Tema 5 - Electrocardiografia

UNIVERSIDAD DE ALCAL
DEPARTAMENTO DE ELECTRNICA
Ingeniera en Electrnica
Instrumentacin Biomdica
Tema 5
Electrocardiografa
Tema 5: Electrocardiografa.
1.- EL CORAZN HUMANO.

El corazn es el elemento fundamental del aparato circulatorio en los animales de organizacin relativamente compleja. En el hombre, el corazn es una vscera cnica, con la punta dirigida hacia abajo y a la izquierda, situada en la cavidad torcica, entre ambos pulmones. El corazn humano est constituido por el miocardio (pared de fibras musculares), unidas por tejido conjuntivo y revestido exterior e interiormente por una membrana serosa, llamada pericardio y encorado, respectivamente. El corazn se contrae (sstole) 70-80 veces por minuto, mediante el acotamiento de las fibras musculares; entre las contracciones se establecen periodos de relajacin (distole) en los que la sangre penetra en las cavidades. Estas contracciones estn provocadas por un sistema nervioso autnomo, regulado por el sistema vegetativo bajo el gobierno de un ncleo situado en el bulbo (centro cardiaco) y por influencias hormonales (adrenalina, etc.). Funcionalmente, consta de dos partes: el corazn derecho (formado por la aurcula y ventrculo derechos, separados por la vlvula tricspide) recibe la sangre de todo el organismo por las venas cavas que desembocan en la aurcula, pasando la sangre al ventrculo al abrirse la vlvula. Desde all, es impulsada a los pulmones donde es oxigenada, convirtindose en sangre arterial que, por las venas pulmonares, ingresa en el corazn izquierdo (aurcula y ventrculo izquierdos, separados por la vlvula Mitral) donde sigue un recorrido anlogo; el ventrculo izquierdo la impulsa luego a la arteria aorta, que la distribuye a todo el cuerpo. El paso de la sangre de ambos ventrculos a las respectivas arterias est regulado por las vlvulas sigmoideas. La contraccin de ambos ventrculos se efecta simultneamente; las aurculas tambin se contraen, lo que hacen antes que los ventrculos, ayudando con ello a pasar la sangre hacia stos.
2.- ANATOMA DEL CORAZN.

El corazn est situado en la cavidad torcica y ocupa la regin intermedia entre las dos regiones pleuro-pulmonares. Su forma es la de una pirmide triangular. El eje mayor de esta pirmide, es decir, la direccin del corazn vara segn la forma del trax. Cuando el trax tiene unas dimensiones medias, tanto el corazn como su eje mayor se aproximan a la horizontal y se dirigen oblicuamente hacia adelante, hacia la izquierda y ligeramente hacia abajo. A causa de esto, la base del corazn normal, que est en la parte posterior, mira a la vez hacia atrs y a la derecha; el vrtice est inclinado hacia adelante y a la izquierda. La consistencia del corazn es dura; su coloracin rojiza. Su peso aumenta gradualmente con la edad. Es un poco mayor en el hombre que en la mujer; alcanza en la edad adulta, por trmino medio, 270 gramos en el hombre y 260 gramos en la mujer. En la figura 1 se puede apreciar la forma y disposicin del corazn.
Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.
Figura 1.A. Vista anterior del corazn y de los grandes vasos.
Figura 1.B. Vista posterior del corazn y de los grandes vasos.
3.- CONFIGURACIN EXTERIOR DEL CORAZN.

El corazn presenta a causa de su forma, tres caras, tres bordes, una base y un vrtice. El corazn est formado de cuatro partes: las aurculas derecha e izquierda y los ventrculos derecho e izquierdo. La aurcula derecha est situada detrs del ventrculo derecho; la aurcula izquierda est detrs del ventrculo izquierdo. 3
Los lmites de las aurculas y de los ventrculos estn indicados en la superficie exterior del corazn por los surcos interventricular, interauricular y aurculo-ventricular. Caras.- Las tres caras son: cara anterior o esternocostal, otra inferior o diafragmtica y otra lateral izquierda. Bordes.- Las tres caras del corazn estn separadas por tres bordes, uno derecho y dos izquierdos. El borde derecho, situado entre la cara anterior y la cara inferior, es agudo. Los bordes izquierdos son redondeados y separan la cara lateral izquierda de las caras anterior e inferior. Base.- La base del corazn est constituida nicamente por las aurculas. Est dividida en dos segmentos, derecho e izquierdo, por el surco interauricular. Vrtice.- El vrtice o punta del corazn est dividido en dos partes por una ligera depresin que une el surco interventricular anterior al surco interventricular posterior; la derecha, pequea, corresponde al ventrculo derecho, la izquierda, ms voluminosa, pertenece al ventrculo izquierdo y ocupa el vrtice del corazn.
Fig. 2.- Corazn visto desde abajo y de izquierda a derecha.
4.- CONFIGURACIN INTERIOR DEL CORAZN. 4.1 Divisin del corazn.

Las cavidades del corazn se dividen en cavidades derechas y cavidades izquierdas. Las cavidades derechas, es decir, la aurcula y el ventrculo derechos, estn separados de las cavidades izquierdas, aurcula y ventrculo izquierdos, por los tabiques interauricular e interventricular, de tal manera que el corazn parece estar constituido por dos mitades independientes, una derecha y otra izquierda. (Figura 3).
Figura 3.- Esquema que muestra la base del corazn.
Tabique interventricular.- El tabique interventricular se extiende de la pared anterior a la pared inferior del corazn y se une a estas paredes enfrente de los surcos interventriculares anterior e inferior. Tabique interauricular.- El tabique interauricular es una membrana delgada que separa las dos aurculas.
4.2.- Las aurculas

Las aurculas estn situadas detrs de los ventrculos, a los lados del tabique interauricular. Son ms pequeas que los ventrculos; sus paredes son mucho ms delgadas; son lisas en la mayor parte de su extensin.
4.3.- Los ventrculos

Los ventrculos son dos cavidades piramidales o conoideas, situadas delante de las aurculas, a los lados del tabique interventricular. El vrtice de los ventrculos corresponde a la punta del
corazn. La base, dirigida hacia atrs, est ocupada enteramente por dos orificios circulares: uno aurculo-ventricular, que pone en comunicacin la aurcula con el ventrculo, y otro arterial, ms pequeo que el precedente, que hace comunicar el ventrculo derecho con la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo con la aorta. A continuacin se realiza una breve explicacin de la conformacin del ventrculo izquierdo, por ser ste en el que se basar el estudio posterior.
4.3.1.- Conformacin del ventrculo izquierdo.

El ventrculo izquierdo tiene la forma de un cono ligeramente aplanado transversalmente, lo que permite reconocer en l dos paredes, un vrtice y una base. Paredes.- Las dos paredes, una izquierda o externa y otra derecha o interna, son muy cncavas; su espesor mucho mayor que el de las paredes del ventrculo derecho, es, por trmino medio, de un centmetro. Vrtice.- El vrtice del ventrculo izquierdo es redondeado y su superficie est cubierta de una red de columnas carnosas. Base.- La base est ocupada enteramente por el orificio aurculo-ventricular izquierdo, por el orificio artico y por las vlvulas anejas a estos orificios.
5.- EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

El corazn se puede considerar como una bomba de dos etapas, dispuestas en paralelo pero la sangre circulando en serie. La mitad derecha del corazn, conocida como corazn derecho, es la bomba que suministra sangre venosa a los pulmones para que sta se oxigene, mientras que el lado izquierdo (corazn izquierdo) puede considerarse como una bomba de presin que suministra la sangre arterial al resto del cuerpo. Las vas por donde circula el flujo sanguneo a travs de los pulmones se denominan circulacin pulmonar, y el sistema circulatorio que provee de oxgeno y alimentos a las clulas del organismo se denomina circulacin mayor. Desde el punto de vista de la ingeniera, la circulacin mayor es un circuito con una resistencia grande y un elevado gradiente de presin entre las arterias y las venas. De este modo la bomba constituida por el corazn izquierdo se considera una bomba de presin. Sin embargo, en la circulacin pulmonar, la diferencia de presin entre venas y arterias es pequea y la resistencia equivalente tambin, y por ello, el corazn derecho puede considerarse como una bomba de volumen. El corazn izquierdo es ms grande y de constitucin muscular ms robusta que el derecho debido a que las presiones necesarias para la circulacin son mayores. El volumen de sangre por unidad de tiempo distribuido por las dos partes del corazn es el mismo cuando se mide durante un intervalo de tiempo suficientemente grande. El corazn izquierdo debe proporcionar una presin suficiente para que la sangre circule por todas las partes del cuerpo. La accin de bombeo se lleva a cabo mediante la contraccin de los msculos que circundan cada cavidad del corazn. Estos msculos reciben su propia irradiacin sangunea a travs de las arterias coronarias que rodean al corazn formando una especie de corona. El sistema de arterias coronarias es una rama particular de la circulacin mayor.
La analoga del sistema circulatorio como una bomba o un sistema hidrulico no puede considerarse en una forma demasiado estricta. Las arterias y venas no son rgidas sino flexibles, son capaces de favorecer la conduccin y controlarla mediante su propia accin muscular y su sistema de vlvulas y almacenamiento. Por otro lado la sangre no es un fluido newtoniano puro, sino ms bien, posee propiedades que no cumplen la mecnica de los fluidos. Adems, la sangre necesita la ayuda de los pulmones para oxigenarse y se influye mutuamente en el sistema linftico. Tambin hay que tener en cuenta que muchos productos qumicos y hormonas afectan al funcionamiento del sistema. De este modo una simplificacin excesiva podra conducir a errores. En la figura 6 se observa el sistema fisiolgico del corazn y la circulacin. En la figura 7 se aprecia el equivalente en ingeniera mediante un diagrama de tuberas. Mediante estas figuras, el sistema circulatorio puede describirse de la forma siguiente: la sangre entra al corazn en el lado derecho a travs de las dos venas principales (la cava superior que lleva la sangre de las extremidades superiores y la cava inferior que lleva la sangre de los rganos del cuerpo y de las extremidades inferirores. La sangre entra llenando la aurcula derecha. Adems de las dos venas anteriores tambien entra la sangre del seno coronario, que contiene la sangre que circula por el propio corazn a travs del anillo coronario. La sangre de la aurcula derecha pasa a travs de la valvula tricuspide al ventriculo derecho que acta como bomba de volumen y bombea la sangre al sistema circulatorio pulmonar. En los alveolos de los pulmones la sangre se oxigena y vuelve al corazn a travs de la vena pulmonar. La sangre entra a la auricula izquierda por la vena pulmonar y pasa al ventrculo a travs de la vlvula mitral. Posteriormente se abre la vlvula aortica y la sangre sale por la arteria aorta al resto del cuerpo. Las figuras 8 y 9 muestras las principales arterias y venas del organismo humano.
Figura 6.- El sistema cardiovascular.
Figura 7.- Circulacin cardiovascular.
Figura 8.- Principales arterias del organismo.
Figura 9.- Principales venas del organismo.
10
6.- FUNCIN DE BOMBA DEL CORAZN: EL CICLO CARDACO.

