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NOMBRE FORMULARIO
(Formato cod.: CVI-01.3) Solicitud de Autorización Sanitaria de Almacén para Guarda Custodia
(Formato cod.: CVE-03) SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE
(Formato cod.: IA-10) SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS QUE CONDUZCAN ENSAYOS DE EFICACIA
(Formato cod.: IA-11) SOLICITUD DE PERMISO PARA EXPERIMENTACIÓN DE PLAGUICIDA QUÍMICO DE USO AGRÍCOLA
(Formato cod.: IA-13) SOLICITUD DE REGISTRO NACIONAL DE PLAGUICIDA QUÍMICO DE USO AGRÍCOLA
CAMBIO O ADICIÓN DE USO PARA LOS CUALES SE REGISTRÓ EL PLAGUICIDA QUÍMICO DE USO
(Formato cod.: IA-18)
AGRÍCOLA
SOLICITUD DE REUBICACIÓN DEL PRODUCTO EN UNA CATEGORÍA TOXICOLÓGICA DIFERENTE A
(Formato cod.: IA-20)
LA ORIGINAL
(Formato cod.: IP-01) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS (EXCEPTO ALIMENTOS MEDICADOS)
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
15 NOMBRE CIENTÍFICO DEL PRODUCTO 16 PESO NETO (KG) 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
AMPLIACIÓN
MODIFICACIÓN
Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trámite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-02/07)
29 CANTIDAD DE PLANTAS 30 PESO NETO (Kg) 31 USO 32 NOMBRE DEL PREDIO AL CUAL SE DESTINA
PARA SEGUIMIENTO POSENTRADA
36 LUGAR DE UBICACIÓN DEL ENVÍO 37 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 38 PUESTO DE CONTROL DE PASO
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-03)
Almacén Contenedor
23 REFERENCIAS DE UBICACIÓN
Declaro bajo juramento que: soy propietario SI / soy arrendatario SI del almacén.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
SI NO
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-04)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
SI NO
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-06)
1 Documento que acredite ser un centro de investigación en agricultura y que para cumplir sus objetivos, importa semilla sexual.
2 Listado de centros de investigación de donde se desea importar semilla sexual, el cual será constantemente actualizado por el interesado.
3 Listado de especies y países de origen de las semillas a importar constantemente actualizado por el interesado.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.1)
SOLICITUD DE INSPECCIÓN PARA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE
PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIÓN PARA
PRODUCTOS PROCESADOS E INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL
PARTE VI. DATOS DE DESTINO DEL PRODUCTO (para producto destinado a proceso o reempaque en planta empacadora ubicada en otro departamento)
* EN CASO DE REEXPORTACIÓN, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA EL CERTIFICADO FITOSANITARIO O COPIA
CERTIFICADA EXPEDIDO POR LA ONPF DEL PAÍS DE ORIGEN.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga
el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.2)
PARTE I: DEL CERTIFICADO A MODIFICAR, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO O COPIA CERTIFICADA
PARTE III: DATOS A MODIFICAR EN NUEVO CERTIFICADO, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO
NOTA: La fecha de emisión del certificado original no debe exceder los 60 días de su emisión
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-02)
PARTE IV. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y área exportable)
NOMBRE ÁREA DE FECHA DE FECHA DE
22 NOMBRE COMÚN 23 24 VARIEDAD 25 26 27
CIENTÍFICO EXPORT. SIEMBRA INDUCCION FLORAL
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-03)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVMI-01)
Que, en conformidad con la Legislación Vigente (Decreto Legislativo Nº 1059, aprueba la Ley de Sanidad Agraria; Decreto Supremo
Nº 032-2003-AG y sus normas complemetarias, a las cuales me someto; solicito se me expida el Certificado Fitosanitario de Transito
Interno, para lo cual declaro lo siguiente:
HOSPEDANTE PESO TM Nº DE CAJAS PROCEDENCIA DESTINO
11 LUGAR Y FECHA:
NOMBRE:
D.N.I. Nº
(Formato cod.: CA-01.1)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
7 PAÍS DE ORIGEN
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
MODIFICACIÓN
Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trámite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-02-03)
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN O TRANSITO INTERNACIONAL
DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
SIN PZI
38 PAÍS DE ORIGEN 39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 PUNTO DE INGRESO 41 LUGAR DE UBICACIÓN DEL ENVÍO
MODO COD. AÑO DE NUM. DE MANIFIESTO PTO DE COD. NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE
ADUANA MANIFIESTO EMBARQUE LÍNEA
1 Certificado zoosanitario del país exportador donde conste el estricto cumplimiento de los aspectos consignados en los requisitos
zoosanitarios emitidos por el SENASA.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-05/08)
21 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO (Apellido paterno, materno, Nombres) 22 DNI DEL RESPONSABLE
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-07)
* Sin requisitos o Permiso zoosanitario de importación: Bajo responsabilidad y riesgo del administrado, se certificará
las condiciones sanitarias que el SENASA verifique.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01) Nº Formulario de Inspección:
FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIÓN SANITARIA DE MERCANCÍAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRÁNSITO INTERNO
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD ANIMAL:
DATOS DEL ADMINISTRADO
Tipo Administrado Razón Social RUC Nº de DNI / Otro Domicilio
Propietario
Otro
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nº de Teléfono Correo electrónico de contacto
Número de constancia de pago Fecha de pago
1 F D
2 F D
ANIMALES (Identificación grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categoría o edad) ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO
Especie Línea / Raza Sexo / cantidad Identificacion del Lote Departamento Provincia Distrito Centro Poblado País
1 H _____ M ___ F D
2 H _____ M ___ F D
ANIMALES (Identificación Individual) ORIGEN NACIONAL IMPORTADO VACUNAS RECIBIDAS PRUEBAS REALIZADAS
Especie Raza Sexo Edad años /meIdentif./Cod arete/señas particulares Departamento Provincia Distrito Centro poblado País / Nº IIV Señalar enfermedad y Nº de Certificado Señalar enfermedad y Nº de Certificado
H M
1 F D
H M
2 F D
H M
3 F D
H M
4 F D
H M
5 F D
H M
6 F D
H M
7 F D
H M
8 F D
H M
9 F D
H M
10 F D
H M
11 F D
H M
12 F D
H M
13 F D
H M
14 F D
H M
15 F D
H M
16 F D
H M
17 F D
H M
18 F D
H M
19 F D
JAH
JA M
20 F D
Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________ Firma del administrado:_____________________________________________ Lugar, fecha y hora de inspección____________________________
NOTA: Señor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones: FA= Fiebre Aftosa CS-EM= Carbunco Sintomático y Edema Maligno AIE= Anemia Infecciosa Equina TBC= Tuberculosis Br =Brucelosis CP=Colera Porcino De corresponder "otro"=Especificar
Para el caso de vacunas en porcinos incluir Nº de certificado, fecha de vacunación y número del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI
= Estos campos son llenados por el SENASA donde: F= Inspección favorable y D= Inspección desfavorable. Cualquier observación (corrección de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercancía pecuaria) deberá registrarlo el Inspector en el reverso de este formato. Firma y sello del ICA:________________________________________
(Formato cod.: CEESA-01/02)
Propietario del Establecimiento ( ) Conductor del Establecimiento o Productor / Propietario de las aves ( ) Otros ( ) _________________________________
02 Estado del Solicitante 03 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 04 RUC
( ) P. Natural ( ) P. Jurídica
05 Apellido Paterno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 06 Apellido Materno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural)
07 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 08 Tipo de Documento 09 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
10 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
11 Distrito 12 Provincia
º
Datos de Propietario del Establecimiento (Predio)
19 Estado del Propietario del Establecimiento 20 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 21 RUC
( ) P. Natural ( ) P. Jurídica
22 Apellido Paterno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 23 Apellido Materno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural)
24 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 25 Tipo de Documento 26 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
27 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
28 Distrito 29 Provincia
40 Distrito 41 Provincia
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo Nº 029-2007-AG, Decreto Supremo 020-2009-
AG y de los requisitos necesarios a través de la lectura de la cartilla informativa, así como de tener la autorización del propietario del
establecimiento (predio) para solicitar la autorización de construcción del establecimiento avícola.
Señor.-
Jefe del Área de Sanidad Animal
CEESA-03.1: Solicitud de Autorización Sanitaria de Apertura y
Dirección Ejecutiva SENASA - _______________ Funcionamiento de Granjas Avícolas y Plantas de Incubación
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Granjas Avícolas 02 Número de constancia de pago 03 Fecha de pago
( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Plantas de Incubación
Datos del solicitante
04 Tipo de Solicitante
( ) Conductor o Propietario del Establecimiento (para el caso de Plantas de Incubación) ( ) Conductor o Propietario de las Aves (para el caso de Granjas Avícolas)
05 Estado del Solicitante 06 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 07 RUC
( ) P. Natural ( ) P. Jurídica
08 Apellido Paterno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 09 Apellido Materno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural)
10 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 11 Tipo de Documento 12 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
13 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
14 Distrito 15 Provincia
31 Referencia ubicación
32 Teléfono fijo 33 Teléfono celular 34 Persona a contactar (Indicar teléfono o correo electrónico)
40 Tipo Documento 41 Nº Documento 42 Nº Colegiatura (CMVP) 43 Teléfono Fijo/Celular 44 Correo electrónico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
45 Domicilio (incluir dirección, distrito, provincia y departamento)
Declaro bajo juramento, que el establecimiento cumple con lo establecido en el Articulo 9° (Distancias minimas entre establecimientos avícolas y otros de riesgo - Anexo 2) y el
Anexo 4 (Requisitos técnicos mínimos de buenas prácticas avícolas para granjas avícolas y plantas de incubación) del Reglamento del Sistema Sanitario Avícola, aprobado
por el D.S. N° 029-2007-AG y modificado por el D.S. N° 020-2009-AG, sometiendome a las sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud
o falsedad de lo declarado.
Lugar y Fecha,
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centro de Acopio 02 Número de constancia de pago 03 Fecha de pago
( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centro de Faenamiento
Datos del solicitante
04 Tipo de Solicitante
( ) Conductor o Propietario del Establecimiento ( ) Representante Legal
05 Estado del Solicitante 06 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 07 RUC
( ) P. Natural ( ) P. Jurídica
08 Apellido Paterno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 09 Apellido Materno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural)
10 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 11 Tipo de Documento 12 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
13 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
14 Distrito 15 Provincia
27 Dirección
31 Referencia ubicación
32 Teléfono fijo 33 Teléfono celular 34 Persona a contactar (Indicar teléfono o correo electrónico)
38 Tipo Documento 39 Nº Documento 40 Nº Colegiatura (CMVP) 41 Teléfono Fijo/Celular 42 Correo electrónico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
43 Domicilio (incluir dirección, distrito, provincia y departamento)
Declaro bajo juramento, que el establecimiento cumple con lo establecido en el Articulo 9° (Distancias minimas entre establecimientos avícolas y otros de riesgo - Anexo 2) y el
Anexo 4 (Requisitos tecnicos mínimos para centros de acopio y centros de faenamiento) del Reglamento del Sistema Sanitario Avícola, aprobado por el D.S. N° 029-2007-AG y
modificado por el D.S. N° 020-2009-AG; sometiéndome a las sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
Lugar y Fecha,
08 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 09 Tipo de Documento 10 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
11 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
12 Distrito 13 Provincia
27 Nombre(s) del(os) Evento(s) Avícola(s) 28 Tiempo de duración (Fecha) 29 Carácter 30 Periodicidad 31 Días de uso
(indicar solo los que se realizan en el mismo
lugar)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
32 Teléfono fijo 33 Teléfono celular 34 Persona a contactar (Indicar teléfono o correo electrónico)
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo Nº 029-2007-AG, D.S. Nº 020-2009-AG y de los
requisitos necesarios a través de la lectura de la cartilla informativa.
