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SEGUROS DE VEHCULOS

Ministerio del Interior- Quito, Benalczar N4-24 y


Asegurado Espejo Siniestro N
: Quito, Calle Sucre y Garca Moreno Esquina, Edificio 593(02)2957045(US-
Sucre, 2do piso(Unidad Seguros MDI) Telfonos: MDI)
Direccin SIN BROKER
50000134 tem: Agente/Broker
Pliza :

CARACTERISTICAS DEL VEHCULO


Marca: Chevrolet Modelo LUV D-MAX 3.5L V6 CD TM Tipo Camioneta Color: Blanco
: : DOB- CAB
Motor: 6VE128629 8LBETF3H2A0034640 Placa PEA-2800
6 Chasis: Ao 2010 s:
Donde se halla el vehculo para la inspeccin?: :

Taller donde ser reparado?:

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO


Milton Javier Rosero lvarez
Nombres y Apellidos:
Guayaquil- AV. Machala y Alejo Telfono: 0982879054
Direccin:
Lascano
Relacin con el
Conductor
asegurado:
Licencia 060320622 Clase: E Expide en: 08/09/2015
N 8
06/09/2020 Edad: 34
Vlida
Hasta

DATOS DEL ACCIDENTE


Lugar: Av. Amazonas y Azuay
Fecha del siniestro: 26 de agosto de 2015
Hora: 09h30
Cuantas personas viajaban en el vehculo, incluyendo el 02
conductor?: Se detalla en el parte policial adjunto.
Explique debidamente como ocurri el accidente:

A juicio del conductor del vehculo asegurado, quien es el responsable del accidente? Yo, MILTON JAVIER
ROSERO ALVAREZ
Favor informar si hubo parte Si, el elaborado por el conductor.
policial:

DATOS DEL AFECTADO


Daos de la propiedad de terceros( llenar desde aqu solamente si el conductor del Ministerio del Interior
y/o Polica Nacional es el presunto responsable del siniestro y es causante de los daos.
Vehculo: automvil Tipo:
Seda Placa PCN715 Color: Negro
n s: 8
Propietari ERAZO HERNANDEZ DANNY XAVIER
o:
TENIENTE HUGO ORTIZ Y MOROMORO Telfono 0983383078-
02682434
Direccin: ERAZO HERNANDEZ DANNY XAVIER

Conductor Guardachoque trasero, faro trasero parte izquierda, puerta del portamaletas, ms daos por
: verificarse.
Vehculo automvil, tipo: sedan, placa: PCN7158, color: negro, propietario: ERAZO HERNANDEZ
Detalles DANNY XAVIER, direccin: TENIENTE HUGO ORTIZ Y MOROMORO, telfono: 0983383078-
de los 02682434, conductor: ERAZO HERNANDEZ DANNY XAVIER, detalles de daos: Guardachoque
daos: trasero, faro trasero parte izquierda, puerta del portamaletas, ms daos por verificarse.

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