INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EDO MEX PONIENTE

FECHA DE EXPEDICION: 27/07/2022 HORA: 07:00 PM

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD: UMF 244
RECETA MEDICA ELECTRONICA DE OXIGENO
NUMERO DE AFILIACION: 1691740314

NOMBRE COMPLETO:
GLORIA SANTA MORALES SANCHEZ

AGREGADO MEDICO: 6F1974PE

ESTATUS: CON DERECHO

Unidad Expide: UMF244
Folio: 16-244-2022-000919 VALIDO SOLO EL DIA DE SU EXPEDICION

Fecha Expedición: miércoles, 27 de julio del 2022

DIAGNOSTICO: - OTRAS ANORMALIDADES DE LA RESPIRACION Y LAS NO ESPECIFICADAS (Hipoventilación alveolar)
- APNEA DEL SUEÑO (CENTRAL) (OBSTRUCTIVA) (SAOS)

PRESCRIPCION: Flujo: 3.0 Litros en un Periodo de: 24 Hrs. por 31 días. REQUIERE OXIGENO

PERIODO QUE CUBRE: 01/08/2022 al 31/08/2022

NOMBRE DEL MEDICO: LOPEZ PACHECO ROGELIO CONSULTORIO Y TURNO: 1M

MATRICULA: 99111559 Cédula: FIRMA:

MEDICO QUE AUTORIZA:

DOMICILIO ACCEDER: CALLE FELIPE CHÁVEZ 30 San Pedro Totoltepec TOLUCA MÉXICO 50226 EL CERRILLO VISTA HERMOSA

DOMICILIO DE ENTREGA: FELIPE CHAVEZ 30 Colonia SAN PEDRO TOTOLTEPEC. C.P. 50226

TELEFONO CASA: 72244810 TELEFONO CELULAR:

CORREO ELECTRONICO: NUMERO PACIENTE: P301013768

OBSERVACIONES 1:

OBSERVACIONES 2:
PRESCRIP. CPAB/BPAB:

Para el suministro de Oxígeno Domiciliario será necesario lo siguiente:

1. Mostrar receta para escaneo de folio encriptado
2. Presentar identificación Oficial, y permitir foto de la misma
3. Firmar Digitalmente
Lo anterior para constatar la prestación del servicio

ORIGINAL
Fecha Impresión: 27/07/2022 08:23 Hrs.

No. Contrato: Oxigeno:

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EDO MEX PONIENTE

FECHA DE EXPEDICION: 27/07/2022 HORA: 07:00 PM

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD: UMF 244
RECETA MEDICA ELECTRONICA DE OXIGENO
NUMERO DE AFILIACION: 1691740314

NOMBRE COMPLETO:
GLORIA SANTA MORALES SANCHEZ

AGREGADO MEDICO: 6F1974PE

ESTATUS: CON DERECHO

Unidad Expide: UMF244
Folio: 16-244-2022-000919 VALIDO SOLO EL DIA DE SU EXPEDICION

Fecha Expedición: miércoles, 27 de julio del 2022

DIAGNOSTICO: - OTRAS ANORMALIDADES DE LA RESPIRACION Y LAS NO ESPECIFICADAS (Hipoventilación alveolar)
- APNEA DEL SUEÑO (CENTRAL) (OBSTRUCTIVA) (SAOS)

PRESCRIPCION: Flujo: 3.0 Litros en un Periodo de: 24 Hrs. por 31 días. REQUIERE OXIGENO

PERIODO QUE CUBRE: 01/08/2022 al 31/08/2022

NOMBRE DEL MEDICO: LOPEZ PACHECO ROGELIO CONSULTORIO Y TURNO: 1M

MATRICULA: 99111559 Cédula: FIRMA:

MEDICO QUE AUTORIZA:

DOMICILIO ACCEDER: CALLE FELIPE CHÁVEZ 30 San Pedro Totoltepec TOLUCA MÉXICO 50226 EL CERRILLO VISTA HERMOSA

DOMICILIO DE ENTREGA: FELIPE CHAVEZ 30 Colonia SAN PEDRO TOTOLTEPEC. C.P. 50226

TELEFONO CASA: 72244810 TELEFONO CELULAR:

CORREO ELECTRONICO: NUMERO PACIENTE: P301013768

OBSERVACIONES 1:

OBSERVACIONES 2:
PRESCRIP. CPAB/BPAB:

Para el suministro de Oxígeno Domiciliario será necesario lo siguiente:

1. Mostrar receta para escaneo de folio encriptado
2. Presentar identificación Oficial, y permitir foto de la misma
3. Firmar Digitalmente
Lo anterior para constatar la prestación del servicio

COPIA PACIENTE
Fecha Impresión: 27/07/2022 08:23 Hrs.

No. Contrato: Oxigeno:

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EDO MEX PONIENTE

FECHA DE EXPEDICION: 27/07/2022 HORA: 07:00 PM

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
UNIDAD: UMF 244
RECETA MEDICA ELECTRONICA DE OXIGENO
NUMERO DE AFILIACION: 1691740314

NOMBRE COMPLETO:
GLORIA SANTA MORALES SANCHEZ

AGREGADO MEDICO: 6F1974PE

ESTATUS: CON DERECHO

Unidad Expide: UMF244
Folio: 16-244-2022-000919 VALIDO SOLO EL DIA DE SU EXPEDICION

Fecha Expedición: miércoles, 27 de julio del 2022

DIAGNOSTICO: - OTRAS ANORMALIDADES DE LA RESPIRACION Y LAS NO ESPECIFICADAS (Hipoventilación alveolar)
- APNEA DEL SUEÑO (CENTRAL) (OBSTRUCTIVA) (SAOS)

PRESCRIPCION: Flujo: 3.0 Litros en un Periodo de: 24 Hrs. por 31 días. REQUIERE OXIGENO
PERIODO QUE CUBRE: 01/08/2022 al 31/08/2022

NOMBRE DEL MEDICO: LOPEZ PACHECO ROGELIO CONSULTORIO Y TURNO: 1M

MATRICULA: 99111559 Cédula: FIRMA:
MEDICO QUE AUTORIZA:

DOMICILIO ACCEDER: CALLE FELIPE CHÁVEZ 30 San Pedro Totoltepec TOLUCA MÉXICO 50226 EL CERRILLO VISTA HERMOSA
TELEFONO CASA: 72244810 TELEFONO CELULAR:
CORREO ELECTRONICO: NUMERO PACIENTE: P301013768

FECHA DE ENTREGA:

HORA DE ENTREGA:

NOMBRE DE QUIEN RECIBE:

DOMICILIO DE ENTREGA: FELIPE CHAVEZ 30 Colonia SAN PEDRO TOTOLTEPEC. C.P. 50226

OBSERVACIONES 1:

OBSERVACIONES 2:

Para el suministro de Oxígeno Domiciliario será necesario lo siguiente:

1. Mostrar receta para escaneo de folio encriptado
2. Presentar identificación Oficial, y permitir foto de la misma
3. Firmar Digitalmente
Lo anterior para constatar la prestación del servicio

COPIA PROVEEDOR
Fecha Impresión: 27/07/2022 08:23 Hrs.

No. Contrato: Oxigeno: