Seguro de Vehículos.

Aviso de siniestros

Información del asegurado

Nombre: JARDIN EXPRESS S.A.

CI/RUC: 1791893336001 Actividad: DISEÑO Y MANTENIMIENTO DE JARDINES
Ciudad: QUITO Provincia: Pichincha
Teléfono: 2890158 Celular: 0958954121
e-mail: administracion@jardinexpress.com.ec
APS: Experttya

Información del vehículo

Marca CHEVROLET Modelo: NRL 511 EIV 3.0 2P 4X2 TM DIESEL

Año: 2021 Placa: PDS7762
Uso: TRABAJO Color: BLANCO
Chasis: JAANLR77EM7100515 Motor: 4JH1135X82

Información del conductor

Nombre: MARCOS VINICIO CORDOVA GODOS

CI / RUC: 1716481997 Actividad: CHOFER
Ciudad: QUITO Provincia: Pichincha
Teléfono: 2890158 Celular: 0979164997
Fecha de nacimiento: 1980-05-25 Relación con el asegurado: EMPLEADO
Ocupación: CHOFER Género: Masculino
Tipo de licencia: C Fecha de caducidad: 03/06/2024
e-mail: administracion@jardinexpress.com.ec

Información del siniestro

Fecha: 2022-07-25 Hora: 10:30

Lugar: Av. Simon Bolivar - Sector redondel de Gualo
Ciudad: Quito Provincia: Pichincha
Ocupantes: 1 Velocidad: 60 km/h
Existió denuncia o parte de las autoriadades de tránsito: No
Existieron testigos del accidente: No
Nombre: MARCOS VINICIO CORDOVA GODOS Teléfono: 0979164997
Nombre: Teléfono:
Explique comó ocurrió el siniestro: El día lunes 27 de julio de 2022 circulaba por la Av. Simón
Bolívar a la altura del Puente de Gualo al Norte de Quito en sentido Sur - norte por el carril
izquierdo a una velocidad aproximada de 60 km/h , siendo las 10:30 am , el vehículo que se
encontraba delante mío frenó de manera inesperada, ya que un perro se había cruzado por su
delante, tuve que realizar una maniobra para no impactarme con la parte posterior del vehículo,
era una camioneta Mitsubishi grande color blanco. Me di contra la baranda metálica del puente en
la parte lateral izquierda. El vehículo no se detuvo ya que a él no le pasó nada , yo me quedé parado
mientras volvía a tomar el control de mi vehículo"

Señale el lugar afectado de su vehículo:

Izquierdo

Información de responsabilidad civil

Causó usted en el accidente daños a terceros?: No

Detalle de tercero afectado

Nombre: Género: Masculino

CI: Actividad:
Ciudad: Provincia:
Teléfono: Celular:
Ocupación:
e-mail:

Detalle del bien Afectado

Detalle:

Detalle del vehículo afectado

Marca CHEVROLET Modelo: NRL 511 EIV 3.0 2P 4X2 TM DIESEL

Año: 2021 Placa: PDS7762
Chasis: JAANLR77EM7100515 Motor: 4JH1135X82
Uso: TRABAJO Color: BLANCO

Señale el lugar afectado de su vehículo:

Izquierdo

Detalle de personas heridas

Nombre C.I. Dirección Teléfono

Autorizo a LATINA SEGUROS C.A. a verificar y solicitar toda la documentación que tenga relación con este siniestro
reportado según lo indicado en las condiciones generales de la póliza.
Declaro que la información antes expresada es exacta en todos sus detalles y que estoy listo a presentar a la Compañía
todo la asistencia y apoyo para la liquidación de este siniestro. La falsedad en cualquier información proporcionada
conllevará a la pérdida de derecho a la indemnización según las condiciones de la Póliza.

Lugar y Fecha:

________________________________
Firma del Asegurado
El Asegurado, podrá solicitar a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, la verificación de este texto.
Nota: La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para efectos de control asignó al presente
formulario el número SCVS-6-7-0-SF-12, el 10 de Marzo de 2017.