El ciclo cardaco es la sucesin de acontecimientos auriculares y ventriculares que se repiten en cada contraccin. Es un fenmeno complejo y de extraordinaria rapidez. Se puede dividir el ciclo cardaco en sstole y distole. A su vez estos perodos se dividen en diversas fases. Sstole auricular El primer acontecimiento del ciclo cardaco es la descarga del nodo sinusal, que desporaliza en primer lugar ambas aurculas, dando lugar a la onda P del electrocardiograma. Tras la activacin elctrica la aurcula se contrae, aumenta la presin intraauricular, y como en este momento aurculas y ventrculos estn en comunicacin porque las vlvulas aurculo ventriculares estn abiertas, se enva una cantidad adicional a la sangre en el ventrculo, induciendo una pequea elevacin del volumen ventricular y un aumento transitorio de la presin auricular y ventricular.
Figura 10.- Curvas de presin y volumen del corazn durante el ciclo cardiaco. Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.
11
Figura 11.- Sonidos cardiacos.
Como desde el punto de vista funcional la contraccin auricular aumenta el llenado ventricular, esta fase se incluye en la distole y se denomina fase de llenado diastlico ventricular activo o de llenado auricular. La cantidad de sangre albergada en el ventrculo, tras finalizar la contraccin auricular e inmediatamente ante de la sstole ventricular, se denomina volumen diastlico final, que constituye el punto de referencia para calcular la fraccin de eyeccin y que en condiciones normales es de unos 130 ml. El 85% del llenado ventricular tiene lugar antes de la contraccin auricular y, por tanto, en condiciones normales, el llenado auricular representa el 5-15%. Sin embargo, cuando disminuye la distensibilidad ventricular, tal como sucede en la miocardiopata hipertrfica, la aportacin auricular puede representar hasta el 33% del volumen diastlico final, porque la contraccin auricular es un mecanismo de reserva de la funcin cardaca. La sstole auricular dura unos 60 ms, precediendo en unos 20 ms la sstole auricular derecha a la izquierda. Tras la contraccin auricular, la presin desciende tanto en la aurcula como en el ventrculo, pero lo hacen antes en aquellas que en ste, y se invierte la polaridad del gradiente de presin
12
a travs de la vlvula, superando la presin ventricular a la auricular hasta que se alcanzaba un punto de equilibrio (punto z). Tras la activacin completa de la aurcula, la onda de despolarizacin se detiene momentneamente en el nodo auriculoventricular, sigue luego con gran rapidez por el fascculo de His, sus tres ramas y las fibras de Purkinje, y alcanza en primer lugar tres zonas de activacin miocrdica: la porcin media de la masa septal izquierda, un rea alta septal y paraseptal anterior y un rea paraseptal posterior, en el tercio inferior del tabique; a continuacin despolariza toda la masa ventricular izquierda y da origen al complejo QRS. Tras el intervalo correspondiente al acoplamiento excitacin-contraccin, tiene lugar la contraccin ventricular izquierda y derecha o perodo de sstole ventricular. El corazn izquierdo es una bomba de presin que trabaja contra altas resistencias perifricas, mientras que le corazn derecho es una bomba de volumen que vaca su contenido contra las bajas resistencias. Si el sistema circulatorio se divide en un sistema de alta presin, representado por el ventrculo izquierdo, arterias elsticas y arteriolas, y un sistema de baja presin, que se extiende desde los capilares a la aurcula izquierda, el ventrculo izquierdo tiene la cualidad nica de pertenecer a ambos sistemas, en distole al de baja presin y en sstole al da alta presin, mientras que en condiciones normales el ventrculo derecho permanece todo el tiempo en el sistema de baja presin. La primera fase de la sstole ventricular es la de contraccin isovolumtrica. Esta fase comienza con la primera elevacin detectable de la curva de presin intraventricular despus del punto z, y termina con el comienzo de la eyeccin. Durante esta fase, el ventrculo se contrae, comprime la masa sangunea, el volumen ventricular no vara y la presin intraventricular se eleva. En la fase de contraccin isovolumtrica tiene lugar una serie de acontecimientos: Cambios en la presin intraventricular. El miocardio genera tensin, particularmente el ventrculo izquierdo, que es una bomba de presin, y la presin intraventricular comienza a elevarse rpidamente. Cuando alcanza de 1,3 a 4 kPa y unos 20 30 ms despus del comienzo de la contraccin, la vlvula mitral se cierra y se pone bruscamente en tensin. La presin intraventricular se eleva rpidamente. En esta fase se alcanza el valor mximo de la dP/dt y tiene lugar tambin el mximo trabajo y consumo de O2 del miocardio. El ventrculo izquierdo tiene la propiedad de pasar, merced a perodo de contraccin isovolumtrica, del sistema de baja presin de la circulacin venosa al sistema de alta presin de la circulacin sistmica. La presin sigue ascendiendo hasta que supera la presin diastlica artica y termina la fase de contraccin isovolumtrica. Desde que se cierra la vlvula mitral, impidiendo el reflujo de sangre a la aurcula, hasta que la presin intraventricular supera la presin diastlica artica y se abre la vlvula artica, el ventrculo izquierdo es una cmara cerrada, aislada de la aurcula izquierda y de la aorta, y lo mismo ocurre con el ventrculo derecho, que est aislado de la aurcula derecha y de la arteria pulmonar. Esta fase dura unos 50 ms. Cambios de la cavidad ventricular. En la fase de contraccin isomtrica o isovolumtrica la cavidad ventricular izquierda se estrecha y alarga. Ello se debe a tres acontecimientos coordinados: la compresin del bolo sanguneo por la
13
musculatura ventricular, sobre todo por el anillo basal auriculoventricular, el abombamiento de la vlvula mitral que anclada en los msculos papilares contrados se proyecta hacia la aurcula, y el desplazamiento del pex hacia la pared torcica, dando lugar al latido de la punta (ereccin de la punta). Cambios en la superficie del corazn. En conjunto, la fase de contraccin isovolumtrica se caracteriza por una vasculacin hacia delante del corazn anclado en las grandes arterias, un ligero cambio de la forma del ventrculo, que se hace ms esfrico, y un aumento considerable de la presin intraventricular. Fase de eyeccin La funcin primordial de bomba del corazn se cumple en la fase de eyeccin, en la que ambos ventrculos vacan el 70% de su contenido, expulsando el volumen de eyeccin en contra de unas altas resistencias el ventrculo izquierdo, y en contra de bajas resistencias el derecho. El ventrculo no se vaca por completo durante la sstole. Siempre queda una cierta cantidad de sangre al final de la sstole, unos 60 ml que se denomina volumen sistlico final o volumen residual. El volumen sistlico de eyeccin es, pues, la diferencia entre el volumen diastlico final y el volumen sistlico final, que en nuestro ejemplo es de 70 ml. La relacin entre el volumen de eyeccin y el volumen diastlico final se conoce como fraccin de eyeccin, que es uno de los ndices ms precisos de la funcin ventricular. Determinada por medios angioigrficos, la fraccin de eyeccin vara entre el 60-75%. En condiciones de estrs, bajo la influencia de las catecolaminas, el corazn se puede contraer ms poderosamente y vaciar su contenido casi por completo, siendo entonces la fraccin de eyeccin de hasta el 80-85%. Cuando la funcin ventricular est deprimida, aumenta el volumen sistlico final y disminuye la fraccin de eyeccin, al recurrir al corazn a la ley de Starling. La funcin ventricular es anormal cuando la fraccin de eyeccin es inferior al 50% y est gravemente deprimida cuando es del 30%. Como en la fase anterior, se va a considerar la fase de eyeccin desde tres puntos de vista: cambios en la presin, cambios en la cavidad ventricular y cambios en la superficie externa del corazn. Cambios de presin intraventricular. La eyeccin comienza bruscamente, tras la apertura de las vlvulas semilunares, cuando la presin intraventricular excede la presin diastlica artica (cruce de presiones ventriculoarticas) o pulmonar. En realidad, la eyeccin comienza an antes de la apertura de las vlvulas sigmoideas articas. Antes de abrirse, stas se mueven como un pistn y se abomban hacia la aorta produciendo un desplazamiento de sangre que da lugar al comienzo del pulso carotideo. Cambios en la cavidad ventricular. La cavidad endocrdica del ventrculo izquierdo se estrecha progresivamente en sus dimetros anteroposterior, vertical y longitudinal. En el ltimo tercio de la eyeccin el estrechamiento de la cavidad es muy abrupto, haciendo prominencia a veces los msculos papilares.
14
Cambios en la superficie del corazn. La superficie epicardia basal durante la eyeccin contina descendiendo hacia la punta, que se retrae ligeramente de la pared torcica durante el ltimo tercio de la sstole. Todos los dimetros se acortan ms o menos simtricamente en un 15% de la longitud inicial, al mismo tiempo que la superficie externa, incluido el pex, sufre un ligero giro antihorario.
En la fase de eyeccin, el corazn derecho cumple su funcin de bomba de volumen de paredes delgadas, enviando al rbol pulmonar un volumen de eyeccin aproximadamente similar al volumen de eyeccin izquierdo, pero con una fraccin de eyeccin ms baja, alrededor del 50%, lo que quiere decir que el volumen sistlico final es mayor. La fase de eyeccin del ventrculo derecho es ms larga que su homnima izquierda. En la fase de eyeccin el tabique interventricular, formado principalmente por masa aventricular izquierda, se abomba hacia el ventrculo derecho, contribuyendo activamente al movimiento de expresin del contenido del ventrculo derecho, en colaboracin con la pared libre que acta como un fuelle y acentuando su forma de media luna. Al mismo tiempo, la arteria pulmonar se desplaza ventral y caudalmente. Por ser el corazn derecho una bomba de volumen, es ms sensible a cambios ligeros de la presin de llenado y la respiracin influye ms en el corazn derecho que en el izquierdo. La inspiracin, al disminuir la presin intratorcica, aumenta el llenado del ventrculo derecho y el volumen de eyeccin subsiguiente, y retrasa el componente pulmonar del segundo tono que indica el final de la fase de eyeccin (desdoblamiento fisiolgico del segundo tono). En condiciones normales, el aumento de llenado del ventrculo derecho en la inspiracin no interfiere con el llenado del ventrculo izquierdo. Como se sabe, sobre el ventrculo derecho, en el rea paraesternal, hay una ligera retraccin sistlica. Probablemente en ella colaboran tres elementos: el balanceo contrario de la expansin sistlica izquierda, el movimiento de contraccin horaria del ventrculo derecho y la disminucin del volumen sistlico del ventrculo derecho. A diferencia del ventrculo izquierdo, en que el bolo de llenado es transferido desde la porcin de entrada hasta la punta antes de ser enviado a la aorta, en el ventrculo derecho la sangre es enviada desde la porcin de entrada a la porcin de salida evitando la zona trabeculada de la punta que permanece prcticamente exange. Slo cuando hay dilatacin del ventrculo derecho se llena la punta. Cuando sobreviene la contraccin de la porcin de entrada del ventrculo derecho hay una expansin del tracto de salida, por traslocacin de sangre de la porcin de entrada a la de salida. Hay un intervalo entre la contraccin del tracto de entrada y el de salida, contrayndose este ltimo ms tarde y durando ms su contraccin. Esta distinta situacin fisiolgica del tracto de salida se acenta en algunas condiciones patolgicas, como la estenosis pulmonar infundibular, en la que el tracto de salida se contrae ms tarde y de forma ms prolongada. El ventrculo derecho tiene un giro horario de expresin, al mismo tiempo que desciende considerablemente al anillo o banda muscular tricspide. Por tanto ambos ventrculos tienen un giro contrario de la superficie externa siguiendo sus lneas anatmicas: antihorario el
15
ventrculo izquierdo y horario el derecho, confluyendo ambos sobre el tabique interventricular, que acta de charnela. Periodo diastlico. Fase de relajacin isovolumtrica. Al cerrarse la vlvula artica, el ventrculo vuelve a ser una cmara cerrada. Esta fase se denomina de relajacin isovolumtrica, porque el volumen sistlico final o volumen residual no vara hasta que se abren las vlvulas auriculoventriculares y comienza la fase siguiente de llenado. El comienzo de la distole se suele referir a la produccin del segundo tono. Que indica el final de la protodistole y el principio de la fase de relajacin isovolumtrica. El segundo tono se produce cuando la vlvula artica se abomba y tensa hacia la cavidad ventricular, unos 30 ms despus del cruce de presiones ventricular y artica. Inmediatamente despus del cierre de la vlvula artica y lo mismo ocurre con el ventrculo derecho- la presin ventricular excede todava la presin auricular, ambas vlvulas, mitral y tricspide, permanecen cerradas y la sangre no entra ni sale de los ventrculos. Como el ventrculo comienza a expandirse al relajarse la musculatura cardaca, la presin ventricular desciende bruscamente, mientras que la presin artica, que disminuye gradualmente, se mantiene elevada durante toda la distole. La fase de relajacin isovolumtrica termina cuando se cruzan las presiones auriculares y ventriculares. En este momento, las vlvulas auriculoventriculares se abren y comienza el llenado ventricular. Esta fase de distole precoz es la imagen en espejo de la fase de contraccin isovolumtrica. En este momento, el ventrculo izquierdo pasa de ser un sistema de alta presin a uno de baja presin. La onda T del ECG, que seala la repolarizacin ventricular, tiene lugar en esta fase de relajacin isovolumtrica. Fase de llenado rpido ventricular. Cuando la presin ventricular desciende por debajo de la auricular, las vlvulas auriculoventriculares se abren y los ventrculos comienzan a llenarse, muy rpidamente al principio y ms lentamente despus. El llenado ventricular se divide en tres fases: fase de llenado rpido o pasivo, fase de llenado lento o distasis y fase de llenado auricular o activo, que ha sido considerado ya. La fase de llenado rpido, la ms importante, es relativamente precoz y muy rpida, incluso ms rpida que la fase de eyeccin. El hecho de que la eyeccin ventricular sea prcticamente completa durante la sstole precoz y el llenado ventricular lo sea durante la distole precoz, tiene un significado funcional importante: asegura que la eyeccin y el llenado no estn seriamente comprometidos cuando aumenta la frecuencia ventricular tal como sucede en el ejercicio o en el estrs emocional. En la primera parte de la fase de llenado ventricular hay probablemente un mecanismo de succin activa.
16
Fase de llenado lento; distasis o estasis. El ventrculo contina llenndose lentamente en esta fase, por lo que la curva de presin intraventricular se horizontaliza con un ascenso muy lento. Esta fase, casi quiescente desde el punto de vista hemodinmico, es larga en la bradicardia y desaparece en la taquicardia. En nuestro esquema mide 190 ms y se contina con la fase de llenado auricular, descrita previamente.
6.1.- Mecnica de la contraccin cardiaca.

La eyeccin se efecta acortndose el ventrculo en un 15% en tres dimetros: longitudinal, anteroposterior y transversal. La banda muscular anudada a las grandes arterias, formando dos lazadas helicoidales que se contraen sobre s mismas, apoyadas en su contenido hemtico y acortando el helicoide, explica satisfactoriamente la reduccin tridimensional del corazn. En esta reduccin tridimensional del corazn hay tres componentes: 1. Un componente anular de lazadas basales y apexianas que da lugar a un movimiento de constriccin del miocardio ventricular en el plano transversal. 2. Un movimiento longitudinal de acortamiento, debido al componente helicoidal. 3. Un movimiento de expresin por el mismo componente helicoidal, que acenta la espiral igual que si se exprimiera una toalla.
6.2.- El volumen minuto.

El volumen minuto es la cantidad de sangre vertida en un minuto por cada ventrculo y como ambos ventrculos estn exquisitamente balanceados, los dos volmenes minuto son esencialmente idnticos. El volumen minuto representa la funcin primordial del corazn, la funcin de bomba, y sus dos determinantes principales son las necesidades metablicas y la masa corporal. Por ello el volumen minuto aumenta en la fiebre, en el ejercicio fsico, en el hipertiroidismo y en el embarazo, y disminuye en otras condiciones como el sueo y el hipotiroidismo. En reposo, el volumen minuto est en relacin con la masa y la superficie corporal. El volumen minuto alcanza su mximo valor a los 27 aos y disminuye aproximadamente un 1% por ao, de modo que a los 60 aos ha disminuido aproximadamente un 60% de su valor juvenil. El flujo total del organismo es limitado y est representado por el gasto cardaco, que en un individuo adulto de 70 K en reposo supone aproximadamente 5,5 L/min.
17
6.3.- Regulacin del volumen minuto. El retorno venoso.

