Congreso de Tucumán 21 -Concepción del Uruguay

Teléfono 03442-420200 (líneas rotativas)

Fax 420250-420251
12040000000015349393 INSCRIPCIONES: Sup. de Seg. de la Nación 360

DENUNCIA DE SINIESTRO SECCIÓN AUTOMOTORES

QUE DEBE SER PRESENTADA A LA COOPERATIVA DENTRO DE LOS 3 DÍAS DE OCURRIDO EL ACCIDENTE O 48 HORAS EN CASO DE LESIONES (ART.8 COND. GENERALES)

Fecha Ingreso: 24/01/2024 Póliza N°: 4-11640816 N° Siniestro: 4-1534939

Codigo productor: 9345 Nombre productor: SOLARI GASTON ARIEL
1. SINIESTRO
Fecha Siniestro 22/01/2024 Hora 14.00 Diurno X Nocturno Estado Tiempo BUENO
Patente AF403HP
Hechos generadores: Daño Parcial-Daño Parcial todo riesgo

2. DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razón Social PABLO FEDERICO E HIJOS S.A. Sexo F M
DNI/CUIT 30714776432 Estado Civil Fecha Nacimiento
Domicilio RODRIGUEZ DEL BUSTO C.P. 5000 Localidad CORDOBA Prov CORDOBA País ARGENTINA
2338
Denunciante Asegurado X Conductor Otro Cond. Fiscal RESPONS. INSCRIPTO
Forma Comunicación CELULAR-2954-574816;E-MAIL-CT.EQUIPO@PABLOFEDERICO.COM.AR;

3. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Patente AF403HP Tipo PICK-UP "A" Marca TOYOTA Modelo SW4
Versión HILUX SW4 TDI SRX Año 2022 Color A/D Cant. Pers. Transportadas
N° Motor 1GD5123983 N° Chasis 8AJBA3FS1N0312558 Uso Vehículo PARTICULAR
Detalle daños del vehículo: PARAGOLPE DELANTERO, PARRILA FRONTAL, OPTICA, DEMAS DAÑOS A VERIFICAR
Lugar de Guarda ¿Tiene Conductor? Si No X ¿Es el Asegurado? Si No

4. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Nombre y Apellido DNI/CUI
Sexo F M Estado Civil Fecha de Nacimiento
Domicilio C.P. Localidad
Provincia País Forma Comunicación
Registro N° Categoría Exp. Por Vto.
Examen Alcoholemia Si No Se Negó Conductor Habitual del Vehículo Si No
5. LUGAR DEL SINIESTRO
C.P 5109 Localidad UNQUILLO - CORDOBA - ARGENTINA
Calle SAN MARTIN Altura 37505 Intersección Con/Entre Y
Ruta N° Km Nacional Provincial Cruce con Ruta N° Cruce Señalizado Si No
Cruce Tren Si No Barrera Si No Estado Barrera
Semáforo Si No Funciona Si No Color Intermitente Si No
Tipo Calzada Estado Calzada
6. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
Tipo Accidente Colisión En OTRO Colisión Con
Servicio Grúa Si No Nombre Teléfono
Emergencia Médica Si No Empresa Médica Teléfono Pública Privada
Centro Asistencial Si No Nombre Teléfono Pública Privada
Inicia Reclamo al Tercero Si No
Descripción Siniestro: VEHICULO ASEGURADO SE ENCONTRABA ESTACIONADO, AL REGRESAR LO ENCUENTRA CON LOS DAÑOS

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Pág.1 de 2 Firma Aclaración
7. INDIQUE SI HUBO INTERVENCIÓN
Municipal Si No Policial Si No
Comisaría N° Folio/Acta
Causa Penal Si No N° Juzgado
N° Secretaría Dpto. Judicial

8 . DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombre y Apellido PABLO FEDERICO E HIJOS S.A. DNI/CUIT 30714776432
Sexo F M Estado Civil Fecha de Nacimiento
Domicilio RODRIGUEZ DEL BUSTO 2338 C.P. 5000 Localidad CORDOBA
Provincia CORDOBA País ARGENTINA Cond. Fiscal RESPONS. INSCRIPTO
Forma Comunicación CELULAR-2954-574816;E-MAIL-CT.EQUIPO@PABLOFEDERICO.COM.AR;
Relación con

Declaro bajo juramento que los hechos y circunstancia expresados en la presente denuncia son exactos. Asimismo, me
comprometo a hacerle saber a la aseguradora cualquier circunstancia nueva que llegue a mi conocimiento, relacionada al
hecho.
IMPORTANTE DENUNCIA DE SINIESTRO
El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad celebrar El asegurado comunicará al asegurador el acaecimiento del siniestro
transacción sin la anuencia escrita del asegurador(Cláusula 7 Cond. dentro de los tres días de conocerlo, bajo pena de perder el derecho a
Generales de la Póliza. Art.110 Ley de Seguros Nro.17.418) ser indemnizado (Cláusula 4 y 23 de las Condiciones Generales de
Póliza - Arts.46,47 y 115 Ley de Seguros Nro.17.418

Documentación Presentada

Lugar Firma

Fecha Hora Aclaración

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