CAP. 30 Nasal Fractures

Machine Translated by Google
30
30 fracturas nasales
Burke E. Chegar, Sherard A. Tatum III
PUNTOS CLAVE de lesiones nasales puede reducir el riesgo de estas secuelas y, por lo tanto, reducir
la necesidad de una septorrinoplastia correctiva tardía.
• Las fracturas nasales tienden a ocurrir a lo largo del hueso más delgado
debajo de la línea intercantal. ANATOMÍA
• Las fracturas septales se encuentran comúnmente en lesiones en las que La bóveda ósea es una estructura en forma de pirámide compuesta por pares de
la pirámide nasal se desvía al menos la mitad del ancho nasal. huesos nasales centralmente y los procesos frontales del maxilar posterior aliados.
La osificación de estos huesos a través de la formación de hueso intramembranoso
•Las fracturas nasales por traumatismo lateral suelen ser menos comienza al final del tercer trimestre y continúa durante años después del
de naturaleza grave y tienen un mejor pronóstico que los que resultan de nacimiento.22 En la parte superior, el grosor de los huesos nasales es mayor por
lesiones por fuerza frontal. •Las radiografías simples tienen una alta tasa encima del nivel de la línea intercantal a medida que se estrechan hacia la sutura
nasofrontal. Por debajo de la línea intercantal, el hueso nasal más delgado se
de falsos positivos y no deben reemplazar los hallazgos de la historia y el
proyecta anteriormente para unirse con los cartílagos laterales superiores (ULC) en
examen físico en el diagnóstico de una fractura nasal. •El ultrasonido de
un punto de la línea media definido externamente conocido como rhinion (Fig. 30.1).
alta resolución ofrece ventajas sobre las radiografías simples en la
En la superficie interna de la nariz, la placa perpendicular del etmoides se fusiona en
evaluación y manejo de lesiones nasales que involucran fracturas de huesos y
la línea media con los huesos nasales para brindar soporte adicional a la pirámide
cartílagos.
nasal; esta construcción crea una estructura similar a una tienda de campaña, la
placa etmoidal es el polo y los huesos nasales son las paredes laterales de la tienda.
•El momento ideal para la reducción nasal cerrada es entre 2 y Esta interrelación ayuda a explicar la susceptibilidad del tabique a las lesiones por las
10 días después de la lesión. fuerzas transmitidas desde la parte externa de la nariz hasta la lámina perpendicular
•La reducción cerrada fallida a menudo se debe a un tratamiento inadecuado del etmoides (fig. 30.2).
de una fractura septal concurrente. • Lesiones nasales extensas por
La porción media de la nariz está compuesta por los ULC y el segmento dorsal
traumatismo de alta velocidad
del cartílago cuadrangular. Constituidas por cartílago hialino, estas estructuras están
requieren reducción abierta, fijación interna e injertos de hueso y/o cartílago
fusionadas como una sola unidad, con solo el tercio inferior separado por tejido
para restaurar la forma nasal y la permeabilidad de las vías respiratorias.
fibroso.23 Los extremos cefálicos de los ULC se superponen con los huesos nasales
hasta 11 mm y están asegurados unión fibrosa. Esta unión se denomina área clave
•Es importante evitar el tratamiento demasiado agresivo de las fracturas (fig. 30.3)24 . Lateralmente, los ULC no se articulan con la pirámide ósea; más bien
nasales pediátricas para prevenir el daño a los centros de crecimiento del están unidos al proceso frontal del maxilar por una aponeurosis fibrosa, en la que se
tabique nasal responsables del desarrollo del tercio medio facial. •Los encuentran los cartílagos sesamoideos. Por lo tanto, la preservación de las uniones
hematomas septales se observan con más frecuencia en traumatismos de los ULC con el hueso nasal y el tabique nasal es crucial para evitar la
nasales pediátricos. Los hematomas no tratados pueden provocar infección, desestabilización.
destrucción del tabique, deformidad nasal a largo plazo y obstrucción de
las vías respiratorias.
El tercio inferior de la nariz está formado principalmente por los cartílagos alares
además de los cartílagos accesorios y el tejido conectivo graso fibroso que define las
fosas nasales lateralmente. Los cartílagos alares son estructuras bilobuladas
compuestas por pilares medial y lateral con un segmento medio intermedio, conocido
como pilar intermedio, que tiene un papel importante en la definición de la punta
nasal. Estos cartílagos están interconectados como una sola unidad por tejido
La prominencia y delicada estructura de la nariz la hacen vulnerable a un amplio conectivo fibroso transversal llamado ligamento interdomal.
25
espectro de lesiones, lo que explica que sea el hueso facial que se fractura con más El soporte estructural
frecuencia1–11. Las lesiones deportivas, las caídas y las agresiones son los lo proporciona principalmente la porción superior enrollada y superpuesta del pilar
mecanismos habituales responsables de la mayoría de las fracturas. de fracturas lateral con el borde inferior del ULC y la unión crural medial con el tabique caudal. El
nasales, siendo el consumo de alcohol un factor contribuyente importante en muchos ligamento dermocartilaginoso, que se origina en la fascia superficial de la parte
casos.7,8,12–19 Los hombres se ven afectados aproximadamente el doble que las superior de la nariz, se inserta en el pilar intermedio y el tabique caudal para
mujeres tanto en la población adulta como en la pediátrica, con una incidencia proporcionar apoyo adicional a la punta.26 El tabique es un elemento clave de la
máxima durante la segunda y tercera décadas de vida.8,12,13,15,17,20,21 La estructura de la nariz. El tabique óseo posterior está formado por la placa perpendicular
deformidad, la hinchazón, la epistaxis, la obstrucción nasal y la equimosis periorbitaria del etmoides en la parte superior y el vómer en forma de cuña en la parte inferior.
son signos sugestivos de fractura nasal, mientras que la crepitación ósea y la
movilidad del segmento nasal son diagnósticos.
Contribuciones más pequeñas de las crestas nasales de los huesos palatinos y el
Aunque estas lesiones a menudo no parecen ser graves, el tratamiento maxilar subyacen al vómer y terminan anteriormente en la espina nasal. Extendiéndose
insuficiente del traumatismo nasal puede provocar problemas significativos a largo anteriormente hacia la espina nasal, los bordes superiores del vómer y la cresta nasal
plazo. La deformidad externa, la obstrucción nasal, la perforación del tabique y otras del maxilar forman un surco óseo en el que se encuentra una porción inferior
complicaciones (p. ej., sinusitis crónica) persistirán y, en ocasiones, empeorarán engrosada del cartílago cuadrangular. Esta articulación representa la base basal
meses o años después de la lesión original. Las lesiones en los niños también pueden sobre la que descansan todas las estructuras nasales suprayacentes.
conducir a un devastador retraso en el crecimiento de la nariz y la parte media de la
cara. Evaluación cuidadosa y gestión adecuada La movilidad del cartílago dentro del surco ayuda a prevenir la
457
Descargado para ALEX LARA (ua.alexlara@uniandes.edu.ec) en Universidad Regional Autónoma de los Andes de ClinicalKey.es por Elsevier en
diciembre 04, 2022. Para uso personal exclusivo. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 457.e1
Abstracto Palabras clave