El corazn slo enva lo que recibe y por lo tanto en condiciones normales, el volumen minuto es idntico al retorno venoso. Es el organismo el que impone la cuanta del volumen minuto y no la bomba. Desde un punto de vista hidrulico, el corazn juega tan slo un papel permisivo y no regula su propio volumen minuto. El volumen minuto representa, pues, el balance entre el retorno venoso y la capacidad de corazn para aceptar dicha demanda. En condiciones normales el corazn dispone de un amplio rango de demandas que oscila entre 5 y 30 l/min en atletas entrenados. Cuando el corazn est enfermo, el corazn es incapaz de aumentar el volumen minuto en respuesta al aumento de las necesidades perifricas. Considrese la regulacin del volumen minuto desde diversos puntos de vista: a) El retorno venoso. Es la cantidad de sangre que fluye desde las venas a la aurcula derecha cada minuto, constituyendo la precarga. En condiciones normales el retorno venoso es igual al volumen minuto, porque el volumen de eyeccin es igual al volumen de llenado. El retorno venoso tiene lugar en un sistema de baja presin y gran capacidad y hay muchos factores que influyen en l y le modifican. El factor principal es el gradiente de presin y el sistema venoso de baja presin. Pero hay otros muchos factores que colaboran con la musculatura esqueltica de las extremidades inferiores, las vlvulas venosas, el tono venomotor, la bomba respiratoria que aumenta el retorno venoso en la inspiracin y la propia succin de la relajacin ventricular, puesto que el corazn es una bomba aspirante-impelente. Siempre que aumenta la presin de la aurcula derecha, en igualdad de circunstancias, disminuye el retorno venoso y el volumen minuto. Tambin se observa que si disminuye la presin auricular derecha por debajo de cero el retorno venoso no aumenta sencillamente porque se colapsan las venas cervicales. b) Los factores cardiacos. En el ejercicio muscular, hay vaso dilatacin local por el fenmeno de la auto regulacin y estimulacin simptica, que produce taquicardia, aumento de la contractilidad cardaca y vasoconstriccin. Como resultado, aumenta la presin media sistmica y por lo tanto, el retorno venoso aumenta. Por otra parte al aumentar la contractilidad el corazn no slo acepta el aumento de la precarga, sino que disminuye el volumen residual, aumenta el volumen de eyeccin, y por lo tanto aumenta considerablemente el volumen minuto hasta 20-25 l/min. Los atletas de elite aumentan el volumen minuto hasta 30-35 l/min. El corazn humano normal vara el volumen minuto desde 20-15 l/min en condiciones de ejercicio extremo hasta lmites tan bajos como un tercio del volumen minuto normal. Cuando se ha utilizado por completo la reserva de extraccin artero-venosa de O2, la reduccin ulterior del volumen minuto produce hipoxia tisular, metabolismo anaerobio, acidosis y colapso circulatorio.
18
c) La frecuencia cardiaca. En el corazn normal la frecuencia cardaca es mucho ms importante que el aumento del volumen sistlico en los ajustes del volumen minuto en las necesidades cambiantes del organismo. Sin embargo, si en reposo se aumenta la frecuencia cardaca por medio de un marcapaso, el volumen minuto aumenta ligeramente al principio, se estabiliza enseguida y a partir de 120-130 latidos/min comienza a disminuir, mientras que en un joven el volumen minuto aumenta hasta, al menos, una frecuencia de 180 latidos/min. Ello se debe a que la taquicardia fisiolgica, por ejemplo del esfuerzo, se debe a la descarga simptica que aumenta la frecuencia, la contractibilidad y la relajacin cardaca abreviando la sstole y la distole, de modo que el corazn acepta el aumento del retorno venoso y cumple el mismo trabajo sistlico, o un poco mayor, en menos tiempo.
19
7.- INTRODUCCIN A LA ELECTROCARDIOGRAFA.

La electrocardiografa convencional estudia el registro de la actividad elctrica cardaca mediante unos aparatos denominados electrocardigrafos. Esta actividad se registra en forma de una lnea que presenta distintas inflexiones que se corresponden con el paso del estmulo elctrico desde el lugar donde normalmente se origina, el nodo sinusal, hasta los ventrculos a travs del sistema especfico de conduccin (SEC). Se recuerda que dicho sistema esta formado ( fig. 12 ) por el nodo sinusal, las vas preferenciales de conduccin interauricular e internodal, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de His, las dos ramas del haz de His y sus divisiones, con sus respectivas redes de Purkinje. Cuando el estmulo llega a la unin Purkinje-msculo, se produce el acoplamiento excitacin -contraccin.
Figura 12. Diagrama del sistema especfico de conduccin del impulso desde el nodo sinusal al miocardio ventricular. La rama derecha del haz de His y las tres divisiones de la rama izquierda originan las redes de Purkinje que estn interconectadas (1, 2, 3 y 4).
Estas fuerzas elctricas generadas por el corazn tienen una representacin vectorial. Hay que recordar que un vector es una magnitud con una direccin y un sentido, que puede representarse grficamente. Para explicar la morfologa electrocardiogrfica se recurre a la teora vectorial. De acuerdo con ella, la activacin de las estructuras cardacas (aurculas y ventrculos) origina la formacin de distintos vectores de activacin que nos permiten explicar la morfologa electrocardiogrfica. Para ello, se considera que se graba una deflexion positiva en la zona (derivacin) donde esta emplazado un electrodo de registro cuando ste est enfrentado con la carga positiva de un vector (cabeza), y una deflexin negativa si el electrodo esta enfrentado con la carga negativa del vector (cola), independientemente de que el vector se aleje o se acerque. En la figura 13 se expone grficamente este fenmeno, considerando que un vector es como un coche con los faros encendidos, los cuales corresponden a la cabeza del vector, y que, con independencia de que vaya hacia delante o marcha atrs, iluminara siempre la zona que quede enfrentada con los faros.
20
Error! Marcador no definido.
Figura 13. A. Se observa que, independientemente de que el coche se acerque (parte superior) o se aleje yendo marcha atras (parte inferior), el electrodo (+) registra positividad, porque esta siempre enfrentado con la cabeza -flecha- del vector, equivalente a los faros del coche. B La misma explicaci6n para comprender por que se registra negatividad, tanto si el vector se acerca marcha atras, faros en direccion opuesta, (parte superior) como si se aleja (parte inferior).
La activacin de una estructura cardaca, igual que la activacin de una clula cardaca, implica primero la despolarizacin de dicha estructura, despus su repolarizacin y ms tarde, una fase de reposo elctrico (polarizacin). Una clula o una estructura cardaca esta polarizada cuando existe un equilibrio entre las cargas elctricas positivas de la superficie externa y las cargas elctricas negativas del interior celular. La despolarizacin celular significa la prdida de este equilibrio, por hacerse negativo el exterior celular y positivo el interior, y la repolarizacin celular significa la recuperacin del equilibrio perdido. Por cada ciclo cardaco se registran sucesivamente en el ECG las ondas de despolarizacin auricular (onda P)*, un espacio recto que corresponde al paso del estmulo por el sistema HisPurkinje (H-P), la despolarizacin ventricular (complejo QRS) y la repolarizacin ventricular (segmento ST y onda T) para, a continuacin, registrarse un intervalo rectilneo correspondiente al reposo elctrico diastlico. El intervalo recto que se registra durante la fase de reposo diastlico es variable, dependiendo de la frecuencia cardaca. Normalmente, se registran estas diferentes ondas desde distintos puntos (derivaciones) mediante electrodos. Cuando el electrodo esta situado en la zona precordial correspondiente a la pared libre ventricular izquierda, la curva registrada presenta una morfologa similar a la de la figura. 14.
Figura 14. Curva electrocardiogrfica obtenida con electrodos de superficie situados en zonas que corresponden a la pared libre del ventriculo izquierdo.
El ECG es fundamental para el estudio de los pacientes con arritmias cardacas, trastornos de la Conduccin, sndrome de preexcitacin y cardiopata isqumica. Tambin es muy importante para el estudio evolutivo de las dems cardiopatas y para realizar trabajos epidemiolgicos. Su
21
valor, adems, se ha visto incrementado con la introduccin de tcnicas que permiten conocer la actividad elctrica cardaca de forma dinmica, como son la electrocardiografa de esfuerzo y el registro continuo del ECG en cinta magntica y con interpretacin acelerada (electrocardiografa de Holter), y con la aplicacin a la electrocardiografa convencional de los conocimientos adquiridos gracias a las investigaciones y los estudios realizados con las tcnicas de electrocardiografa intracavitaria. Sin embargo, a pesar de su inestimahle valor diagnstico, la electrocardiografa puede ser un arma ms peligrosa que eficaz si se confia en exceso ante un ECG normal o valoramos en demasa un ECG patolgico. La electrocardiografa es una tcnica diagnstica que nos proporciona una ayuda a veces decisiva, pero que el enfoque global del paciente (diagnstico, pronstico y teraputico) slo debe realizarse mediante la correlacin de la clnica con la electrocardiografa y otras tcnicas auxiliares.
Figura 15. A, B y C En la parte izquierda (dentro del esquema del corazn) se ha dibujado de forma esquemtica cmo se originan tridimensionalmente las asas de P, QRS y T, de acuerdo con la teora vectorial. En la parte derecha se ve la proyecci6n del asa de P (A), QRS (B) y T (C) en el plano frontal y la correlacin asa-morfologia electrocardiogrfica en la derivacin I. D. Las tres asas, juntas en el plano frontal, con el ECG resultante.
22
8.- FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLGICOS.Error! Marcador no definido.

