Caso clínico. ¿ disociación?

¿psicosis?

UEB. Victoria Pérez Jódar

-X es una mujer de 31 años.

-Historia Vital:

● Convive hasta los 18 años con los padres y su hermano en un pueblo de León
-Padre. Electricista jubilado. Lo define como:” cerrado, irascible, rígido, frío, con el que
tenía continuos choques”
-Madre. Empleada de Correos. La define como: “sobreprotectora, controladora, repetitiva,
pero también cariñosa”
-Hermano: electricista; refiere que “vive a los padres de la misma manera”
-Otros familiares: abuela paterna que vive en Galicia. No relación con los demás.
● Buen rendimiento escolar, en la adolescencia comienza distintos ciclos formativos,
termina uno de ellos.
Refiere: “la mejor época que recuerdo es la de mi infancia, aunque en casa fuesen
distantes. La adolescencia fue una sucesión de errores.”
● Refiere no tener problemas francos para sociabilizar, aunque siempre ha sido una
persona introvertida. Tampoco síntomas de ansiedad o de hipersensibilidad acústica.

● En la adolescencia refiere que tiene un “desacuerdo” con sus padres, que lleva a
distanciarse de ellos definitivamente hasta el momento actual. No quiere dar datos
sobre lo acontecido. Se emociona cada vez que se trata este tema.

● En el 2009 se independiza y convive con amigas. Estudia y a la vez trabajando en

distintos empleos de baja cualificación, principalmente en hostelería. Desde entonces
prácticamente nula relación con NF.

● En el 2011 se marcha a vivir a León con una pareja con la que tiene una relación
durante 5 años, da pocos datos sobre el mismo. Comenta “que era cariñoso y que la
trataba bien”.

● Tras la ruptura trabaja en distintas zonas de Irlanda durante dos años, más tarde en
Cataluña. Comenta que le gustaba viajar y conocer otros lugares.
 Desde sept 20 vive en Bilbao. Primero en un piso compartido, en el que
sus compañeras terminaron avisando a los SU tras escuchar las crisis de
angustia de la paciente. No se deja ayudar.
Se marcha del piso el 13 de enero y se instala en una tienda de
campaña en Zorrotzaurre.

Antecedentes médicos

No antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No alergias medicamentosas

conocidas.

No presenta hábitos tóxicos.

No contactos previos con Salud Mental.

Dada de alta en SU: “ Inquietud, enfado, lloro, ansiedad. No clínica afectiva
mayor, no semiologia de la esfera psicótica, no ideación autolítica ni
heteroagresiva.

● 27/10/2020
● 26/01/2021
● 31/01/2021
 ● 13/02/2021---Ingreso involuntario desde SU por alteración conductual a
estudio.
EPP Urgencias…”Consciente y orientada en las tres esferas. Bien cuidada y aseada. Múltiples
autolesiones en ambos antebrazos en distintos estadíos de cicatrización. Hiperalerta, suspicaz
con el entorno. No mantiene contacto visual. Lenguaje poco espontáneo, coherente y
correctamente construido con discurso racionalizador, que cuestiona la pertinencia de las
preguntas, en el que evita responder sobre datos biográficos. Actitud irritable, sin correlato
conductual. Labilidad afectiva. Probables alteraciones sensoperceptivas (se tapa los oídos
constantemente).”

Ingresa en la Unidad en contención mecánica.

Primer ingreso en UHB (13/02/2021- 04/03/2021)
Durante los primeros 3 días ( 13→ 17 enero)

● A nivel psicopatológico se objetiva: Consciente, globalmente orientada, atenta, distante

afectivamente, abordable, poco colaboradora, contacto visual reducido, mantiene la
distancia y la adecuación conductual. Durante las entrevistas la movilidad es reducida y
mantiene postura fetal (pierna derecha. flexionada sobre la silla, el tronco rotado, el brazo
sobre la pierna y la mano tapando OD). El discurso es poco espontáneo, evasivo e
hiperconcreto. Destaca la rigidez y racionalización extrema, así como el hermetismo
respecto a sí misma. Niega ideación de perjuicio o control, reconociendo hipersensibilidad a
los ruidos, a la luz....Sin conciencia de enfermedad, vive el ingreso como una vulneración de
sus derechos y libertad.
● Se inicia pauta con Haloperidol gotas. Bien tolerado.
● Se lleva a cabo pruebas complementarias para despistaje orgánico:

-TAC normal

-IC ORL: normal

-Análisis sanguíneos y de orina sin alteraciones significativas

18 - 19/02

Algo más tranquila, se niega a dar datos sobre ella. Actitud menos defendida, extiende las
extremidades, ha descansado mejor, “ el ruido en los oídos está disminuyendo”.

