ESCLERODERMIA, ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO, IPEX,
ENFERMEDAD DEL SUERO, SINDROMJE ANTIFOSFOLIPIDICO Sndrome de sjgren El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad crnica, autoinmune, caracterizada por sequedad de las mucosas, principalmente oral (xerostoma) y conjuntival (xeroftalmia), debida a la ausencia o disminucin de las secreciones glandulares. Se le atribuye un carcter autoinmune a esta enfermedad por la presencia de auto-Ac, algunos de ellos con propiedades antignicas probadas, por la ausencia de un agente etiolgico conocido. El anlisis histopatolgico de las glndulas salivales, en el que, se observa un infiltrado linfoplasmocitico benigno focal, periductal, y con una magnitud importante en la mayora de los acinos examinados. Esta inflamacin puede ser responsable del aumento de volumen de las glndulas salivales (partidas y submaxilares). Epidemiologia Afecta principalmente a mujeres de 40 a 50 aos, pero puede presentarse en nios y hombres. El epitelio de las glndulas exocrinas es el blanco de la respuesta inflamatoria. La respuesta inflamatoria local es de origen de mediadores solubles, que una vez en la circulacin, son responsables de los sntomas y signos extraglandulares o no exocrinos. Etiologa Aspectos genticos: Es una enfermedad compleja, que de los varios genes asociados a ella ninguno ha sido especifico del SS. La mayora de los alelos de riesgo son descritos en otras enfermedades, como el haplotipo HLA-DRB1*0301, DQR1*0201, DQA1*0501, el cual confiere riesgo para SS pero tambin para LES. Se piensa que los estudios epigeneticos con la determinacin de microRNA permitirn mejorar la evaluacin clnica y el pronstico.
Factores ambientales: Varios virus como el Epstein Barr, hepatitis viral C,
retrovirus y coxsackie podran estar implicados. Inmunopatologia La hiposecrecin glandular resulta de mecanismos celulares desencadenado por infiltrado periductal que daa la basal que sirve de asiento a las clulas epiteliales de los conductos glandulares. La biopsia de glndulas salivales es de ayuda diagnostica. En ella se observan infiltrados linfocitarios con predominio de LT CD4, seguido de LT CD8, LB y macrfagos. Los CD4 estn activados en la lesin y juegan un papel clave en la progresin de la enfermedad mediante la activacin de los LB responsables de la produccin de auto-AC. Los auto-Ac ms importantes estn dirigidos contra antgenos de las ribonucleoproteinas Ro/SSA, La/SSB y -fodrina que son liberados por destruccin celular. Hay un aumento de IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IFN-y y TNF-, citoquinas que son responsables del incremento y activacin de LB. El IFN-y hace que las clulas epiteliales expresen molculas de HLA-II y se convierten en presentadoras no profesionales de antgenos. Tambin aumenta el factor activador de los LB o BAFF, que pertenecen a las superfamilia del TNF y que regula la proliferacin y supervivencia de estos linfocitos. Las molculas de adherencia ms involucradas en el reclutamiento linfocitario son VCAM-1, ICAM-1 y ELAM-1.
Manifestaciones clnicas
Xeroftalmia: Es el llamado ojo seco, el cual no es normal.
Xerostoma: Sequedad bucal acompaada de sed y dificultad para masticar. Xerodermia: Piel seca. Xeromicteria: Sequedad de la mucosa nasal. Puede haber sequedad en la vagina. Sintomas por compromisos no exocrinos: Son de tipo articular, cutneo, hematolgico, nervioso y vascular como consecuencia de la propagacin del estado inflamatorio. Sndrome de Sjgren secundario: Este puede verse asociado a otra enfermedad autoinmune, en particular con la artritis reumatoide. Anteriormente asociacin hacia que el SS asociado a la AR se lo llamen SS secundario. Se trata de una asociacin debida a varias enfermedades autoinmunes pueden observarse en un mismo paciente. Diagnostico Para diagnosticar el SS debe medirse la produccin lacrimal y de la saliva y hacer un examen por biopsia de las glndulas salivales menores para determinar la presencia del infiltrado inflamatorio. Tratamiento: Es bsicamente asintomtico. En caso que la SS est relacionado con otra enfermedad autoinmune, debe tratarse la enfermedad base. El ojo seco se trata con sustitutos lacrimales; como la policarpina oral (Salagen, tabletas de 5mg) y cevimelina (Evoxac, capsula de 30 mg). Para la xerostoma asociada al SS es difcil. El de xerodermia requiere de uso tpico de cremas libres de alcohol y lociones humectantes. La sequedad vaginal se trata con lubricantes esteriles. Tambien el uso de inmunosupresores como ciclofosfamida, metotrexate y azatioprina estn dando buenos resultados.
ESCLERODERMIA O ESCLEROSIS SISTEMATICA PROGRESIVA
Esclerodermia significa esclerosis de la
piel, se puede clasificar de acuerdo al compromiso epitelial, localizada y generalizada. La localizada incluye la morfea y la esclerodermia lineal, ambas producen cambios cutneos de fibrosis sin compromiso interno. La esclerodermia generalizada o esclerodermia sistemtica progresiva, puede ser a su vez difusa o limitada. La forma limitada afecta a la piel proximal de los codos y rodillas, con o sin compromiso visceral; se conoce tambin como sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, compromiso esofgico, compromiso de la piel (esclerodactilia) y telangiectasias. La forma difusa tiende a afectar la piel en forma simtrica generalizada tanto proximal como distalmente y afecta al tronco, cara, glteos y rganos internos desde sus primeras manifestaciones (pulmones, rion y corazn); tiende a progresar rpidamente. Hay una variante conocida como esclerodermia sine esclerodermia que inicialmente no afecta la piel y puede cursar con compromiso visceral serio, especialmente fibrosis pulmonar y alteraciones esofgicas, con ella la sospecha clnica. La esclerodermia sistmica progresiva es un trastorno caracterizado por fibrosis de la piel y de los rganos internos, debido a la produccin exagerada de colgeno. Puede ser mortal despus de las primeras manifestaciones. Algunos creen que el virus del citomegalico puede estar implicado. Otros plantean que la exposicin al cloruro de polivinilo podra ser responsable. Cuadro clnico Las manifestaciones de la enfermedad se inician en la piel con un proceso inflamatorio seguido de esclerosis por aumento de las fibras colgenas. Hay compromiso de las arterias que nutren la piel y los tejidos subcutneos lo que ocasiona perdida de elasticidad de la misma, calcinosis, atrofia y ulceracin. Es frecuente encontrar en la sangre circulante clulas endoteliales disfuncionales. La piel se hace rgida, serosa, muy lisa y pierde sus pliegues
por adherencia de la dermis a los planos profundos. Son frecuentes el
compromiso articular, de tendones, msculos y del tracto gastrointestinal especialmente el del esfago. Anormalidades inmunolgicas El 80% de los pacientes tiene Ac-antinucleares con patrones moteados, nucleolar y anticentromero. Tratamiento Con algunos efectos benficos transitorios, se han empleado penicilamina, colchicina y talidomina. ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO Es un sndrome de causa desconocida caracterizado por la superposicin clnica de manifestaciones del LES, esclerodermia, polimiosis y artritis reumatoide. La presencia de Ac contra UI-RNP es muy caracterstica de la enfermedad. IPEX Sndrome de disregulacion inmune con poliendocrinopatia y enteropata ligado al cromosoma X. Es una afectacin recesiva que se presenta en nios de corta edad, caracterizada por diarrea, dermatitis, diabetes insulino-dependiente, tiroiditis y anemia hemoltica. Se presenta como un proceso autoinmune con predisposicin a infecciones con una marcada infiltracin de LT en la piel y en el tracto gastrointestinal y ttulos altos de Ac contra eritrocitos. ENFERMEDAD DEL SUERO Afeccin producida por compuestos inmunes generados por la aplicacin teraputica por sueros producidas en animales, en personas que anteriormente haigan recibido sueros similares. Los complejos inmunes formados se precipitan en los vasos sanguneos de los glomrulos renales, sinoviales y piel. La sintomatologa empieza a hacerse aparente 1 a 3 semanas despus de la administracin de un suero eterologo y se manifiesta primordialmente por erupcin cutnea, artrialgias, linfadenopatia, fiebre y neuritis. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (SAF)
Se caracteriza por la aparicin de trombosis a repeticin que se acompaa de
prdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y alteraciones neurolgicas y cardiacas, y en el cual hay al menos un tipo de autoanticuerpos de los conocidos como antifosfolipidicos. Los fenmenos tromboticos pueden ocurrir tanto en venas como en arterias de cualquier calibre. Los Ac antifosfolipidicos estn dirigidos hacia varios fosfolpidos, especialmente la molcula 2GP1 que es una glucoprotena de la membrana. Los Ac contra ella actan como anticoagulantes por lo que se los conoces como anticoagulantes por lo que se lo conoce como anticoagulante lupico. Otros antiuerpos estn dirigidos contra la cardiolipina que es un componente de las mitocondrias y el fosfolpido ms antignico y ocasionan fenmenos tromboticos, la principal caracterstica del sndrome. La molcula 2GP1 y la cardiolipina son obicuas y los autoanticuerpos contra ellas se acompaan, en un buen nmero de casos, de infecciones virales y bacterianas contra las cuales se produciran anticuerpos, que por mimetismo molecular, reaccionaran con las molculas mencionadas. Suele haber disminucin de los LTreg y aumento de los Th17.
SAF y embarazo
Un 7% a 25% de las perdidas fetales recurrentes se deben a este sndrome,
hay casos donde hay presencia de anticuerpos anticardiolipina. Estos auto-Ac pueden actuar sobre el trofoblasto lo que explica, adems de los abortos, la ocurrencia de preclampsia y restriccin en el crecimiento del feto. Otras manifestaciones clnicas Las manifestaciones cardacas son de tipo coronario, valvular y miocrdico. Las neurolgicas pueden ser muy variadas por ser debidas a microtrombos que pueden tener cualquier localizacin dentro del cerebro. Es frecuente el compromiso renal por microangiopata trombtica. La manifestacin ms importante es la de trombosis venosas o arteriales ya mencionadas. Desde el punto de vista hematolgico la ms frecuente es la tromboctopenia, por lo general no muy intensa. Suele presentarse anemia hemoltica cuya fisiopatologa todava est en estudio.