Caso clínico 2:

Niño de 8 años, el menor de dos hermanos. Su hermano mayor tiene 25 años y recientemente
se ha independizado del núcleo familiar, la madre señala que “tuvo problemas con la droga,
aunque ahora parece que va mejor”. Las relaciones con este hermano aunque parecen haber
mejorado en el momento actual, fueron conflictivas y tensas, fundamentalmente en relación a la
problemática derivada del consumo de tóxicos: “ahora yo lo llevo mejor, también él desde que se
fue de casa; al menos no discutimos tanto”. La madre es una mujer de 47 años, trabaja en una
peluquería desde hace años, situación estable, sin conflictos en el terreno laboral. Viuda desde
hace un año, el padre del niño falleció a los 45 años en un accidente de trabajo. Estaba empleado
en una empresa de construcción como montador de grúas. Describe la relación matrimonial como
“buena”, “él me ayudaba mucho con los niños”, “era más tranquilo que yo”.

La madre y el niño conviven en un piso en un medio urbano, la casa es propia y el nivel

económico es medio. Poco contacto con la familia materna y paterna (abuelos, tíos,...), ya que
los padres se vinieron a vivir a Galicia tras su matrimonio por motivos de trabajo del padre. El
niño es remitido a consulta por su pediatra. En el informe de derivación se recoge que, desde
hace un año, presenta problemas en el medio escolar (disminución de rendimiento, no se
esfuerza por estudiar, pasa de los estudios,...) y en el familiar (irritable, desobediente,...),
solicitándose la valoración por nuestra U.S.M.

Es un niño de complexión fuerte, aparenta mayor edad pero los rasgos de su facies le confieren
un aspecto dulce, ojos grandes y expresivos; permanece sentado, con la cabeza baja y en
silencio, durante el discurso inagotable, quejoso y en tono de reproche que realiza su madre, a
veces tímidamente me mira y observo que se le humedecen los ojos aunque mantiene control
del llanto. Incluso en algunos de esos huidizos contactos oculares intenta esbozar una sonrisa y
ladea la cabeza a modo de disculpa. En ningún momento, cuestiona a su madre o la descalifica,
si me dirijo a él contesta de forma parca, generalmente con monosílabos o con gestos como
encogerse de hombros, resignado de algún modo a mantener la entrevista.

Motivo de consulta

Su madre dice que le pidió al pediatra que lo mandase a alguien: “ya no aguanto más con él,
esta provocándome todo el tiempo, así es imposible convivir,.... me hace la vida imposible, todo
le parece mal, no podemos ir a ningún sitio, siempre protesta, se queja, se aburre, desobedece,
se niega a todo.... me amarga salir con él y he decidido que no salgamos más juntos así al menos
no montamos escándalos en público”. A su vez expresa temores de que este hijo pueda “acabar
teniendo problemas como el otro” y confiesa que es una mujer con poca paciencia, incidiendo en
sus sentimientos de incapacidad, impotencia, desbordamiento que traduce en relación al manejo
de la situación.

Descripción psicopatológica

En la entrevista individual el niño se muestra más distendido, se queja de dificultades para

concentrarse en clase, y para recordar lo que estudia, se observa cierta inhibición y bloqueo.

“Me pongo a hacer los deberes y me salen mal, arranco la hoja y vuelvo a empezar pero no soy
capaz de acabarlos como antes”.

Humor triste, en consulta no se muestra irritable pero acepta que le molestan y afectan mucho
las cosas, incluso cosas a las que antes apenas les daba importancia: “el otro día me puse a
llorar porque no me sacaron a jugar en el equipo de fútbol, discutí y acabé peleando con uno de
los niños”. Pensamiento centrado en la perdida paterna y en la visión que sin su padre las cosas
no van a marchar bien, desesperanza: “si mi padre no hubiese muerto yo no estaría triste,
tampoco mi madre y mi hermano, él no se hubiese ido de casa,...” (llora desconsolado).
Sentimientos de soledad y culpa. Insomnio de conciliación.

Antecedentes personales y desarrollo

Todo dentro de la normalidad, destacar que antes del fallecimiento de su padre era un niño con
una buena historia de adaptación y rendimiento en el medio escolar. En el último año su madre
dice que lo encuentra delante del cuaderno, a veces con las hojas llenas de tachaduras y
“borrones” y hojas arrancadas; que cuando le pregunta se queda callado y no le dice nada.

Antecedentes familiares

No hay antecedentes familiares, salvo el consumo de tóxicos de su hermano mayor. La madre

dice que éste se inició en la adolescencia “porros, más tarde otras cosas como cocaína”.
Abandonó los estudios y su padre le consiguió un trabajo en la construcción.

Describe que la convivencia con este hijo fue muy difícil, generando muchos conflictos en el seno
familiar e incluso el sentimiento de “haber descuidado”, al hermano menor durante los periodos
más críticos. Según la información aportada, a pesar de abandonar el consumo, las relaciones
con él siempre han sido difíciles “tiene mucho carácter, como yo,...”, aunque tras su
independencia, ella confiesa que han mejorado.
El hermano mayor, deja de vivir en casa tras el fallecimiento del padre. Su madre deja entrever
en consulta sentimientos de abandono y cierto reproche: “él ahora tiene su vida, así ya no tiene
tantos problemas,....cuando vivía su padre era distinto, no le hubiese sido tan fácil”.

Exploración psicopatológica y pruebas

Entrevista clínica: Utilización de dibujos y test-métodos proyectivos (familia, desiderativo).

Señalar que los dibujos son pequeños, en el margen de la hoja.

En uno de ellos al referirse a la familia, dibuja dos pequeñas figuras acostadas en la playa,
representan a él y a su madre, ambas separadas por una sombrilla y bastantes distantes entre
sí a pesar de situarlas en el margen inferior de la hoja. Al comentar el dibujo dice: “están
durmiendo,...están cansados”.
En relación a otros contenidos, hace referencia al deseo de ser un perro “da compañía, un perro
siempre está con uno, siempre va detrás del dueño y juega con él”. También llega a expresar de
forma abierta el deseo de que su padre no hubiese muerto y rompe en llanto durante la entrevista.

Juicio clínico

Trastorno afectivo (depresivo), enmarcado en duelo familiar. Presencia de tensiones familiares y

cambios en el núcleo familiar, posteriores a la pérdida, incrementándose las exigencias
adaptativas del sistema. Madre muy afectada por la pérdida, dificultades de adaptación, más
centrada en sí misma en su malestar e incapacidad que se traduce en reacción negativa ante el
hijo menor con el cual convive:

- Poca empatía y sensibilidad hacia el duelo de éste, se siente abrumada y sobrepasada en

relación a las demandas de atención y comportamiento (irritabilidad, negativismo,...) y la
disminución en el rendimiento escolar.

- Rigidificación materna en el manejo educativo, estilo excesivamente exigente y poca calidez

afectiva, rechazo y distanciamiento.

- Vivencia de nuevo abandono/pérdida ante hijo mayor Parece que el duelo paterno, actuó como
desencadenante de la ruptura con el hijo mayor, (conflicto anterior), reagudizando y prolongando
el duelo.
Propuesta terapéutica

1.- Intervención farmacológica para el control de la sintomatología depresiva

2.-Intervención familiar, fundamentalmente dirigida hacia la madre para lograr una aceptación
por parte de ésta de su hijo como ser que también ha sufrido una perdida y unión/apoyo a través
de la misma, compartir parte de las entrevistas como expresión del duelo conjunto (favorecer la
expresión de emociones y tolerancia ante las mismas, así como los trastornos de conducta y el
bajo rendimiento como expresión de duelo).

Actuación empática con la madre, intentando apoyarla y reforzarla y mejorando la interacción

madre-hijo (mayor flexibilidad, modelo menos exigente y rígido). Abordaje de los sentimientos de
culpa y abandono, fundamentalmente en relación “al fracaso” como madre (hijo mayor-----hijo
menor), que obstaculizan y dificultan los mecanismos adaptativos y evolución del sistema familiar
hacia una nuevo estado.

3.- Intervención individual con el niño: psicoterapia de apoyo encaminada a una elaboración
emocional de la pérdida y una visión reparadora dada la fase actual de desesperanza y
sentimientos depresivos.

Evolución

Las entrevistas se mantuvieron cada 15 días. A partir de la segunda entrevista notable mejoría
tanto en el estado del niño (sintomatología depresiva, traducción comportamental,
rendimiento,...), como en su madre (expresión de satisfacción, no queja/rechazo,...), con notable
cambio en la relación entre ambos (incrementos de salidas, compartir actividades, expresión y
aceptación de emociones,...).

En la séptima entrevista la evolución es totalmente satisfactoria, la madre alaba abiertamente a

su hijo y expresa su satisfacción: “estoy muy contenta con él y.... (se sonríe), conmigo misma”.
Planes de futuro, han proyectado un viaje para pasar unos días con la familia de la madre. Así
mismo, parece que los fines de semana se ha instaurado una comida familiar con el hermano
mayor que parece ser el indicio de un menor distanciamiento y al menos aparente normalización
de las relaciones con éste.
Reforzamos calurosamente a ambos y dado que en la sexta entrevista habíamos retirado el
tratamiento farmacológico, planteamos el alta en la próxima consulta.

COMENTARIOS

El caso presentado es de gran interés y manifiesta varios elementos de suma enjundia, tanto
para el diagnóstico clínico y diagnóstico diferencial (bien expresado como juicio clínico), como
para la intervención.

1º No es un caso puro, en sentido estricto, de duelo patológico y prolongado.

Pero es precisamente el duelo el que desencadena y manifiesta el proceso, haciendo también
de factor de mantenimiento del proceso en su conjunto.

2º Factor relevante: la muerte del padre acontece de forma accidental. Es una pérdida brusca
que puede originar muchas preguntas, más en la fase de elaboración psicoterapéutica y
dependiendo del grado de profundidad al que quieran llegar los pacientes y no el psicoterapeuta.

3º Los antecedentes de toxicomanía en el hermano mayor son de gran relevancia: gran diferencia
de edad, solapamiento entre el momento álgido de la toxicomanía del hermano (en clínica y
tratamiento) y los requerimientos vinculares más relevantes en este crío en su proceso de
desarrollo.

Clave poder trabajar la percepción de la posibilidad de cierto abandono emocional de este crío
en ese momento, pues las demandas y necesidades del hermano cubrían mucho tiempo y
precisaban de una gran inversión emocional (incluyendo las descargas comportamentales de
tipo impulsivo y las dificultades relacionales que incrementan su deterioro). Importante el impacto
emocional con contenidos de culpa/reparación a varios niveles, posibles de elaborar y trabajar
en la psicoterapia, si emergen en lo explícito.

4º El duelo tiene varios niveles, tanto para la comprensión, como para el proceso
psicoterapéutico: nivel de cada uno de los miembros familiares (etapa propia del desarrollo
familiar, vivencia de la situación, aspectos de rasgos de la personalidad previa, rasgos de
respuesta frente a las dificultades y en la resolución de conflictos); nivel del momento familiar
(crisis en ese momento preciso, situación de las relaciones, impacto del proceso del hermano
con consumo de sustancias, relaciones de ambos miembros de la pareja parental, la función del
“hermano menor” en ese momento, apoyos y sostén familiar); aspecto social (relaciones sociales
de cada miembro y del sistema familiar, funcionamiento individual frente a los pares, las
amistades, el liderazgo); aspecto interactivo (expresión del duelo de cada uno de los miembros
familiares, tolerancia a la frustración, grado de lamento manifiesto o latente y de culpabilidad
manifiesta o latente ante la nueva situación creada, capacidad de verbalización del crío de su
situación emocional y afectiva).

5º La intervención planeada parece adecuada, típico caso de psicoterapia focal de tipo integrado.