8.1.- INTRODUCCIN.
Se expone en primer lugar los tipos y las propiedades electrofisiolgicas de las distintas clulas cardacas y las caractersticas de la activacin celular, haciendo hincapi en el concepto de dipolo de despolarizacin y repolarizacin y en la expresin vectorial de estos dipolos.
8.2.- CLULAS CARDIACAS.
Tipos
Desde el punto de vista anatomofuncional, las clulas cardacas Son de dos tipos: contractiles y especficas. Las clulas contrctiles, cuya funcin principal es la mecnica dc bomba, son todas ellas parecidas entre s (largas y estrechas) y desde el punto de vista ultraestructural estan formadas por tres componentes: la membrana celular (sarcolema) presenta unas invaginaciones que constituyen el llamado sistema T, que llevan la energa elctrica al interior celular. El sistema T comunica con el sarcmero mediante el retculo sarcoplsmico, que es el lugar donde se almacena el calcio necesario para la contraccin. La membrana celular presenta unos poros de 3,5 de radio, que permiten el intecambio inico. Adems de las invaginaciones del sistema T, la membrana celular presenta, en la parte final de cada clula contrctil, los denominados discos intercalados, que facilitan la conduccin de estmulos de unas clulas a otras. El sarcmero, que es la unidad contrctil, esta formado por diferentes bandas proteicas de actina y miosina que, juntas, forman las miofibrillas. La llamada banda Z separa los filamentos de actina de dos sarcmeros. En las mitocondrias se forman y almacenan los compuestos de alta energa (ATP) necesarios para la contraccin. Electrofisiolgicamente las clulas contrctiles y las de Purkinje corresponden a las clulas denominadas por Cranefield, de acuerdo con su capacidad de respuesta durante la despolarizacin sistlica, de respuesta rpida (fig. 16A), aunque tienen una capacidad de despolarizacin diastlica espontnea nula o disminuida (poco o nada de automatismo).
23
Tema 5: Electrocardiografa. Figura 16. A. Fibra miocardica contractil (de respuesta rpida). B. Fibra miocrdica automtica (de respuesta lenta).PTD= potencial transmembrana diastlico; PAT = potencial de accin transmembrana; PU = PT = potencial umbral.
24
Las clulas especficas tienen como principal funcin la formacin de estmulos y su conduccin desde el nodo sinusal, donde normalmente se originan, hasta las clulas contrctiles auriculares y ventriculares. Ultrastructuralmente son de tres tipos: clulas P, clulas transicionales y clulas de Purkinje. Las clulas P, muy abundantes en el nodo sinusal, se supone que son las clulas con mayor capacidad de formacin de estmulos, clulas automticas (pacemaker). Desde el punto de vista ultrastructural tienen, en comparacin con las clulas contrctiles, muy pocas miofibrillas, que adems estn dispuestas al azar, y escasas mitocondrias, y un retculo sarcoplsmico poco desarrollado. La conduccin lenta dentro del nodo sinusal se explica en parte por la falta de discos intercalados. Electrofisiolgicamente corresponden a las clulas designadas por Cranefield de respuesta lenta, en razn a su menor capacidad de respuesta durante la despolarizacin sistlica. Dichas clulas, sin embargo, se caracterizan por su mayor capacidad de presentar una despolarizacin diastlica espontnea marcada (ms automatismo) (fig. 16B). Las clulas transicionales son un grupo heterogneo que comprende clulas de estructura intermedia entre las clulas P, las dc Purkinje y las contrctiles. Las clulas de Purkinje se encuentran fundamentalmente en las ramas del haz de His y en las redcs dc Purkinje. Presentan abundantes discos intercalados y pocas fugas dc corriente, pues existen poco sistemas T, lo que puede explicar su conduccin rpida. Las fibras contrctiles conducen peor a pesar de tener discos intercalados, porque tienen muchas fugas de corriente (sistema T). Electrofisiolgicamente las clulas de Purkinje corresponden, como las contrctiles, a las celulas de respuesta rpida.Error! Marcador no definido.
Propiedades
Desde el punto de vista electrocardiogrfico las ms importantes son: el automatismo, la excitabilidad y la capacidad de conduccin. Las alteraciones de dichas capacidades se estudian junto con las arritmias cardacas.
Automatismo
Es la propiedad que tienen algunas clulas cardacas de formar estmulos capaces de propagarse (fig.17). Las clulas con mayor automatismo son las del nodo sinusal, porque son las que presentan una mayor despolarizacin diastlica espontnea y, por tanto, tienen capacidad de originar ms descargas por unidad de tiempo. Electrofisiolgicamente corresponden a las clulas de respuesta lenta (despolarizacin sistlica lenta). Ms adelante se comentar las bases inicas del automatismo cardaco. El automatismo normal del corazn depende, pues, del nodo sinusal, pero existe automatismo subsidiario en otras zonas menos ricas en clulas de caractersticas parecidas a las sinusales, como el nodo AV, e incluso en el sistema de His-Purkinje, en donde la mayora de las clulas son de respuesta rpida y hay cierto grado de automatismo. La frecuencia de descarga de una celula automtica depende del tiempo que tarda la curva de despolarizacin diastlica espontnea (prepotencial o curva del potencial transmembrana diastlico) en alcanzar el potencial umbral, de forma que a menos tiempo, lo que equivale a una despolarizacin diastlica ms rpida, corresponde una frecuencia de descarga ms alta. Esta frecuencia de descarga depende de tres factores (fig.18): a) rapidez de ascenso del potencial transmembrana diastlico (PTD), prepotencial o fase 4: a mayor rapidez de ascenso, mayor frecuencia de descarga, y a laError! Marcador no definido. inversa; b) nivel del potencial umbral (PU): cuanto ms bajo (ms lejos del cero), mayor es la frecuencia de descarga, y a la inversa, y c) nivel inicial del PTD: cuanto ms negativo (ms lejos del cero), menor es la frecuencia de descarga, y a la inversa.
25
Figura 17. El estimulo, originado en el nodo sinusal, se propaga hacia la unin AV y el haz de Purkinje ventricular.
Figura 18. Factores que influyen en el aumento del automatismo ( lneas discontinuas ). A. Despolarizacin diastlica ms rpida. B. Disminucin del potencial umbral. C. Potencial transmembrana diastlico (PTD) ms negativo.
Excitabilidad. Perodo refractario

Es la propiedad que tienen todas las clulas cardacas de responder a un estmulo eficaz. Las clulas automticas se autoexcitan, mientras que las clulas contractiles se excitan porque reciben otro estmulo proveniente de una clula vecina (fig. 17). El perodo refractario es el tiempo que tardan las clulas en recuperar su excitabilidad. En las clulas de respuesta rpida, la recuperacin de la excitabilidad est en relacin con el nivel de la fase final del potencial de accin transmembrana (PAT) (la recuperacin de la excitabilidad es voltaje-dependiente), y en las clulas de respuesta lenta est en relacin con el tiempo transcurrido (la recuperacin de la excitabilidad es tiempo-dependiente).Error! Marcador no definido. En el PAT de las clulas cardacas se pueden distinguir distintas fases de excitabilidad, que se corresponden con sus distintos perodos refractarios. En la figura 19 se ilustran dichos perodos en una clula de respuesta rpida (contrctil). En una zona o un tejido del sistema especfico de
26
conduccin se mide fundamentalmente el perodo refractario efectivo y funcional; para ello se utiliza la tcnica de aplicacin de extraestmulos cada vez ms precoces en la distole. Clnicamente, en un ECG convencional se utilizan los conceptos de perodo refractario absoluto y relativo, cuya ubicacin en el segmento ST-T puede verse en la figura 20. El perodo refractario relativo empieza en el momento en que un estmulo supraventricular se conduce ms lentamente de lo normal (el intervalo PR pasa, por ejemplo, de 0,20 a 0,2S seg, cuando se acelera la frecuencia sinusal, acortndose el intervalo RR o en presencia de un impulso auricular prematuro ectpico), y el perodo refractario absoluto empieza en el momento en que un estmulo supraventricular no se conduce (p. ej., una onda P sinusal que queda bloqueada a partir de un aumento determinado de la frecuencia, acortamiento del intervalo RR, o una onda P ectpica, que queda bloqueada cuando es muy precoz).
Figura 19. Potencial de accin transmembran de una fibra de respuesta rpida con la duracin del periodo refractario absoluto (PRA), el periodo refractario relativo (PRR) y el tiempo de recuperacin total (TR total). A = zona de respuestas locales. B = zona de respuestas propagadas mediante un estmilo supraumbral.
Figura 20. Diagrama de la ubicacin aproximada en el ECG clnico del periodo refractario absoluto (PRA), el periodo refractario relativo (PRR), el periodo vulnerable (PV) y el periodo supernormal.
Conductibilidad
Es la capacidad que tienen las clulas cardacas de conducir los estmulos a las estructuras vecinas. Puede ser de dos tipos (fig. 21): regenerativa, en las clulas de respuesta rpida, y decremental, en las clulas de respuesta lenta. Las velocidades de conduccin normales en las distintas estructuras cardacas son (fig.22): aurculas, 1-2 m/seg; nodo AV, 0,02-0,05 m/seg; sistema de His-Purkinje, 1,5-3,5 m/seg; ventrculos, 0,4 m/seg.
27
La mayor o menor velocidad de conduccin depende fundamentalmente de: a) velocidad de ascenso del PAT (dv/dt de la fase 0), que es rpida en las clulas de respuesta rpida y lenta en las de respuesta lenta; esto se explica porque las clulas de respuesta rpida tienen un nivel de PTD ms bajo y, por la curva de respuesta de la membrana, esto se corresponde con una mayor velocidad de ascenso del PAT (fig.22), y b) caractersticas ultrastructurales, ya que, por ejemplo, las fibras estrechas (contrctiles y transicionales) o con pocos discos intercalaclos (clulas P) conducen ms lentamente que las anchas (Purkinje). Por lo tanto, cuando se pasa de una zona de fibras estrechas y/o con pocos discos intercalados a una zona de fibras anchas [p. ej., paso de la zona nodo hisiana (NH) de la unin AV (nodo AV, el haz de His y las reas adyacentes) al sistema His-Purkinje] la conduccin se hace ms rpida.
Figura 21. Arriba. Ejemplo de conduccin regenerativa y decremental. Abajo. Potenciales de accin transmembrana de aurcula, zonas AN, N, NH de la unin AV y del haz de His.
Figura 22. Esquema de la morfologa de los potenciales de accin transmembrana de las diferentes estructuras del sistema de conduccin y de la velocidad de conduccin ( en m/seg ) del estmulo a travs de las estructuras. Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.
28
8.3.- ACTIVACIN CELULAR.

