Pól: 01-06-01-30618389| Seguro: LUCAS, CANAL FERREIRA | Fecha del siniestro:29/nov/2022 |

Denuncia Automotores Estado:Abierto| Ajustador: Ayelen Dorella (DorellaA@SanCristobal.com.ar)

El presente no implica conformidad ni pronunciamiento sobre los derechos del asegurado

Nro. de Póliza: 01-06-01-30618389 Inicio de Vigencia: 17/10/2022 Sucursal Emisión: Resistencia
Nro. Siniestro: 06-01-02200478 Código de Gestión: c77473fc

FECHA DEL SINIESTRO

Fecha Siniestro: 29/11/2022 Hora: 16:50:00 Causa: Colisión con automotor

LUGAR DEL SINIESTRO

Localidad: Provincia: MISIONES
País: Argentina CP: 3300 30/11/2022
Calle: Colectora ruta 12 Número:

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razón Social: LUCAS CANAL FERREIRA
Tipo yNro. de Documento: C.U.I.L. 20-94604864-0 Teléfonos: 0376 15-420-3143, Sexo: Hombre
Dirección: Calle 119 B Panambi C 31, POSADAS, MISIONES, 3300, Argentina
Estado Civil: Fecha Nacim.: 1899-12-31 Mail contacto:
Acreedor Prendario: TAKEISHI JURY MAYUMI

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razón Social: Jury mayumi Takeishi
Tipo y Nro. Documento: D.N.I. 94604781 Teléfonos: 5493764203133, Sexo: Hombre
Dirección: Colectora ruta 12, 3300, Argentina Relación con el Propietario: Otros
N° de Permiso de conducir: Fec. Vencimiento:

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Marca: CHEVROLET Modelo: ONIX Versión: 1.2 L/19
Patente ae400wu Uso del Vehículo: Particular Tipo:
Nro. Chasis: 9BGEA48M0LG218284 Año: 2020 Nro. de Motor: LIF200080119 Color: Sin especificar

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO/PROPIEDAD

Propietario:
Tipo y Nro. Documento: Teléfono: Sexo:
Dirección: Estado Civil:
Mail contacto:
Marca: Modelo: Versión:
Patente nup331 Uso del vehiculo: Nro. Motor:
Nro. chasis: Año: Estilo: Color:
Cia. de seguros: Zurich Cia. de Seg. Suc. Arg. (adherido a CLEAS) Póliza Nro.:

DESCRIPCIÓN DE DAÑOS

Conductor:
Tipo y Nro. Documento: Teléfono: Sexo:
Dirección: Estado Civil:
N° de Permiso de Conducir: Fec. vencimiento
Mail contacto:
Hubo Lesión: NO Tipo Lesión: Gravedad:
Acompañante:
Tipo y Nro. Documento:

DESCRIPCION DEL SINIESTRO

Detalles del siniestro:
El conductor del otro vehículo freno abruptamente mientras giraba entrando en la colectora

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 Pól: 01-06-01-30618389| Seguro: LUCAS, CANAL FERREIRA | Fecha del siniestro:29/nov/2022 |
Denuncia Automotores Estado:Abierto| Ajustador: Ayelen Dorella (DorellaA@SanCristobal.com.ar)

El presente no implica conformidad ni pronunciamiento sobre los derechos del asegurado

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombre y Apellido o Razón Social: LUCAS CANAL FERREIRA
Tipo y Nro. de Documento: C.U.I.T. 99-99999999-5 Teléfonos: Sexo:
Dirección:
Estado Civil: Fecha Nacim.:
Relación con el propietario: Origen de la denuncia: Sitio del asegurado

Los datos expuestos tienen carácter de declaración jurada

El presente no implica conformidad ni pronunciamiento sobre los derechos del asegurado

Firma: Lugar

Aclaración: Fecha 30/11/2022 Hora: 20:46