Dr Eduardo Kremenchutzky

CETOACIDOSIS DIABETICA
La cetoacidosis diabtica y el coma o situacin hiperosmolar son complicaciones
agudas graves de la diabetes, es decir, situaciones en que el exceso de glucosa
en la sangre que caracteriza la diabetes se acompaa de otras alteraciones
metablicas y sntomas clnicos de tal entidad que pueden poner en peligro la
vida del paciente.
Qu son la cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar?
La cetoacidosis es una complicacin de la diabetes mellitus tipo 1 o
diabetes juvenil (dependiente de insulina), mientras que la situacin
hiperosmolar representa la complicacin propia de la diabetes mellitus
tipo 2 o diabetes del adulto (no dependiente de insulina). La primera suele
presentarse en pacientes jvenes. La segunda es ms habitual en
pacientes mayores o ancianos.
Estas complicaciones de la diabetes suelen producirse a partir de algunos factores
desencadenantes que dan lugar a una descompensacin aguda de la enfermedad. El
principal de ellos es la infeccin, generalmente de origen urinario o respiratorio.
Otros factores desencadenantes son los errores en el tratamiento (omisin de la
insulina), el infarto de miocardio y el uso de medicamentos que se oponen a la
accin de la insulina.
Cmo se producen estas situaciones?
Para que se produzca una cetoacidosis diabtica es preciso que exista una deficiencia absoluta o relativa de
insulina. Ello da lugar a:
Hiperglucemia: es decir elevacin de la concentracin de glucosa en la sangre, que puede alcanzar
valores muy altos.
Cetognesis: en ausencia de insulina se producen unas sustancias de naturaleza cida llamadas
cuerpos cetnicos (acetona y otros). Los cuerpos cetnicos se eliminan en la orina (cetonuria), donde
pueden detectarse mediante tiras reactivas.
Acidosis metablica: como consecuencia de lo anterior la sangre se vuelve ms cida.
Deshidratacin: el exceso de glucosa se elimina por la orina arrastrando grandes cantidades de agua
que provocan la deshidratacin del paciente.
En la situacin hiperosmolar la deficiencia de insulina produce una hiperglucemia muy severa, acompaada
de deshidratacin profunda y de elevacin de la osmolaridad de la sangre (es decir, la cantidad de
sustancias disueltas que hay en cada litro de plasma sanguneo). Sin embargo, no se estimula la
cetognesis ni se produce una acidosis franca como en la cetoacidosis.
Estas complicaciones se deben sospechar en los pacientes que presenten varios de los siguientes
sntomas:
Sed intensa y aumento de la cantidad de orina.
Prdida de peso.
Cansancio, nauseas, vmitos y dolor abdominal.
Deshidratacin, tensin arterial baja y pulso rpido.
Confusin, disminucin del nivel de conciencia o coma.
Olor a acetona.
Respiracin muy rpida y profunda.
Omisin de la dosis de insulina o excesos en la dieta en pacientes con diabetes conocida.
Cundo sospechar una cetoacidosis o situacin hiperosmolar?
La sospecha de estas complicaciones agudas de la diabetes debe confirmarse con determinaciones analticas.
En el propio domicilio del paciente pueden medirse la cantidad de glucosa en la sangre y la presencia de
cuerpos cetnicos en la orina mediante el empleo de tiras reactivas. Sin embargo, siempre es necesario
confirmar la cetoacidosis o la situacin hiperosmolar con pruebas de laboratorio. Los hallazgos ms
caractersticos son:
Hiperglucemia: la elevacin de las cifras de glucosa suele ser superior a 250 mg/dl en los casos de
cetoacidosis y mucho ms elevada, superando los 600 mg/dl, en la situacin hiperosmolar.
Acidosis metablica: se debe medir el pH de la sangre, un parmetro que valora la acidez del plasma, y la
concentracin de bicarbonato. En la cetoacidosis el pH es inferior a 7.3, indicando la presencia de un
plasma muy cido, y el nivel de bicarbonato esta reducido. En la situacin hiperosmolar el pH es superior a
esta cifra y el bicarbonato es normal.
Cuerpos cetnicos: se pueden medir en la sangre y en la orina. Sus niveles estn francamente elevados en
la cetoacidosis y son normales o
Osmolaridad del plasma: siempre elevada en la situacin hiperosmolar.
Cmo se confirman estos trastornos?
La cetoacidosis y el coma hiperosmolar son situaciones
potencialmente peligrosas que, en la mayora de los casos, requieren
ingreso y tratamiento en un hospital. Algunos casos leves pueden
tratarse de forma ambulatoria con vigilancia muy estricta. El
tratamiento se basa en una adecuada combinacin de lquidos y
electrolitos, insulina y cuidados generales. Vemoslo a continuacin
con algo de detalle.
Cmo se solucionan?
Hidratacin:
La reposicin de agua y electrolitos es la piedra angular del tratamiento ya
que todos los pacientes sufren un mayor o menor grado de deshidratacin
y la mera correccin de sta reduce la hiperglucemia y mejora el estado
cetsico.
Se calcula que la prdida de agua media en un adulto es de unos 5 a 12
litros que hay que reponer lentamente mediante el empleo de lquidos
intravenosos, ya que la va oral suele ser imposible de utilizar en las
primeras horas por la presencia de nuseas o vmitos. Al principio se
emplean soluciones salinas y posteriormente pueden emplearse
soluciones con glucosa.
Insulina:
La insulina, aparte de reducir la hiperglucemia, es indispensable para
detener la produccin de cuerpos cetnicos. Debe utilizarse la insulina
cristalina, regular o de accin rpida. Se emplea preferentemente por
va intravenosa, ya sea asociada a los lquidos intravenosos o por una
va independiente. Las dosis son variables, segn la evolucin de la
glucemia del paciente que se debe determinar de forma muy frecuente.
Potasio y otros electrolitos:
La cetoacidosis se acompaa siempre de una deficiencia de potasio.
Adems la insulina y el descenso de la glucemia que se producen con el
tratamiento pueden producir una disminucin de las cifras de potasio en la
sangre. El potasio se administra, en forma de cloruro o fosfato, diluido en
los lquidos intravenosos.
El bicarbonato sdico se emplea para corregir la acidosis metablica que
caracteriza la cetoacidosis. Sin embargo su uso puede producir algunos
inconvenientes, por lo que slo se debe emplear en casos de acidosis muy
severa, con pH inferior a 7.0. En algunas ocasiones es necesario tambin
administrar fosfato.
Medidas generales:
Los cuidados generales son de vital importancia, ya que la cetoacidosis y la situacin hiperosmolar
suelen ir acompaadas de otros trastornos que pueden poner en peligro la vida del paciente. Las
medidas generales dependen de la situacin de cada paciente e incluyen:
Cultivos para detectar las infecciones y antibiticos para su tratamiento.
Sonda vesical para controlar la diuresis (volumen de orina).
Sonda nasogstrica para evitar aspiraciones en pacientes comatosos.
Oxigeno si existen problemas respiratorios.
Heparina en los casos de coma hiperosmolar para evitar la produccin de trombos en los vasos
sanguneos.
Los controles de enfermera son muy importantes para el seguimiento del
paciente, ya que el tratamiento debe ser individualizado. Hay que registrar
en una grfica las constantes del paciente, los valores de glucemia,
cetonuria, diuresis y las dosis administradas de insulina. Si se guardan
estas medidas generales, la mayora de los pacientes se resuelven en una
sala de un hospital general y slo una pequea parte de los casos
precisar ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.