Enfoques de

Riesgo –
mediciones
epidemiológicas
Carlos Andrés Carmona Patiño PhD (C) CS
Mg Salud Pública. Esp. Epidemiología – Esp.
Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud –Bact.
Epidemiología

La técnica epidemiológica fundamentalmente lleva a

la recolección de información para la medición y el
análisis de la distribución de los eventos
relacionados con el proceso salud enfermedad en los
grupos sociales y la aplicación de este conocimiento
a la prevención, al control de los daños y a la
promoción de la salud.
 FRECUENCIAS ABSOLUTA
• Indica la magnitud de un evento (# de veces que se repite un
evento en la población)
• Al expresar el número absoluto del evento no permite hacer
comparaciones.
• Es útil para calcular los recursos que se requieren para atender
las necesidades de una comunidad o entidad.
• Ejemplo: Numero de viviendas comprometidas por el
terremoto, numero de personas atendidas en CX
• Si menciono que 10 casos de accidentes rábicos en la semana
32 de un municipio. ¿esto es mucho? o ¿es poco?
FRECUENCIAS RELATIVAS
• Compara la frecuencia de los eventos de salud en dos
poblaciones

• Numero de casos (numerador) con el número total de

individuos de la población

• Existen tres formas: proporciones, razón y tasa

• Ejemplo: 10 de cada 100.000 habitantes presentan Chagas

¿esto es mucho o es poco?
Medidas de frecuencia en epidemiología

Estandarización de conceptos básicos

Variable Dependiente
Variable Independiente
Proporción
Razón
Tasa
Incidencia
Prevalencia
Medidas de frecuencia en epidemiología

a
Proporción 
ab
a
Razón 
b

a
Tasa  * Base
a  b año
• Proporción: es una fracción donde el numerado está incluido
en el denominador.

• Se expresa generalmente en %

• Es el resultado de multiplicar por 100

• Esta medida no tiene dimensiones y va de 0 a 1

• Ejemplo: Proporción de estudiantes que ganaron el 1 corte de

epidemiología
• Tasa: es el cambio instantáneo en una cantidad por unidad de
cambio en otra cantidad, siendo esta ultima usualmente el
tiempo

• Tiene una dimensión y va de 0 al infinito

• Ejemplo: morbilidad por IRA por semana

• Razón: es una fracción en donde el numerador no está
incluido en el denominador

• Ejemplo: Mortalidad materna (muertes materna/nacidos

vivos)
 ¿Cuál es la probabilidad de haber asistido a High school dado que recibió placebo
durante el estudio?

Sabemos que la probabilidad es una proporción: 57/97 es decir el 58,7%

 ¿Cuál es la posibilidad de haber sido White dado que recibió placebo durante el estudio?

Sabemos que la posibilidad es una razón: 87/10 es decir el 8,7:1 aproximando a 9:1

En el grupo de placebo por cada 9 participantes de raza blanca 1 era de otra raza
 • ¿cuál es la posibilidad de haber sido mujer dado que recibió
placebo durante el estudio?
• Si sabemos que dicha probabilidad fue del 28%

• Razón: 0,28/ 1- 0,28 = 0,38 aproximo a 0,4 o de 4:10

 • ¿cuál es la probabilidad de haber cursado primaria durante el
estudio?
• Si sabemos que dicha posibilidad fue del 0,37 o de 4:10

• Proporción: 0,37/ 1+ 0,37 = 0,27 = 27%

TAREA
Defina los tipos de variables del estudio

Calcular
• La probabilidad de haber estudiado primaria dado que se hizo
parte del estudio
• La posibilidad de haber cursado secundaria dado que se es un
control
• Finalmente, estime la posibilidad de haber cursado la primaria
dado que fue un caso y a partir de ella, calcule su respectiva
probabilidad (por favor presente la fórmula utilizada y adjunte
el soporte matemático necesario)
   Proporción:

  Razón=

  Posibilidad=
 

 
Probabilidad=
 Componentes del enfoque de riesgo

1. Valoración del daño

2. Análisis del riesgo
3. Análisis de susceptibilidad
4. Análisis de efectividad
5. Análisis de eficiencia

Factores
Problemas
de riesgo

Grupos Intervenciones
poblacionales
 GESTIÓN DE RIESGO

Conjunto de conceptos y técnicas epidemiológicas dirigidas a

caracterizar y controlar problemas prioritarios de salud, focalizando
las intervenciones más efectivas en los grupos de mayor riesgo

La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de

riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles
 GESTIÓN DE RIESGO
Los problemas
Un problema de salud es
cualquier evento valorado
desfavorablemente por sus
efectos sobre el bienestar.
Los problemas se distribuyen de
manera desigual en la población
Los problemas de salud no son
determinísticos
Los problemas no tienen la misma
importancia. Pueden valorarse y
diferenciarse en función de su
frecuencia, su gravedad y/o su
vulnerabilidad.
La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de
riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles
Principios fundamentales
Las causas
Los problemas de salud son
multicausales
Las causas de los problemas
que afectan la salud no son
igualmente importantes.
Los problemas pueden evitarse
atacando las causas que más
influyen en la aparición del
daño
Las personas
Las personas no son iguales en
lo que se refiere a sus riesgos
para la salud.
La mayor susceptibilidad de
algunos grupos refleja su
exposición desigual a factores
de riesgo
Se debe tomar partido por las
personas con mayor riesgo
 Tratando de evitar las muertes por tuberculosis
CARLOS JUAN MARIA

A A A
B E D I B H
C D C F DG
A Bacilo de Koch
E Desnutrición
B Pobreza
F VIH
C BCG
D Habito de fumar G, H, I otros factores

¿Qué hacer? Este es el problema del Enfoque de riesgo

PROBABILIDAD

Medida numérica de la posibilidad de ocurrencia

de un evento no determinístico
(sujeto a múltiples causas)

Su valor es un decimal que oscila entre la imposibilidad (P =0)

y la certeza (P =1)

Concepción clásica

Concepcion frecuentista o empírica

Concepción expectativista
PROBABILIDAD

Concepción clásica

La probabilidad p de que suceda un evento e de un total de n

casos posibles igualmente probables es igual a la razón entre
el número de ocurrencias e de dicho evento (casos favorables)
y el número total de casos posibles n. Pierre-Simon Laplace
(Beaumont-en-Auge, 1749
París,1827)

P = e = Número de eventos favorables

n Número de eventos posibles

Ej: Probabilidad de sacar alguno de los cuatro ases de una baraja

4
P= 52
0,0769
 PROBABILIDAD

Concepción frecuentista o empírica

Cuando un evento se repite muchas veces, la frecuencia

relativa de la ocurrencia del evento es una medida de su
probabilidad (P) de ocurrencia (probabilidad observada).

P(obs) = f (obs) =
Número de eventos observados
Número de eventos posibles

Ej: Probabilidad de morir asesinado en la ciudad durante 2011:

1685 homicidios
P= 0.00081
2 068 386 habitantes
PROBABILIDADES

Las predicciones probabilísticas no siempre se cumplen

Tasa por 10 000 Observado

10.0

Esperado

5.0

2011 2012

La diferencia entre lo esperado y lo observado permite formular

hipótesis de causalidad
 ESTUDIOS DE RIESGO
Organización de la información

Expuestos
Enfermos

Expuestos Expuestos
Sanos

No expuestos
Población Enfermos

No expuestos
No expuestos Sanos
 ESTUDIOS DE RIESGO
Organización de la información

NO
ENFERMOS ENFERMOS
a Expuestos
Enfermos
EXPUESTOS
a b b Expuestos
Sanos

c
NO
EXPUESTOS
d c No expuestos
Enfermos
d No expuestos
Sanos
n = Población de referencia

t = Período de referencia
 RIESGO ABSOLUTO (RA)

Medición de la probabilidad con la que aparece el daño durante el período

Se mide como Proporción de Incidencia (PI)

76 infartos nuevos
Número de casos nuevos Ej: PI=
PI = 14950 varones
Población de referencia

= 0.0051

PI = Proporción de incidencia en el grupo 0.0060

de referencia
0.0051
0.0040
Pie = Proporción de incidencia entre los PI
expuestos 0.0020

PIne= Proporción de incidencia entre los

NO expuestos 0.0000

Pie
infarto
 Intervalo de Confianza (IC)
de una Proporción (P)

P (1 – P)
√
IC 95% = P  Z (1 - /2) N

N = Tamaño muestral Z 99% = 2.57

Z 95% = 1.96
Z 90% = 1.64
 Medidas
Medidas de
de Asociación
Asociación ee Impacto
Impacto

Medidas que expresan la fuerza de la

asociación entre variables.

