Departamento de Prevención de Riesgos P.

R-PA-05
Noviembre 2021
Investigación de accidente Versión 02
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Gladys San Martin Marcela Muñoz Rafael Cortez
Prevención de Riesgos Gerente de operaciones Gerente General

Reporte de accidente / incidente

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M
Años de antigüedad en el cargo: Fecha del accidente: Hora:
Turno
Región: Local o sucursal : Área:
Ubicación exacta del accidente:
Lugar específico:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:

3- Originado por (señalar con una x la que corresponda)
A personas Equipos fijos
Falta de conocimiento Mal estado
Actitud despreocupado No cumple con normas
Actitud Imprudente Desaseado
No cumple con las normas Sin inspección
No cumple procedimientos Sin mantención
Opera sin autorización
Infraestructura Vehículos
Falta de conocimiento Transito
Actitud despreocupada Sin inspección
Actitud Imprudente No cumple normas
No cumple con las normas Ambientales
No cumple procedimientos Aire
Suelo
 Departamento de Prevención de Riesgos P.R-PA-05
Noviembre 2021
Investigación de accidente Versión 02
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Gladys San Martin Marcela Muñoz Rafael Cortez
Prevención de Riesgos Gerente de operaciones Gerente General

4 – Situación Observada

5 – INFORME
Elaborado por: Cargo:
Firma: Fecha:
Revisado/Aprobado por:
Nombre: Cargo:
Firma: Fecha: