HISTORIA CLINICA

miércoles,Ê31ÊdeÊagostoÊdeÊ2022 11:28Êa.Êm.

• Documento medico legal que contiene los datos psico-bio-patológicos del px

• Narración escrita, ordenada, clara precisa y detallada de todos los datos del px
(anteriores, actuales, personales y familiares)
• Debe ser muy bien elaborado, que el lector de primera pueda entender a la
perfección al px
Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana
• Anamnesis: es el termino medico para referirse a la info proporcionada del
paciente al medico durante la entrevista
○ 1 hr de cuidadoso interrogatorio vale + que 10 hrs de exploración
○ Una buena anamnesis puede dar a un dx din exploración o labs (estos
solo lo confirmarían)
• Entrevista: confianza, seguridad, aspecto externo, lenguaje(formal, serio pero
amable), amabilidad, directa o indirecta
• El objetivo de la historia clinica da como estrategia para llegar a un dx
○ Para ello necesario tener bases medicas (embrio, anato, fisio, bioquimica)
○ Se deben conocer los S y S de la enfermedad y los exámenes labs
auxiliares
• Tipos de HC
○ Segun la circunstancia: emergencia, consulta externa, hospitalización,
otros (domicilio, ambulatorio, intensivista)
○ Segun el tipo de px: geriátrico, pediátrico, paliativo
• Ficha de identificación: nombre, edad, fecha de realizar, sexo, lugar de origen
y residencia, escolaridad, ocupación, religión, estado civil
• Antecedentes: heredofamiliares, personales no patológicos y patológicos
(ginecobstetricias si es Mujer)
• Padecimiento actual: "el porque va el px a la consulta"
○ Se señala Sintomas y manifestaciones, tiempo de evolución, situación y
estado actual
• Exploración fisica: inspección (todo al respecto de el fisico del px)
auscultación, percusión, palpación
○ Segmentario:
 Cabeza: cráneo, cavidad oral, ojos, oídos, facies
 Cuello:
 Tórax
 Abdomen
 Espalda
 Genitales
 Extremidades
• Constantes vitales: temperatura, pulso, FR, FC, PA, oximetría
• Examen neurologico: conciencia y examen mental, nervios craneales, sistema
motor, sistema sensorial, signos de irritación meníngea