FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA

(Información confidencial exclusiva para la Universidad Tecnológica del Perú)

Fecha : 26 /03/2022

Código : U20300550 Ciclo actual: 4to

Carrera : Ingenieria Aeronautica

Sede : LIMA CENTRO

N° de horas matriculado en el ciclo actual: 23 horas semanales y 92 horas el ciclo

1. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: CESAR JAIRO LOPEZ SILVA

Fecha de nacimiento: 20 /01 /88 Lugar de nacimiento: TUMBES

Edad: 34 DNI: 44946464 Estado Civil: soltero

Teléfono casa: no tengo Teléfono celular: 953 261 765

1.1 Domicilio actual

AV. LLOQUE YUPANQUI ASOCIACION DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE AJ 03

CENTRO COMUNAL JICAMARCA DE SAN ANTONIO
DE CHACLLA
Tipo Vía (Jr., Av., Nro. / Interior /
Calle, Pasaje, etc.) Vía (Nombre) Manzana Lote

Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.A.H.H., Cooperativa, Residencial, etc.)
SAN ANTONIO DE HUAROCHIRI LIMA
CHACLLA
Distrito Provincia Departamento

1.2 Antecedentes académicos

 Estudios escolares

Nombre de la Institución Departamento Distrito Tipo de Nivel Monto de

educativa Colegio (*) (**) pensión
(S/.)
I.E.N 109 MANCO INCA LIMA SAN NACIONAL SECUNDAROA
JUAN
DE
LURIGA
NCHO
I.E.N 0092 ALFRED NOBEL LIMA SAN NACIONAL SECUNDARIA
JUAN
DE
LURIGA
NCHO
 I.E.N 1182 EL BOSQUE LIMA SAN NACIONAL SECUNDARIA
JUAN
DE
LURIGA
NCHO
(*)Tipo de colegio: Particular, Estatal (**) Nivel: Primaria, Secundaria
  Estudios superiores

Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad o Instituto, marque con un aspa (X) la opción que
corresponda a su situación.

Solo ingresó
Ingreso y estudio en Universidad o Instituto anteriormente

Nombre de la Facultad
institución

Número de ciclos Último año de estudio

cursados (Indicar si egreso)
Monto de pensión Obtuvo algún beneficio
S/. estudiantil (Re categorización
- Beca)

De no haber concluido la carrera, indique la razón:

ECONOMICO
No estudiado ninguna carrera profesional anteriormente

1.3 Ingreso UTP

¿Has contado con algún tipo de descuento? De ser si, indicar cual:

NO

¿Ha realizado cambio de carrera?

Si (Indicar la carrera que escogió y la actual):

NO No

¿Ha sido sancionado por disciplina?:

NO
(Indique periodo lectivo, año)
 2. DATOS FAMILIARES

2.1 Composición familiar (Familiares directos)

G.I ¿Vive ¿Apoya

Nombre y apellidos Edad DNI Estado (*) Parentesc Ocupación con el económi
civil o estudiant camente
e?** al
estudiant
e?**
JORGE PABLO LOPEZ TRIPUL 66 00220499 CASADA PADRE CARPINTERO SI NO

MARIA CONCEPCION SILVA DE 61 00221742 CASADA MADRE AMA DE CASA SI NO

LOPEZ
JUDITH PAOLA LOPEZ SILVA CASADA AMA DE CASA NO NO
JORGE PABLO LOPEZ SILVA 42 41110178 CASADO HERMANO MECANICA NO NO
AUTOMOTRIZ

(*)Grado de Instrucción: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU)

** Responder con “SI” o “NO”

2.1.2 Datos de los Padres / Apoderados

 Datos de la Madre

Nombre y apellidos completo: MARIA CONCEPCION SILVA DE LOPEZ

Edad:61 DNI: 00221742 Estado Civil: CASADA Teléfono:

Dirección actual: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA SAN
ANTONIO DE CHACLLA
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si la madre es fallecida: Causa Año:

Datos laborales de la madre:

Centro de trabajo: AMA DE CASA

Puesto o cargo: AMA DE CASA (EN MI HOGAR)

Tiempo de servicios. (EN MI HOGAR)

Dirección de trabajo: (EN MI HOGAR) MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL
JICAMARCA SAN ANTONIO DE CHACLLA

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

  Datos del Padre

Nombre y apellidos completo: JORGE PABLO LOPEZ TRIPUL

Edad:66 DNI: 00220499 Estado Civil: CASADO Teléfono:

Dirección actual: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA SAN
ANTONIO DE CHACLLA
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)

Si el padre es fallecido: Causa Año:

Datos laborales del padre:

Centro de trabajo: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA SAN
ANTONIO DE CHACLLA

Puesto o cargo: CARPINTERO

Tiempo de servicios. 3 AÑOS

Dirección de trabajo: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA
SAN ANTONIO DE CHACLLA

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

 Datos del Apoderado/a (Rellenar si no es ninguno de los padres de familia)

Nombre y apellidos completo: CESAR JAIRO LOPEZ SILVA

Edad:34 DNI: 44946464 Estado Civil: SOLTERO Teléfono: 953261765

Dirección actual: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA SAN
ANTONIO DE CHACLLA
(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito) Indicar

la relación/parentesco con el estudiante: (ESTUDIANTE) YO MISMO PAGO MIS ESTUDIOS

Datos laborales del apoderado/a:

Centro de trabajo: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA SAN
ANTONIO DE CHACLLA

Puesto o cargo: PINTOR

Tiempo de servicios. 2 AÑOS

Dirección de trabajo: MZ.AJ LT.03 ASOC DE POSESIONARIOS LAS LOMAS DE CENTRO COMUNAL JICAMARCA
SAN ANTONIO DE CHACLLA

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

 2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante

Nombre y apellidos completo: NO TENGO CONYUGUE

Edad: -------- DNI: --------- Estado Civil: -------- Teléfono: -------

Dirección actual: --------

(Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanización – Distrito)
Datos laborales del conyugue/ conviviente del estudiante

Centro de trabajo: ----

Puesto o cargo: -----

Tiempo de servicios. ----

Dirección de trabajo: -----

En caso de cese, indicar la fecha y razón:

2.1.4 Datos de hijos del estudiante

Usted lo apoya
Nombre y Apellidos Edad DNI Vive con su hijo(a) económicamente
JAZUMY DE LA CRUZ 7 78704940 NO SI

2.1.5 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago)

Colegio, Costo
Nombre y Apellidos Edad Ocupación universidad u
otros Mensual Ciclo
CESAR JAIRO LOPEZ SILVA 34 PINTURA COLEGIO EL 900
BOSQUE

2.4 Comunicación y relación con sus familiares (Indique la relación con los familiares que vive)

MARIA CONCEPCION SILVA DE LOPEZ

JORGE PABLO SON MIS PADRES
SON MIS PADRES
 3. DATOS ECONÓMICOS

3.1 Condición laboral del estudiante (Marque con una X la situación que corresponda)

Realiza alguna actividad remunerada: SI NO

X

Indicar sobre la actividad que realiza:

TRABAJOS DE PINTURA DE MUEBLES
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): ………………………………………………………

Horario: 900……TIEMPOS DE JULIO Y DICIEMBRE 1200
………………………………………………………………………………………………………………
Tiempo que se encuentra ejecutando la actividad: ……2 AÑOS……………………………………………………………

Condición:

Eventual Estable Desempleado Independiente formal X Independiente informal

3.2 Dependencia económica

Ambos padres aportan a la economía Depende solo de terceros (Otros

familiar familiares, amigos, etc.)
X
Ambos padres aportan a la economía Uno solo aporta y recibe apoyo de
familiar y reciben apoyo de terceros terceros
X X
Un solo padre aporta El alumno se mantiene solo

3.2.1 ¿El estudiante es cabeza de familia? X SI NO

Si marco Si, indique los familiares a su cargo:

SI
1 HIJA TRAMITE DE APELLIDO
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………..

De tener hijos
SI Usted da una pensión a su hijo(a)
Usted recibe una pensión por su hijo (a)
En ambos casos, indicar el monto mensual: S/.480 ………………………………………………………………………..
 3.3 Ingresos familiares

 Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden a su situación particular actual, deduciendo los
descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto a la renta).En caso de tener ingresos variables y /o extraordinarios,
considerar el promedio mensual.
 En el recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante.

Responsable Responsable Responsable Estudiante

Ingreso Neto
( ). ( ). ( ).
Sueldos y salarios 900

Honorarios profesionales
Trabajo artesanal o independiente
Pensión / Jubilación/ Cesantía
Negocios
Rentas de inmueble (Alquiler)
Asignación por movilidad o gasolina
Envíos del extranjero
Otro (especificar): 900

TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. 900

3.4 Egresos familiares

 Llenar con los montos de los gastos reales mensuales:

Concepto Monto Concepto Monto

Alquiler de vivienda Pensión UTP 885
Préstamo de vivienda /adquisición Pensión de estudios 1
Luz Pensión de estudios 2
Agua Pensión de estudios 3
Teléfono (Líneas móviles y/o fijo) Material de estudios
Cable Artículos de tocador y limpieza
Internet Vestido y calzado
Gas Periódicos y revista
Alimentación Deuda 1
Mantenimiento de auto Deuda 2
Movilidad general Otros 1(especificar):
Salud Otros 2 (especificar):

TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/. UNICO INGRESO 900

 3.4 Actividad empresarial de la familia

Razón Social Ubicación Giro

Años de funcionamiento N° de trabajadores Local (Alquiler o propio)

Ingresos mensuales aproximados: S/ .………………………………NO TRNGO……………………………………………..

Egresos mensuales aproximados: S/ .………………………NO TENGO……………………………………………………..

Pago de salario mensual de trabajadores: S/ ………NO TENGO…………………………………………………………

3.5 Ahorros y deudas

3.5.1 Ahorros del estudiante/ padres y/o apoderado

¿Cuenta con ahorros en bancos u otra entidad SI X NO

financiera?

¿Cuánto es el monto ahorrado? S/. ……………………………………………..

