Entrevista Inicial

Historia Clínica Número de expediente

Fecha de apertura:
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Psicóloga responsable:
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Datos personales

Nombre:
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Edad: ___________ Estudios ________________ Profesión: _______________________
Situación laboral: _________________________ Estado civil: ______________________
Con quien vive: ___________________________________________________________
Donde trabaja o estudia: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Lugar:
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Dirección: ________________________ Tel. _______________ E-mail: ______________
¿Existe algún problema si recibe alguna llamada telefónica nuestra?
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Estatura: _____________________________ Peso:
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Religión: ________________________________________________________________

Motivo de consulta

1. Descríbame lo mejor posible qué le pasa (¿qué hace, ¿qué siente, ¿qué piensa
sobre el problema que le ha traído aquí?)

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2. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

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3. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

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4. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna
mejoría?
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5. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo
tuviera)

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6. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al

problema?

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7. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del

tratamiento

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Historia de su salud

1. ¿A tenido alguna enfermedad grave a lo largo de su vida?

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2. Si ha tenido intervenciones quirúrgicas, ¿cuáles y cuándo han ocurrido?

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3. ¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuál/es y cómo le

afectaron?
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4. En su caso, descríbame sus dolencias físicas presentes (tensión alta, diabetes,

problemas de corazón, etc.):
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 5. ¿Tiene problemas para dormir?
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6. ¿Cuida usted su dieta? _______________________________________________
7. ¿Realiza una actividad física regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?
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8. ¿Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?
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9. ¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia?

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10. ¿Cuándo fue la última vez que usted se hizo un examen físico completo?
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11. ¿Cuáles fueron los resultados?
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12. Por favor, dígame el nombre y dirección de su médico (sólo si parece

procedente):

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Otros problemas potenciales

Indique si o no en caso de que pudieran existir algunos otros problemas además
de los ya descritos.

Consumo de drogas Pensar en quitarse la Insomnio

vida

Pérdida de control Vómitos No poder expresarse o

decir lo que piensa o
siente

Repetir algo Miedos a animales, Tics nerviosos

compulsivamente personas o situaciones

Arranques de rabia Llanto, tristeza o No apetecerle nada

depresión

Problemas de pareja No poder concentrarse

¿Experimenta las siguientes respuestas fisiológicas y pensamientos?

Respuestas internas Indique Respuestas internas Indique

(psicofisiológicas) si o no (pensamientos) si o no

Sudor La vida no merece la pena

Me late el corazón fuertemente Me encuentro solo

Siente enrojecer A nadie le importo

Tensión muscular Me gustaría morirme

No paro de moverme Soy un desastre

Tengo un nudo en el estomago No voy a poder controlarme

Respiro agitadamente A la gente no le gusto

temblores Me voy a desmayar

Otras (especifique): Otros (especifique):

¿Qué te gustaría lograr con la terapia?

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Firma de la psicóloga responsable