Trastorno inmunitario crónico, de etiología desconocida que se define por la asociación de xeroftalmía (queratoconjuntivitis seca) y xerostomía (manifestación más

frecuente).
Afecta con más frecuencia a mujeres de edad media y puede ser primario o asociado a otras enfermedades autoinmunes, sobre todo reumatológicas (el 30% de pacientes con
patología reumática presentan un síndrome seco, fundamentalmente la AR que es la causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario, pero también el LES, ESP, PM,
DM...) y hepáticas (cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica activa).

Etiopatogenia:

A partir de estímulos antigénicos internos o externos, se pro- duce un infiltrado de glándulas exocrinas por linfocitos T con fenotipo CD4+. Según evoluciona el proceso
inflamatorio se produce una destrucción acinar junto a una hipofunción glan- dular.

Cuadro Clínico:

(MIR). Los síntomas más frecuentes son la sequedad ocular y bucal (casi en 100%). Las manifestaciones iniciales pueden no ser específicas y pasan años hasta el desarrollo total
de la enfermedad.

- Afectación ocular: Se caracteriza por una queratoconjunti- vitis seca (sensación de arenilla y cuerpo extraño, enrojeci- miento ocular), úlceras corneales, hipertrofia lagrimal...

- Oral: Xerostomía, aumento de parótidas o de otras glándu- las salivares mayores.

- Respiratorio: Tos, disfonía.


- Digestivo: Atrofia de mucosa esofágica, gastritis atrófica,

pancreatitis subclínica.

- Genital: Dispareunia, prurito.

- Sequedad de piel y mucosas.

Las manifestaciones extraglandulares son propias del Sjögren primario y no suelen aparecer en las formas secundarias. Son las que marcarán el pronóstico del paciente. Por
orden de fre- cuencia, aparecen: artralgias/ artritis (60%), Raynaud (40%), adenopatías, afectación pulmonar (neumonitis intersticial), renal (nefritis intersticial), vasculitis y
polineuropatías.

En los pacientes con síndrome de Sjögren, hay una mayor inci- dencia de linfomas no Hodgkin de células B y macroglobuli- nemia de Waldenström. El linfoma se
sospecha ante tume- facción parotídea prolongada, reducción de FR, linfadenopatí- as y nódulos pulmonares. (MIR).

Diagnóstico:

Analítica: VSG elevada, FR en 80% de pacientes. La mayoría tienen ANA pero no anti-DNA. Los anticuerpos característicos, sobre todo de las formas primarias, son anti- Ro (SS-
A) y anti- La (SS-B), siendo el último más específico. Su presencia se aso- cia a comienzo más precoz y mayor duración de la enferme- dad.

Tratamiento:

No existe tratamiento eficaz contra la destrucción glandular. Empleamos tratamiento sintomático con lágrimas artificiales, nebulizaciones nasales e ingesta abundante de
líquidos. Es importante evitar fármacos diuréticos, antihipertensivos y antidepresivos (disminuyen la secreción glandular). La pilocarpina oral mejora las manifestaciones de
sequedad. Se utilizan gluco- corticoides e inmunosupresores para el manejo de la afectación extraglandular.
 LIBBRO II

El síndrome de Sjbgren es una exocrinopatía autoinmunitaria, en la que se produce una

insuficiencia de lasglándulasexocrinasproducida por la infiltración de estas por linfocitos
CD4.

Las glándulas más comúnmente afectadas son las salivales y lacrimales, por lo que las
manifestaciones características de la enfermedad son la xerostomía y xeroftalmía.

La enfermedad puede presentarse de forma aislada (síndrome de Sjbgren primario) o

asociada a otras enfermedades autoinmunita- rias como la artritis reumatoide, el LES o la ES
(síndrome de Sjbgren secundario). Afecta funda m entalmente a mujeres de mediana edad
(131 ).

12.1. Etiopatogenia

Se desconoce la etiología de la enfermedad, aunque indudablemente tiene una base

autoinmunitaria. La alteración fundamental es el infil- trado de las glándulas por una
población de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan interleucina 2 e interferón g.
También existe una hi- perreactividad de las células B que se traduce en la presencia de au-
toanticuerpos.

12.2. Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico está dominado por la afectación glandular.

La xerostomía o sequedad bucal está causada por la hipofunción de las glándulas salivares
(Figura 45), produciendo dificultad para masticar ali- mentos secos, sensación urente,
aumento de las caries dentales e incluso dificultad para hablar de forma prolongada. Es la
manifestación más fre- cuente.