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
(Formato cod.: CEESA-05)
Señor.-
Director de la Unidad de Gestión de la calidad y
Autorizaciones
Presente.-
II. DATOS DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIÓN: (persona que ejecutará las actividades oficiales)
Yo …………………………...……….……….……..…....………………, de profesión ...................................................................,
con colegiatura Nº …………...…… , DNI Nº …………...……. domiciliado en …….……….……...……..…………..………,
Nº de teléfono de contacto………..……………………, correo electrónico……..…….………...…..……….………….……...,
alcance de la autorización / servicios oficiales:…………..……………………………..…………………………..……………
III. DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIÓN: (persona que ejecutará las actividades oficiales)
___________________________________________________________
Firma de la persona que ejecutará las actividades oficiales
Nombre :……………………………………………..
Nº de Documento de identidad:………………….
IV. NOTA
La información antes requerida en el Item II y III, está referida al postulante persona natural, y en el caso del
postulante persona jurídica a cada una de las personas identificadas como ejecutores de las labores referidas
a la autorización.
CEESP-01
Señor.- SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
FUNCIONAMIENTO DE GRANJA PORCINA
Jefe de Área de Sanidad Animal de la Dirección Ejecutiva
Presente.-
11 Departamento 12 Provincia
22 Provincia 23 Distrito
Declaro bajo juramento que cuento con los servicios de un Médico Veterinario bajo convenio con SENASA(Sólo granjas técnificadas)
SI NO
Declaro bajo juramento que cumplo con las distancias establecidas en el Artículo 46° del D.S. 002-2010-AG y su modificatoria D.S. 015-2015-MINAGRI,
que establecen las zonas prohibas para construcción y funcionamiento de granjas porcinas.
SI NO
Declaro cumplir con las condiciones técnicas cestipuladas en la Ley Nº 1059 (Ley de Sanidad Agraria) y el DecretoSupremo Nº 02-2010-AG
(Reglamento del Sistema Sanitario Porcino).
SI NO
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
CEEPO-01: SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE
HATO O ESTABLO OFICIALMENTE LIBRE
Señor: Jefe de Área de Sanidad Animal
Dirección Ejecutiva del SENASA: ………………………………..
Por medio del presente me dirijo a Usted, a fin de solicitar:
Certificación de Hato o Establo Libre de Brucelosis Bovina
Certificación de Hato o Establo Libre de Tuberculosis Bovina
10 NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS O RAZÓN SOCIAL DEL REPRESENTANTE LEGAL 11 DNI / R.U.C.N°
12 NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS O RAZÓN SOCIAL DEL PROPIETARIO DEL PREDIO 13 DNI / R.U.C.N°
Toretes
Total
a).- Cumplir con la evaluación anual del ganado mediante las pruebas diagnosticas de Brucelosis y Tuberculosis Bovina establecido por el SENASA para el mantenimiento de la certificación
sanitaria de hato libre conforme los resultados de diagnóstico
b).- Llevar un registro permanente de la población del ganado del establo por categoría con su correspondiente identificación individual y de los movimientos del ganado
c).- Notificar al SENASA casos sospechosos de Brucelosis y Tuberculosis Bovina, entre otras de diagnóstico diferencial y de notificación obligatoria.
d).- Cumplir con las medidas sanitarias establecidas por el SENASA en las normativas vigentes para el control Brucelosis bovina y Tuberculosis bovina.
Lugar y fecha,________________________________________________
…………....……………………………………………….
Firma del Propietario del ganado o representante legal
Nombres y Apellidos (completo):
____________________________________________
__________________________________
(Formato cod.: IA-05)
1 Descripción de instalaciones y equipos de que dispone para la fabricación, formulación o envase, almacenamiento,
manejo y eliminación de desechos, según el caso.
2 Constancia de que se dispone de laboratorio propio o que cuenta con los servicios de un laboratorio reconocido por
el SENASA o acreditado para el control de calidad de los productos.
3 Copia de la licencia, permiso o autorización del Ministerio de Salud y del organismo nacional del Ambiente, o de las
autoridades que hagan sus veces.
4 Nombre del asesor técnico responsable, con colegiatura o su equivalencia (el requisito se cumple mediante la
presentación de una declaración jurada).