La activacin celular comprende los fenmenos electroinicos que se producen a travs de la membrana celular en las fases de despolarizacin y repolarizacin celular, que ocurren durante la sstole. Para comprenderlas bien, se ha de conocer primero los fenmenos electroinicos que se presentan en la fase de polarizacin diastlica (reposo celular).Error! Marcador no definido.
Fase de polarizacin. Bases inicas del automatismo cardaco

Las clulas cardacas contrctiles estn polarizadas en la distole, lo que significa que existe un equilibrio entre las cargas elctricas positivas de fuera (fundamentalmente Na+ y Ca++) y las negativas de dentro (sobre todo aniones no difusibles que son negativos y dominan ampliamente la positividad del K+, que es el ion intracelular ms importante) (fig. 23).
Figura 23. Distribucin inica durante la sistole. Cuanto mayor es el tamao de las letras, ms predominante es el in en el linterior o en el exterior.
S1o puede hablarse de autntica polarizacin diastlica, y por lo tanto, de autntico reposo celular, en las clulas contrctiles, pues slo en ellas existe un PTD medido con un microelectrodo situado por fuera y otro por dentro de la membrana celular, estable (fig. 24). Este PTD estable de las clulas contrctiles corresponde, pues, a un autntico potencial de reposo transmembrana. En todas las clulas del sistema especfico de conduccin (SEC) el PTD no es estable a lo largo de la distole, dependiendo su curva de ascenso del grado de automatismo (despolarizacin diastlica) que presenten (fig.22).
Figura 24. Diferencia de potencial entre el exterior celular (+) y el interior (-).
La razn de que las clulas contrctiles en condiciones normales presenten un PTD estable y las automticas no, tiene una base inica an no del todo conocida. Bsicamente se explica porque en las clulas contractiles existe durante la distole un autntico reposo celular, porque hay un autntico equilibrio entre las corrientes inicas que entran (corrientes de Na+ y Ca++) y salen (corrientes de K+) de la clula. La prdida del reposo celular, es decir, la presencia de un PTD ms o menos ascendente que existe en todas las clulas del SEC, se debe a que en stas, las
29
corrientes de entrada de Na+ y Ca++ superan, en mayor o menor grado, a las de salida de K+. La corriente diastlica de entrada de Na+ y Ca++ ms importante es la denominada Ibi. La corriente diastlica de salida de K+ ms importante en las clulas de Purkinje, y probablemente en las contrctiles, es la IK2, y en las clulas del nodo sinusal es la Ip. Cuando estas corrientes de K+ se inactivan, el flujo inico del interior celular de Na+ y Ca++, fundamentalmente a travs de la corriente Ibi, es superior a la salida de K+. El automatismo del nodo sinusal es ms importante que el de las fibras de Purkinje, porque la corriente diastlica de salida dominante de K+ de las clulas del nodo sinusal (Ip) se inactiva ms rpidamente que la IK2 (fig. 25). En esta situacin existe una tendencia al cruce entre las curvas de permeabilidad (conductancia, g, es decir, el valor inverso de la resistencia de una membrana al paso de un ion) del K+ por la membrana, que estan disminuyendo (o sea, que sale menos K+ al exterior), y las curvas de conductancia del Na+ y Ca++ que estn aumentando (es decir, que entran ms Na+ y Ca++ al interior). Cuando este cruce ocurre, se genera el fenmeno de automatismo, que se pone de manifiesto porque empieza la despolarizacin celular sistlica con el inicio de la formacin de un PAT capaz de ser propagado. El punto de cruce de las conductancias de Na+ y K+, que explica el automatismo cardaco y el inicio del PAT, se corresponde con el PU y es distinto en las clulas contrctiles y en las del SEC. (figs. 16 y 26 ).
Error! Marcador no definido.

Figura25. Corrientes inicas durante la sstole y diastole a travs de la membrana celular (MC). en una clula de respuesta rpida contractil (A), de Purkinje (B) y de respuesta lenta (C).
30
Figura 26. Curvas de permeabilidad de una clula automtica (A) y de una contractil (B).
Todas las clulas del SEC tienen cierto grado de despolarizacin diastlica, que explica que el PTD sea ascendente. El nodo sinusal es la estructura que presenta un PTD con ascenso ms brusco, debido a su capacidad de alcanzar antes el PU, al cruzarse antes las conductancias de Na+ y K+. Como consecuencia de todo esto, el nodo sinusal puede generar antes que ninguna otra estructura cardaca un PAT capaz de ser transmitido.
Fase de activacin celular. Despolarizacin y repolarizacinError! Marcador no definido.

Corresponde a la despolarizacin y a la repolarizacin celulares, fenmenos que ocurren durante la sstole. La activacin celular origina una curva denominada potencial de accin transmembrana (PAT). Este consta de una fase de despolarizacin celular (fase 0) y una de repolarizacin celular (fases 1, 2 y 3), alcanzando al final de la fase 3 (final de la sstole) el mismo PTD previo (inicio de la fase 4). No todas las celulas cardacas dan origen al mismo PAT. Fundamentalmente existen dos tipos, denominados por Cranefield PAT de respuesta rpida y PAT de respuesta lenta (fig. 27).
Figura 27. Relacin entre el valor del potencial diastlico (en mv ) y la velocidad de respuesta.
El PAT de respuesta rpida (clulas contrctiles y del sistema His-Purkinje) parte de un PTD ms negativo (-85 a -90 mV) y tiene un ascenso (fase 0) ms brusco, debido a la correlacin
31
entre el nivel de PTD y la velocidad de ascenso del PAT (fig. 27). En este caso el PAT no se genera espontneamente, pues el PTD es estable (clulas contrctiles) o presenta slo una despolarizacin diastlica ligera (clulas de Purkinje). Es necesario que el impulso proveniente de las clulas automticas (fig.17) condicione una brusca entrada de Na+ a travs de los canales rpidos (corriente INa) (fig.25) que permite el cruce de la gNa y la gCa (fig.26). A esta brusca entrada de Na+ a travs de los canales rpidos le sigue una entrada de Ca++ y Na+ a travs de los canales lentos (Isi). El incremento brusco de la permeabilidad al Na+, gracias al influjo proveniente de las clulas automticas, permite que las clulas contrctiles se despolaricen y que las de Purkinje lo hagan antes de lo que ocurrira espontneamente. No se debe olvidar que la inactivacin de las corrientes de salida diastlica de K+ (sobre todo IK2) en las clulas de Purkinje es mucho ms lenta que la inactivacin de las corrientes de K+ (Ip) del nodo sinusal y, por ello, su automatismo es mucho menor (fig.25). El PAT de las clulas de respuesta lenta (automtica) se genera espontneamente, porque la inactivacin de la corriente de salida de K+ (Ip) es mucho ms precoz e importante que en las otras clulas del SEC. Esto determina una entrada progresivamente mayor de Na+ y Ca++ (corrientes Ibi) y facilita el cruce espontneo de la gNa+ y la gK+, lo cual constituye la clave de la capacidad de automatismo de dichas clulas (fig.26). El ascenso lento de la fase 0 del PAT de las clulas de respuesta lenta se explica porque no hay una brusca entrada de Na+ y porque el PTD es menos negativo y, por consiguiente, la velocidad de ascenso del PAT es menor (fig.27). Tanto en las clulas de respuesta rpida como en las de respuesta lenta, los cambios inicos mencionados originan cambios elctricos de forma que al final de la despolarizacin (final de la fase 0), las cargas elctricas se han modificado, existiendo ahora un predominio negativo en el exterior (por la entrada de Na+ y, al final, en menor grado de Ca++). El paso de una situacin a la otra ocurrre de forma progresiva (fig.28), a medida que se van produciendo los cambios inicos a travs de la membrana con distintos niveles de voltaje. Todas las clulas cardacas tienen, una vez despolarizadas (final de la fase 0), la capacidad intrnseca de repolarizarse o recuperarse, de forma similar a lo que ocurre con una goma cuando se ha estirado, que puede recuperar "intrnsecamente" la situacin previa, al cesar el estiramiento. En las clulas cardacas la repolarizacin, que significa la recuperacin de las cargas previas, no ocurre de manera simultnea en toda la clula.Error! Marcador no definido. Sin embargo, las condiciones inicas no son las mismas que existan al inicio del PAT, pues la clula ha ganado Na+ y Ca++ y ha perdido K+. Este desequilibrio inico se corrige en el inicio de la fase 4 mediante un mecanismo activo (bomba inica) que transporta Na+ y Ca++ del interior al exterior celular y K+ del exterior al interior. Como ya se ha mencionado, las diferentes estructuras del corazn presentan distintas curvas de PTD y de PAT, segn que predominen en ellas clulas de respuesta lenta automticas (nodo sinusal y alguna zona de la unin AV) o clulas de respuesta rpida (contrctiles y del sistema His-Purkinje).
32
Figura 28. Esquema de la correlacin electroinica en una clula contractil.
8.4.- ACTIVACIN CARDIACA.

Con los aparatos convencionales de electrocardiografa slo se registra la activacin de la masa muscular auricular y ventricular, no siendo posible grabar la activacin del nodo sinusal ni la del resto del sistema especfico de conduccin.
Activacin auricular. Asa de P

El sitio normal de formacin de impulsos marcapasos en el corazn es el nodo sinusal, pequea estructura en forma de elipse, de unos 15 mm de longitud, situada cerca de la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha. A partir del impulso sinusal se produce la despolarizacin encadenada de todo el corazn, primero de las aurculas, para despus propagarse el estmulo a travs del sistema especfico de conduccin y despolarizarse los ventrculos.
33
Transmisin del impulso de las aurculas a los ventrculos.

La onda de despolarizacin auricular se propaga muy lentamente por la parte alta (AN) y media (N) del nodo AV, debido a la presencia de clulas de respuesta lenta, que determinan una conduccin decremental. La conduccin no se detiene porque, al llegar a la parte baja del nodo (zona NH), las clulas son predominantemente de respuesta rpida y la velocidad de conduccin es mayor. Al llegar el estmulo al haz de His, la velocidad de conduccin aumenta mucho. Las fibras del haz de His ya estn predestinadas hacia la rama derecha o izquierda.
Activacin ventricular.
Desipolarizacin ventricular. Asa de QRS.
Una vez que el estmulo llega a las dos ramas, se transmite por ellas a una velocidad de conduccin parecida a la del haz de His (l,5-2 m/seg). La despolarizacin ventricular se puede dividir en tres fases cada una de las cuales se puede expresar por un vector. Durante la primera fase (10 mseg) la despolarizacin inicial de los ventrculos y de la parte media del tabique origina un vector pequeo que va hacia la derecha, hacia delante y hacia arriba o abajo (con mayor frecuencia hacia arriba); durante la segunda fase (3040 mseg) se despolariza la mayor parte de la pared libre de ambos ventrculos y la parte baja del tabique, originndose un vector importante dirigido hacia la izquierda algo hacia atrs y en general hacia abajo en la tercera fase ( 15-25 mseg) se origina un vector pequeo dirigido hacia arriba algo hacia atrs y a la derecha.
Repolarizacin ventricular. Asa de T

En el corazn humano el proceso de repolarizacin de la pared libre del ventrculo izquierdo es prcticamente responsable de toda la repolarizacin de los ventrculos. En resumen, el estmulo electrico originado en el nodo sinusal se propaga sucesivamente al msculo auricular y , a travs del nodo AV y del sistema His-Purkinje a los ventrculos. Cuando el proceso de activacin ventricular (despolarizacin + repolarizacin) ha terminado, lo que coincide con el final de la sstole, se produce una fase de reposo celular (distole elctrica). Existe, pues, una estructura (el nodo sinusal) con automatismo, que transmite los estmulos que en ella se generan a todo el corazn. El proceso es parecido al que ocurre con una fila de fichas de domin en la que la primera (equivalente al nodo sinusal ) tiene movimiento propio, al tocar a la segunda, le transmite dicho movimiento, que pasa luego a las sucesivas fichas, hasta que todas (todas las estructuras del corazn) se hayan cado (despolarizado). Despus, todas las fichas se pondran de nuevo en pie gracias a un movimiento intrnseco (repolarizacin), para iniciar, al cabo de cierto tiempo (fase de reposo), un nuevo proceso de cada (despolarizacin) (fig.29).
34
Figura 29. Secuencia de activacion cardiaca.
35
9.- ELECTROCARDIOGRAFA NORMAL.

9.1.- NOMENCLATURA DE LAS ONDAS.
Cuando se registra un ECG, se inscribe una serie de ondas por cada ciclo cardaco. Einthoven denomin a estas ondas P, Q, R, S y T, de acuerdo con su orden de inscripcin, correspondiendo la onda P a la despolarizacin auricular, el complejo QRS a la despolarizacin ventricular y la onda T a la repolarizacin ventricular (fig.30). En ocasiones, a continuacin de la onda T se graba una pequea onda llamada U.
Figura 30. Relaciones temporales entre las diferentes ondas del ECG y nomenclatura de los diferentes intervalos y segmentos.
El complejo QRS puede tener distintas morfologas, con deflexin negativa inicial o sin ella. Si esta existe, se llama onda Q. La onda R es la deflexin positiva y la onda S es la deflexin negativa que sigue a una onda R. Si hay varias ondas R o S, se numeran de la siguiente torma: R, R', R" y S, S', S". El voltaje de las ondas se mide en sentido horizontal. En un complejo QRS las ondas de buen voltaje se sealan con una letra mayscula y las ms pequeas con una letra minscula. El complejo exclusivamente negativo se denomina QS. Los intervalos y segmentos ms importantes son : Intervalo PR. Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Tambin se denomina intervalo PQ. Segmento ST. Abarca desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Intervalo QT. Comprende desde el principio del QRS (Q o R) hasta el final de la T. onda
La repolarizacin auricular (ST-Ta) queda enmascarada, en condiciones normales, por las potentes fuerzas de despolarizacin ventricular.
36
9.2.- TIPOS DE DERIVACIONES.

La actividad electricas del corazon se registra captndola a travs de unas placas metlicas (electrodos) colocadas en distintos puntos, denominados derivaciones. Como el corazn es un rgano tridimensional, y dado que no se puede registrar en una superficie plana (papel de registro o pantalla de monitor) una imagen tridimensional, es necesario proyectar las fuerzas elctricas cardacas sobre dos planos, frontal y horizontal, con el fin de conocer si dichas fuerzas se dirigen de arriba-abajo, derecha-izquierda, delante-atrs. Para ello es suficiente que se registren a travs de las distintas derivaciones las fuerzas elctricas cardacas proyectadas sobre el plano frontal (arriba-abajo), y sobre el plano horizontal (derecha-izquierda).
Derivaciones del plano frontal.

Pueden ser bipolares y monopolares. Derivaciones bipolares. Son las que registran las diferencias de potencial entre dos puntos del cuerpo. Las derivaciones bipolares tienen dos polos, uno positivo y otro negativo, y se denomina lnea de derivacin a la que une estos dos polos. En electrocardiografa clnica se emplean tres derivaciones bipolares, que constituyen un circuito cerrado, y a las que Einthoven design I, II, III (Dl, D2, D3). Para su registro se colocan electrodos en el brazo derecho, el brazo izquierdo y el pie izquierdo (fig 31).
Figura 31. Silueta humana con los cables de las derivaciones I, II y III.
Einthoven consider estas tres derivaciones bipolares (I, II y III) como un circuito cerrado, y la suma total de las diferencias tensionales entre distintos puntos que constituyen un circuito cerrado. Con el fin de entender mejor la morfologa del ECG en las derivaciones bipolares, I, Il y III, Einthoven tom la segunda derivacin con una polaridad invertida, por lo que utiliz: (VF-VR) en lugar de -(VR-VF), con lo que: (VF-VL)+(VF-VL)=-(VR-VF) pasa a ser (VL-VR)+(VF-VL)=(VF-VR); en consecuencia, y como VL-VR=I, VF-VR=II y VF-VL=III, I+III=II. Esta relacin se conoce como la ley de Einthoven.
37
Esta ley, que debe cumplirse siempre en electrocardiografa, nos permite asegurar que el ECG est correctamente registrado (cables bien colocados) y rotulado. Sobre la base de la ley enunciada, Einthoven, partiendo del principio de que era igual colocar los electrodos en los brazos o en las piernas, que en las races de los miembros (hombro derecho, hombro izquierdo y pubis) y considerando que el tronco humano es una esfera conductora homognea que tiene en su centro el corazn, describi su tringulo, cuyas caractersticas se ilustran en la fig 32.
Figura 32. A. Tringulo de Einthoven. B. Su traslado al cuerpo humano.
Derivaciones monopolares de las extremidades. Las derivaciones bipolares de las extremidades tienen el inconveniente de que registran slo diferencias de potencial elctrico y no el potencial real neto en un punto de la superficie del cuerpo. Para separar las derivaciones bipolares en sus dos componentes, Wilson uni los tres vrtices del tringulo de Einthoven (brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda) por medio de resistencias de 5.000 ohmios a un solo punto llamado central terminal, con lo cual obtuvo en dicho punto un potencial cero. Conectando despus el electrodo explorador al brazo derecho (R), al brazo izquierdo (L) o a la pierna izquierda (F), obtuvo los potenciales absolutos monopolares de dichos miembros, registrados respectivamente en las derivaciones VR, VL y VF (fig. 33).
Figura 33. Derivaciones monopolares.
38
Derivaciones del plano horizontal.

Es necesario, para aadir a la informacin que da el plano frontal (direccin de los vectores hacia arriba o hacia abajo, a derecha o a izquierda), conocer la situacin anterior o posterior de las fuerzas elctricas del corazn. Dichas derivaciones son particularmente tiles para los casos en los cuales los vectores cardacos sean perpendiculares al plano frontal, pues la proyeccin de un vector sobre el plano que le es perpendicular es igual a cero y, por tanto, las derivaciones del plano frontal no la ponen de manifiesto, mientras que, al ser el vector, ms o menos paralelo al plano horizontal, su proyeccin sobre ste es evidente. Las derivaciones del plano horizontal que se utilizan en electrocardiografa clnica son las precordiales monopolares, en las que el electrodo se coloca en distintos puntos del precordio (fig. 34). Normalmente se utilizan seis derivaciones (de V1 a V6).
Figura 34. Derivaciones monopolares precordiales.
9.3.- RUTINA DE INTERPRETACIN.

