Formularios-Tupa - Modif 24.04.2020

LISTA DE FORMULARIOS
NOMBRE FORMULARIO
CUARENTENA VEGETAL
(Formato cod.: CVI-01.1) SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIÓN
(Formato cod.: CVI-01.2) SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIÓN O PERMISO

(Formato cod.: CVI-01.3) FITOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN DE

(Formato cod.: CVI-02/07) PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS
(Formato cod.: CVI-01.3) Solicitud de Autorización Sanitaria de Almacén para Guarda Custodia
SOLICITUD DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIÓN Y RESPONSABLES

(Formato cod.: CVI-04) TÉCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POS ENTRADA
SOLICITUD DEL REGISTRO DE CENTROS DE INVESTIGACIÓN DE IMPORTADORES DE

(Formato cod.: CVI-06) GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL
SOLICITUD DE INSPECCIÓN PARA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA

EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS
(Formato cod.: CVE-01.1) REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIÓN PARA PRODUCTOS PROCESADOS E
INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL
SOLICITUD DE NUEVO CERTIFICADO, ADDENDUM O COPIA DE CERTIFICADO FITOSANITARIO DE

(Formato cod.: CVE-01.2) EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS
ARTÍCULOS REGLAMENTADOS
(Formato cod.: CVE-02) SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN FITOSANITARIA DE LUGARES DE PRODUCCIÓN
(Formato cod.: CVE-03) SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE
SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN FITOSANITARIA PARA LA MOVILIZACIÓN DE PLANTAS,

(Formato cod.: CVMI-01) PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS, DENTRO DEL TERRITORIO
NACIONAL
CUARENTENA ANIMAL
(Formato cod.: CA-01.1) SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIÓN
(Formato cod.: CA-01.2) SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIÓN O PERMISO

(Formato cod.: CA-01.3) ZOOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN O DE

(Formato cod.: CA-02-03) TRANSITO INTERNACIONAL DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ESTACIONES DE CUARENTENA

(Formato cod.: CA-05/08) SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES
SOLICITUD INSPECCIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN ZOOSANITARIA DE EXPORTACIÓN O

(Formato cod.: CA-07) REEXPORTACIÓN DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIÓN SANITARIA DE MERCANCÍAS PECUARIAS PARA

(Formato cod.: CATI-01) OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRÁNSITO INTERNO
CONTROL Y ERRADICACIÓN DE ENFERMEDADES - SANIDAD AVÍCOLA
Solicitud de Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Granjas Avícolas y Plantas de

CEESA-03.1 Incubación
Solicitud de Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centros de Acopio o Centros de

CEESA-03.2 Faenamiento
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA REALIZACIÓN DE FERIAS, EXPOSICIONES O

(Formato cod.: CEESA-04) CUALQUIER CLASE DE EVENTO QUE IMPLIQUE PRESENCIA DE AVES
CONTROL Y ERRADICACIÓN DE ENFERMEDADES - SANIDAD PORCINA
CEESP-01 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN FUNCIONAMIENTO DE GRANJA PORCINA
CONTROL Y ERRADICACIÓN DE ENFERMEDADES - OTROS PROGRAMAS OFICIALES
CEEPO-01 SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE HATO O ESTABLO OFICIALMENTE LIBRE
INSUMOS AGRÍCOLAS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FABRICANTE/PRODUCTOR, IMPORTADOR,

SIA-01 FORMULADOR, ENVASADOR O DISTRIBUIDOR DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA
SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO COMERCIAL DE

SIA-02 PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA Y SUS SUCURSALES O ALMACENES
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE EXPERIMENTADOR DE ENSAYO DE EFICACIA DE PLAGUICIDA DE

SIA-03 USO AGRICOLA
SOLICITUD DE PERMISO DE INVESTIGACIÓN CON FINES CIENTÍFICOS O PARA

EXPERIMENTACIÓN O PARA REALIZAR PRUEBAS EXPERIMENTALES DE EFICACIA O PRUEBAS DE
SIA-04 LABORATORIO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA O RENOVACIÓN DE PERMISO PARA REALIZAR
PRUEBAS EXPERIMENTALES DE EFICACIA CON PLAGUICIDAS QUIMICOS DE USO AGRÍCOLA
SIA-05 SOLICITUD DE REGISTRO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA
SIA-06 SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DEL REGISTRO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE MUESTRAS DE PLAGUICIDA DE USO

SIA-07 AGRÍCOLA
SOLICITUD DE APROBACIÓN DE PROTOCOLO DE ENSAYO DE EFICACIA DE PLAGUICIDA DE USO

SIA-08 AGRÍCOLA
SOLICITUD DE CONSTANCIA FABRICACIÓN / PRODUCCIÓN O FORMULACIÓN DE PLAGUICIDA

SIA-09 AGRÍCOLA CON FINES EXCLUSIVOS DE EXPORTACIÓN, PARA INGREDIENTE ACTIVO O
PRODUCTOS FORMULADOS

(Formato cod.: IA-21.1) INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - FINES COMERCIALES

(Formato cod.: IA-21.2) INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - AGRICULTOR IMPORTADOR USUARIO

(Formato cod.: IA-21.3) INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - MUESTRAS

(Formato cod.: IA-21.4) INGREDIENTE ACTIVO GRADO TÉCNICO - MUESTRAS

(Formato cod.: IA-21.5) INGREDIENTE ACTIVO GRADO TÉCNICO
INSUMOS PECUARIOS
(Formato cod.: IP-01) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS (EXCEPTO ALIMENTOS MEDICADOS)
(Formato cod.: IP-02) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS FARMACOLÓGICOS
(Formato cod.: IP-03) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS BIOLÓGICOS
(Formato cod.: IP-04) SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS MEDICADOS

SOLICITUD PARA AMPLIACIÓN DE PAÍS DE ORIGEN DE PRODUCTOS VETERINARIOS
(Formato cod.: IP-05) REGISTRADOS
SOLICITUD PARA REGISTRO O RENOVACIÓN DE EMPRESA IMPORTADOR, EXPORTADOR,

(Formato cod.: IP-06/07) DISTRIBUIDOR, FABRICANTE DE ALIMENTOS PARA ANIMALES
SOLICITUD PARA REGISTRO DE ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE PRODUCTOS

(Formato cod.: IP-08) VETERINARIOS Y ALIMENTO PARA ANIMALES
SOLICITUD PARA REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE/RESPONSABLE TÉCNICO DE

(Formato cod.: IP-09) FABRICANTES, ENVASADORAS, IMPORTADORES, EXPORTADORES, COMERCIALIZADORAS O
ESTABLECIMIENTOS DE EXPENDIO
SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN DE DISEÑOS EXPERIMENTALES DE
(Formato cod.: IP-13) PRODUCTOS VETERINARIOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE LA IMPORTACIÓN, USO O LA MANIPULACIÓN DE PRODUCTOS

O SUSTANCIAS DESTINADAS A LA INVESTIGACIÓN Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS
(Formato cod.: IP-14/15) EXPERIMENTALES, CON FINES CONOCIDOS Y DISEÑOS EXPERIMENTALES PREVIAMENTE
APROBADOS
SOLICITUD PARA MODIFICACIÓN DEL REGISTRO DE FABRICANTE DE PRODUCTOS

(Formato cod.: IP-16) VETERINARIOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEL CAMBIO DE EXCIPIENTES DE PRODUCTOS DE USO

(Formato cod.: IP-17) VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES REGISTRADOS
(Formato cod.: IP-18) SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LIBRE VENTA
(Formato cod.: IP-19) SOLICITUD PARA CAMBIO DE VOLUMEN, PESO, EMPAQUE DE PRODUCTOS VETERINARIOS
SOLICITUD PARA REFACCIONES O MODIFICACIONES DE LAS AÉREAS DE FABRICACIÓN DE

(Formato cod.: IP-20) PRODUCTOS VETERINARIOS
SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE EXTENSIÓN DE USO O APLICACIÓN FARMACOLÓGICA DE

(Formato cod.: IP-21) UN PRODUCTO SIN MODIFICACIÓN DE SU FORMULACIÓN NI DOSIFICACIÓN
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE

(Formato cod.: IP-22) INSUMOS PECUARIOS
PRODUCCIÓN ORGÁNICA
SOLICITUD DE REGISTRO DE ORGANISMO DE CERTIFICACIÓN DE PRODUCCIÓN ORGÁNICA O DE

(Formato cod.: PO-01/02) AMPLIACIÓN DE ÁREA
INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE ALIMENTOS DE PROCESAMIENTO PRIMARIO Y PIENSOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN DE

SIAg-01 MATADEROS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE MATADEROS,

SIAg-02 CENTROS DE RENDERING O CÁMARA FRIGORÍFICA Y MODIFICACIÓN POR AMPLIACIONES DE
CAPACIDAD DE FAENA, O EN RENDERING O EN CÁMARA FRIGORÍFICA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL

SIAg-03 PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS AGROPECUARIOS Y PIENSOS Y SU
MODIFICACIÓN/AMPLIACIÓN
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE INOCUIDAD DE ALIMENTOS DE PRODUCCIÓN Y

SIAg-04 PROCESAMIENTO PRIMARIO PARA MERCADO EXTERIOR
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN Y

SIAg-05 TRÁNSITO INTERNACIONAL DE ALIMENTOS DE PROCESAMIENTO PRIMARIO Y PIENSOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ALMACÉN PARA GUARDA CUSTODIA Y SU

SIAg-06 MODIFICACIÓN
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIÓN O VENTA DE ALIMENTOS

SIAg-07 AGROPECUARIOS PRIMARIOS Y PIENSOS
(Formato cod.: CVI-01.1)
SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIÓN
SEÑOR DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE CUARENTENA VEGETAL:
PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA
7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N° DNI:
PARTE II. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO

13 P.A 14 NOMBRE COMÚN 15 NOMBRE CIENTÍFICO 16 CANTID. Y TIPO DE ENVASE 17 PESO NETO (KG)/
CANTIDAD DE PLANTAS
18 PAÍS DE ORIGEN 19 LUGAR DE PRODUCCIÓN 20 PAÍS DE PROCEDENCIA
21 USO O DESTINO 22 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO
PARTE III. INFORMACIÓN DEL PAGO
23 NÚMERO DE CONSTANCIA 24 FECHA DE PAGO
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones
de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
……………………………………………….
IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIÓN DE SOLO UN EMBARQUE

SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI

13 NOMBRE COMÚN DEL PRODUCTO 14 P.A.
15 NOMBRE CIENTÍFICO DEL PRODUCTO 16 PESO NETO (KG) 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE
18 PAÍS DE DESTINO 19 PAÍS DE ORIGEN 20 PAÍS DE PROCEDENCIA
21 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 22 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA
23 NOMBRE DEL PROVEEDOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS FITOSANITARIOS ESTABLECIDOS
Lugar y fecha,
……………………………………………….
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO FITOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE PERMISO FITOSANITARIO DE IMPORTACIÓN O

PERMISO FITOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR
PFI N° ………………….. PFTI N° …………………
PARTE II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
IMPORTADOR AGENTE DE ADUANA
1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. o DNI N°
PARTE III: SERVICIO SOLICITADO
AMPLIACIÓN
MODIFICACIÓN
13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo tránsito)
15 PRODUCTO (Solo para aquellos que se encuentren

en el mismo subgrupo y tengan los mismos requisitos autorizados)
16 PESO NETO (Kg)/CANTIDAD DE PLANTAS 17 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES
18 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 19 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo tránsito)
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL PAGO

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trámite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-02/07)
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN DE PLANTAS,

PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS
SEÑOR RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL:

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C .O DNI. N°
PARTE II. INFORMACIÓN DEL AGENTE DE ADUANAS

13 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 14 R.U.C. N°
PARTE III. DEL TRAMITE SOLICITADO

IMPORTACIÓN TRANSITO INTERNACIONAL
CON PFI N° …………………………….. PFTI N° ………………………………
SIN PFI DONACIÓN

RECHAZO EN DESTINO
PRODUCTO DE CRF 2
GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL
MUESTRAS(*)
SE ACOGE AL PROCEDIMIENTO DE GUARDA CUSTODIA: SI NO
PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS
1 REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIÓN Y RESPONSABLES TÉCNICOS DE N°

MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POSENTRADA
2 REGISTRO DE IMPORTADORES DE GERMOPLASMA DE N°
SEMILLA SEXUAL
3 AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ALMACÉN PARA GUARDA CUSTODIA N°
PARTE V: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTÍCULO REGLAMENTADO

25 P.A 26 NOMBRE COMÚN 27 NOMBRE CIENTÍFICO 28 CANTID. Y TIPO DE ENVASE
29 CANTIDAD DE PLANTAS 30 PESO NETO (Kg) 31 USO 32 NOMBRE DEL PREDIO AL CUAL SE DESTINA
PARA SEGUIMIENTO POSENTRADA
PARTE VI: DATOS DEL ENVÍO

36 LUGAR DE UBICACIÓN DEL ENVÍO 37 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 38 PUESTO DE CONTROL DE PASO
39 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (ORIGINAL)

MODO PUERTO DE EMBARQUE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE
40 IDENTIFICADOR DEL DOCUMENTO DE TRANSPORTE (DIVISIÓN EN TRANSITO U ORIGEN)
CÓDIGO DE AÑO DE PUERTO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE

MODO NUMERO DE MANIFIESTO CÓDIGO DE LÍNEA
ADUANA MANIFIESTO EMBARQUE TRANSPORTE (25)
PARTE VII: DEL TRANSITO INTERNACIONAL

41 PAÍS DE DESTINO 42 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA
PARTE VIII: INFORMACIÓN DEL PAGO

* Frutos y hierbas secas naturalmente, granos: hasta 1 kg. Productos molidos, en polvo, harinas o con secado industrial: hasta 2 kg.
No se considera como muestra a los productos vegetales frescos y material de propagación (semillas, plantas o partes de ellas)
* EN CASO DE LAS IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:
1 Certificado Fitosanitario o Certificado Fitosanitario de Reexportación (cuando corresponda)

2 Copia simple de DUA o DS numerada en caso que el SENASA no cuente con interconexión a la SUNAT
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de
Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVI-03)
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SANITARIA DE ALMACÉN PARA GUARDACUSTODIA
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:

D.N.I. Nº
PARTE II. DATOS GENERALES

13 PRODUCTO A IMPORTAR 14 PESO (Kg) 15 FRECUENCIA DE IMPORTACIÓN
(Veces por año)
16 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO

PARTE III: DATOS DEL ALMACÉN A EVALUAR
Almacén Contenedor
17 NOMBRE/IDENTIFICACIÓN DEL 18 DIRECCIÓN 19 ÁREA A EVALUAR (m2)

ALMACÉN O CONTENEDOR
20 DEPARTAMENTO 21 PROVINCIA 22 DISTRITO
23 REFERENCIAS DE UBICACIÓN
PARTE IV: INFORMACIÓN DEL PAGO

Declaro bajo juramento que: soy propietario SI / soy arrendatario SI del almacén.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
SI NO
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD DEL REGISTRO DE IMPORTADORES, LUGAR DE PRODUCCIÓN Y

RESPONSABLES TÉCNICOS DE MATERIAL SUJETO A CUARENTENA POS ENTRADA
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIÓN DEL IMPORTADOR

PARTE II. DATOS DE RESPONSABLES TÉCNICO

13 NOMBRE (Apellidos y nombres) 14 N° DNI 15 (*) N° de COLEGIATURA
(Colegio de Ingenieros del Perú)
PARTE III. DATOS DE EQUIPO TÉCNICO

16 NOMBRE (Apellidos y nombres) 17 N° DNI
PARTE IV: DATOS GENERALES DE LOS PRODUCTOS A INSTALAR EN EL LUGAR DE PRODUCCIÓN

18 PRODUCTO 19 PLANTA O PARTE DE PLANTA 20 ORIGEN 21 CANTIDAD (N°)
PARTE V: DATOS DE LOS LUGARES DE PRODUCCIÓN A REGISTRAR

22 NOMBRE DEL LUGAR DE 23 ÁREA (m2) 24 DEPARTAMENTO 25 PROVINCIA 26 DISTRITO
PRODUCCIÓN
PARTE VI: INFORMACIÓN DEL PAGO

sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
SI NO
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD DEL REGISTRO DE CENTROS DE INVESTIGACIÓN DE IMPORTADORES

DE GERMOPLASMA DE SEMILLA SEXUAL


PARTE II. DEL REGISTRO
13 SEMILLAS A IMPORTAR 14 CENTRO DE INVESTIGACIÓN 15 PAÍS DE PROCEDENCIA
NOMBRE CIENTÍFICO - FAMILIA INTERNACIONAL ACREDITADO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA LOS SIGUIENTES REQUISITOS
1 Documento que acredite ser un centro de investigación en agricultura y que para cumplir sus objetivos, importa semilla sexual.
2 Listado de centros de investigación de donde se desea importar semilla sexual, el cual será constantemente actualizado por el interesado.
3 Listado de especies y países de origen de las semillas a importar constantemente actualizado por el interesado.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.1)
SOLICITUD DE INSPECCIÓN PARA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO PARA LA EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE
PLANTAS,PRODUCTOS VEGETALES Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS, Y CERTIFICADO DE EXPORTACIÓN PARA
PRODUCTOS PROCESADOS E INDUSTRIALIZADOS DE ORIGEN VEGETAL
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRÁMITE

DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA.
PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO
CERTIFICADO FITOSANITARIO C.REEXPORTACIÓN C. PRODUCTOS PROCESADOS
PARTE I. INFORMACIÓN DEL EXPORTADOR

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C/D.N.I. N°
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 N°
5 DISTRITO 6 PROVINCIA
15 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 16 N°
PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR
26 NOMBRE/RAZÓN SOCIAL 27 DIRECCIÓN
PARTE IV: DATOS DE LA PLANTA, PRODUCTO VEGETAL U OTRO ARTÍCULO REGLAMENTADO, PRODUCTO PROCESADO A CERTIFICAR
28 PARTIDA ARANCELARIA 29 NOMBRE COMÚN 30 NOMBRE CIENTÍFICO 31 CANTID. Y TIPO DE ENVASE
32 VARIEDAD 33 PESO NETO (Kg) 34 DEPARTAMENTO DE ORIGEN 35 MARCA DISTINTIVA
PARTE V. DATOS DEL ENVÍO

36 UBICACIÓN DEL ENVÍO:
PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA EMPACADORA (PE)
PLANTA DE TRATAMIENTO (PT) ALMACÉN/PUESTO DE CONTROL
37 N° DE CERTIFICADO 38 NOMBRE/RAZÓN SOCIAL 39 DIRECCIÓN
40 NOMBRE/RAZÓN SOCIAL DEL ALMACÉN

41 FECHA DE INSPECCIÓN 42 HORA DE INSPECCIÓN
43 FECHA DE EMBARQUE 44 FECHA DE DESEMBARQUE
45 USO DESTINADO 46 PAÍS DE ORIGEN (para reexportación) 47 PAÍS DE DESTINO
48 MEDIO DE TRANSPORTE 49 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA 50 PUNTO DE LLEGADA
PARTE VI. DATOS DE DESTINO DEL PRODUCTO (para producto destinado a proceso o reempaque en planta empacadora ubicada en otro departamento)
PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE (PTE) PLANTA EMPACADORA (PE)
PLANTA DE TRATAMIENTO (PT)
51 N° DE CERTIFICADO PT Y/O E 52 NOMBRE/RAZÓN SOCIAL 53 DIRECCIÓN
PARTE VII. TRATAMIENTO CUARENTENARIO SOLICITADO

54 TRATAMIENTO CUARENTENARIO 55 TIPO DE TRATAMIENTO
SI No
PARTE VIII: INFORMACIÓN DEL PAGO

a El producto a certificar requiere de procedimientos específicos previos a la certificación.

b El Exportador solicita la certificación adjuntando los requisitos de la ONPF del país importador o destino final. .
c El exportador de semillas adjunta información fitosanitaria requerida, para futuros fines de reexportación por el país importador.
d Exportador solicita Certificación s/adjuntar requisitos de la ONPF del país de destino, c/antecedentes de exportación.
e Exportador solicita Certificación s/adjuntar requisitos y s/antecedentes de exportación, para envíos de las categorías
2 y 3 (muestra) excepto los comprendidos el punto (a) o que se encuentren en negociación.
* EN CASO DE REEXPORTACIÓN, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI SE ADJUNTA EL CERTIFICADO FITOSANITARIO O COPIA
CERTIFICADA EXPEDIDO POR LA ONPF DEL PAÍS DE ORIGEN.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga
el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-01.2)
SOLICITUD DE NUEVO CERTIFICADO, ADDENDUM O COPIA DE

CERTIFICADO FITOSANITARIO DE EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE
PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES U OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL/ RESPONSABLE DEL CENTRO DE TRÁMITE

DOCUMENTARIO /RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA.
PARTE I: DEL CERTIFICADO A MODIFICAR, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO O COPIA CERTIFICADA
NUEVO CERTIFICADO ADDENDUM
1 N° DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO 2 FECHA DE EMISIÓN


PARTE III: DATOS A MODIFICAR EN NUEVO CERTIFICADO, ADJUNTAR ADDENDUM O EMITIR NUEVO CERTIFICADO
NUEVO CERTIFICADO ADDENDUM

* Presentar Certificado Fitosanitario original
28 N° DEL CERTIFICADO FITOSANITARIO EMITIDO 29 FECHA DE EMISIÓN
PARTE IV. MODIFICACIÓN O EMISIÓN DE ADDENDUM
30 NOMBRE/RAZÓN SOCIAL DEL IMPORTADOR 31 DIRECCIÓN DEL IMPORTADOR 32 PAÍS DE DESTINO
33 PUESTO DE CONTROL DE 34 PARTIDA 35 PRODUCTO 36 PESO NETO 37 CANTIDAD DE ENVASES

SALIDA ARANCELARIA
38 PUNTO DE LLEGADA
PARTE V. INFORMACIÓN DEL PAGO

* DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL MOTIVO DE PÉRDIDA DEL CERTIFICADO ES EL SIGUIENTE:
NOTA: La fecha de emisión del certificado original no debe exceder los 60 días de su emisión
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-02)
SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN FITOSANITARIA DE LUGARES DE PRODUCCIÓN
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO

DE TRÁMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA
PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO
CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN
a) Hortofrutícola b) Flores c) Semillas
PARTE II. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI N°
PARTE III. INFORMACION DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN
Nº CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCION (cuando corresponda)
13 CÓDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN 14 NOMBRE

COD. Nº Lugar
COD. SEDE COD. PRODUCTOR
de Producción
15 DIRECCIÓN
19 ZONA 20 SECTOR 21 SUBSECTOR
PARTE IV. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y área exportable)
NOMBRE ÁREA DE FECHA DE FECHA DE
22 NOMBRE COMÚN 23 24 VARIEDAD 25 26 27
CIENTÍFICO EXPORT. SIEMBRA INDUCCION FLORAL
FECHA DE PERIODO DE ÁREA A

28 29 30 RENDIMIENTO 31 32 PAISES DE DESTINO
FLORACION COSECHA CERTIFICAR
33 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 34 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

a Croquis de caminos y vías de comunicación.
b Descripción de las prácticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVE-03)
SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO

DE TRÁMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA

PARTE II. DEL TIPO DE CERTIFICACIÓN
a. PLANTA DE TRATAMIENTO b. PLANTA DE TRATAMIENTO Y EMPAQUE
c. PLANTAS DE EMPAQUE (1)
14 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 15 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

PARTE III. DE LA ESPECIE VEGETAL
16 ESPECIE(S) A TRATAR, EMPACAR O INSPECCIONAR 17 PARTIDA ARANCELARIA
PARTE IV: DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO Y/O EMPAQUE Ó CENTRO DE INSPECCIÓN


PARTE V: INFORMACIÓN DEL PAGO
(1) incluye para el ensamblado de embalajes de madera importada

PARA PLANTAS EMPACADORAS, DE TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO Y EMPAQUES
1 Copia de los Planos de planta e información de los equipos.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas fitosanitarias que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CVMI-01)
SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN FITOSANITARIA PARA LA MOVILIZACIÓN DE PLANTAS, PRODUCTOS VEGETALES

Y OTROS ARTÍCULOS REGLAMENTADOS, DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL
SR. JEFE DEL ÁREA DE SANIDAD VEGETAL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIÓN DE LA PERSONA O EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: 2 R.U.C. N° :
3 D.N.I. Nº :
4 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. : 5 N°
6 TELÉFONO / FAX: 7 Nº LICENCIA DE CONDUCIR:
Que, en conformidad con la Legislación Vigente (Decreto Legislativo Nº 1059, aprueba la Ley de Sanidad Agraria; Decreto Supremo
Nº 032-2003-AG y sus normas complemetarias, a las cuales me someto; solicito se me expida el Certificado Fitosanitario de Transito
Interno, para lo cual declaro lo siguiente:
HOSPEDANTE PESO TM Nº DE CAJAS PROCEDENCIA DESTINO
8 NOMBRE DEL TRANSPORTISTA O CONDUCTOR DEL VEHÍCULO:
9 Nº LICENCIA DE CONDUCIR: 10 Nº DE PLACA DEL VEHÍCULO:
11 LUGAR Y FECHA:
PARTE II. INFORMACIÓN DEL PAGO

NOMBRE:
D.N.I. Nº
(Formato cod.: CA-01.1)
SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIÓN

7 REGIÓN 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 12 N° DNI:

ANIMAL, PRODUCTO O PESO (Kg) O NUMERO CANTIDAD DE
13 PA 14 SUBPRODUCTO 15 DE ANIMALES 16 TIPO DE ENVASE 17 ENVASE
18 PAÍS DE ORIGEN 19 PAÍS DE PROCEDENCIA 20 USO DEL PRODUCTO
21 FECHA PROBABLE DE SALIDA 22 PUNTO DE SALIDA
23 FECHA PROBABLE DE INGRESO 24 PUNTO DE INGRESO

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS

ESTABLECIDOS
Lugar y fecha,
……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO DE IMPORTACIÓN DE SOLO UN EMBARQUE

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD ANIMAL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:


1 PA 2 PESO (Kg) O NUMERO DE ANIMALES
3 ANIMALES VIVOS
BOVINOS OVINOS PORCINOS EQUINOS CAPRINOS
AVES (pollos, pavos, otros) OTROS: Especificar
4 PRODUCTO O SUBPRODUCTO ANIMAL 5 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASE 6 PAÍS DE PROCEDENCIA
7 PAÍS DE ORIGEN
8 PUNTO DE INGRESO 9 PUNTO DE SALIDA 10 PAÍS DE DESTINO
11 NOMBRE DEL PROVEEDOR

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI EL PRODUCTO CUENTA CON REQUISITOS ZOOSANITARIOS

ESTABLECIDOS
Lugar y fecha,
……………………………………………….
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
NOTA: SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO PARA EL TRANSITO INTERNACIONAL DE SOLO UN EMBARQUE

SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIÓN O

PERMISO ZOOSANITARIO DE TRANSITO INTERNACIONAL
PARTE I: DOCUMENTO A MODIFICAR
PZI N° ………………….. PZTI N° …………………
PARTE II. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
IMPORTADOR AGENTE DE ADUANA

PARTE III: SERVICIO SOLICITADO
AMPLIACIÓN Sólo por 90 días adicionales
MODIFICACIÓN
13 NOMBRE DEL IMPORTADOR 14 NOMBRE DEL EXPORTADOR (Solo tránsito)
15 PESO (Kg) (número de animales) 16 CANTIDAD Y TIPO DE ENVASES
17 PUNTO DE CONTROL DE INGRESO 18 PUNTO DE CONTROL DE SALIDA (Solo tránsito)

Por tanto, solicito a usted se digne disponer a quien corresponda acceder a dicho trámite, por ser de justicia
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-02-03)
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN O TRANSITO INTERNACIONAL
DE ANIMALES, PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
PARTE I. INFORMACIÓN DEL IMPORTADOR

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 2 R.U.C./ DNI N°
4 URBANIZACIÓN 5 DISTRITO 6 PROVINCIA 7 REGIÓN
8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL

PARTE III. DEL PERMISO DE IMPORTACIÓN
PZI N° …………………………….. PZTI N° ………………………………
SIN PZI
PARTE IV. DE LOS REGISTROS REQUERIDOS
ACP N° …………………………. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO / RECINTO
PARTE V: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL

ANIMALES
25 PA 26 ESPECIE 27 SEXO 28 EDAD 29 RAZA 30 CANTIDAD 31 TIPO DE ENVASE 32 USO
PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

33 P.A 34 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 35 CANTIDAD 36 TIPO DE ENVASE 37 USO
38 PAÍS DE ORIGEN 39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 PUNTO DE INGRESO 41 LUGAR DE UBICACIÓN DEL ENVÍO
MODO COD. AÑO DE NUM. DE MANIFIESTO PTO DE COD. NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE
ADUANA MANIFIESTO EMBARQUE LÍNEA
PARTE VI: DEL TRANSITO INTERNACIONAL

43 PAÍS DE DESTINO 44 PUNTO DE SALIDA
PARTE VII: INFORMACIÓN DEL PAGO
* EN CASO DE IMPORTACIONES, EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE:
1 Certificado zoosanitario del país exportador donde conste el estricto cumplimiento de los aspectos consignados en los requisitos
zoosanitarios emitidos por el SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-05/08)
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ESTACIONES DE CUARENTENA
SOLICITUD DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES

NUEVO
RENOVACIÓN
MODIFICACIÓN

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (Apellido paterno, materno, Nombres) 2 R.U.C./DNI N°


PARTE II: DEL ESTABLECIMIENTO
13 TIPO DE ESTABLECIMIENTO
14 NOMBRE DEL PROPIETARIO (Apellido paterno, materno, Nombres) 15 RUC/DNI N°
16 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 17 DIRECCIÓN
18 REGIÓN 19 PROVINCIA 20 DISTRITO
21 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO (Apellido paterno, materno, Nombres) 22 DNI DEL RESPONSABLE
PARTE III: DE LA MERCANCÍA PECUARIA

ANIMALES
23 PA 24 ESPECIE - CATEGORÍA 25 SEXO 26 EDAD 27 PROCEDENCIA 28 CANTIDAD

29 P.A 30 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 31 PESO (Kg)
PARTE IV: INFORMACIÓN DEL PAGO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: CA-07)
SOLICITUD INSPECCIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN ZOOSANITARIA DE EXPORTACIÓN O REEXPORTACIÓN DE ANIMALES,

PARTE I. INFORMACIÓN DEL EXPORTADOR


PARTE III. DATOS DEL IMPORTADOR

PARTE IV: DE LOS REGISTROS
ESTABLECIMIENTO EXPORTADOR N° DE REGISTRO:
ESTABLECIMIENTO PECUARIO N° DE REGISTRO:
PARTE V. DATOS DEL ENVÍO

27 LUGAR DE INSPECCIÓN
28 FECHA DE INSPECCIÓN 29 HORA DE INSPECCIÓN 30 FECHA DE EMBARQUE 31 FECHA DE DESEMBARQUE
32 USO DESTINADO 33 PAÍS DE ORIGEN 34 PAÍS DE DESTINO
35 MEDIO DE TRANSPORTE 36 PUNTO DE SALIDA 37 PUNTO DE LLEGADA
PARTE VI: DATOS DEL ANIMAL, PRODUCTO O SUBPRODUCTO DE ORIGEN ANIMAL

ANIMALES
38 PA 39 ESPECIE 40 SEXO 41 EDAD 42 RAZA 43 IDENTIF. 44 CANTIDAD 45 TIPO DE ENVASE

46 P.A 47 PRODUCTO O SUBPRODUCTO 48 CANTID. 49 PESO NETO 50 TIPO DE ENVASE
PARTE VII. INFORMACIÓN DEL PAGO

51 NÚMERO DE CONSTANCIA 52 FORMA DE PAGO

Copia del documento que consigne los requisitos zoosanitarios del país de destino final.
* Sin requisitos o Permiso zoosanitario de importación: Bajo responsabilidad y riesgo del administrado, se certificará
las condiciones sanitarias que el SENASA verifique.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
MINISTERIO DE AGRICULTURA - SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA - (Formato cod.: CATI-01) Nº Formulario de Inspección:
FORMULARIO DE SOLICITUD E INSPECCIÓN SANITARIA DE MERCANCÍAS PECUARIAS PARA OBTENER EL CERTIFICADO SANITARIO DE TRÁNSITO INTERNO
SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD ANIMAL:
DATOS DEL ADMINISTRADO
Tipo Administrado Razón Social RUC Nº de DNI / Otro Domicilio
Propietario
Otro
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nº de Teléfono Correo electrónico de contacto
Número de constancia de pago Fecha de pago
DATOS DEL TRANSPORTISTA Y MEDIO DE TRANSORTE

Razón Social RUC Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Brevete
Nº de DNI / Otro Medio de Transporte Registro Vehículo SENASA N° de Placa 1 N° de Placa 2

Arreo/Tren Camión Camioneta Furgón Motonave Avión Otro:____________________
DATOS DE LAS MERCANCÍAS PECUARIAS
DICTAMEN
DESTINO: Departamento:__________________________ Provincia:_________________________ Distrito:________________________ Centro Poblado:_________________________ Dirección de establecimiento / camal:_______________________________________________ DEL ICA
(escoger
USO O PROPÓSITO : Reproducción Beneficio Exhibición Engorde Otro:___________________________________
una
PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO opción)
Especie Cantidad (Kg) Carne Pieles Cueros Lana Otro (especificar) Departamento Provincia Distrito Centro Poblado País
1 F D
2 F D
ANIMALES (Identificación grupal para Ov, Cap, Porc > 20 unds de la misma categoría o edad) ORIGEN NACIONAL ORIGEN IMPORTADO
Especie Línea / Raza Sexo / cantidad Identificacion del Lote Departamento Provincia Distrito Centro Poblado País
1 H _____ M ___ F D
2 H _____ M ___ F D
ANIMALES (Identificación Individual) ORIGEN NACIONAL IMPORTADO VACUNAS RECIBIDAS PRUEBAS REALIZADAS
Especie Raza Sexo Edad años /meIdentif./Cod arete/señas particulares Departamento Provincia Distrito Centro poblado País / Nº IIV Señalar enfermedad y Nº de Certificado Señalar enfermedad y Nº de Certificado
H M
1 F D
H M
2 F D
H M
3 F D
H M
4 F D
H M
5 F D
H M
6 F D
H M
7 F D
H M
8 F D
H M
9 F D
H M
10 F D
H M
11 F D
H M
12 F D
H M
13 F D
H M
14 F D
H M
15 F D
H M
16 F D
H M
17 F D
H M
18 F D
H M
19 F D
JJ H
A
A M
20 F D
Lugar y Fecha de solicitud_______________________________________________ Firma del administrado:_____________________________________________ Lugar, fecha y hora de inspección____________________________
NOTA: Señor administrado para indicar una enfermedad, utilice las siguientes abreviaciones: FA= Fiebre Aftosa CS-EM= Carbunco Sintomático y Edema Maligno AIE= Anemia Infecciosa Equina TBC= Tuberculosis Br =Brucelosis CP=Colera Porcino De corresponder "otro"=Especificar
Para el caso de vacunas en porcinos incluir Nº de certificado, fecha de vacunación y número del lote de la vacuna utilizada contra las enfermedades establecidas por el SENASA dentro del Sstema Sanitario Porcino, lo que debe especificarse en el CSTI
= Estos campos son llenados por el SENASA donde: F= Inspección favorable y D= Inspección desfavorable. Cualquier observación (corrección de datos y sustento del dictamen desfavorable por mercancía pecuaria) deberá registrarlo el Inspector en el reverso de este formato. Firma y sello del ICA:________________________________________
(Formato cod.: CEESA-01/02)
Señor.- Solicitud de Autorización del Proyecto de Construcción

Jefe del Área de Sanidad Animal de Establecimiento Avícola
Formato RSSA Nº 01
Dirección Ejecutiva SENASA - _______________
Presente.-
Por medio de la presente me dirijo a Usted, a efectos de solicitar la Autorización Sanitaria de Proyecto de Construcción (ASPC) de Establecimiento
Avícola, para lo cual detallo la siguiente información:
Datos del Interesado (Solicitante)
01 Tipo de Interesado (Solicitante)
Propietario del Establecimiento ( ) Conductor del Establecimiento o Productor / Propietario de las aves ( ) Otros ( ) _________________________________
02 Estado del Solicitante 03 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 04 RUC
( ) P. Natural ( ) P. Jurídica
05 Apellido Paterno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 06 Apellido Materno (llenar la información solo para el caso de Persona Natural)
07 Nombre completo (llenar la información solo para el caso de Persona Natural) 08 Tipo de Documento 09 Nº Documento
( ) DNI ( ) CE
10 Domicilio Legal (si posee RUC declarar Domicilio Fiscal)
11 Distrito 12 Provincia
13 Departamento 14 Referencia Dirección
15 Teléfono Fijo 16 Fax 17 Celular 18 Correo electrónico (obligatorio)
º
Datos de Propietario del Establecimiento (Predio)
19 Estado del Propietario del Establecimiento 20 Razón Social (llenar la información solo para el caso de Persona Jurídica) 21 RUC
( ) DNI ( ) CE
32 Teléfono Fijo 33 Fax 34 Celular 35 Correo electrónico (obligatorio)
Datos de Establecimiento Avícola

36 Tipo de Establecimiento 37 Giro Comercial (solo para granjas)
( ) Granja Avícola ( ) Centro de Acopio de Aves ( ) Carne ( ) Reproductoras Padres

( ) Planta de Incubación ( ) Centro de Faenamiento de Aves ( ) Postura Comercial ( ) Reproductoras Abuelas
38 Nombre del establecimiento 39 Dirección
42 Departamento 43 Referencia ubicación
44 Teléfono 45 Fax 46 Persona a contactar (Indicar teléfono)
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo Nº 029-2007-AG, Decreto Supremo 020-2009-
AG y de los requisitos necesarios a través de la lectura de la cartilla informativa, así como de tener la autorización del propietario del
establecimiento (predio) para solicitar la autorización de construcción del establecimiento avícola.
Señor.-
Jefe del Área de Sanidad Animal
CEESA-03.1: Solicitud de Autorización Sanitaria de Apertura y
Dirección Ejecutiva SENASA - _______________ Funcionamiento de Granjas Avícolas y Plantas de Incubación
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Granjas Avícolas 02 Número de constancia de pago 03 Fecha de pago
( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Plantas de Incubación
Datos del solicitante
04 Tipo de Solicitante
( ) Conductor o Propietario del Establecimiento (para el caso de Plantas de Incubación) ( ) Conductor o Propietario de las Aves (para el caso de Granjas Avícolas)
( ) DNI ( ) CE
16 Departamento 17 Referencia de ubicación
18 Correo electrónico (obligatorio) 19 Teléfono Fijo 20 Celular
Datos del Establecimiento

21 Tipo de Establecimiento 22 Nombre del Establecimiento
( ) Granja Avícola ( ) Planta de Incubación
23 Giro Comercial para Granja Avícola 24 Giro Comercial para Plantas de Incubación
( ) Carne ( ) Reprod. Padres ( ) Reprod.Abuelas ( ) Huevo fértil Carne ( ) Huevo fértil Reproductoras
( ) Postura comercial ( ) Huevo fértil Postura Comercial
25 Categoría/Especie
( ) Pollos ( ) Gallinas/Gallos ( ) Pavos ( ) Patos ( ) Codornices ( ) Avestruz ( ) Otros:
26 Nº Registro SENASA (en caso de Activación) 27 Dirección
28 Distrito 29 Provincia 30 Departamento
31 Referencia ubicación
32 Teléfono fijo 33 Teléfono celular 34 Persona a contactar (Indicar teléfono o correo electrónico)
35 Información técnica de Granja Avícola 36 Información técnica de Planta de Incubación
### Nº de galpones Nº total de incubadoras Nº de cargas por semana 15

100000
Area total de galpones en
m2 Nº total de huevos incubados por una Capacidad instalada (considerar el Nº
carga (considerar por el Nº total de total de huevos incubados por una
incubadoras) carga por el Nº de cargas por semana)
Capacidad instalada
n° de aves
Datos del Profesional Responsable de Sanidad
37 Apellido Paterno 38 Apellido Materno 39 Nombre completo
40 Tipo Documento 41 Nº Documento 42 Nº Colegiatura (CMVP) 43 Teléfono Fijo/Celular 44 Correo electrónico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
45 Domicilio (incluir dirección, distrito, provincia y departamento)
Datos del Médico Veterinario Autorizado por SENASA

49 Nº Convenio/Credencial de Autorización 50 Teléfono Fijo/Celular 51 Correo electrónico (obligatorio)
Declaro bajo juramento, que el establecimiento cumple con lo establecido en el Articulo 9° (Distancias minimas entre establecimientos avícolas y otros de riesgo - Anexo 2) y el
Anexo 4 (Requisitos técnicos mínimos de buenas prácticas avícolas para granjas avícolas y plantas de incubación) del Reglamento del Sistema Sanitario Avícola, aprobado
por el D.S. N° 029-2007-AG y modificado por el D.S. N° 020-2009-AG, sometiendome a las sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud
o falsedad de lo declarado.
Lugar y Fecha,
Firma del solicitante

Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
Señor.- CEESA-03.2: Solicitud de Autorización Sanitaria de Apertura y
Jefe del Área de Sanidad Animal Funcionamiento de Centros de Acopio o Centros de Faenamiento
(para centro de acopio)
Jefe del Área de Inocuidad (para centro de faenamiento)
Motivo de solicitud
01 ( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centro de Acopio 02 Número de constancia de pago 03 Fecha de pago
( ) Autorización Sanitaria de Apertura y Funcionamiento de Centro de Faenamiento
Datos del solicitante
( ) Conductor o Propietario del Establecimiento ( ) Representante Legal
( ) DNI ( ) CE
18 Teléfono Fijo 19 Celular 20 Correo electrónico (obligatorio)
Datos del Establecimiento

21 Tipo de Establecimiento 22 Nombre del establecimiento 23 Nº Registro SENASA (en caso de Activación)
( ) Centro de Acopio ( ) Centro de Faenamiento
24 Categoría/Especie 25 Area del establecimiento (m2) 26 Capacidad instalada
( ) Pollos ( ) Gallinas/Gallos ( ) Pavos Centro de Acopio aves acopiadas por día
( ) Patos ( ) Codornices ( ) Avestruz
( ) Otros: Centro de Faenamiento aves faenadas por hora
27 Dirección
28 Distrito 29 Provincia 30 Departamento
31 Referencia ubicación
Datos del Profesional Responsable de Sanidad

38 Tipo Documento 39 Nº Documento 40 Nº Colegiatura (CMVP) 41 Teléfono Fijo/Celular 42 Correo electrónico (obligatorio)
( ) DNI ( ) CE
Datos del Médico Veterinario Autorizado por SENASA

47 Nº Convenio/Credencial de Autorización 48 Teléfono Fijo/Celular 49 Correo electrónico (obligatorio)
Declaro bajo juramento, que el establecimiento cumple con lo establecido en el Articulo 9° (Distancias minimas entre establecimientos avícolas y otros de riesgo - Anexo 2) y el
Anexo 4 (Requisitos tecnicos mínimos para centros de acopio y centros de faenamiento) del Reglamento del Sistema Sanitario Avícola, aprobado por el D.S. N° 029-2007-AG y
modificado por el D.S. N° 020-2009-AG; sometiéndome a las sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
Lugar y Fecha,
Firma del solicitante

Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
(Formato cod.: CEESA-04)
Señor.- SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA REALIZACIÓN DE
FERIAS, EXPOSICIONESEVENTO
O CUALQUIER
AVÍCOLA
CLASE DE EVENTO QUE
Jefe de Área de Sanidad Animal REG-SCEE/PRONASA
IMPLIQUE PRESENCIA DE- AVES
19
Información del pago

01 Número de constancia de pago 02 Fecha de pago
Datos del interesado (solicitante)

( ) DNI ( ) CE
16 Teléfono Fijo 17 Celular 18 Correo electrónico (obligatorio)
Datos del Evento Avícola

19 Tipo de Evento 20 Lugar donde se realizará el evento 21 Nombre del lugar donde se realizará el evento
( ) Evento Gallístico/Peleas de Gallos ( ) Exposición ( ) Coliseo de Gallos ( ) Mercado
( ) Feria/Mercado de Aves Vivas ( ) Otros ( ) Campo Ferial ( ) Otros:
22 Departamento 23 Provincia 24 Distrito
25 Centro Poblado 26 Referencia de Ubicación
27 Nombre(s) del(os) Evento(s) Avícola(s) 28 Tiempo de duración (Fecha) 29 Carácter 30 Periodicidad 31 Días de uso
(indicar solo los que se realizan en el mismo
lugar)
Del Al (I)(N)(R)(L) (A)(Q)(M)(S)(P) (L)(M)(M)(J)(V)(S)(D)
Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en el Decreto Supremo Nº 029-2007-AG, D.S. Nº 020-2009-AG y de los
requisitos necesarios a través de la lectura de la cartilla informativa.
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
(Formato cod.: CEESA-05)
Señor.-
Director de la Unidad de Gestión de la calidad y
Autorizaciones
Presente.-
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE PROFESIONALES DE LA PRÁCTICA PRIVADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES

OFICIALES DEL SISTEMA DE SANIDAD AVÍCOLA
…………, …. de ………. de 20…..
I. DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA (cuando corresponda)

Razón social:………………………………………………………………………………….., Nº de RUC…………………………,
Tipo y número de documento de identidad del representante legal………………………………………...………………….
II. DATOS DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIÓN: (persona que ejecutará las actividades oficiales)
Yo …………………………...……….……….……..…....………………, de profesión ...................................................................,
con colegiatura Nº …………...…… , DNI Nº …………...……. domiciliado en …….……….……...……..…………..………,
Nº de teléfono de contacto………..……………………, correo electrónico……..…….………...…..……….………….……...,
alcance de la autorización / servicios oficiales:…………..……………………………..…………………………..……………
III. DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE A LA AUTORIZACIÓN: (persona que ejecutará las actividades oficiales)
Declaro bajo juramento que:

1) Cumplo con los requisitos y condiciones para postular a la autorización.
2) Conozco y cumplo con la normatividad en sanidad avícola y sus modificaciones posteriores, así como con las
disposiciones específicas referidas a los autorizados establecidas por el SENASA.
3) No tengo causales de inhabilidad, ni conflicto de interés directo o indirecto, ni incompatibilidad para ejecutar la
actividad para la cual solicito ser autorizado, según lo determinado por la normativad emitida por el SENASA.
4) No prestaré mis servicios como autorizado en los casos que se presente cualquier incompatibilidad o
relación de subordinación o de parentesco con el(los) propietario(s) o accionista(s) del establecimiento avícola.
5) Acepto se publique mi email personal para los fines de la autorización.
6) (Si / No) tengo cónyuge o pariente(s) que sean funcionario(s), trabajador(es) o asesor(es) a cualquier título o
calidad jurídica del SENASA hasta cuarto grado de consaguinidad o tercer grado de afinidad.
Los parientes a que me refiero en el párrafo anterior son:
Nombres y Apellidos Parentesco
___________________________________________________________
Firma de la persona que ejecutará las actividades oficiales
Nombre :……………………………………………..
Nº de Documento de identidad:………………….
IV. NOTA
La información antes requerida en el Item II y III, está referida al postulante persona natural, y en el caso del
postulante persona jurídica a cada una de las personas identificadas como ejecutores de las labores referidas
a la autorización.
CEESP-01
Señor.- SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
FUNCIONAMIENTO DE GRANJA PORCINA
Jefe de Área de Sanidad Animal de la Dirección Ejecutiva
Presente.-
Para lo cual detallo la siguiente:

Datos del Solicitante
Propietario de la Granja Propietario de los cerdos Administrador Otro: ……………………………. (indique)
Propietario del negocio Propietario del predio Representante legal (presentar constancia)
02 Estado del Solicitante 03 Razón Social 04 RUC
P. Natural P. Jurídica
05 Apellido Paterno 06 Apellido Materno
07 Nombre(s) 08 Tipo Doc. 09 Nº Documento

DNI CE
10 Domicilio Legal
11 Departamento 12 Provincia
13 Distrito 14 Referencia Dirección
15 Teléfono fijo 16 Celular 17 Correo electrónico
18 Número de constancia de pago 19 Fecha de pago
Datos del lugar físico de la granja

20 Nombre del terreno / Granja 21 Departamento
22 Provincia 23 Distrito
24 Centro Poblado 25 Referencia Ubicación del Terreno
26 Latitud (georefrenciación) 27 Longitud (georeferencación) 28 Contacto 29 Teléfono contacto
30 Indicar actividades que realiza la granja porcina:

Recria Reproductores Engorde Ciclo completo Otro …………………………………
31 Responsable de la granja (en caso sea distinto al solicitante de la autorización)
Nombre: …………….……………………….…………………………………………. Tipo y N° Documento de indentidad …………………………………

Datos de Propietario del Predio (Terreno)
32 Estado del Propietario del predio 33 Razón Social 34 RUC
37 Nombre(s) 38 Tipo Documento 39 Nº Documento

DNI CE
40 Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist) 41 Teléfono / celular / correo
Datos del Responsable de Sanidad

44 Nombre(s) 45 Tipo Documento 46 Nº Documento

DNI CE
47 Domicilio Legal (Dpto/Prov/Dist) 48 Nº Colegiatura (CMVP) 49 Teléfono / celular / correo
Declaro bajo juramento que cuento con los servicios de un Médico Veterinario bajo convenio con SENASA(Sólo granjas técnificadas)
SI NO
Declaro bajo juramento que cumplo con las distancias establecidas en el Artículo 46° del D.S. 002-2010-AG y su modificatoria D.S. 015-2015-MINAGRI,
que establecen las zonas prohibas para construcción y funcionamiento de granjas porcinas.
SI NO
Declaro cumplir con las condiciones técnicas cestipuladas en la Ley Nº 1059 (Ley de Sanidad Agraria) y el DecretoSupremo Nº 02-2010-AG
(Reglamento del Sistema Sanitario Porcino).
SI NO
Lugar y Fecha
Firma
Apellidos y nombres
D.N.I / C.E.
CEEPO-01: SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE
HATO O ESTABLO OFICIALMENTE LIBRE
Señor: Jefe de Área de Sanidad Animal
Dirección Ejecutiva del SENASA: ………………………………..
Por medio del presente me dirijo a Usted, a fin de solicitar:
Certificación de Hato o Establo Libre de Brucelosis Bovina
Certificación de Hato o Establo Libre de Tuberculosis Bovina
1 NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS O RAZÓN SOCIAL DEL PROPIETARIO DEL GANADO
2 DNI / R.U.C.N° 3 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. (N°)
7 TELÉFONO 8 EMAIL 9 FAX
10 NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS O RAZÓN SOCIAL DEL REPRESENTANTE LEGAL 11 DNI / R.U.C.N°
12 NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS O RAZÓN SOCIAL DEL PROPIETARIO DEL PREDIO 13 DNI / R.U.C.N°
14 NOMBRE DEL PREDIO 15 DIRECCIÓN DEL PREDIO Av./Calle/Jr. (N°)
16 DISTRITO 17 PROVINCIA 18 DEPARTAMENTO
19 POBLACIÓN BOVINA 20 FINES DE CRIANZA

CATEGORÍA CANTIDAD RAZA
Vacas Producción de leche
Vaquillonas Engorde
Vaquillas Reproducción
Terneras Recría
Terneros Mejoramiento Genético
Toros Otro:
Toretes
Total
21 NÚMERO DE CONSTANCIA DE PAGO: 22 FECHA DE PAGO:
23 NÚMERO DE CERTIFICADOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS :________________________________________________________________________________

(con
resultados negativos de diagnóstico de la enfermedad,conforme el Reglamento vigente para la certificación de hato libre de Brucelosis y Tuberculosis Bovina).
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO DEL GANADO BOVINO (POSTULANTE A LA CERTIFICACIÓN):

24
Declaro bajo juramento:
a).- Cumplir con la evaluación anual del ganado mediante las pruebas diagnosticas de Brucelosis y Tuberculosis Bovina establecido por el SENASA para el mantenimiento de la certificación
sanitaria de hato libre conforme los resultados de diagnóstico
b).- Llevar un registro permanente de la población del ganado del establo por categoría con su correspondiente identificación individual y de los movimientos del ganado
c).- Notificar al SENASA casos sospechosos de Brucelosis y Tuberculosis Bovina, entre otras de diagnóstico diferencial y de notificación obligatoria.
d).- Cumplir con las medidas sanitarias establecidas por el SENASA en las normativas vigentes para el control Brucelosis bovina y Tuberculosis bovina.
Lugar y fecha,________________________________________________
…………....……………………………………………….
Firma del Propietario del ganado o representante legal
Nombres y Apellidos (completo):
____________________________________________
__________________________________
(Formato cod.: IA-05)
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE IMPORTADOR, EXPORTADOR, DISTRIBUIDOR, FABRICANTE,

FORMULADOR O ENVASADOR DE PLAGUICIDAS QUÍMICOS DE USO AGRÍCOLA
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS AGRÍCOLAS


PARTE II. DEL TIPO DE REGISTRO DE LA EMPRESA
FABRICANTE FORMULADOR ENVASADOR
IMPORTADOR EXPORTADOR DISTRIBUIDOR
PARTE III. UBICACIÓN DE LAS PLANTAS O FÁBRICAS, BODEGAS Y ALMACENES

PARTE IV. DEL ASESOR TÉCNICO

1 NOMBRE 2 COLEGIATURA / EQUIVALENCIA

1 Descripción de instalaciones y equipos de que dispone para la fabricación, formulación o envase, almacenamiento,
manejo y eliminación de desechos, según el caso.
2 Constancia de que se dispone de laboratorio propio o que cuenta con los servicios de un laboratorio reconocido por
el SENASA o acreditado para el control de calidad de los productos.
3 Copia de la licencia, permiso o autorización del Ministerio de Salud y del organismo nacional del Ambiente, o de las
autoridades que hagan sus veces.
4 Nombre del asesor técnico responsable, con colegiatura o su equivalencia (el requisito se cumple mediante la
presentación de una declaración jurada).
sanciones de orden jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS QUE CONDUZCAN ENSAYOS DE EFICACIA
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS AGRÍCOLAS
USUARIO CON: DNI RUC

(Llenar parte III) (Llenar parte I Y II)
PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE - RUC


PARTE II. DEL REGISTRO
1 NOMBRE DEL EXPERIMENTADOR (MAS DE UNO) 2 DNI N°
3 N° CIP
* Indicar actividad principal que realiza
PARTE III. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE - DNI

1 NOMBRE 2 DNI N°
11 N° CIP
* Indicar actividad principal que realiza
Lugar y fecha,
………………………………………………. ……………………………………………….
ASESOR TÉCNICO REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
N° Solicitud REG-SIA-001
Evaluación y Supervisión de
Fecha:
Ensayo de Eficacia PLAGUICIDA
PLAGUICIDAS
(PROTOCOLO)
01 Titulo del ensayo
I SOLICITUD
Datos del Solicitante
02 Tipo Razón Social 03 Razón Social (Según RUC) 04 Nº RUC
Domicilio Legal
05 Dirección 06 Departamento 07 Provincia 08 Distrito
09 Referencia Dirección 10 Teléfono 11 Fax 12 Dirección Electrónica
Representante Legal
13 Apellido Paterno 14 Apellido Materno 15 Nombres 16 Tipo Documento 17 Nº Doc
DNI CE
Información del pago
18 Número de constancia 19 Fecha de pago
II CONDICIONES EXPERIMENTALES
Datos Generales del Ensayo
20 Objetivo del ensayo
21 Motivo del ensayo

Ampliación de Uso Modificación de Dosis Registro Comercial
22 Nombre y Apellido del experimentador del ensayo
1
2
23 Nombre común del cultivo 24 Nombre científico del cultivo
25 Nombre común de la plaga 26 Identificación de la plaga (Nombre científico de la especie)
Herbicida SI NO
27 Comportamiento de la plaga
28 Condición del Experimento 29 Ubicación geográfica y características agro ecológicas

Campo Almacén Invernadero En dos zonas diferentes En la misma zona (2 campañas)
Indicar los lugares considerados para realizar los ensayos
30 Departamento 31 Provincia 32 Distrito 33 Fecha probable de inicio
Mes inicio Año inicio Mes final Año final
Diseño de Experimento
34 Diseño del Experimento 35 Otro Diseño 36 Tamaño de Parcela (poner valor numérico)
DBCA Otro Área . m2 N° de surcos (anuales)
Largo . m
Nº de Tratamientos 38 Nº de Repeticiones
37 Ancho . m N° de plantas (árboles)
39 Otra información no considerada en esta sección

III APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
Plaguicida en Prueba (bajo evaluación)
40 Tipo de Plaguicida 41 Nombre del Plaguicida Clase química Otra clase química
Plaguicida comercial Plaguicida Experimental
42 Ingrediente (s) activo (s) y concentración(es) 43 Formulación Otro:
44 Modo de acción 45 Indicar otro modo de acción

Contacto Sistémico Traslaminar Otro
46a Considera Plaguicida de Referencia Sí No
46b Justificar en caso de no considerar plaguicida de referencia
Datos del Plaguicida de Referencia

47 Nombre del Plaguicida
48 Ingrediente (s) activo (s) y concentración(es) 49 Formulación
50 Modo de acción 51 Indicar otro modo de acción

Contacto Sistémico Traslaminar Otro
52a Coadyuvante Si No
52 b Nombre Comercial 53 Dosis %
.
Modo de Aplicación
54 Tipo de Aplicación 55 Describir otro tipo de aplicación
Aspersión Espolvoreo Inyección Incorporación Sistema Riego
Impregnación UBV Inmersión Incorporación Fondo de Surco
Fumigación Drench Cebo Tóxico Otro
56 Tipo Equipo Usado 57 Describir Otro Equipo Usado 58 Tipo de Boquilla
Moch. Manual Parihuela Otro
Mochila Motor Bomba Tractor
59 Momento de Aplicación del Plaguicida 60 Unidades de la Dosis del Plaguicida
Edad del cultivo Litro/200 litros Kilo/200 litros %
Aplicaciones del Plaguicida Fenología del cultivo Nivel de la plaga valor unidad
1ra aplicación L/Ha Kg./Ha Otro
2da aplicación (mínimo 2 eval. antes de esta aplicación) 61 Otras Unidades.
3ra aplicación (mínimo 2 eval. antes de esta aplicación)
4ta aplicación (mínimo 2 eval. antes de esta aplicación)
62 Dosis y Volumen 63 Usos de Equipos de Protección
Tratamiento Dosis Tratamiento Dosis Mascaras
Testigo absoluto (T0) Plaguicida en prueba (T4) . Guantes
Plaguicida de referencia (TR) . Plaguicida en prueba (T5) . Delantal / Ropa
Plaguicida en prueba (T1) . Plaguicida en prueba (T6) . Botas
Plaguicida en prueba (T2) . Plaguicida en prueba (T7) . Otro
Plaguicida en prueba (T3) . Plaguicida en prueba (T8) .
64 Indicar otro equipo de Uso de Protección
65 Aplicación según estadío del insecto 66 Indicar otro

Huevo Larva Ninfa Adulto Otro
67 Aplicación del fungicida 68 Aplicación del herbicida
Sin enfermedad (Preventivo) Cultivo Maleza
Con enfermedad (Curativo) Pre emergente
Post emergente
IV MODO DE EVALUACIÓN, DE REGISTRO DE DATOS Y MEDICIONES

Datos metereológicos del aire y del suelo
70 Condición del suelo 71 Condiciones ambientales
Humedad Temperatura Humedad relativa Viento
Textura Otro Temperatura Horas de sol
Precipitación Otro
72 Indicar otra condición del suelo a considerar 73 Indicar otra condición ambiental a considerar
Método, momento y frecuencia de evaluación

74 Determinación de la unidad(es) de muestreo considerado(s) 75 Número de unidades de muestreo 76 Número de unidades de muestreo por parcela
considerado por planta
Evaluación de la plaga :
77 Número de evaluaciones: 78 Escala de evaluación.
Si No
1° Evaluación Antes de aplicación del plaguicida 79 Justificar en caso no utilice escala de evaluación.
2° Evaluación Días después de la aplicación (DDA)
3° Evaluación DDA
4° Evaluación DDA
5° Evaluación DDA
6° Evaluación DDA
7° Evaluación DDA
8°Evaluación DDA
9° Evaluación DDA
10° Evaluación DDA
80 Descripción de la escala en caso de utilizarla ( indicar la referencia bibliográfica) 81 Describir el método de evaluación (indicar la referencia bibliográfica)
83 Información y evaluaciones adicionales que se remitirá en el informe final

Se observará e informará cualquier signo o síntoma de fitotoxicida durante el ensayo.
Se observará e informará el efecto sobre otros organismos no objeto de control .
Se observará e informará el efecto del plaguicida sobre las especies benéficas y sobre la vida silvestre.
Se informará de accesorios adicionales del tipo de equipo usado.
x
Se informará del consumo de agua (l/ha) de la calibración realizada.
Se informará de tratamientos a las parcelas con otros plaguicidas.
Se informará del efecto del producto sobre las personas que lo aplican
Todas las pruebas serán conducidas dentro de las buenas prácticas agrícolas.
Se remitirá la evaluación de los datos de significación de las mismas ( análisis de varianza correspondiente al diseño estadístico cuando corresponda).
84 Documentos adjuntos
Nombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Asesor Técnico
DA
Año final
clase química
de Protección
CODIGO DE FORMULARIO SIA-01
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FABRICANTE/PRODUCTOR, IMPORTADOR, FORMULADOR, ENVASADOR O DISTRIBUIDOR DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA
INSTRUCCIONES: Llenar en los espacios que corresponda y/o marcar las casillas con una X ###
DIRIGIDO AL DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS AGRÍCOLAS:
PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE ###

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 N° RUC ###
3 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) ###
###
4 DISTRITO 5 PROVINCIA ###
###
6 DEPARTAMENTO 7 TELÉFONO 8 EMAIL DEL SOLICITANTE ###
###
9 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL ###
###
###
11 TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD 12 N° DE DOC. DE IDENTIDAD
DNI
Carnet de Extranjeria
###
PARTE II. INFORMACIÓN DE LA AUTORIZACION SANITARIA
13 TIPO DE ACTIVIDAD DE LA EMPRESA*
FABRICANTE /PRODUCTOR FORMULADOR ENVASADOR
IMPORTADOR DISTRIBUIDOR
*Nota: Las empresas con autorización sanitaria para fabricar/producir, podrán comunicar su intención de exportar plaguicidas
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL ASESOR TÉCNICO
14 APELLIDOS Y NOMBRES 15 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 16 N° DE DOC. DE IDENTIDAD
DNI
17 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.)
20 DEPARTAMENTO 21 TELEFONO 22 EMAIL
PARTE V. DEL PROFESIONAL PARA EL CONTROL INTERNO DE LA CALIDAD (SÓLO PARA FABRICANTES/PRODUCTORES, FORMULADORES O ENVASADORES)
23 INDICAR
PROFESIONAL QUÍMICO PROFESIONAL BIÓLOGO (PARA PLAGUICIDAS BIOLÓGICOS DE USO AGRÍCOLA)
PARTE VI. INFORMACIÓN DEL PAGO

24 NÚMERO DE CONSTANCIA DE PAGO 25 FECHA DE PAGO
PARTE VII. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la
Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que
se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
Señalar con "X": SI

1. Declaro bajo juramento que cumplo con las condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente.
2. Declaro bajo juramento que se dispone del control interno de calidad de productos, de laboratorio propio o que cuento con los servicios de un tercero
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL D.I N° FECHA

SOLICITUD PARA LA AUTORIZACION SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO COMERCIAL DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA Y SUS SUCURSALES O ALMACENES
INSTRUCCIONES: Llenar en los espacios que corresponda y/o marcar las casillas con una X
DIRIGIDO AL JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN:

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 N° RUC
6 DEPARTAMENTO 7 TELEFONO 8 EMAIL DEL SOLICITANTE
9 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL

DNI
PARTE II. OPCIONES GENERALES

13 ESTABLECIMIENTO
SUCURSAL ALMAC N
COMERCIAL/EXPENDIO
PARTE III. INFORMACIÓN DEL ASESOR TÉCNICO
14 APELLIDOS 15 NOMBRES
16 N° INSCRIPCION DEL ASESOR TÉCNICO 17 TELEFONO 18 EMAIL

(indicar solo de contar con N° de Inscripción de
asesor técnico)
19 PROFESION
BIÓLOGO
N° COLEGIATURA
INGENIERO AGRONOMO
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO / SUCURSAL / ALMACÉN (SÓLO SI ES DIFERENTE A DATOS DE SOLICITANTE)
23 DEPARTAMENTO 24 TELÉFONO 25 EMAIL

NOTA(S):
El registro de sucursales de establecimientos registrados será considerado como un nuevo registro, independiente, debiendo contar con su respectivo asesor técnico.
PARTE VI. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas
en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad,
aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad
respectiva.

Declaro bajo juramento que cumplo con las condiciones técnicas establecidas en la normativa vigente.
PARTE VII. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE MODIFICACIÓN POR REORGANIZACIÓN DE SOCIEDADES (No comprende cambio de dirección del establecimiento)
Señalar con "X":
Declaración jurada de mantener las condiciones que permitieron el otorgamiento de la Autorización sanitaria para SI
la gestión comercial

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE EXPERIMENTADOR DE ENSAYO DE EFICACIA DE PLAGUICIDA DE USO AGRICOLA

1 APELLIDOS 2 NOMBRES
3 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (PARA EL CASO DE EMPRESAS)

DNI
RUC
12 APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL (CASO DE EMPRESAS) 13 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL
14 TIPO DOC. DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL 15 N° DE DOC. DE IDENTIDAD

DNI
PARTE II. INFORMACIÓN DEL(LOS) EXPERIMENTADOR(ES) A AUTORIZAR (Para el caso de EMPRESAS)

16 DATOS DE LA(S) PERSONA(S) A INSCRIBIR
TIPO
DOCUMENTO
N° D.I. APELLIDOS NOMBRES PROFESION* N° COLEGIATURA

NOTA(S):
*Solo pueden solicitar la inscripción agrónomos o biólogos, que cumplan los requisitos estipulados.
El pago del procedimiento es por experimentador a autorizar.
Para que la solicitud sea admitida, el solicitante debe responder todos los items según corresponda
PARTE IV. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones
contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a
la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la
responsabilidad respectiva.

FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL D.I N° FECHA

SOLICITUD DE PERMISO DE INVESTIGACIÓN CON FINES CIENTÍFICOS O PARA EXPERIMENTACIÓN O PARA REALIZAR PRUEBAS EXPERIMENTALES DE
EFICACIA O PRUEBAS DE LABORATORIO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA O RENOVACIÓN DE PERMISO PARA REALIZAR PRUEBAS EXPERIMENTALES
DE EFICACIA CON PLAGUICIDAS QUIMICOS DE USO AGRÍCOLA

1 NOMBRE DE LA ENTIDAD CIENTIFICA (PARA EL CASO DE PERMISO DE INVESTIGACIÓN)
2 RAZON SOCIAL (PARA EL CASO DE PERMISO DE EXPERIMENTACIÓN)
3 TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD 4 N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNI
RUC

DNI

15 EXPERIMENTACIÓN INVESTIGACIÓN
16
EMISI N RENOVACI N° DE PERMISO
N*
PARTE III. INFORMACIÓN DEL PLAGUICIDA
17 TIPO
PLAGUICIDA QU MICO REGULADOR DE CRECIMIENTO DE PLAGUICIDA PLAGUICIDA BIOL GICO DE
DE USO AGR COLA PLANTAS AT PICO USO AGR COLA
CONTROL BIOL GICO

EXTRACTOS VEGETALES PREPARADOS MINERALES SEMIOQU MICOS
MICROBIANO
18 19
CLASE CATEGORIA TOXICOLÓGICA
20 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO FORMULADO O DENOMINACIÓN PROVISIONAL 21 NOMBRE QUIMICO DEL INGREDIENTE ACTIVO
22 GRUPO QUÍMICO (**) 23 FORMULA ESTRUCTURAL (**)
(pegar gráfico)
CANTIDAD DE PRODUCTO REQUERIDO A IMPORTARSE (indicar N° DE APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE ENSAYO DE EFICACIA (solo para
24 unidades) 25 experimentación)
** Solo para el Permiso de Investigación con fines científicos de Plaguicidas Químicos de uso agrícola.
PARTE IV. DEL PRODUCTOR/FABRICANTE (PARA PERMISO DE EXPERIMENTACIÓN)
26 RAZON SOCIAL
27 DIRECCION COMPLETA
28 TELÉFONOS 29 E-MAIL DE CONTACTO
PARTE V. DEL FORMULADOR (PARA PERMISO DE EXPERIMENTACIÓN)

30 RAZÓN SOCIAL
31 DIRECCIÓN COMPLETA
32 TELÉFONOS 33 E-MAIL DE CONTACTO

PARTE VI. PARA RENOVACIÓN
34 *JUSTIFICACIÓN DE LA RENOVACIÓN PARA EXPERIMENTACIÓN DE PLAGUICIDA QUÍMICO

PARTE VIII. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN
El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las
sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración
jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que
hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.


SOLICITUD DE REGISTRO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 N° RUC
3 ACTIVIDAD 4 N° AUTORIZACIÓN SANITARIA

DNI
PARTE II. REGISTRO Y DICTAMEN A SOLICITAR: (Para seleccionar desplegar opciones)

15
DICTAMEN: REGISTRO:
APLICAR CONFIDENCIALIDAD N° DICTAMEN (De contar con el)
PARTE III. INFORMACIÓN DEL PLAGUICIDA

16 NOMBRE COMERCIAL 17 NOMBRE DEL INGREDIENTE ACTIVO
18 CLASE DE USO AL QUE SE DESTINA 19 TIPO DE FORMULACIÓN
20 NÚMERO CAS (CUANDO CORRESPONDA) 21 GRUPO QUÍMICO (CUANDO CORRESPONDA)
22 CULTIVO 23 PLAGA(S) Cuando corresponda

NOMBRE COMUN NOMBRE COMUN
NOMBRE CIENTIFICO NOMBRE CIENTÍFICO
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL PLAGUICIDA REGISTRADO (PARA REGISTRO IGUAL A OTRO YA REGISTRADO)
24 NOMBRE COMERCIAL DEL PLAGUICIDA YA REGISTRADO 25 N° REGISTRO
PARTE V. INFORMACIÓN PARA EVALUACIÓN RIESGO-BENEFICIO Y REGISTRO

26 DICTAMENES QUE SE ADJUNTAN Y NUMERO CORRESPONDIENTE
AGRONÓMICO TOXICOLÓGICO ECOTOXICOLOGICO
PARTE VI. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE/PRODUCTOR DEL PLAGUICIDA

27 NOMBRE DE LA EMPRESA 28 PAÍS DE ORIGEN
29 N° AUTORIZACIÓN SANITARIA (SÓLO PARA NACIONALES)
PARTE VII. INFORMACIÓN DEL FORMULADOR DEL PLAGUICIDA

30 NOMBRE DE LA EMPRESA 31 PAÍS DE ORIGEN
32 N° AUTORIZACIÓN SANITARIA (SÓLO PARA NACIONALES)
PARTE VIII. INFORMACIÓN DEL PAGO

PARTE IX. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE

El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº
27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie
las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.

2. Declaro bajo juramento la igualdad de productos, señalando en la presente el nombre del producto ya registrado
------------------------------------- ----------------------------------------------- --------------------------

FIRMA DEL SOLICITANTE O DNI/CE/Pasaporte FECHA
REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DEL REGISTRO DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° RUC
3 N° DE AUTORIZ SANITARIA 4 TELÉFONO 5 EMAIL SOLICITANTE

DNI

10 CAMBIO DE NOMBRE DEL TITULAR DEL ADICI N DE NUEVOS USOS POR
MODIFICACI N DE DOSIS DE
REGISTRO
ADICI N (NUEVO O MODIFICACI N) DE HOMOLOGACI N DE CULTIVO
USO
CAMBIO DE CATEGORIA ADICI N DE NUEVOS USOS EN
USOS
TOXICOL GICA CULTIVOS MENORES
PARTE III. INFORMACIÓN DEL CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DE EMPRESA
11 NUEVA RAZÓN SOCIAL
PARTE IV. DEL PLAGUICIDA REGISTRADO A MODIFICAR

12 NOMBRE COMERCIAL DEL PLAGUICIDA 13 N° REGISTRO
14 CATEGORIA TOXICOLÓGICA REGISTRADA 15 NOMBRE COMÚN DEL INGREDIENTE ACTIVO
16 DOSIS MAXIMA REGISTRADA: (indicar la mayor dosis que tiene registrada)
PARTE V. DE LAS MODIFICACIONES

EN CASO DE CAMBIO DE CATEGORÍA TOXICOLÓGICA
17 INDICAR CATEGORÍA TOXICOLÓGICA PROPUESTA
EN CASO DE ADICIÓN DE USO, se realizará para:

18 CULTIVO 19 PLAGA 20 OTROS 21 DOSIS*
* SI LA DOSIS ES MAYOR:
N° DICTAMEN ECOTOXICOLOGICO:
Nota: Adjuntar copia simple del documento que contenga la evaluación de riesgo a la salud humana.
EN CASO DE MODIFICACIÓN DE DOSIS, se realizará para:
22 CULTIVO REGISTRADO 23 PLAGA REGISTRADA 24 OTROS 25 DOSIS REGISTRADA
26 NUEVA DOSIS PROPUESTA
EN CASO DE MODIFICACIÓN DE ETIQUETA (Retiro de uso y otros cambios)

27 DETALLAR LA MODIFICACIÓN
PARTE VI. NUEVO USO POR HOMOLOGACION DE CULTIVO

USO (Cultivo/Plaga) REGISTRADOS DEL CULTIVO REFERENCIAL (PLAGUICIDA REGISTRADO)
28 Cultivo referencial 29 Cultivo a Homologar 30 Plaga
Nombre comun Nombre cientifico Nombre comun Nombre cientifico Nombre comun Nombre científico
NOTA(S):
El cambio o adición de Fabricante, formulador o pais de origen, sólo aplica a los Plaquicidas Quimicos de Uso Agricola
PARTE VII. NUEVO USO EN CULTIVOS MENORES
CON ANTECEDENTES DE ENSAYOS DE EFICACIA CONDUCIDOS EN EL PAIS (MISMA DOSIS O DOSIS MENORES A LA APROBADA PARA EL PRODUCTO
31 Familia Taxonómica (del cultivo) 32 Plaga 33 Dosis
Nombre comun Nombre científico
PARA DOSIS MAYORES SE DEBE DESARROLLAR UNA PRUEBA DE EFICACIA DE CORROBORACIÓN Y UNA NUEVA EVALUACIÓN DE RIESGO AMBIENTAL Y EVALUACIÓN DE
RIESGO A LA SALUD HUMANA ( de acuerdo a la clasificación de cultivos menores que apruebe SENASA)
PARTE VIII. INFORMACIÓN DEL PAGO
PARTE IX. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD

El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la
Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad,
aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la

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FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DNI/CE/Pasaporte FECHA
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN DE MUESTRAS DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA
INSTRUCCIONES: Llenar en los espacion en blanco que corresponda y/o marcar las casillas con una X.

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° RUC 3 EMAIL DE CONTACTO 4 TELÉFONO
5 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 6 DISTRITO 7 PROVINCIA 8 DEPARTAMENTO
9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 11 N° DE DOC. DE IDENTIDAD 12 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL
DNI
Carnet de Extranjería

15. NOMBRE QUIMICO DEL 17. PESO NETO 18. ENVASE 19. CANTIDAD DEL
13. PARTIDA ARANCELARIA 14. NOMBRE DEL FORMULADOR 16. N° CAS 20. LOTE/ SERIE 21. USO
INGREDIENTE ACTIVO (Kg) CANTIDAD TIPO VOLUMEN UNIDAD PRODUCTO
22 AGREGAR : 23 FORMULA ESTRUCTURAL (cuando corresponda)
TIPO DE FORMULACIÓN * (Consignar el N° según numeración de

la lista ubicada al reverso)
CONCENTRACION DEL INGREDIENTE ACTIVO

(Pegar gráfico)
24 INFORMACIÓN SOBRE TOXICOLOGIA AGUDA
DL 50 ORAL DL50 DERMAL
PARTE III. DEL DESTINO DE MUESTRA DEL IMPORTADOR

25 ACTIVIDAD 26 N° AUTORIZACIÓN SANITARIA (COMO IMPORTADOR)
INVESTIG EXPERIM
N°DE PERMISO: ACI N ENTACI N
N° DE PERMISO:
PARTE IV. DATOS ADICIONALES PARA PLAGUICIDA CON FINES DE EXPERIMENTACIÓN

27 NOMBRE DEL PRODUCTO FORMULADO 28 NOMBRE COMÚN INGREDIENTE ACTIVO 29 N° CERTIFICADO ANÁLISIS 30 FECHA DE PRODUCCIÓN O FORMULACIÓN
31PLAGUICIDA
TIPO REGULADOR DE 32 OBJETO DE LA IMPORTACIÓN (SUSTENTAR Y SELECCIONAR EN DESPLEGABLE TIPO DE IMPORTACIÓN) 33 EMPRESA FORMULADORA O FABRICANTE 34 FECHA DE VENCIMIENTO
PLAGUIC
QU MICO DE PLAGUICIDA
CRECIMIENTOBIOL
IDA
USOAT AGR COLA GICO
DE PLANTAS AGR
DE USO (EMAIL CONTACTO)
PICO
PARTE V. INFORMACIÓN DEL ENVÍO COLA
38 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO 39 MEDIO DE TRANSPORTE

NOTA(S):
El expediente solo será tramitado si el producto cuenta con requisitos fitosanitarios establecidos.
Puesto de control de ingreso es una dependencia del SENASA ubicada en los pasos fronterizos y dentro del territorio nacional, encargadas de prevenir, controlar o ejecutar acciones orientadas a proteger y mejorar el estado agrosanitario y contribuir
a la seguridad e inocuidad agroalimentaria.
PARTE VII. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD

El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de
comprobarse
que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la

1. Declaro bajo juramento asumir la responsabilidad del producto importado y por la disposición final y segura de los desechos generados luego de la utilización del mismo
--------------------------------------------------- ------------------------------------------- ---------------------------------

REPRESENTANTE LEGAL
LISTADO DE TIPO DE FORMULACIÓN

1 AB Cebo en granos 22 EW Emulsión,aceite en agua 43 KK Empaque mixto sólido/líquido 64 SG Gránulos solubles
2 AE Aerosol 23 FD Lata generadora de humo 44 KL Empaque mixto líquido/líquido 65 SL Concentrado soluble
3 AL Líquidos de aplicación directa 24 FG Gránulos finos 45 KN Nebulizable en frío 66 SO Aceite esparcible
4 AP Polvos de aplicación directa 25 FK Bengala generadora de humo 46 KP Empaque mixto sólido/sólido 67 SP Polvo soluble
5 BB Cebo en bloques 26 FP Cartucho generador de humo 47 LA Laca 68 SS Polvo soluble para tratar semillas
6 BR Bloque de liberación controlada 27 FR Barra generadora de humo 48 LS Solución para tratar semillas 69 ST Tabletas solubles
7 CB Cebo concentrado 28 FS Suspensión concentrada para tratar semillas 49 ME Microemulsión 70 SU Suspensión para UBV
8 CF Cápsulas en suspensión para tratar semillas 29 FT Tableta generadora de humo 50 MG Microgránulo 71 TB Tabletas
9 CG Gránulos encapsulados 30 FU Generador de humo 51 OD Dispersion en aceite (Dispersion oleosa) 72 TC Ingrediente Activo Grado Técnico
10 CL Líquido o Gel de contacto 31 FW Píldora Generadora de humo 52 OF Suspensión miscible en aceite 73 TK Concentrado Técnico
11 CP Polvo de contacto 32 GA Gas 53 OL Líquido miscible en aceite 74 TP Sustituido por CP
12 CS Cápsulas en suspensión 33 GB Cebo en gránulos 54 OP Polvo dispersable en aceite 75 UL Líquido para UBV
13 DC Concentrado dispersable 34 GE Generador de gas 55 PA Pasta 76 VP Emisor de vapores
14 DP Polvo seco 35 GF Gel para tratar semillas 56 PB Cebo en discos 77 WG Gránulos dispersables
15 DS Polvo para tratar semillas en seco 36 GG Macrogránulos 57 PC Pasta o Gel concentrado 78 WP Polvo mojable
16 DT Tableta de aplicación directa 37 GL Gel emulsionable 58 PR Barrita impregnada 79 WS Polvo dispersable para tratar semillas
17 EC Concentrado emulsionable 38 GP Polvo fino 59 PS Semilla impregnada 80 WT Tabletas mojadas
18 ED Líquido electrocargable 39 GR Granulado 60 RB Cebo de aplicación directa 81 XX Otros
19 EG Gránulo emulsionable 40 GS Grasa 61 SB Cebo en trozos 82 ZC Fórmula Mixta de Cápsula en Suspensión y Suspensión
20 EO Emulsión, agua en aceite 41 GW Gel hidrosoluble 62 SC Suspensión concentrada Concentrada
21 ES Emulsión para tratar semillas 42 HN Nebulizable al calor 63 SE Suspoemulsión
SOLICITUD DE APROBACIÓN DE PROTOCOLO DE ENSAYO DE EFICACIA DE PLAGUICIDA DE USO AGRÍCOLA

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 TIPO DE DOCUMENTO 3 N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C.
DNI
4 DOMICILIO LEGAL 5 N° AUTORIZACIÓN
9 TELÉFONO 10 EMAIL
11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD 13 N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PARTE II. DE LAS CONDICIONES EXPERIMENTALES

14 TITULO DEL ENSAYO 15 OBJETIVO
16 MOTIVO
AMPLIACIÓN DE USO MODIFICACIÓN DE DOSIS REGISTRO COMERCIAL
17 DATOS DEL EXPERIMENTADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES N° DE INSCRIPCIÓN SANITARIA
18 NOMBRE COMÚN DEL CULTIVO 19 NOMBRE CIENTIFICO DEL CULTIVO
20 NOMBRE COMÚN DE LA PLAGA 21 IDENTIFICACIÓN DE LA PLAGA (NOMBRE CIENTÍFICO DE LA ESPECIE)
HERBICIDA SI NO
22 COMPORTAMIENTO DE LA PLAGA
23 CONDICIÓN DEL EXPERIMENTO 24 UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y CARACTERÍSTICAS ECOLÓGICAS

CAMPO ALMACÉN INVERNADERO EN ZONAS DIFERENTES EN LA MISMA ZONA (2 CAMPAÑAS)
25 LUGARES CONSIDERADOS PARA REALIZAR LOS ENSAYOS
FECHA PROBABLE DE
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FECHA FINAL (Mes/ Año)
INICIO (Mes/ Año)
26 DISEÑO DEL EXPERIMENTO 27 N° TRATAMIENTOS 28 N° REPETICIONES

DBCA SI
OTRO NO
29 TAMAÑO DE PARCELA
ÁREA m2 N° DE SURCOS (ANUALES
LARGO m2
ANCHO m2 N° DE PLANTAS (ÁRBOLES)
30 OTRA INFORMACIÓN NO CONSIDERADA EN ESTA SECCIÓN
PARTE III. APLICACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

31 TIPO DE PLAGUICIDA 32 NOMBRE DEL PLAGUICIDA 33 CLASE
COMERCIAL
EXPERIMENTAL
34 INGREDIENTE(S) ACTIVO(S) Y CONCENTRACIÓN(ES) 35 FORMULACIÓN 36 MODO DE ACCIÓN

CONTACTO
SISTÉMICO
TRASLAMINAR
OTRO
37 ¿CONSIDERA PLAGUICIDA DE REFERENCIA?

SÍ NO
38 JUSTIFICAR EN CASO DE NO CONSIDERAR PLAGUICIDA DE REFERENCIA
DATOS DEL PLAGUICIDA DE REFERENCIA

39 NOMBRE DEL PLAGUICIDA
40 INGREDIENTE(S) ACTIVO(S) Y CONCENTRACIÓN(ES) 41 FORMULACIÓN 42 MODO DE ACCIÓN

Contacto
Sistémico
Traslaminar
Otro
43 COADYUVANTE
44 NOMBRE COMERCIAL DEL COADYUVANTE 45 DOSIS (%) DEL COADYUVANTE
MODO DE APLICACIÓN
46 TIPO DE APLICACIÓN
Aspersión Espolvoreo Inyección Incorporación Sistema Riego
Impregnación UBV Inmersión Incorporación Fondo de Surco
Fumigación Drench Cebo Tóxico Otro
47 TIPO DE EQUIPO USADO 48 TIPO DE BOQUILLA

MOCHILA MANUAL PARIHUELA
MOCHILA MOTOR OTRO
49 MOMENTO DE APLICACIÓN DEL PLAGUICIDA 50 UNIDADES DE LA DOSIS
EDAD DEL CULTIVO LITRO/ 200 LTS.

APLICACIONES FENOLOGÍA DEL CULTIVO NIVEL DE PLAGA
VALOR UNIDAD KILO/ 200 LTS.
L/ HA
Kg./ Ha.
Otro
%
51 DOSIS Y VOLUMEN 52 USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN
TRATAMIENTO DOSIS MASCARAS

GUANTES
DELANTAL/ ROPA
BOTAS
OTRO
53 APLICACIÓN SEGÚN ESTADÍO DEL INSECTO 54 APLICACIÓN DEL FUNGICIDA

SIN ENFERMEDAD
HUEVO LARVA NINFA ADULTO OTRO CON ENFERMEDAD
55 APLICACIÓN DEL HERBICIDA 56 OTRA INFORMACIÓN A CONSIDERAR EN ESTA SECCIÓN

CULTIVO MALEZA
PRE EMERGENTE
POST EMERGENTE
57 CONDICIÓN DEL SUELO
HUMEDAD TEXTURA TEMPERATURA OTRO
58 CONDICIÓN AMBIENTAL
HUMEDAD RELATIVA TEMPERATURA PRECIPITACIÓN VIENTO HORAS DE SOL OTRO
59 DETERMINACIÓN DE LAS UNIDAD(ES) DE MUESTREO CONSIDERADO(S) 60 N° UNIDADES MUESTREO POR PLANTA 61 N° UNIDADES MUESTREO POR PARCELA
PARTE IV. EVALUACIÓN DE LA PLAGA

62 N° DE EVALUACIONES: 63 ESCALA DE EVALUACIÓN.
1° EVALUACIÓN ANTES DE APLICACIÓN DE PLAGUICIDA SÍ NO

2° EVALUACIÓN DÍAS DESPUES DE APLICACIÓN (DDA)
3° EVALUACIÓN DDA 64 JUSTIFICAR EN CASO NO UTILICE ESCALA DE EVALUACIÓN
4° EVALUACIÓN DDA
5° EVALUACIÓN DDA
65 DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA EN CASO DE UTILIZAR (REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA) 66 DESCRIBIR MÉTODO DE EVALUACIÓN (INDICAR REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA)
67 OTRA INFORMACIÓN A CONSIDERAR EN ESTA SECCIÓN:
68 INFORMACIÓN Y EVALUACIONES ADICIONALES QUE SE REMITIRÁ EN EL INFORME FINAL
Se observará e informará el efecto del plaguicida sobre las especies benéficas y sobre la vida silvestre.
Se informará de accesorios adicionales del tipo de equipo usado.
Se informará del consumo de agua (l/ha) de la calibración realizada.
Se informará de tratamientos a las parcelas con otros plaguicidas.
Se informará del efecto del producto sobre las personas que lo aplican.
Todas las pruebas serán conducidas dentro de las buenas prácticas agrícolas.
Se remitirá evaluación de los datos de significación de las mismas (análisis de varianza correspondiente al diseño estadístico cuando corresponda)

PARTE VI. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

El que suscribe declara bajo juramento, que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley
del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se
invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.

SOLICITUD DE CONSTANCIA FABRICACIÓN / PRODUCCIÓN O FORMULACIÓN DE PLAGUICIDA AGRÍCOLA CON FINES EXCLUSIVOS DE EXPORTACIÓN, PARA INGREDIENTE ACTIVO O
PRODUCTOS FORMULADOS

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 3 N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C.
DNI
Pasaporte
10 ACTIVIDAD 11 N° DE AUTORIZACIÓN SANITARIA

FABRICANTE FORMULADOR EXPORTADOR

DNI
PARTE II. DEL PLAGUICIDA

16 NOMBRE COMERCIAL DEL PLAGUICIDA (SÓLO PLAGUICIDAS FORMULADOS) 17 NOMBRE INGREDIENTE(S) ACTIVO(S)
18 CLASE (SÓLO PLAGUICIDAS FORMULADOS) 19 TIPO FORMULACIÓN (SÓLO PLAGUICIDAS FORMULADOS)

PARTE IV. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL SOLICITANTE
El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento
Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las
acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva.
Asimismo, declaro asumir la responsabilidad total sobre lo declarado en las especificaciones y composición del plaguicida exportado, eximiendo al SENASA de cualquier responsabilidad.

------------------------------- ---------------------------------- -----------------------------

FIRMA SOLICITANTE O D.I N° FECHA
REPRESENTANTE LEGAL
(Formato cod.: IA-21.1)
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN

DE INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - FINES COMERCIALES

1 N° REGISTRO DE LA EMPRESA


PARTE III. DEL PRODUCTO
26 NOMBRE COMERCIAL 27 N° DE REGISTRO
28 NOMBRE COMÚN (INGREDIENTE ACTIVO) 29 P.A.
30 CANTIDAD DE ENVASE 31 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE
32 FECHA DE PRODUCCIÓN 33 FECHA DE VENCIMIENTO
34 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO
34.1 NOMBRE 34.2 PAÍS DE ORIGEN
PARTE IV. DEL ENVÍO
35 PAÍS DE PROCEDENCIA 36 MEDIO DE TRANSPORTE 37 PESO NETO (Kg)
38 PESO BRUTO (Kg) 39 VALOR CIF (US$) 40 VALOR FOB (US$)
41 PUERTO DE EMBARQUE 42 PUNTO DE INGRESO 43 FECHA PROBABLE DE INGRESO
44 USO DEL PRODUCTO: TERMINADO PARA ENVASADO PARA ETIQUETADO
MODO CÓDIGO DE ANO DE NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que
disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA

DE INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - AGRICULTOR IMPORTADOR USUARIO

1 N° REGISTRO DE AIU


26 NOMBRE COMERCIAL 27 P.A.
28 NOMBRE COMÚN (INGREDIENTE ACTIVO)
31 CANTIDAD DE ENVASE 32 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE
33 FORMULADOR DEL PRODUCTO TERMINADO
MODO CÓDIGO DE AÑO DE NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE

ADUANA (3) MANIFIESTO (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4) (25)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas
que disponga el Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA

DE INSUMOS AGRÍCOLAS FORMULADOS - MUESTRAS

1 N° REGISTRO DE LA EMPRESA


PARTE III. DEL PRODUCTO O INGREDIENTE ACTIVO
26 NOMBRE COMERCIAL 27 P.A.
28 NOMBRE COMÚN (INGREDIENTE ACTIVO)
29 CANTIDAD DE ENVASE 30 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 31 CAPACIDAD
34 FORMULADOR O FABRICANTE
MODO CÓDIGO DE ANO DE MANIFIESTO NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)
ADUANA (3) (4) MANIFIESTO (4) EMBARQUE (5) LÍNEA (4)

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector de Cuarentena
del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD DE PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN

DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TÉCNICO - MUESTRAS

1 N° REGISTRO


28 GRADO DE PUREZA (%) 29 ESTADO FÍSICO
30 COLOR 31 OLOR 32 PAÍS DE ORIGEN
33 DEL ENVASE
33.1 CANTIDAD 33.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33.3 CAPACIDAD
34 NOMBRE DEL FABRICANTE
37 PRODUCTO A FORMULAR 38 N° DE REGISTRO
39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)

Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA

DE INGREDIENTE ACTIVO GRADO TÉCNICO

1 N° REGISTRO


28 GRADO DE PUREZA (%) 29 ESTADO FÍSICO
30 COLOR 31 OLOR 32 PAÍS DE ORIGEN
33 DEL ENVASE
33.1 CANTIDAD 33.2 TIPO Y MATERIAL DE ENVASE 33.3 CAPACIDAD
34 NOMBRE DEL FABRICANTE
37 PRODUCTO A FORMULAR 38 N° DE REGISTRO
39 PAÍS DE PROCEDENCIA 40 MEDIO DE TRANSPORTE
41 PESO BRUTO (Kg) 42 PESO NETO (Kg) 43 VALOR CIF (US$) 44 VALOR FOB (US$)
CÓDIGO DE ANO DE NUMERO DE PUERTO DE CÓDIGO DE

MODO NUMERO DE DOCUMENTO DE TRANSPORTE (25)

Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IP-01)
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS PARA ANIMALES

(EXCEPTO ALIMENTOS MEDICADOS)
SR. DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I . INFORMACIÓN DEL PAGO
PARTE II. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA
PARTE II. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE

5 NACIONAL EXTRANJERO
8 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 9 TELÉFONO N°
10 REGIÓN 11 PROVINCIA 12 DISTRITO 13 PAÍS DE ORIGEN
14 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO 15 DNI

PARTE III. TITULAR DEL REGISTRO
17 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 18 N° DE RUC
21 REGIÓN 22 PROVINCIA 23 DISTRITO 24 PAÍS
PARTE IV. INFORMACIÓN TÉCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO

25 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 26 FORMULA CUALICUANTITATIVA DE TODOS LOS PRINCIPIOS
ACTIVOS Y EXCIPIENTES O ANALISIS GARANTIZADO
27 REGISTRO SENASA
28 DURACIÓN MÁXIMA
29 CLASIFICACION
30 ESPECIES DE DESTINO
30.1 ESPECIE 30.2 DOSIS
31 PRESENTACIONES
31.1 TIPO DE ENVASE 31.2 MEDIDA 31.3 UNIDAD
32 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO SI NO
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL

PROFESIONAL
TITULAR DE REGISTRO O
RESPONSABLE
EMPRESA RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO

SELLO DE LA EMPRESA N° DE COLEGIATURA
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS FARMACOLÓGICOS
PARTE I . TIPO DE TRÁMITE
1 SOLICITUD INSCRIPCIÓN RENOVACIÓN

PARTE II . INFORMACIÓN DEL PAGO
PARTE III. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA FABRICANTE Y/O IMPORTADORA
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE

7 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 8 RUC N°

PARTE V. TITULAR DEL REGISTRO


PARTE VI. INFORMACIÓN TÉCNICA DEL PRODUCTO VETERINARIO

26 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 27 FORMULA CUALICUANTITATIVA DE TODOS LOS PRINCIPIOS
ACTIVOS Y EXCIPIENTES O ANALISIS GARANTIZADO
28 REGISTRO SENASA
29 FORMA FARMACÉUTICA
30 CLASIFICACIÓN
31 VÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN O APLICACIÓN (Parenteral,oral,

instalaciones,equipos,instrumentos u otras)
32 ESPECIES DE DESTINO, USO ESPECIFICO EN INSTALACIONES, EQUIPOS Y EN OTROS

32.1 ESPECIE 32.2 DOSIS 32.3 UNIDAD DE MEDIDA
34 PRESENTACIONES
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones de orden jurídico-
técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE
DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,

RESPONSABLE TECNICO
TITULAR DE REGISTRO O EMPRESA
RESPONSABLE
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA

SELLO DE LA EMPRESA
LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN EL ANEXO III DE LA DECISIÓN 483 DE LA CAN DEBERÁ SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIÓN Y
CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMÁS DEBERÁ CONSIGNARSE UN ÍNDICE QUE SEÑALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIÓN SOLICITADA.
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE PRODUCTOS VETERINARIOS BIOLÓGICOS

PARTE IV. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE




26 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 27 FORMULA COMPLETA DE TODOS SUS INSUMOS
ANTIGENO: Identificacion,cantidad/titulo por dosis o por ml para cada una de las cepas
sueros;concentracion en UI;Inactivantes;adyuvantes;conservadores;estabilizadores u
28 REGISTRO SENASA otras sustancias.
29 CLASIFICACION
30 DEFINICIÓN DE LA LÍNEA BIOLÓGICA Y SUS INDICACIONES

(Antígenos vacunales,sueros terapeuticos,reactivos para diagnostico,
de obtencion biotecnologica o de ingenieria genética)
31 VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y FORMA DE APLICACIÓN (parenteral,

oral,dermica,intradermica,pulverizacion,escarificacion,ocular
nasal u otras)
32.1 ESPECIE 32.2 ENFERMEDAD 32.3 DOSIS
33 PRESENTACIONES
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,

RESPONSABLE TECNICO
EMPRESA RESPONSABLE
LA INFORMACIÓN REQUERIDA EN EL ANEXO IV DE LA DECISIÓN 483 DE LA CAN DEBERÁ SER PRESENTADA SIGUIENDO EL ORDEN QUE ESTABLECE EL ANEXO EN MENCIÓN Y
CORRECTAMENTE FOLIADA. ADEMÁS DEBERÁ CONSIGNARSE UN ÍNDICE QUE SEÑALE LA PAGINA DONDE SE ENCUENTRA LA INFORMACIÓN SOLICITADA.
SOLICITUD PARA EL REGISTRO DE ALIMENTOS MEDICADOS

PARTE IV. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE (VARIOS)



26 NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO 27 REGISTRO SENASA 28 CLASIFICACIÓN
29.1 ESPECIE 29.2 ENFERMEDAD 29.3 DOSIS 29.4 UNIDAD DE MEDIDA
30 PRESENTACIONES
jurídico-técnico-administrativo por el incumplimiento, inexactitud o falsedad de lo declarado.
PARTE VII. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
SI NO
Lugar y fecha,
DE REGISTRO O EMPRESA PROFESIONAL

RESPONSABLE RESPONSABLE
SOLICITUD PARA AMPLIACIÓN DE PAÍS DE ORIGEN DE PRODUCTOS VETERINARIOS REGISTRADOS

PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA RESPONSABLE SOLICITANTE

PARTE III. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE
5 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
6 DIRECCIÓN 7 TELÉFONO N°
8 PAÍS
PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO

10 DIRECCIÓN 11 TELÉFONO
12 PAÍS
PARTE V. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO
13 NOMBRE COMERCIAL
14 REGISTRO SENASA 15 NUEVO PAÍS DE ORIGEN
16 IMAGEN ESCANEADA DEL PROYECTO DE LA ETIQUETA A COLOR
PARTE VI. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL
SI NO
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TECNICO

DEL TITULAR DE REGISTRO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
O EMPRESA RESPONSABLE
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: IP-06/07)
SOLICITUD PARA REGISTRO O RENOVACIÓN DE EMPRESA IMPORTADOR, EXPORTADOR,

DISTRIBUIDOR, FABRICANTE DE ALIMENTOS PARA ANIMALES

2 N° DE REGISTRO SENASA 3 R.U.C. N°
11 ALMACÉN AV./Calle/Jr. 12 N°
19 PLANTA AV./Calle/Jr.
23 DEPARTAMENTO 24 TELÉFONO
25 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

26 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO
27 NÚMERO CONSTANCIA PROFESIONAL RESPONSABLE REGISTRADO EN EL SENASA
PARTE III. AUTORIZACIÓN PARA
FABRICANTE PRODUCTOS VETERINARIOS Si es fabricante de FÁRMACOS, cuales son

las FORMAS FARMACÉUTICAS:
ENVASADORA FÁRMACOS
IMPORTADORA
COMERCIALIZADORA
EXPORTADORA
BIOLÓGICOS
ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE
DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,
..................................... ........................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE
PROFESIONAL RESPONSABLE
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE
SOLICITUD PARA REGISTRO DE ESTABLECIMIENTO DE EXPENDIO DE PRODUCTOS VETERINARIOS

Y ALIMENTO PARA ANIMALES
SR. JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA

DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA:
PARTE I. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

10 EMAIL
PARTE III. AUTORIZACIÓN PARA COMERCIALIZAR
PRODUCTOS VETERINARIOS
FARMACOS
BIOLÓGICOS
ALIMENTOS, PREMEZCLAS, ADITIVOS
ALIMENTOS MEDICADOS
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,
TITULAR DE REGISTRO O RESPONSABLE TECNICO

EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
IP-09: SOLICITUD PARA REGISTRO DE PROFESIONAL RESPONSABLE/RESPONSABLE TÉCNICO
DE FABRICANTES, ENVASADORAS, IMPORTADORES, EXPORTADORES, COMERCIALIZADORAS O ESTABLECIMIENTOS DE EXPENDIO

DIRECCIÓN EJECUTIVA (sólo establecimientos de expendio):


12 NÚMERO DE COLEGIATURA: 13 PROFESIONAL HABIL.
SI NO

PARTE III. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA RESPONSABLE DEL REGISTRO
INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
SI NO
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE APROBACIÓN DE DISEÑOS EXPERIMENTALES DE PRODUCTOS VETERINARIOS
PARTE I. INFORMACIÓN DE SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 D.N.I. / R.U.C. N°


* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA BOLETA DE PAGO O VALIDACIÓN EN EL SISTEMA DEL PAGO EFECTUADO
PARTE III. INFORMACIÓN ADICIONAL DEL O LOS PRODUCTOS
PAÍS DE ORIGEN
PAÍS DE PROCEDENCIA
N° DE LOTE
FECHA DE FABRICACIÓN
FECHA DE VENCIMIENTO
CANTIDAD
PRESENTACIÓN
PESO
VÍA DE LLEGADA MARÍTIMA AÉREA TERRESTRE
PARTE IV. DEL EXPERIMENTO
Titulo de la investigación:
Lugar de ejecución del experimento:
Nombre de la Universidad, Centro de investigación, granja, establo, hara, u otro:
Propietario de la granja, establo, hara u otro:
Dosis que se usará del producto y duración del tratamiento:
Tamaño de la muestra:
Grupos experimentales y control:
Parámetros a evaluar:
Pruebas estadísticas que se emplearan:
Nombre del responsable de la investigación:
PARTE V. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO
SI NO
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
(Formato cod.: IP-14/15)
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE LA IMPORTACIÓN, USO O LA MANIPULACIÓN DE PRODUCTOS O SUSTANCIAS

DESTINADAS A LA INVESTIGACIÓN Y REALIZACIÓN DE PRUEBAS EXPERIMENTALES, CON FINES CONOCIDOS Y
DISEÑOS EXPERIMENTALES PREVIAMENTE APROBADOS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE IMPORTACIÓN PARA USO PROPIO SIN FINES COMERCIALES
1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 D.N.I / R.U.C. N°

9 EMAIL

PARTE III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO
NOMBRE COMERCIAL
FORMULA CUALICUANTITATIVA COMPLETA
ESPECIES DE DESTINO
INDICACIONES DE USO
PAÍS DE ORIGEN
PAÍS DE PROCEDENCIA
N° DE LOTE
FECHA DE FABRICACIÓN
FECHA DE VENCIMIENTO
CANTIDAD
PRESENTACIÓN
PESO
VÍA DE LLEGADA MARÍTIMA AÉREA TERRESTRE
PARTE IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO

SI NO
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE TECNICO

TITULAR DE REGISTRO O FIRMA Y NOMBRE
EMPRESA RESPONSABLE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD PARA MODIFICACIÓN DEL REGISTRO DE FABRICANTE DE PRODUCTOS VETERINARIOS



PARTE III. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
a) Nueva razón social :

b) Nuevo Profesional Responsable/Responsable técnico:
c) Indicar si fabricará Fármacos, Biológicos o Alimentos:
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
EMPRESA RESPONSABLE PROFESIONAL RESPONSABLE
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEL CAMBIO DE EXCIPIENTES DE PRODUCTOS

DE USO VETERINARIO Y ALIMENTOS PARA ANIMALES REGISTRADOS

PARTE III. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
7 NUEVA FORMULA CUALICUANTITATIVA (COMPLETA)
8 INFORMACIÓN ACTUALIZADA DEL NUEVO ROTULADO DEL PRODUCTO (ETIQUETA)
RESPONSABLE DEL REGISTRO INDICÓ EN SU REGISTRO
SI NO
Lugar y fecha,

TITULAR DE REGISTRO O RESPONSABLE TECNICO
EMPRESA RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LIBRE VENTA

5 NOMBRE COMERCIALES DE LOS PRODUCTOS VETERINARIOS
6 PAÍS DE DESTINO
Lugar y fecha,
.....................................
........................................
SOLICITUD PARA CAMBIO DE VOLUMEN, PESO, EMPAQUE DE PRODUCTOS VETERINARIOS

3 N° DE CONSTANCIA DE PAGO 4 FECHA DE PAGO
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
7 Indicar las nuevas presentaciones del producto
8 Indicar el material de envase de la nueva presentación del producto (el cambio solo aplica si el material de envase es
igual al aprobado en el expediente de registro)
En caso el material de envase sea diferente al registrado, tener en cuenta lo siguiente:

Indicar el nuevo material del envase :
Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado:
Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio:
Indicar el número de lote:
Indicar el tamaño del lote:
Indicar el método analítico:
Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecución:
Indicar las especificaciones de las pruebas físicas, químicas, fisicoquímicas, biológicas y microbiológicas:
Indicar los resultados de las pruebas físicas, químicas, fisicoquímicas, biológicas y microbiológicas cada tres meses
el primer año, cada seis meses el segundo año y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real.
Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado:
Indicar la prueba estadística empleada para concluir con el tiempo de vida útil:
Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:
9 Información actualizada del nuevo rotulado del producto (etiqueta)
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR

DE REGISTRO O EMPRESA RESPONSABLE TECNICO
RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SOLICITUD PARA REFACCIONES O MODIFICACIONES DE LAS AÉREAS DE FABRICACIÓN DE PRODUCTOS VETERINARIOS

PARTE III. INFORMACIÓN DEL FABRICANTE
7 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 8 TELÉFONO
9 URBANIZACIÓN 10 PROVINCIA 11 DEPARTAMENTO 12 PAÍS
13 FABRICACIÓN BAJO LICENCIA DE :

PARTE IV. TITULAR DEL REGISTRO
16 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 17 TELÉFONO
18 URBANIZACIÓN 19 PROVINCIA 20 DEPARTAMENTO 21 PAÍS
PARTE V. DATOS GENERALES DEL PRODUCTO

22 NOMBRE COMERCIAL
23 REGISTRO SENASA
PARTE VI. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO A LA CUENTA QUE LA EMPRESA
Indicar la modificación o refacción que requiera realizar:
Lugar y fecha,
.....................................
REPRESENTANTE LEGAL TITULAR DE ........................................
REGISTRO O EMPRESA PROFESIONAL RESPONSABLE
FIRMA RESPONSABLE
Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE EXTENSIÓN DE USO O APLICACIÓN FARMACOLÓGICA DE UN PRODUCTO

SIN MODIFICACIÓN DE SU FORMULACIÓN NI DOSIFICACIÓN
5 NOMBRE COMERCIAL
6 REGISTRO SENASA
7 Indicar la nueva especie de destino:
8 Indicar la nueva vía de administración:
En caso de extensión de vida útil del producto tener en cuenta lo siguiente :
Indicar la nueva vida útil del producto:

Indicar si el estudio de estabilidad fue a tiempo real o acelerado:
Indicar la temperatura y humedad en que se realizo el estudio:
Indicar el material de envase :
Indicar el número de lote:
Indicar el tamaño del lote:
Indicar el método analítico:
Indicar el Laboratorio que emite el estudio y el nombre del profesional responsable de su ejecución :
Indicar las especificaciones de las pruebas físicas, químicas, fisicoquímicas, biológicas y microbiológicas:
Indicar los resultados de las pruebas físicas, químicas, fisicoquímicas, biológicas y microbiológicas cada tres meses el
primer año, cada seis meses el segundo año y luego anualmente si el estudio fue a tiempo real.
Y al inicio, tres y seis meses si fue a tiempo acelerado:
Indicar la prueba estadística empleada para concluir con el tiempo de vida útil
Indicar las conclusiones y las condiciones de almacenamiento:
9 Información actualizada del nuevo rotulado del producto (etiqueta)
Lugar y fecha,
REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR RESPONSABLE TECNICO

DE REGISTRO O EMPRESA FIRMA Y NOMBRE
RESPONSABLE COMPLETO
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN PARA LA IMPORTACIÓN DE INSUMOS PECUARIOS
PARTE I. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA RESPONSABLE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° REGISTRO
3 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 4 R.U.C. N°
8 REGIÓN 9 TELÉFONO 10 EMAIL
13 NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE 14 N° DNI:
PARTE III. INFORMACIÓN DEL AGENTE DE ADUANAS
23 REGIÓN 24 TELÉFONO 25 EMAIL
PARTE IV. DEL PRODUCTO
28 NOMBRE COMERCIAL 29 N° DE REGISTRO 30 PA 31 N° DE LOTE O SERIE
32 USO DEL PRODUCTO 33 CANTIDAD 34 PRESENTACIÓN 35 PESO (en Kg) 36 FECHA DE VENCIMIENTO
PARTE V. DEL ENVÍO

37 PAÍS DE ORIGEN 38 PAÍS DE PROCEDENCIA 39 MEDIO DE TRANSPORTE

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector
de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
…..……………………………………………….
SELLO DE LA EMPRESA
(Formato cod.: PO-01/02)
SOLICITUD DE REGISTRO DE ORGANISMO DE CERTIFICACIÓN DE PRODUCCIÓN ORGÁNICA
DE REGISTRO O DE AMPLIACIÓN DE ÁREA
Señor (a): ___________________________________________________________________________, con cargo_____________________________
Con Documento de Identidad N°: ________________________________________________________, como Representante legal del
Organismo de Certificación: _______________________________________________________________________________________________
Ficha registral del Poder del representante legal y tiempo de vigencia: _________________________________________________________________
Número de constancia de pago: ___________________________________Fecha de pago:__________________
DATOS DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIÓN EN EL PERÚ:
Dirección: ___________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________ Fax: ____________________________E-mail: ___________________________
Razón social: _______________________________________________________________________________ R.U.C.: ________________________
Persoría jurídica N°: ____________________________________________ Otorgada por:__________________ Fecha: ________________________
Licencia de funcionamiento N°: ___________________________________ Otorgada por:__________________ Fecha: ________________________
DATOS DEL ORGANISMO DE ACREDITACIÓN:
Nombre de la Institución: __________________________________________________________________________________________________
Dirección y País: _____________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________ Fax: ____________________________E-mail: ___________________________
Vigencia de la acreditación: _______________________________ Desde: ___________________________ Hasta: _________________________
Otras actividades aparte de la certificación de producción orgánica: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
EN OTROS PAÍSES (Local principal, sucursales) De requerirse mayor espacio, adicionar:
Dirección: __________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________ Fax: ____________________________E-mail: ___________________________
Razón social: ________________________________________________________________________________________________________
Persoría jurídica N°: ____________________________________________ Otorgada por: _________________ Fecha:_________________________
DATOS DEL RESPONSABLE DEL ORGANISMO DE CERTIFICACIÓN:
Nombres y apellidos:_______________________________________________________________________________________________
Domicilio legal:_________________________________________________________________________________________________________
Teléfono:_______________________________________________ Fax:____________________________ E-mail:____________________________
DATOS DEL RESPONSABLE DE GESTIÓN DE CALIDAD:
Nombres y apellidos:__________________________________________________________________ Cargo:_________________________________
Domicilio legal:________________________________________________________________________________________________________
Teléfono:_______________________________________________ Fax:______________________ E-mail:_________________________________
SOLICITA: Ser evaluada para su registro como certificadora de Producción Orgánica en:
1. Producción Vegetal 3. Apicultura 5. Procesamiento
2. Producción Animal 4. Reoclección Silvestre 6. Comercialización
DECLARA: Que la información indicada y adjuntada a esta solicitud es cierta
SE COMPROMETE A: Cumplir oportunamente y respetar las normas y procedimientos establecidos para los organismos de
certificación de la producción orgánica
Fecha de solicitud (Firma y Sello)

CODIGO DE FORMULARIO SIAg-01
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN DE MATADEROS

PARTE I. DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO

4 DEPARTAMENTO 5 PROVINCIA
6 DISTRITO 7 TELÉFONO 8 EMAIL
9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 N° DE RUC 11 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL
PARTE II. DEL PROPIETARIO (COMPLETAR SÓLO SI ES DIFERENTE AL SOLICITANTE)

17 DISTRITO 18 TELÉFONO 19 EMAIL PROPIETARIO
PARTE III. DEL ESTABLECIMIENTO

20 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 21 TIPO DE ESTABLECIMIENTO
PRIVADO MUNICIPAL
22 CAPACIDAD DE FAENA 23 GIRO O ACTIVIDAD
BOVINOS CAPRINOS EQUINOS BUBALINOS CUYES/CONEJOS
OVINOS PORCINOS ALPACAS LLAMAS
24 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 25 REFERENCIA
29 CENTRO POBLADO 30 PERSONA A CONTACTAR 31 TELÉFONO

PARTE V. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL QUE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del
Procedimiento Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se

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REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE MATADEROS, CENTROS DE RENDERING O CÁMARA FRIGORÍFICA Y MODIFICACIÓN POR AMPLIACIONES DE CAPACIDAD DE FAENA,
O EN RENDERING O EN CÁMARA FRIGORÍFICA

6 DISTRITO 7 TELÉFONO 8 EMAIL SOLICITANTE

12 Consignar número de autorización de funcionamiento:
MODIFICAC
EMISI N IN
AMPLIACIÓN DE CAPACIDAD DE FAENA
AMPLIACIÓN EN RENDERING
MODIFICACIÓN POR AMPLIACIÓN EN CÁMARA FRIGORÍFICA
PARTE III. DATOS DEL MÉDICO VETERINARIO

13 NOMBRE
14 Nº DE COLEGIATURA 15 ¿SE ENCUENTRA HABILITADO? 16 EMAIL 17 TELÉFONO

SI N
PARTE IV. DEL PROPIETARIO (completar solo si es diferente al solicitante) O
PARTE V. DEL ESTABLECIMIENTO

26 NUMERO DE LA AUTORIZACIÓN DEL PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN EMITIDO POR SENASA
27 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 28 TIPO

PRIVADO MUNICIPAL
29 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 30 REFERENCIA
34 CENTRO POBLADO 35 TELÉFONO
36 TIPO DE ACTIVIDAD MATADERO CON CAMARA 37 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES

MATADERO CON MATADERO CON CENTRO
FRIGORIFICA Y CENTRO
CAMARA FRIGORIFICA DE RENDERING
CAMARA DE RENDERING
CENTRO DE
MATADER
FRIGORIFICA RENDERING
O
NOTA(S):
*Se adjunta documentación que sustenta la modificación

2. Declaro bajo juramento la identificación de los médicos veterinarios y demás personal que intervienen en las operaciones de faenado del matadero, solicitando
su empadronamiento.
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FIRMA Y SELLO DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO O DNI/CE/Pasaporte FECHA
REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS AGROPECUARIOS Y PIENSOS Y SU MODIFICACIÓN/AMPLIACIÓN


12 Consignar número de autorización Sanitaria:
EMISI N MODIFICACI
N/AMPLIACI N
PARTE III. INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL TÉCNICO
13 NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO 14 PROFESIÓN
15 Nº DE COLEGIATURA 16 ¿SE ENCUENTRA HABILITADO? 17 EMAIL 18 TELÉFONO
SI N
PARTE IV. DEL PROPIETARIO (completar solo si es diferente al titular) O
PARTE V. DEL ESTABLECIMIENTO
27 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 28 TIPO
PRIVADO MUNICI
29 DOMICILIO LEGAL (Av./Calle/Jr.) 30 REFERENCIA PAL
34 CENTRO POBLADO 35 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES
36 TIPO DE ACTIVIDAD
PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS DE ORIGEN VEGETAL SI ESPROCESAMIENTO PIENSOS PIENSO COMPLETO

ANIMALES TERRESTRES, INDICAR:
PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL PIENSO COMPLEMENTARIO (PREMEZCLAS)
PROCESAMIENTO DE PIENSOS PARA ANIMALES TERRESTRES PIENSO MEDICADO
37 VOLUMEN DE PROCESAMIENTO (PROMEDIO SEMANAL) /Kg.
38 Procedencia
N° DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO DE MATADERO (PARA EL CASO DE Y

NACIONAL INDICAR: SALAS DE CORTE)
IMPORTADO INDICAR: PAÍS DE ORIGEN

NOTA(S):
*Se adjunta documentación que sustenta la modificación


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FIRMA Y SELLO DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO O DNI/CE/Pasaporte FECHA
REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE INOCUIDAD DE ALIMENTOS DE PRODUCCIÓN Y PROCESAMIENTO PRIMARIO PARA MERCADO EXTERIOR
DIRIGIDO AL JEFE DEL ÁREA DE INSUMOS AGROPECUARIOS E INOCUIDAD AGROALIMENTARIA DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN, PARA MERCADO NACIONAL
DIRIGIDO AL RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN, PARA EXTERIOR

1 NOMBRE O RAZON SOCIAL 2 N° DE RUC 3 N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
10 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 11 N° DE RUC 12 N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PARTE II. DE LA MERCANCÍA AGROALIMENTARIA

13 ORIGEN
ORIGEN VEGETAL PIENSOS/INGREDIENTES
ANIMAL
14 N° AUTORIZACION SANITARIA DEL ESTABLECIMIENTO DE PROCESAMIENTO PRIMARIO
DE PIENSO
15 ESTA DENTRO DEL PROGRAMA NACIONAL DE EXPORTACIÓN DE ALIMENTOS
AGROPECUARIOS PRIMARIOS Y PIENSOS
SI NO
PARTE III. INFORMACION DEL AGENCIA DE ADUANAS

16 NOMBRE O RAZON SOCIAL 17 N° DE RUC
21 DISTRITO 22 TELEFONO 23 EMAIL
24 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 25 N° DE RUC
PARTE IV. DEL PRODUCTO

26 27 28 29 30 31 32
Envase
Partida Nombre común o
Nombre científico Peso neto (Kg) Lote Uso
Arancelaria comercial
Unidad de
Cantidad Tipo Volumen
Medida
*Adjuntar Certificado de análisis del lote de la mercancía materia de exportación, según el requerimiento del país de destino
PARTE V. DATOS Y UBICACIÓN DEL ENVIO (indicar 01 opción según corresponda)
33 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA O CENTRO DE TRÁMITE DOCUMENTARIO:
PARTE VI. PROGRAMACIÓN DE INSPECCIÓN

34 FECHA DE EMBARQUE 35 FECHA PROBABLE DE DESEMBARQUE (país de destino)
36 PAIS DE ORIGEN (para reexportación) 37 PAIS DE DESTINO
38 MEDIO DE TRANSPORTE 39 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA 40 PUNTO DE LLEGADA

PARTE VIII. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD DEL SOLICITANTE
El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que
en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere
lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva, para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector del SENASA.
------------------------------- ------------------------------------------- -----------------------------

FIRMA DEL SOLICITANTE O DNI/CE FECHA
REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD PARA REPORTE DE INSPECCIÓN Y VERIFICACIÓN (RIV) PARA LA IMPORTACIÓN Y TRÁNSITO INTERNACIONAL DE ALIMENTOS DE PROCESAMIENTO PRIMARIO Y PIENSOS
INSTRUCCIONES: Llenar en los espacios en blanco según corresponda y/o marcar las casillas con una X.
DIRIGIDO AL RESPONSABLE DEL PUESTO DE CONTROL DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA DE LA JURISDICCIÓN.
PARTE I. INFORMACIÓN DEL TITULAR

3 DOMICILIO LEGAL
7 TELÉFONO 8 EMAIL SOLICITANTE
PARTE II. AGENCIA DE ADUANAS (Llenar en caso de intermediar Agente de Aduanas)
14 DOMICILIO LEGAL 15 DISTRITO 16 PROVINCIA 17 DEPARTAMENTO
18 TELÉFONO 19 EMAIL
PARTE III. OPCIONES GENERALES
20 Modalidad de ingreso
IMPORTACIÓN TRÁNSITO INTERNACIONAL
21 N° AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL PROCESAMIENTO PRIMARIO DE ALIMENTOS AGROPECUARIOS O N° AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL PROCESAMIENTO DE PIENSOS
PARTE IV. INFORMACIÓN DE LA MERCANCÍA AGRARIA

22 23 24 25 26 27 28 29 30
ENVASE ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
PARTIDA PESO NETO N° CONTENEDOR O
ITEM NOMBRE COMÚN O COMERCIAL N° CONTENEDOR LOTE
ARANCELARIA (Kg) CANTIDAD (N° TIPO VOLUMEN (ml, UNIDAD DE PLACA DE RODAJE */
PRESENTACIÓN NOMBRE DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
UNIDADES) ENVASE kgs,etc.) MEDIDA
31 N° DE DECLARACIÓN ADUANERA DE MERCANCIAS O DECLARACIÓN SIMPLIFICADA 32 GUIA AEREA, BL O GUIA TERRESTRE 33 LUGAR Y FECHA DE INSPECCIÓN O VERIFICACIÓN
N° ……
FECHA: HORA:
34 LUGAR DE TRASBORDO (de corresponder) 35 PAÍS DE ORIGEN 36 PAÍS DE PROCEDENCIA (de corresponder) 37 PUESTO DE CONTROL DE INGRESO
(nombre/dirección/DPTO/provincia/distrito)
38 PUESTO DE CONTROL DE NACIONALIZACIÓN (de corresponder) */ 39 PUESTO DE CONTROL DE PASO (de corresponder) */ 40 PUESTO DE CONTROL DE SALIDA */ 41 PAÍS DE DESTINO (de corresponder) */
NOTA(S):
*/ Solo para envios en transito internacional

PARTE VI. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD
El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones
derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la responsabilidad respectiva, para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el Inspector del SENASA.
El que suscribe actúa en representación del solicitante de conformidad con el artículo 115.1 de la Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
------------------------------------- ---------------------------------------------------- --------------------------

REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE ALMACÉN PARA GUARDA CUSTODIA Y SU MODIFICACIÓN


3 DOMICILIO LEGAL
9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 N° DE RUC

11 (Consignar N° Autorización Sanitaria)
AUTORIZA MODIFICACI N
CI N
PARTE III. INFORMACIÓN DEL PRODUCTO
12 N°REGISTRO 13 PARTIDA ARANCELARIA 14 NOMBRE COMÚN O COMERCIAL 15 NOMBRE CIENTÍFICO
PARTE IV: INFORMACION DE LA UBICACIÓN

16
ALMAC N CONTENEDO OTROS
R
NOMBRE DEL LUGAR/NUMERO
17 18 VOLUMEN (m3) 19 DEPARTAMENTO 20 PROVINCIA 21 DISTRITO 22 DIRECCION 23 LATIITUD (UTM) 24 LONGITUD (UTM)
DE CONTENEDOR

PARTE VI. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD

El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de
comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo la

------------------------------------- ------------------------------------------- --------------------------

FIRMA DEL SOLICITANTE O DNI/CE Fecha
REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIÓN O VENTA DE ALIMENTOS AGROPECUARIOS PRIMARIOS Y PIENSOS

DIRIGIDO AL DIRECTOR DE LA SUBDIRECCIÓN DE INOCUIDAD AGROALIMENTARIA:

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 N° RUC
9 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 10 N° RUC 11 EMAIL REPRESENTANTE LEGAL
PARTE II. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO (EN CASO DE PROCESAMIENTO)

12 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL INDICAR PRODUCTO:
ORIGEN
INDICAR PRODUCTO:
VEGETAL
PIENSOS INDICAR PRODUCTO:
N° AUTORIZACIÓN SANITARIA
13 PAÍS DE DESTINO

PARTE IV. DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD

El que suscribe declara que, toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, y que conoce las sanciones contenidas
en la Ley del Procedimiento Administrativo General- Ley Nº 27444, por lo que en caso de comprobarse que lo expresado en la presente declaración jurada no se ajusta a
la verdad, aceptamos que se invalide el presente trámite y las acciones derivadas del mismo y que el SENASA inicie las acciones legales a que hubiere lugar,
asumiendo la responsabilidad respectiva.
Asimismo, acepto brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento
primario de alimentos agropecuarios primarios y piensos.

------------------------------------- ----------------------------------------------- --------------------------

REPRESENTANTE LEGAL
Solicitud declaración jurada de inscripción / modificación y/o ampliación de Autorización sanitaria de establecimiento
dedicado al procesamiento primario de alimentos agropecuarios y piensos.
Señor Jefe de Área de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Dirección Ejecutiva del SENASA
…………………………………………………………………………………….………………..

1 SOLICITUD
INSCRIPCION MODIFICACIÓN AMPLIACIÓN
PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZÓN SOCIAL 3 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 4 R.U.C. N°
Natural Jurídica
6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 7 DNI
PARTE III. UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

8 DIRECCIÓN
16 REFERENCIA DE DIRECCIÓN:
PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE

17 NOMBRE 18 DNI
19 PROFESION 20 N° COLEGIATURA
21 MODALIDAD DE CONTRATO
PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO

22 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S)
ORIGEN VEGETAL TIPO (S)
PIENSOS
23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO
PARTE VI. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO SI No

Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la
Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.
Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de procesamiento primario
de alimentos agropecuarios primarios y piensos.
Representante Legal
Nombre:
DNI/CE N°:

Formularios-Tupa - Modif 24.04.2020

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