Se entiende por asociación a la

dependencia estadística entre dos
sucesos, o variables.
Diferencias relativas asociación
Cuando se trata de valorar asociaciones
causales
Diferencias absolutas impacto
Cuando de trata de evaluar actividades
preventivas o de salud pública (objetivo: reducción
absoluta del riesgo)
• Medidas de asociación
• Riesgo relativo
• Odds ratio
• Razón de prevalencias

• Medidas de impacto
• Riesgo atribuible (o diferencia de riesgo) ER
• Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en
expuestos) RAF
• Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible
población) RAP
• Proporción de RA poblacional
 RIESGO
RIESGO RELATIVO
RELATIVO (RR)
(RR)

El RR mide qué tanto riesgo tienen los expuestos comparados con

los no expuestos

0.0060
PIe 0.0051
RR = PI
0.0040
Diferencia
PIne
0.0020

0.0000 0.0011
0.0051
RR = = 4.6 Pie Pine
0.0011 hipertensos No- hipertensos

El RR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño

 Interpretación del riesgo relativo RR

La incidencia es mayor en los expuestos

PI RR > 1
Diferencia
La condición de exposición es un Factor de Riesgo

PIe PIne

La incidencia es igual en expuestos y no expuestos

PI
Diferencia? RR = 1
No hay evidencia de asociación

PIe PIne

Diferencia La incidencia es menor en los expuestos

PI
RR < 1
La condición de exposición es un Factor Protector

PIe PIne
 Interpretación del riesgo relativo RR

No basta con medir el RR…. Un buen análisis implica:

Establecer su Precisión y se debe o nó al azar

(Calcular el Intervalo de Confianza del RR)

Controlar los posibles sesgos de confusión mediante

Estratificación (Análisis del RR por estratos)

Valorar la magnitud y direccionalidad del RR

 Interpretación de riesgo relativo (RR)
• Significación estadística
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede
descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de 1,
con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
0,6 1,8 2,9
Interpretación de riesgo relativo (RR)
• Significación estadística
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede
descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,
con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
1,1 1,6 3,2
Riesgo relativo (RR)
Otras denominaciones:
•Razón de riesgos
•Razón de densidades de incidencias
•Razón de tasas (de incidencia)

•Relative Risk
•Risk Ratio
•Density Incidence Ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de cohortes
 ODDS
ODDS RATIO
RATIO (OR)
(OR)

El OR mide qué tanta Probabilidad de Enfermar, ODDS tienen los

expuestos comparados con los no expuestos

Casos Controles

Exposición Sí a b
Odds enf|exp
OR = No c d
Odds enf|nexp

Odds enfermedad expuestos = a / b

0.0051
OR = = 4.6
0.0011 Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c

El OR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño

(Razón de productos cruzados)
 Odds ratio o razón de odds

• Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

• Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles
• También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposición
Ejemplo de interpretación de la OR:
Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Uso de Sí 26 53 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

salicilatos
No 1 87 = (26/53) / (1/87) = 42,7
= 26x87/1x53 = 42,7

Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mas
que la de las personas que no los toman

Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:
•Razón de odds (razón de ods)
•Razón de ventajas, de posibilidades
•Razón de momios

•Odds ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia
 RAZÓN
RAZÓN DE
DE PREVALENCIAS
PREVALENCIAS (RP)
(RP)

• Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales

Casos Controles
P enf|exp
RP = Exposición Sí a b
P enf|nexp No c d

Prevalencia enfermedad expuestos = a / a+b

0.0051
RP = = 4.6
0.0011 Prevalencia enfermedad no expuestos = c / c+d

• La RP Indica cuántas veces es mayor la prevalencia en los individuos expuestos

con respecto los no expuestos.
Razón de prevalencias (RP)

• Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición

• Poco utilizada en la práctica….Estudios de brote.
• Indica asociación, pero no necesariamente causalidad

Otras denominaciones:
•Prevalence rate ratio o prevalence ratio
Interpretación de la razón de prevalencias (RP)

RP=1

Valor nulo

Asociación negativa Asociación positiva

RP<1 1 RP>1
0
∞
 Medidas de impacto

Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fracción etiológica (fracción atribuible)