22/02

Accede a una entrevista en consulta.

Refiere tener lagunas acerca de lo ocurrido días previos. La actitud es menos contenida, no
angustia referida, no hace verbalizaciones delirantes. Contacto algo esquivo.
23-25/02

Sonrisa y contacto sintónico, mirada triste y vacía.

Su discurso es fluido, racionalizador, en el que no puede poner en palabras el origen de su malestar. Se

objetivan dificultades para simbolizar.

Se define como una persona “ que no está cómoda con mucha gente alrededor”. Me comenta de forma
coherente, su plan de seguir viviendo en el “ hogar” que está construyendo a partir de la tienda de
campaña que tiene. Dice haber estado viviendo en distintos lugares, y que la decisión que ha tomado
actualmente es la más adecuada para su situación actual.

En ese momento dado no me impresiona de contenido delirante o deliroide, sí de ciertos valores y

excentricidades propios del sujeto. “ lo ruidos y molestias en los oídos han cedido”

Cambio de AP a aripiprazol e inicio de AD.

26-27/02
-Objetivo mejor vinculación en consulta.

-Marcado sufrimiento interno. Se fija en cómo comunican sus compañeros sus emociones
fácilmente--” prefiero pensar antes de hablar”. Miedo a mostrarse emocionalmente.

-Se acerca cada vez más a los demás usuarios en la planta, refiriendo serle de utilidad el GBD.

-Pensamientos intrusivos traumáticos de vivencias pasadas--” necesitaría años para poder

abrirme con un terapeuta”.

01-03/03

-Necesidad de reafirmación por parte de los demás para comprobar que está en lo correcto.

-Presencia de planes vitales, tales como comenzar a buscar empleo una vez esté “más fuerte”.
Refiere” hay poco empleo y no quiero dar la impresión de estar muy necesitada”.

-Síntomas: Ausencia de ansiedad, biorritmos conservados, discurso más espontáneo

Paralelamente: Intervención social

IC Trabajo social, quien lleva a cabo entrevista y plan al alta con indicaciones. Educadores

de calle la visitan.

NO FAMILIRES NI CONOCIDOS. LA PACIENTE NO QUIERE QUE CONTACTEMOS CON

NADIE.

OD: Trastorno disociativo

Se deja los informes de alta en planta--->Intentamos contactar telefónicamente con ella. No
responde.
Segundo ingreso en UHB
 ● 14/03/2021---Ingreso involuntario desde SU por alteración conductual a
estudio.

EXPLORACIÓN en Urgencias…” A su llegada se pasa a box, intentando que no sea preciso practicar
contención, pero se acurruca en una esquina, con llanto intenso, echándose las manos a la cabeza
repitiendo que "ella no tiene que estar aquí" y oponiéndose a los cuidados. La conducta sugiere un estado
psicótico, practicamos contención para poder administrar medicación y realizar exploraciones
complementarias, para reingreso. En una segunda valoración se aprecian lesiones en antebrazo izquierdo, y
signos de haber podido sufrir una agresión en ojo izquierdo. Ella lo niega. Mantiene llanto, oposicionismo y
hace esfuerzos por mantener tapados los oídos.”
 ● 17/03/21-- Primera entrevista
La paciente se muestra aparentemente tranquila, aunque con postura y actitud en tensión,
impresionando de contener la angustia. Mantiene el contacto visual congruente con un afecto
hipotímico. Presenta un discurso coherente, robotizado, de prosodia monótona. Lenguaje
concreto, desafectivizado. No verbaliza de forma espontánea sintomatología de la esfera
psicótica. Alteración de la percepción de curso del tiempo ( lentitud del mismo expresado en el
discurso). Biorritmos conservados. NO RUIDOS.
Según refiere su malestar es reactivo a " lo traumático que es para ella el ingreso, y el maltrato
que está recibiendo. El alboroto que hay en la planta no le deja estar bien aquí".
Al preguntarle acerca de o ocurrido estos días, se limita a comentarme que ha intentado hacer su
vida, tal y como ella quiere, y que al encontrarla llorando la trajeron al hospital. Refiere estar
enfadada con la situación y no querer dar más datos.
 ● 18/03/21
Más tranquila y con mejor contacto que ayer. Más espontánea.