30
Las fracturas de huesos nasales son las fracturas más comunes del Fractura nasal/nariz
esqueleto craneomaxilofacial. Ocurren en todas las edades con diferente hueso nasal deformidad
frecuencia. La lesión nasal ocurre a lo largo de un espectro que va desde nasal disfunción nasal
la contusión nasal con o sin fractura de cartílago hasta las fracturas naso- lesión nasal traumatismo
órbito-etmoidales. El tabique nasal está frecuentemente afectado. Las nasal reparación nasal
rinoplastia de reducción
fracturas nasales y/o septales pueden provocar deformidad facial y obstrucción nasal.
El manejo exitoso de las fracturas nasales requiere conocimiento de nasal cerrada
la anatomía y fisiología nasal, así como técnicas diagnósticas,
anestésicas y quirúrgicas. La anamnesis y los hallazgos del examen
físico son claves para el diagnóstico. El análisis radiográfico puede
agregar alguna información, como una lesión más extensa de lo que
se pensó inicialmente, pero la evaluación clínica es predominante. El
espectro de manejo va desde la observación hasta la septorrinoplastia completa.
Hacer coincidir el tratamiento, como la reducción nasal cerrada (bajo
anestesia local o general), con el grado de la lesión, la edad y la
preferencia del paciente es fundamental para lograr el mejor resultado.
Salir.
458 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial
sutura
nasofrontal
Supratroclear
nervio
infratroclear
intercantal
nervio
línea
Rinión
Rama
Proceso frontal del externa del
maxilar etmoidal
anterior
nervio infraorbitario
nervio
Fig. 30.1 La línea intercantal delimita el punto de transición entre el hueso

nasal más grueso en la parte superior y el hueso más delgado en la inferior.
La mayoría de las fracturas nasales ocurren por debajo de este nivel.
Fig. 30.4 Inervación sensorial de la parte externa de la nariz.
La inervación sensorial de la nariz es suministrada por las dos