 % RIESGO ATRIBUIBLE AL FACTOR (RAF)

EXPUESTOS
Es la proporción en que se reduciría
entre los expuestos la tasa de
incidencia del evento de salud si se
eliminara la exposición

PROPORCION DE EXPUESTOS
QUE ENFERMAN POR EL FACTOR Y
NO POR OTRA CAUSA RAF = PIe - PIne
NO
EXPUESTOS

0.0060
RAF
0.0040
%RAF = X 100
PI Diferencia PIe
0.0020

RAF = 0.0051- 0.0011 = 0.0040

0.0000
0.0040
PIe PIne %RAF = = 78.4%
0.0051
Mide la influencia del factor frente a otros
Por eso tiene utilidad pronostica.- El 78% de los expuestos adquiere la enfermedad.
 % RIESGO ATRIBUIBLE A LA POBLACION (RAP)

TODA LA POBLACION Es la proporción en que se reduciría en

LA POBLACIÓN la tasa de incidencia del
evento de salud si se eliminara la
exposición

Proporción de la población de
referencia, que presenta el daño
asociado con el factor
RAP = PI - PIne

0.0060
RAP
%RAP = X 100
0.0040
PI
PI
0.0020
RAP = 0.0030 - 0.0011 = 0.0019

0.0000
0.0019
%RAP = = 63.3%
PIe PI PIne 0.0030
Mide el efecto del factor en toda la población analizada
Por eso tiene utilidad para medir IMPACTO, Si eliminamos el riesgo evitamos el 63.3%
de la enfermedad en la población
 RIESGO DE MUERTE INFANTIL
Ejemplo para Interpretar
Muerte
Muerte ROTAVIRUS prematura
Si No Si No
No vacunación Si 1198 OBESIDAD Si 1775 1980
No 6688 6995 No 340
545 8431 7886 8431

PI = PI =
PIE=
PIE=
PINE =
PINE =
RR=
RR=
%RAF=
%RAF=
%RAP=
%RAP=
 RIESGO DE MUERTE CANINA

Muerte
Ejemplo para Interpretar
Muerte
ROTAVIRUS PREMATURA
Si No Si No
No
inmunización Si 238 1198 1436 OBESIDAD Si 205 1775 1980
No 307 6688 6995 No 340 6111 6451
545 7886 8431 545 7886 8431

PI = 0,064 PI = 0,064
PIE= 0,166
PIE= 0,104
PINE = 0,044
PINE = 0,053
RR= 3,776
RR= 1,964
%RAF= 73,49
%RAF= 49,03
%RAP= 31,25
%RAP= 17,18
 Componentes del enfoque de riesgo
Con todas estas
1. Valoración del daño posibilidades de MEDICIÓN
2. Análisis del riesgo en Epidemiología…..
3. Análisis de susceptibilidad Concluyamos el Enfoque
4. Análisis de efectividad
5. Análisis de eficiencia

Factores
Problemas
de riesgo

Grupos Intervenciones
poblacionales
 El enfoque de riesgo comprende los siguientes análisis

Procedimientos Objetivo Análisis

Valoración del Caracterizar el comportamiento Incidencia

daño del daño en el grupo Riesgo absoluto RA
Prevalencia
Priorizar algunos daños Tendencia
Duración
Gravedad
Distribución

Valoración del Establecer la estructura causal Odds Ratio OR

riesgo (de daño) del daño Riesgo relativo RR
Priorizar algunos factores Razón de Prevalencias RP

Análisis de Identificar y caracterizar las Diferencia absoluta de Riesgo DAR

susceptibilidad poblaciones en mayor peligro de % Exceso de Riesgo %ER
daño Riesgo atribuible al factor RAF- %RAF
Priorizar grupos Riesgo atribuible a la población RAP-
%RAP
Importancia del Enfoque de riesgo
1. Puso en evidencia la multicausalidad
2. Introdujo el enfoque de “población”
3. Facilitó la medición

1. Los riesgos poblacionales no predicen

desenlaces individuales
Limitaciones 2. No todos los sujetos de mayor riesgo
enferman
3. La mayoría de los casos de enfermedad en la
población, no vienen de los grupos de mayor
riesgo, sino del resto de la población.