RECIBIDO

20/07/2022
Denuncia de siniestro
Anexo I ALLIANZ S.A.

Predenuncia Nro.: 1973010 Póliza Nro.: 210040418819 Siniestro Nro.:

FECHA DEL SINIESTRO / ESTADO DEL TIEMPO

Fecha: Hora: 14:02
Fecha de denuncia: 20/07/2022

LUGAR DEL SINIESTRO

Localidad: Provincia: Capital Federal
Pais: Argentina Calle: Beruti Esquina Anchorena
Tipo de calzada: Estado Calzada:
Denuncia Policial Nro: Comisaría/Juzgado:

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre y Apellido: Edad: Genero: Femenino
Tipo y Nro. de Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Pais: Argentina
Estado Civil: Ocupación: Fecha de Nacimiento:
Examen de Alcoholemia:
Conductor Habitual del Vehiculo?: Si Nro. Registro: 17202512 Vencimiento: 2027-07-20
Es el propio asegurado?: Si

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razon social: Perez, Raul Oscar
Tipo y Nro. de Documento: DNI 17202512 Teléfono: 01147611967
Domicilio: Agustin Alvarez 2978 C.P.: 1602
Localidad: Aristobulo Del Valle Provincia: Buenos Aires Pais: Argentina
DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO
Marca: Fiat Strada Adventure 1.6 Dc Locker Seg Modelo: 2013
Tipo: Pick Up
Dominio: MIV420 Color: Año: 2013
Nro. de Motor: 178F40552321724 Nro. de Chasis : 9BD27826VD7589191
Uso del Vehiculo: Particular
Cobertura Afectada: Todo Riesgo Con Franquicia Fija Plat
Detalle de los daños del Vehiculo:
Hundimiento Puerta Del Conductor Parte Media, Doblado De La Bisagra Correspondiente Y Falta De Pintura, Rayón En El Guarda Barro Lado Del
Conductor De Material Plástico.

DATOS DEL OTRO VEHICULO

Propietario: Genero:
Tipo y Nro. de Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Pais:
Marca: Modelo:
Tipo:
Dominio: Color: Año:
Nro. de Motor: Nro. de Chasis :
Uso del Vehiculo:
Cobertura Afectada:
Detalle de los daños del Vehiculo:

Asegurado en: Póliza Nro.:

Examen de Alcoholemia:
Conductor: Genero:
Tipo y Nro. de Documento: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Teléfono:
Provincia: Pais: Conductor Habitual?:
Registro Nro.: Fecha vencimiento:
Denuncia de siniestro
Anexo I

DAMOS MATERIALES A COSAS

Propietario: Genero:
Tipo y Número de Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Pais:
Detalle de los daños del Vehiculo:

CARACTERISTICA SINIESTRO
Lugar del Siniestro: Beruti Esquina Anchorena
Tipo de siniestro: Dano Parcial
Forma de ocurrencia:
Luego Que Había Pasado Totalmente La Bocacalle De Beruti Y Anchorena Y Circulando Por La Calle Anchorena, Por El Lado Izquierdo, Aparece El
Vehiculo Toyota Impactando Sobre La Mitad De La Puerta De Mi Vehículo, Ocasionando, El Hundimiento De La Puerta. Todo Lo Sucedido Pasó A
Baja Velocidad, Ninguno De Los Ocupantes Tuvo Lecciones.

DATOS DEL DENUNCIANTE

Es el conductor o asegurado?:
Nombre y Apellido: Genero:
Tipo y Nro. de Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Pais:
Detalle de los daños del Vehiculo:

CLEAS

INSPECCION
Lugar:
Nro.: 0 Teléfono:
Fecha: Hora: a

ESTA PREDENUNCIA FUE TRAMITADA POR LA COMPAÑIA.

RECIBIDO

20/07/2022

ALLIANZ S.A.