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-10)
11 N° CIP
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL PAGO
1 NÚMERO DE CONSTANCIA 2 FECHA DE PAGO
* Indicar actividad principal que realiza
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-11)
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-12)
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-13)
16 USO PROPUESTO
16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTÍFICO DE LA PLAGA
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-13.1)
REQUISITOS PARA EL REGISTRO DE UN PQUA SEGÚN EL ANEXO 2 DE LA DECISIÓN 436
1. IDENTIDAD
1.1 Solicitante
1.2 Fabricante y país de origen
1.3 Nombre común: Aceptado por ISO, o equivalente
1.4 Nombre químico: Aceptado o propuesto por IUPAC
1.5 Número de código experimental que fue asignado por el fabricante
1.6 Fórmula empírica, peso molecular
1.7 Fórmula estructural
1.8 Grupo químico
1.9 Grado de pureza (de acuerdo con el origen químico)
1.1 Isómeros (identificarlos)
1.11 Impurezas (identificarlas)
1.12 Aditivos (Ejemplo: estabilizantes)(identificarlos)
9 MÉTODOS ANALÍTICOS
9.1 Método analítico para la determinación de la sustancia activa pura
9.2 Métodos analíticos para la determinación de productos de degradación, isómeros, impurezas (de importancia toxicológica o
ecotoxicológica) y de aditivos (Ej.: estabilizantes)
9.3 Método analítico para la determinación de residuos en plantas tratadas, productos agrícolas, alimentos procesados, suelo y
agua. Se incluirá la tasa de recuperación y los límites de sensibilidad metodológica
9.4 Métodos analíticos para aire, tejidos y fluidos animales o humanos (cuando estén disponibles)
1. DESCRIPCIÓN GENERAL
1.1 Nombre y domicilio del solicitante
1.2 Nombre y domicilio del formulador
1.3 Nombre del producto
1.4 Nombre de la sustancia activa y especificaciones de calidad del ítem A) 1 y 2, y documento del fabricante de la misma,
autorizándolo a que se utilice su información en apoyo del Registro del formulado, cuando sea aplicable
1.5 Clase de uso a que se destina (Ej.: herbicida, insecticida)
1.6 Tipo de formulación (Ej: polvo mojable, concentrado emulsionable)
2. COMPOSICIÓN
Contenido de sustancia(s) activa(s), grado técnico, expresado en % p/p ó p/v
2.1
Certificado analítico de composición, expedido por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente o
acreditado a nivel nacional o subregional, según corresponda o por el laboratorio del fabricante
2.2 Contenido y naturaleza de los demás componentes incluidos en la formulación. Certificado analítico de composición, expedido
por un laboratorio reconocido por la Autoridad Nacional Competente
2.3 Método o Métodos de análisis para determinación del contenido de sustancia(s) activa(s)
Nota: el tipo de información a presentar por cada requisito se encuentra señalada en la Resolución 630, que aprueba el Manual Técnico
Andino.
(Formato cod.: IA-15)
N° Solicitud REG-SIA-001
Evaluación y Supervisión de
Fecha:
Ensayo de Eficacia PLAGUICIDA
PLAGUICIDAS
(PROTOCOLO)
01 Titulo del ensayo
I SOLICITUD
Datos del Solicitante
02 Tipo Razón Social 03 Razón Social (Según RUC) 04 Nº RUC
P. Natural P. Jurídica
Domicilio Legal
05 Dirección 06 Departamento 07 Provincia 08 Distrito
Representante Legal
13 Apellido Paterno 14 Apellido Materno 15 Nombres 16 Tipo Documento 17 Nº Doc
DNI CE
Información del pago
18 Número de constancia 19 Fecha de pago
II CONDICIONES EXPERIMENTALES
Datos Generales del Ensayo
20 Objetivo del ensayo
Herbicida SI NO
27 Comportamiento de la plaga
Diseño de Experimento
34 Diseño del Experimento 35 Otro Diseño 36 Tamaño de Parcela (poner valor numérico)
DBCA Otro Área . m2 N° de surcos (anuales)
Largo . m
Nº de Tratamientos 38 Nº de Repeticiones
37 Ancho . m N° de plantas (árboles)
Si No
1° Evaluación Antes de aplicación del plaguicida 79 Justificar en caso no utilice escala de evaluación.