Comenta que el ruido generado en la planta le molesta pero no le llega a hacer daño como en el otro
ingreso. " Me genera ansiedad" comenta. "Como alternativa, yo hago ruido o escucho música para
contrarrestarlo". "Me gustaría estar tranquila, en un lugar sola..." lo cual es bastante contradictorio con el
lugar en el que vive ahora mismo en la calle. " Venía con un plan de trabajo al PV, totalmente diferente al
que tengo ahora, porque por el ruido me alejó de la gente. Antes era introvertida pero sociable, ahora
no soy sociable"(...)

Le pregunto acerca de cómo era ella antes de venir, y rompe a llorar.

Responde no sé, tb no sé al posible origen de la angustia y su relación con los " ruidos".

Me dice en numerosas ocasiones que no está preparada para hablar de su anterior vida, ni de los
conflictos familiares que originaron su huida de su ciudad de origen.
Dificultades que se plantean

-Diagnóstico diferencial. Similitud de síntomas compartidos, tanto en cuadros

psicóticos como disociativos.

-Tratamiento en agudos: psicofármacos que alivian la angustia ( AP y ansiolíticos)

efectivos para ambos cuadros.

-Lagunas de información acerca de los acontecimiento vitales de la paciente.

¿Qué ha pasado?; ¿ buen funcionamiento premórbido?; ¿ presencia de trauma?;-
---> no posibilidad de completar una una psicobiografía.
Disociación -vulnerable/infantil
Parte Emocional
(Fijada al trauma)
-crítica-agresiva.

Identidad fragmentada

-Cuidadora con los

Parte “aparentemente normal” demás.
(Evitación del trauma) -Buen rendimiento
área trabajo

Síntomas
PSICOSIS.
● Delirios. Certeza.
● Alucinaciones.” se viven como
algo externo. Falta de
reconocimiento.
● Aplanamiento emocional
● Retorno a un funcionamiento
primitivo. Predomina un estado de
desorganización—discurso
incoherente, bloqueos,
neologismos
DISOCIACIÓN.
● Conflicto interno- hay cosas en
las que no se entra, y hay que ir
armando un puzzle
● Elementos no accesibles.
● Contradicciones
● Desconexión/Distanciamiento
emocional  discurso
desafectivizado.
Extrañeza,
confusión,
● No conciencia de “ no darse
despersonalización,
cuenta”: “dicen que tienen
des realización. superado el trauma”,” prefieren
seguir con su vida
● Síntomas egodistónicos “
aspectos de mí que no quiero y
reprimo/ rechazo”
● Intrusiones/
pseudoalucinaciones .
Sugestionables“ miedo a estas”
“ suelen discutir entre sí”
● Amnesia selectiva.
● Somatizaciones y síntomas
En el caso clínico
• Molestias / Hipersensibilidad ruidos.
-El tono de la voz.
-La incomodidad que le supone los sonidos habituales.
Significado del síntoma?
-El estado de saturación al que llega que le angustia, intentado Relación con la violencia
compensar con la realización de quejidos. sufrida?

• Aislamiento
-Antes era introvertida pero sociable, ahora no soy sociable"(...)
-No he tenido problemas para sociabilizar, aunque siempre ha sido una persona introvertida. Hubo un antes y después
(…)
-Distancia emocional. Ánimo bajo subdepresivo.
-Poco a poco, se acerca a los demás y reconoce las emociones del otro. Toma conciencia de sus propias dificultades.

• Discurso
Lenguaje concreto, desafectivizado, pero coherente, sin resignificaciones ni otras alteraciones del contenido que hagan
pensar en una psicosis. Pensamientos intrusivos de vivencias pasadas.
Hay acontecimientos que minimiza: “ no fue para tanto” “ no paso nada”, “paso algo con mi familia pero no estoy
preparada para contarlo”.
Accesos de llanto cuando no puede contener más la angustia.