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  • 10 HCL

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    Francisco Alcántarannnh
    10 vistas22 páginas
    Este documento describe los componentes clave de una historia clínica e historia laboral. Explica que una historia clínica es un registro único de información sobre un paciente, mientras que una historia clínica laboral sistematiza información para establecer una posible relación entre la salud de un individuo y su entorno laboral. Además, detalla las secciones típicas de una historia clínica laboral, incluyendo antecedentes personales, laborales y médicos, exámenes físicos y neurológicos, y diagnósticos

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    de 22

    Historia clínica e historia laboral

    R1 MT Julián Elliot López Peña Marzo, 2022


    NOM-004-SSA3-2012
    • Expediente clínico: conjunto único de información y datos
    personales de un paciente, que se integra dentro de todo
    tipo de establecimiento para la atención médica, en el cual el
    personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones,
    constancias y certificaciones correspondientes a su
    intervención en la atención médica del paciente, con apego a
    las disposiciones jurídicas aplicables.
    Historia clínica laboral: documento médico-legal que
    sistematiza la información recolectada sobre los antecedentes
    personales y medio ambiente laboral de un individuo para
    establecer la posible relación causa-efecto con su estado de
    salud.
    Historia clínica laboral
    • Ficha de identificación • Interrogatorio por aparatos y
    • Antecedentes heredofamiliares sistemas
    • Antecedentes personales no • Exploración física
    patológicos • Exploración neurológica
    • Antecedentes laborales
    • Estudios de laboratorio y gabinete
    • Antecedentes
    gineco-obstétricos/andrológicos • *Interconsultas
    • Antecedentes personales patológicos • Diagnósticos
    • Padecimiento actual • *Análisis
    • *Terapéutica empleada • *Referencias bibliográficas
    Exploración física Exploración neurológica
    • Signos vitales • Examen mental
    • Somatometría • Pares craneales
    • Habitus externo • Reflejos
    • Cuerpo (orden descendente) • *Signos meníngeos
    • *Alteraciones cerebelares
    Duración – Intensidad – Frecuencia
    (Enfocado)
    Nosológico: Nombre de la enfermedad (CIE-10)
    Etiológico: Cause externa establecida en relación al agente expuesto + análisis
    Anatomofuncional: Estructura afectadas, explicación fisiológica, consecuencias.

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