3.5.2 Deudas del estudiante/padre y/o apoderado

¿Tiene deudas pendientes? SI X NO

La deuda la mantiene con: Entidad Bancaria y/o Financiera Persona Natural

De ser con entidad financiera, 1. D E U D A C O N M I S H E R M A N O S Q U E M E A Y U D A N A

indicar el nombre de este:
PAGAR , PERO TODOS MIS HERMANOS TIENEN
FAMILIA Y NO AVECES NO PUEDE AYUDARME Y
TENGO QUE PRESTARME DINERO DE PERSONAS
PARA PODER COMPLETAR MI DEUDA CON LA
UNIVERSIDAD Y PODERME MATRICULAR
NUEVAMENTE
……………………………………………………………………….........
2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………….........
Monto de la deuda total: 2. ……………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………...

1. ……………………………………………………………………….........
Monto del pago mensual: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
Fecha que finaliza el pago de la 1. ……………………………………………………………………….........
deuda: 2. ……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
 3.5.3 Tarjetas de crédito del estudiante/padre y/o apoderado

¿Cuenta con tarjetas de SI X NO

crédito?

¿Cuántas tarjetas de crédito

cuenta la familia? ……………………………………………………………………………………………...

Indicar el banco y/o entidad 1 .……………………………………………………………………….........

financiera con la que cuenta la 2 ……………………………………………………………………………...
tarjeta: 3 …………………….………………………………………………………..

1. ……………………………………………………………………………
Monto de línea de crédito 2. …………………………………………………………………………..
aprobado: 3. ………………………………………………………………………….
 4. VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE

4.1 Tenencia: (Marque con una X la situación que corresponda)

Propia Alquilada
Alquiler venta o préstamo hipotecario Guardianía
X Alojados en casa de familiares y otros Invasión u ocupación precaria

 En caso de vivienda propia

Año de adquisición:
Forma de Herencia Compra Donación Otra
adquisición:
¿Cómo se financio?:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Antigüedad………………………. N° de habitaciones ………… N° de pisos …………

 En caso de estar alojados en casa de familiares

Indicar el nombre y parentesco con la persona propietaria: PADRES

Tiempo residiendo en la vivienda: 2 AÑOS

De realizar algún pago por la vivienda, indicar el monto: S/.00

4.2 Material: Marcar según corresponda su situación

Ladrillo Estera
Adobe Cartón
Quincha Cemento
X Madera Otro: ………………

4.3 Casa multifamiliar

¿Cuántas familias habitan en el domicilio? X 1 2 3 MÁS (…..)

4.4 Hacinamiento

¿Cuántas personas habitan en la vivienda?: 3 PERSONAS…………………………………………………..……………

¿Cuántas habitaciones para dormir tiene?: 1 X 2 3 Más (.....................)

 4.5 Servicios y electrodomésticos: Marcar según corresponda su situación:

Luz Internet X Televisor Cocina eléctrica

Agua Pistas Equipo de sonido Computadora / Laptop
Desagüe Vereda DVD / Blue ray Horno eléctrico
Teléfono Vigilancia Refrigeradora Lavadora

4.6 ¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

NO…………………………………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………….…………..…….

5. PATRIMONIO

5.1 Otros inmuebles (adicional a la vivienda)

Tipo
(Casa,departamento,edificio, Ubicación (dirección) Uso
local,terreno rustico y
agrícola)

5.2 Vehículos

Tipo (auto, camión,camioneta Año Marca Uso

u otro)

NO TENGO
 6. SALUD

6.1 Estado de salud (Marque con una X la situación que corresponda de acuerdo al alumno).

Estado de salud Si No
Goza de buena salud SI
Presenta alguna enfermedad crónica no grave
Presenta alguna enfermedad crónica grave

6.2 Indique que problemas de salud existen y a que miembro de la familia afecta:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de seguir tratamiento médico: ¿Dónde sigue el tratamiento?

Clínica Hospital Essalud Médico particular

Costo mensual del tratamiento: S/. ……………………………………………………………………………………….

6.3 Seguro

¿El estudiante cuenta con algún tipo de seguro?

SI NO
X

De marcar SI, indicar cual: …NO……………………………………………………..

7. AMPLIACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Si desea ampliar la información de la presente declaración jurada Familiar o exponer alguna situación especial sírvase
hacerlo en el siguiente espacio.

SOLO CUBRO MIS GASTOS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………….………………
 8.

CROQUIS

Indique como llegar a su vivienda:

FRONTERA ENTRE SAN JUAN DE LURIGANCHO Y JICAMARCA A 3 CUADRAS DE CENTRO COMERCIAL LAS MALVINAS 2
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….……………..
 CROQUIS COMO LLEGAR A SU VIVIENDA
(INDICAR CON REFERENCIAS ACTUALES Y CLARAS)

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se
ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones establecidas por la
universidad.

Lima,26 de03 del 2022.

………………………………..………. ………………………..…………..
Firma del alumna/ o Firma del madre/padre o tutor(a)

D.N.I…44946464……………………………... D.N.I…00220499……………………………...