El aumento de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el 60% de los casos
de Sjbgren primario y, sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias.

Paraobjetivar el proceso se realiza la gammagrafía de glándulas salivales que muestra un déficit d ifuso de la captación.

Se recomienda realizar la biopsia de la glándula salival menor en pacien- tes con sospecha clínica pero con autoanticuerpos negativos, en situa- ciones en las que el resultado de
la biopsia sea necesario para apoyar el diagnóstico de SS primario, ante la necesidad de aplicar terapias sistémi- cas de alta complejidad y ante la sospecha de enfermedades o
procesos capaces de simular un SS.

La xeroftalmía o sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca (QCS).Se manifiesta por lasensación de arenillaen los ojos, enrojecimien- to y quemazón. Para establecer el
diagnóstico se puede utilizar el test de Schirmer {Figura 46) (que únicamente diagnostica hiposecreción lacri- mal) o teñ ir con rosa de Bengala (erosiones puntiformes cornea
les).

Aunque de forma menos característica, también resultan afectadas otras glándulas exocrinas, que producen manifestaciones clínicas variables, como la aparición de infecciones
del árbol traqueobronquial, la atrofia de la mucosa esofágica, la gastritis atrófica y la pancreatitis subclínica o la dispareun ia.

Las manifestaciones extraglandulares son propias del síndrome de Sji:i- gren primario (30%) y no suelen aparecer en las formas secundarias. Son las que marcan el pronóstico.
Su importancia es variable (desde artralgias aisladas hasta la presencia de afectación visceral grave). Se puede encon- trar artromialgias o poliartritisque no es
erosiva.Evidentemente, laartritis será erosiva cuando se trate de un síndrome Sji:igren secundario alaartri- tis reumatoide. En cuanto a la afectación pulmonar se suele producir
una enfermedad pulmonar intersticial difusa.

La manifestación renal característica es la nefritisintersticial.

A nivel neurológico, lo más habitual es la afectación del sistema nervioso periférico. El fenómeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacien- tes. En los individuos con
síndrome de Sji:igren se produce una mayor incidencia de linfomas tipo no Hodgkin de células By macroglobuline- mia de Waldenstri:im. La presencia de un linfoma debe
sospecharse es- pecíficamente cuando un paciente con síndrome de Sji:igren presente tumefacción parotídea de forma prolongada. Asimismo, la presencia de adenopatías,
nódulos pulmonares y adenopatías hiliares o mediastínicas, obliga adescartar esta complicación. Desde el punto devistaanalítico, la desaparición delfactor reumatoide, de los
autoanticuerpos o de la hiper- gammaglobulinemia, asícomo laelevación de la ¡32 microglobulinao de la LDH debe hacer pensar en el desarrollo de un linfoma.

12.3. Diagnóstico

Es habitual la elevac ión de la VSG y la presencia de anemia de trastornos crón icos. La mayoría de los pacientes t ienen ANA, pero no anti-AD N. El factor reumatoide aparece en el
80% de ellos.

Los anticuerpos más característicos de la enfermedad son los anti-Ro (SS- A) y anti-La (SS-B), que aparecen en el 60% y SO% de los casos respec- tivamente. Se presentan con más
frecuencia en las formas primarias, y su presencia se asocia a un comienzo más precoz, mayor duración de la enfermedad, afectación extraglandular, tumefacción de las
glándulas salivares y mayor infiltrado inflamatorio.

Los principales diagnósticos diferenciales se deben establecer con aquellos cuadros clínicos que pueden producir tumefacción de las glándulas salivares, como laamiloidosis,
sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones víricas de curso crónico, como la hepatitis Cy, sobre todo, la infección por VIH, también pueden producir un síndrome seco similar
(Tabla SS).

12.4. Tratamiento

El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas que aparez- can. La xeroftalmía se trata con lágrimas artificiales e intentar evitar aquellos fármacos que pueden exacerbar
la disfunción de las glándu- las lacrimales, como son los diuréticos, los antidepresivos o los hipo- tensores.

Se debe intentar controlar la sequedad bucal con el uso de abundan- tes líquidos acompañando a las comidas, y la utilización de bromhexi- na oral.

Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloro- quina o el metotrexato. El empleo de corticoides se debe reservar para la afectación visceral grave, como son
la vasculitis sistémica, la afectación pulmonar con repercusión clínica o la afectación renal {Figura 47).