Es aconsejable valorar, sucesivamente, los siguientes parmetros: -Ritmo y frecuencia cardaca. -Intervalo y segmento PR. -Intervalo QT. -Clculo del eje elctrico medio del corazn en el plano frontal. -Anlisis de la onda P. -Anlisis del complejo QRS. -Anlisis del segmento ST y de la onda T. -Anlisis de la onda U.
39
9.4.- REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON (ECG). Aparatos de registro electrocardiogrfico
La mayora de los aparatos de registro electrocardiogrfico son de inscripcin directa, los sistemas de inscripcin ms utilizados son los de chorro de tinta, papel termosensible y papel de calco. En la actualidad, estos sistemas se estn sustituyendo por sistemas de representacin en pantallas LCD o TRC. Existen diferentes tcnicas para registrar esta actividad electrica, entre ellas cabe citar: 1.- Electrocardiograma: 2.- Vectorcardiograma. 3.- Magnetocardiograma.
9.4.1.- Electrocardiograma.
El electrocardiograma (ECG) es el registro de la actividad elctrica del corazn medida normalmente entre dos puntos de la superficie del cuerpo. Al ser la actividad de las cmaras cardacas rtmica y totalmente coordinada, la forma de onda obtenida es regular. En ella se reconocen fcilmente diversas ondas cuyas amplitudes, duraciones y morfologa estn bien definidas. El equipo que capta la seal del ECG se denomina electrocardiografo. La corriente elctrica generada por el corazn se conduce a travs de cables al aparato de registro, que consta fundamentalmente de un amplificador, que magnifica las seales elctricas, y de un galvanmetro, que mueve una aguja inscriptora, la cual se desplaza ms o menos, segn la magnitud del potencial elctrico que genera el paciente (figura 35). Este potencial elctrico tiene una expresin vectorial. La aguja inscribe una deflexin positiva o negativa segn que, en una derivacin dada, la cabeza del vector (que corresponde a la carga positiva del dipolo) este enfrentada con el electrodo explorador, independientemente de que la fuerza elctrica se acerque o se aleje del polo positivo de dicha derivacin .
40
Figura 35.- Elementos de un electrocardiografo.
El ECG se emplea como seal para el diagnstico (no solamente cardaco), como referencia temporal en el registro de otras seales (por ejemplo, en fonocardiografa y para monitorizacin). En los dos primeros casos, el instrumento de medida debe poder obtener un registro grfico, mientras que en el tercero basta la presentacin continua, normalmente en la pantalla de un tubo de rayos catdicos. Los parmetros considerados para analizar la seal, normalmente de forma emprica, son el ritmo y su uniformi- dad, y la presencia, amplitud, forma y separacin de las distintas ondas. Las amplitudes estn asociadas directamen- te al estado de las clulas del miocardio, mientras que los tiempos vienen condicionados por las clulas nerviosas. Es, pues, muy importante no alterar los parmetros durante la medida ya que, de lo contrario, se pueden producir errores de interpretacin. La experiencia adquirida en el registro del ECG ha permitido establecer unos requisitos minimos que deben cumplir los electrocardigrafos. De entre los recomendados por la American Heart Association se pueden sealar entre otros: impedancia de entrada mayor de 5 M ; corriente a travs del paciente inferior a 1 A; resistencia del terminal central mayor de 3,3 M ; ganancia con tres valores fijos en 5, 10 y 20 mm/mV (equivalen a ganancias en tensin de 1000 o superiores); respuesta frecuencial plana, dentro de una banda de +0,5 dB, de 0,14 Hz a 25 Hz, y con atenuacin inferior a 3 dB a 100 Hz; velocidad del papel 25 mm/s y adicional de 50 mm/s. Se recomienda tambin que se pueda aplicar una seal de 1 mV a la entrada para calibrar la ganancia. Para el registro de las doce derivaciones habituales, se mide una derivacin cada vez, o bien, se hace de tres en tres si se dispone de este nmero de canales de registro. El equipo incorpora para ello un conmutador de seleccin. La conexin al paciente se hace mediante 5 o 10 hilos de color
41
distinto, conectado cada uno a un electrodo: tres para las derivaciones a las extremidades, uno o seis para las derivaciones precordiales, y otro para un electrodo de referencia, conectado en la pierna derecha u otro punto del cuerpo. El diagrama de bloques general para un electrocardigrafo consta de varias etapas (figura 36). Hay una etapa de entrada que incluye filtros de radiofrecuencia, para evitar daos al paciente y al equipo si se emplea simultneamente un electrobistur, y filtros de proteccin frente a sobretensiones. En una etapa posterior se dispone la red resistiva para crear el terminal central de Wilson; para evitar errores debidos a la distinta impedancia de cada electrodo y efectos de carga, se puede conectar cada electrodo a un amplificador separador previo a la suma. La siguiente etapa es la de seleccin de derivaciones y de la seal de calibracin. Para obtener la mxima seguridad elctrica, hay que evitar que el paciente quede conectado a masa. Para que est flotante respecto a sta, el terminal de referencia de los circuitos de entrada debe estar aislado de masa. Este aislamiento se consigue alimentando dichos circuitos con una tensin obtenida mediante un transformador de seguridad. A la vez, las rdenes que se dan desde el panel frontal y las seales a registrar no deben establecer una continuidad 6hmica entre la parte inmediata al paciente y el resto del equipo. Por ello se acoplan magntica u pticamente, y deben sufrir un proceso de modulacin, y la consiguiente demodulacin, si su frecuencia, o amplitud, no es adecuada para la tcnica de aislamiento empleada. Las limitaciones del ECG clsico (en reposo) en cuanto a la capacidad de detectar ciertas cardiopatas o diferenciarlas de otras, han llevado al planteamiento de mtodos alternativos. Uno muy extendido es la electrocardiografa durante ejercicio (electrocardiograma de esfuerzo). En ella se observa y se registra el ECG mientras el paciente camina sobre una cinta mvil o pedalea en un ergmetro de bicicleta.
Figura 36.- Esquema de un preamplificador de electrocardiograma (ECG).
42
9.4.2.- Vectorcardiograma.
Otra tcnica es la vectocardiografa. Cada derivacin del ECG ofrece informacin escalar sobre el vector cardaco. A partir del conjunto de todas las derivaciones se podra reconstruir el vector (magnitud y direccin), pero no es una labor fcil, ni se hace normalmente. Ha despertado ms inters, desde hace aos, la reconstruccin del vector a partir de sus proyecciones en tres direcciones ortogonales X, Y, Z. En la prctica, estas derivaciones no son posibles y se emplea el sistema definido por Frank, que incluye una red de resistencias ponderadas de acuerdo con la geometra y conductividades del torso, y determinadas experimentalmente. La informacin que se presenta es la proyeccin del extremo del vector cardaco en los planos sagital, frontal y transversal, y constituye el denominado vectocardiograma. A lo largo del ciclo cardaco, las figuras que se obtienen son tres anillos irregulares en cada plano, que corresponden a las, ondas P, QRS y T. Estas figuras se presentan en la pantalla de un tubo de rayos catdicos. Dado que el equipo de medida suele incluir un ordenador, se puede obtener un registro grfico permanente en un terminal perifrico adecuado.
9.4.3.- Holter.
Equipos de registro del ECG para un posterior anlisis del mismo. El objetivo de esta medida es monitorizar al paciente durante largos periodos de tiempo y posteriormente analizar estos resultados.
Figura 38.- Holter.
43

Tema 5 - Electrocardiografia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tema 5 - Electrocardiografia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD DE ALCAL

1.- EL CORAZN HUMANO.

2.- ANATOMA DEL CORAZN.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 1.A. Vista anterior del corazn y de los grandes vasos.

Figura 1.B. Vista posterior del corazn y de los grandes vasos.

3.- CONFIGURACIN EXTERIOR DEL CORAZN.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Fig. 2.- Corazn visto desde abajo y de izquierda a derecha.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

4.- CONFIGURACIN INTERIOR DEL CORAZN. 4.1 Divisin del corazn.

Figura 3.- Esquema que muestra la base del corazn.

4.2.- Las aurculas

4.3.- Los ventrculos

4.3.1.- Conformacin del ventrculo izquierdo.

5.- EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Figura 6.- El sistema cardiovascular.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 7.- Circulacin cardiovascular.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 8.- Principales arterias del organismo.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 9.- Principales venas del organismo.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

6.- FUNCIN DE BOMBA DEL CORAZN: EL CICLO CARDACO.

Figura 11.- Sonidos cardiacos.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

6.1.- Mecnica de la contraccin cardiaca.

6.2.- El volumen minuto.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

6.3.- Regulacin del volumen minuto. El retorno venoso.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

7.- INTRODUCCIN A LA ELECTROCARDIOGRAFA.

Error! Marcador no definido.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

8.- FUNDAMENTOS ELECTROFISIOLGICOS.Error! Marcador no definido.

8.2.- CLULAS CARDIACAS.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Excitabilidad. Perodo refractario

8.3.- ACTIVACIN CELULAR.

Fase de polarizacin. Bases inicas del automatismo cardaco

Error! Marcador no definido.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Fase de activacin celular. Despolarizacin y repolarizacinError! Marcador no definido.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 28. Esquema de la correlacin electroinica en una clula contractil.

8.4.- ACTIVACIN CARDIACA.

Activacin auricular. Asa de P

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Transmisin del impulso de las aurculas a los ventrculos.

Repolarizacin ventricular. Asa de T

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 29. Secuencia de activacion cardiaca.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

9.- ELECTROCARDIOGRAFA NORMAL.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

9.2.- TIPOS DE DERIVACIONES.

Derivaciones del plano frontal.

Rafael Barea Navarro. Instrumentacin Biomdica. Departamento Electrnica. Universidad Alcal.

Figura 32. A. Tringulo de Einthoven. B. Su traslado al cuerpo humano.

Figura 33. Derivaciones monopolares.