2° Evaluación Días después de la aplicación (DDA)
3° Evaluación DDA
4° Evaluación DDA
5° Evaluación DDA
6° Evaluación DDA
7° Evaluación DDA
8°Evaluación DDA
9° Evaluación DDA
10° Evaluación DDA
80 Descripción de la escala en caso de utilizarla ( indicar la referencia bibliográfica) 81 Describir el método de evaluación (indicar la referencia bibliográfica)
Se remitirá la evaluación de los datos de significación de las mismas ( análisis de varianza correspondiente al diseño estadístico cuando corresponda).
84 Documentos adjuntos
Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Asesor Técnico
DA
Año final
clase química
de Protección
CAMBIO O ADICIÓN DE USO PARA LOS CUALES SE REGISTRÓ EL PLAGUICIDA QUÍMICO DE USO AGRÍCO
1.1 EN CASO DE AMPLIACION DE USO (Detallar el uso (cultivo ó plaga) a considerar (solo 1)
AMPLIACION EN EL CULTIVO DE :
AMPLIACION EN LA PLAGA:
EN CASO SER UN RCP O ATIPICO (Detallar)
1.2 EN CASO DE MODIFICACION DE DOSIS (Indicar)
CULTIVO REGISTRADO: PLAGA (O USO) REGISTRADO
DOSIS REGISTRADA DOSIS A CONSIDERAR
Adjuntar información según artículo 34 del Reglamento del Sistema Nacional de Plaguicidas de Uso Agrícola
Declaro bajo juramento que los datos consignados y adjuntados en la presente solicitud son verídicos y me so
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declar
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
A QUÍMICO DE USO AGRÍCOLA
R.U.C. N°
PROVINCIA
N° DNI:
N° DE REGISTRO
grícola
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
(Formato cod.: IA-21.1)
MODO CÓDIGO DE ANO DE NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IA-21.2)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas
que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IA-21.3)
MODO CÓDIGO DE ANO DE MANIFIESTO NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IA-21.4)
33 DEL ENVASE
33.1 CANTIDAD 33.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33.3 CAPACIDAD
34 NOMBRE DEL FABRICANTE
35 FECHA DE PRODUCCIÓN 36 FECHA DE VENCIMIENTO
37 PRODUCTO A FORMULAR 38 N° DE REGISTRO
PARTE IV. DEL ENVÍO
39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)
MODO CÓDIGO DE ANO DE NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IA-21.5)
33 DEL ENVASE
33.1 CANTIDAD 33.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33.3 CAPACIDAD
34 NOMBRE DEL FABRICANTE
35 FECHA DE PRODUCCIÓN 36 FECHA DE VENCIMIENTO
37 PRODUCTO A FORMULAR 38 N° DE REGISTRO
PARTE IV. DEL ENVÍO
39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IP-01)
27 REGISTRO SENASA
28 DURACIÓN MÁXIMA
29 CLASIFICACION
30 ESPECIES DE DESTINO
30.1 ESPECIE 30.2 DOSIS
31 PRESENTACIONES
31.1 TIPO DE ENVASE 31.2 MEDIDA 31.3 UNIDAD
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
29 FORMA FARMACÉUTICA
30 CLASIFICACIÓN
34 PRESENTACIONES
34.1 TIPO DE ENVASE 34.2 MEDIDA 34.3 UNIDAD
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden jurídico-
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE
DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,
LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN EL ANEXO III DE LA DECISIÓN 483 DE LA CAN DEBERÁ SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIÓN Y
CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMÁS DEBERÁ CONSIGNARSE UN ÍNDICE QUE SEÑALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIÓN SOLICITADA.
(Formato cod.: IP-03)
32 ESPECIES DE DESTINO
32.1 ESPECIE 32.2 ENFERMEDAD 32.3 DOSIS
33 PRESENTACIONES
33.1 TIPO DE ENVASE 33.2 MEDIDA 33.3 UNIDAD
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,
29 ESPECIES DE DESTINO
29.1 ESPECIE 29.2 ENFERMEDAD 29.3 DOSIS 29.4 UNIDAD DE MEDIDA
30 PRESENTACIONES
30.1 TIPO DE ENVASE 30.2 MEDIDA 30.3 UNIDAD
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,
6 DIRECCIÓN 7 TELÉFONO N°
8 PAÍS
10 DIRECCIÓN 11 TELÉFONO
12 PAÍS
13 NOMBRE COMERCIAL
PARTE VI. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
11 ALMACÉN AV./Calle/Jr. 12 N°
13 URBANIZACIÓN 14 DISTRITO 15 PROVINCIA
19 PLANTA AV./Calle/Jr.
20 URBANIZACIÓN 21 DISTRITO 22 PROVINCIA
23 DEPARTAMENTO 24 TELÉFONO
IMPORTADORA
COMERCIALIZADORA
EXPORTADORA
BIOLÓGICOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE
DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
..................................... ........................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
PROFESIONAL RESPONSABLE
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-08)
8 DEPARTAMENTO 9 TELÉFONO
10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
12 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO
PARTE II . INFORMACIÓN DEL PAGO
13 NÚMERO DE CONSTANCIA DE PAGO 14 FECHA DE PAGO
PARTE III. AUTORIZACIÓN PARA COMERCIALIZAR
PRODUCTOS VETERINARIOS
FARMACOS
BIOLÓGICOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
SI NO
Lugar y fecha,
.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
........................................
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-13)
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIÓN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECTUADO
PAÍS DE ORIGEN
PAÍS DE PROCEDENCIA
N° DE LOTE
FECHA DE FABRICACIÓN
FECHA DE VENCIMIENTO
CANTIDAD
PRESENTACIÓN
PESO
Titulo de la investigación:
Lugar de ejecución del experimento:
Nombre de la Universidad, Centro de investigación, granja, establo, hara, u otro:
Propietario de la granja, establo, hara u otro:
Dosis que se usará del producto y duración del tratamiento:
Tamaño de la muestra:
Grupos experimentales y control:
Parámetros a evaluar:
Pruebas estadísticas que se emplearan:
Nombre del responsable de la investigación:
SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
........................................
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-14/15)
7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO
9 EMAIL
ESPECIES DE DESTINO
INDICACIONES DE USO
PAÍS DE ORIGEN
PAÍS DE PROCEDENCIA
N° DE LOTE
FECHA DE FABRICACIÓN
FECHA DE VENCIMIENTO
CANTIDAD
PRESENTACIÓN
PESO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
.....................................
TITULAR DE REGISTRO O
........................................
EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-17)
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
6 PAÍS DE DESTINO
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
........................................
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-19)
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
8 Indicar el material de envase de la nueva presentación del producto (el cambio solo aplica si el material de envase es
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE ........................................
REGISTRO O EMPRESA PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA RESPONSABLE
Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
(Formato cod.: IP-21)
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO SI NO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
32 USO DEL PRODUCTO 33 CANTIDAD 34 PRESENTACIÓN 35 PESO (en Kg) 36 FECHA DE VENCIMIENTO
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector
de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: PO-01/02)
Ficha registral del Poder del representante legal y tiempo de vigencia: _________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________________________
Nombres y apellidos:_______________________________________________________________________________________________
Domicilio legal:_________________________________________________________________________________________________________
Domicilio legal:________________________________________________________________________________________________________
SOLICITA: Ser evaluada para su registro como certificadora de Producción Orgánica en:
SE COMPROMETE A: Cumplir oportunamente y respetar las normas y procedimientos establecidos para los organismos de
Señor Jefe de Área de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Dirección Ejecutiva del SENASA
…………………………………………………………………………………….………………..
Natural Jurídica
16 REFERENCIA DE DIRECCIÓN:
19 PROFESION 20 N° COLEGIATURA
21 MODALIDAD DE CONTRATO
PIENSOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la
Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.
Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento primario
de alimentos agropecuarios primarios y piensos.
Representante Legal
Nombre:
DNI/CE N°:
SOLICITUD DE REGISTRO SIMPLIFICADO DE PLAGUICIDA QUÍMICO DE USO AGRÍCOLA
16 USO PROPUESTO
16.1 CULTIVO 16.2 PLAGA 16.3 NOMBRE CIENTÍFICO DE LA PLAGA
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO