DENUNCIA DE SINIESTRO ANEXO I

AUTOMOTORES

Aseguradora: LA MERIDIONAL COMPANIA ARGENTINA DE Póliza Nº: 14007475 Siniestro Nº: 715837
SEGUROS SA

1 FECHA DEL SINIESTRO

Fecha: 18/11/2023 Hora : Estado del Tiempo:
Fecha denuncia: 21/11/2023

2 LUGAR DEL SINIESTRO

Localidad: EZEIZA Provincia: BUENOS AIRES
País: ARGENTINA Calle: LA PAMPA 454
Intersección de / Entre: Y
Ruta Nº km: Cruce con Nº : Cruce señalizado:
Cruce Tren: NO ¿Barrera? ¿Cruce señalizado? Estado barrera:
Semáforo: ¿Funciona? Color:
Tipo de Calzada: Estado de Calzada:

3 DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Apellido y Nombre: ARAUJO EMILIANO RAFAEL Género:
Tipo y Nº documento: 24824224 Teléfono: 5491153871904
Domicilio: LA PAMPA 454 C.P: 1804
Provincia: País: ARGENTINA
Localidad: EZEIZA
Estado Civil: No Corresponde Fecha de Nacimiento: 01/01/1900
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehiculo?: SI Registro Nº: Vencimiento:
Es el propio asegurado?: SI Relación con el asegurado:
Email: Emiar22@hotmail.com

4 DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razón Social: ARAUJO, EMILIANO RAFAEL
Tipo y Nº documento: DNI 24824224 Teléfono: 5491153871904
Domicilio: LA PAMPA 454 C.P: 1804
Provincia: BUENOS AIRES País: ARGENTINA
Localidad: EZEIZA

5 DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Marca: FORD Modelo: ECO SPORT 1.6 FREESTYLE L/13
Dominio: NXP-824 Tipo : Año: 2014
Nº Motor: MVJAE8958104 Nº 9BFZB55N9E89581 Uso de Vehículo:
Detalle los daños del Vehículo: DAÑOS VH ASEGURADO: Ninguno.

Tel 1553871904
Emiar22@hotmail.com
Cobertura Afectada:

6 DETALLE DEL OTRO VEHICULO ( 1 )

Propietario: BRENDA ESTEFANIA SALI Género:

Tipo y Número de documento: 37140182

Domicilio: CP:
País: Provincia:
Localidad:
Teléfono: 5492346613344
Marca: Modelo:

Tipo:
Dominio: AC686FI Año: Nº Motor:
Nº Chasis:

Uso del vehículo:

Detalle los daños del vehiculo: DAÑOS VH TERCERO: Abolladura en puerta delantera lado acompañante.
ASEGURADORA: SEGUROS RIVADAVIA.

Exámen de alcoholemia del conductor: El conductor es el propietario?

Conductor: Género:
Tipo y Número de documento:

Teléfono:

Domicilio: CP:
País: Provincia:
Localidad:
Estado Civil: Fecha de nacimiento:
Conductor Habitual del vehículo? Registro Nº: Fecha de vencimiento:
Aseguradora:
Póliza:
7 CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO

Tipo de Accidente: DENUNCIA PREVENTIVA RC

Lugar:
Colisión con: VEHICULO

8 CROQUIS

N DETALLES DEL SINIESTRO

Vh asegurado estaba saliendo marcha atrás de su

estacionamiento cuando impacta levemente con un vh tercero
(AC686FI) que circulaba cerca suyo por la calle estipulada.
O E DAÑOS VH ASEGURADO: Ninguno.

Tel 1553871904
Emiar22@hotmail.com

9 DATOS DEL DENUNCIANTE

¿Es el conductor o asegurado? Asegurado

Nombre y Apellido: ARAUJO, EMILIANO RAFAEL Género:
Tipo y Nº documento: DNI 24824224 Teléfono: 5491153871904
Domicilio: LA PAMPA 454 CP: 1804
Localidad: EZEIZA Provincia: BUENOS AIRES País: ARGENTINA

10 Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada

Lugar: Firma:

Fecha:

Aclaración