Fuerza traumática primeras divisiones del nervio trigémino. Las ramas supratroclear,
infratroclear y externa de los nervios etmoidales anteriores proporcionan
sensibilidad a las superficies superior, dorsal y de la punta nasal, mientras
que el nervio infraorbitario proporciona sensibilidad a las paredes laterales (fig. 30.4).
Internamente a lo largo de la pared nasal lateral, los nervios etmoidales
anterior y posterior proporcionan sensibilidad a las porciones superiores
de la cavidad nasal. El ganglio esfenopalatino, que se origina al final del
cornete medio, proporciona inervación a toda la cavidad nasal posterior.
Las ramas de los nervios etmoidales anterior y posterior y el nervio
Fig. 30.2 Fuerzas transmitidas por un impacto en el hueso nasal lateral, que
esfenopalatino (nasopalatino) se cruzan superior y posteriormente para
provoca la fractura de la placa perpendicular del etmoides.
brindar sensibilidad a la mayor parte del tabique.
Un rico plexo entre las arterias carótidas interna y externa proporciona

el suministro de sangre a la nariz. La rama de la arteria oftálmica de la
carótida interna suministra sangre tanto a la nariz interna a través de los
vasos etmoidales anterior y posterior como a la nariz externa desde la
arteria nasal dorsal y la arteria nasal externa. La arteria carótida externa
área clave
proporciona la vasculatura primaria a la parte externa de la nariz a través
de las arterias infraorbitaria (rama de la arteria maxilar interna), labial
superior y angular (ramas de la arteria facial). Además, la carótida externa
Proceso frontal del suministra sangre a la cavidad nasal interna a través de la arteria
maxilar
Cartílago lateral superior esfenopalatina, que emana justo por detrás del cornete medio. El drenaje
venoso sigue a lo largo de los vasos arteriales y desemboca a través de
cartílagos
Cartílago lateral la vena facial y el plexo pterigoideo en la vena yugular interna o a través
sesamoideos
inferior de la vena oftálmica en el seno cavernoso.
pilar lateral cartílagos

accesorios
pilar intermedio
FISIOPATOLOGIA
Medio Es esencial para un tratamiento adecuado comprender el proceso por el
cru cual se producen las fracturas nasales y cómo las lesiones en áreas
clave de apoyo pueden alterar la apariencia y la función. Variables como
Fig. 30.3 La fuerte conexión fibrosa entre los huesos nasales y los cartílagos la fuerza, la dirección del impacto, la naturaleza del objeto golpeado, la
laterales superiores (área clave) proporciona estabilidad al tercio medio de la nariz. edad del paciente y otros factores influirán en el patrón de lesión de los
componentes óseo y cartilaginoso de la nariz. Los adultos más jóvenes a
menudo sufren dislocación de los principales segmentos, mientras que
las personas mayores tienden a tener más conminución de huesos
fracturas al permitir una ligera rotación lateral durante la compresión del nasales osteopénicos y quebradizos. osificación de los huesos nasales.9
tabique.25 Un contrafuerte osteocartilaginoso engrosado a lo largo de la
unión septoetmoidal es el puntal principal para el dorso óseo y
cartilaginoso, mientras que un tabique caudal grueso proporciona la Una combinación de la proyección de la nariz y sus estructuras de
mayor parte del soporte de la punta nasal. soporte relativamente frágiles en comparación con otros huesos faciales.
CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 459
hacerlo particularmente susceptible a la fractura. El hueso nasal más delgado por accidentes vehiculares La epífora por interrupción del sistema de drenaje
debajo de la línea intercantal, que sobresale más de la cara, se fractura mucho nasolagrimal ocurre con el 0,2% de las fracturas nasales.32 Las lesiones graves 30
más fácilmente que el hueso más grueso de la raíz nasal por encima de la línea. con fractura tanto de los huesos lagrimales como del complejo etmoidal se asocian
Las fuerzas laterales pueden producir una fractura hundida ipsilateral o pueden con fracturas nasales deprimidas por fuerzas dirigidas frontalmente.27 Ampliación
fracturar el hueso nasal opuesto, lo que da como resultado una desviación de la distancia intercantal causada por el desprendimiento de los tendones
significativa de toda la nariz. Aunque las fuerzas laterales son una causa más cantales mediales es un aspecto clásico de estas fracturas, más conocidas como
frecuente de lesiones nasales,3 las fracturas desviadas también pueden ocurrir fracturas del complejo nasoorbitario-etmoidal (NOE). La inestabilidad del paladar
por impactos dirigidos frontal o lateralmente.28 Las porciones cartilaginosas de la duro y la deformidad de mordida abierta son signos de una fractura de Le Fort,
parte externa de la nariz pueden absorber una mayor cantidad de fuerza sin mientras que la deformidad malar unilateral y la asimetría facial sugieren una
fractura en comparación con los componentes óseos, pero siguen siendo fractura del complejo cigomaticomaxilar. El trauma significativo en las porciones
susceptibles a lesiones dada su mayor exposición. La avulsión y dislocación del superiores del esqueleto facial puede estar asociado con fractura del seno frontal,
ULC del hueso nasal y el tabique darán como resultado una apariencia ahuecada fractura de la placa cribosa y desgarros de la duramadre, lo que lleva a
de la porción media de la nariz.24 Esta lesión también puede desgarrar la arteria neumoencéfalo y rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR).33 Las lesiones
nasal externa a medida que sale entre el hueso nasal y el ULC, causando así oculares, cerebrales y espinales siempre deben considerarse y descartado.
hematoma dorsal.29 En los casos de traumatismo frontal grave, la reducción de
la proyección nasal y el aumento de la rotación de la punta nasal son indicativos
de fractura y extensión telescópica de las porciones cartilaginosas de la parte
anterior de la nariz y el tabique caudal.30 La lesión del tabique se encuentra entre
CLASIFICACIÓN
los elementos más cruciales de la nariz . deformidad y disfunción. Las porciones
más delgadas del tabique, que tienden a fracturarse con mayor facilidad, se ubican Debido a las variaciones en la anatomía individual y la etiología del traumatismo,
alrededor del ángulo septal superior, el área dorsal central del cartílago se pueden encontrar varios tipos diferentes de lesiones nasales.
cuadrangular y la porción posterior de la placa etmoidal perpendicular. Las fracturas de la pirámide ósea pueden describirse como unilaterales, bilaterales,
conminutas, deprimidas, en libro abierto (abiertas), impactadas (telescópicas) o
en tallo verde (fig. 30.5). El daño septal también debe documentarse para las
fracturas que han causado desviación o dislocación de la cresta maxilar. También
Los estudios de cadáveres realizados tanto por Harrison28 como por Murray y debe incluirse en la descripción la extensión de las fracturas para afectar las
sus compañeros de trabajo18 encontraron que tanto las fuerzas frontales como estructuras circundantes, como el maxilar superior, el hueso lagrimal, el complejo
las laterales produjeron una fractura consistente en forma de C a través del etmoidal o el seno frontal.
tabique cartilaginoso y la placa perpendicular. Se ha demostrado que la falta de
reducción de estas fracturas septales es responsable de muchos casos de Aunque ha habido muchos intentos de aplicar un esquema de clasificación
disminución de la proyección nasal y desviación lateral que se encuentran después que abarque todo a las fracturas nasales, la amplia variedad de lesiones ha
de intentos fallidos de reducción cerrada.18 Las fuerzas de impacto transmitidas impedido la aceptación de un solo sistema con aplicación práctica. Las
desde los huesos nasales y los ULC también pueden provocar una dislocación descripciones anatómicas de las lesiones nasales a menudo se centran en el
septal de la cresta maxilar. , desestabilizando así aún más las estructuras patrón de fractura de los huesos nasales, pero no incluyen los componentes
suprayacentes y agravando la obstrucción de las vías respiratorias. Fry31 planteó cartilaginosos4 o no describen la afectación de las estructuras circundantes.28
la hipótesis de que la fractura incompleta del cartílago septal provocaba la Murray y Maran8 intentaron reducir las fracturas de los huesos nasales y el
tabique a siete grupos anatómicos utilizando datos recopilados de experimentos
liberación de "tensión entrelazada" dentro del cartílago, lo que provocaba una mayor deformidad.
con cadáveres. Aunque su publicación es conocida por resaltar la importancia del
manejo del tabique para el éxito general de la reducción, la clasificación no ha
Lesiones asociadas sido ampliamente aceptada debido a su complejidad.
La lesión de las estructuras que rodean la nariz a menudo se produce en casos
de impacto de alta velocidad, como los que se producen en los motores.
A Normal B Unilateral C Bilateral D Libro abierto (extendido)
mi impactado F palo verde GRAMO

triturado
Fig. 30.5 Ejemplos de patrones de fracturas nasales.
321
A B avión 1
C avión 2 D avión 3
Fig. 30.6 Clasificación de Stranc y Robertson de la lesión por impacto frontal. (A) Vista lateral de los planos 1, 2 y 3.
(B) Lesión del plano 1. (C) Lesión del plano 2. (D) Lesión del plano 3. (De Stranc MF, Robertson GA: Una
clasificación de lesiones del esqueleto nasal, Ann Plast Surg 2:468, 1979.)
El otro método amplio de categorización se basa en la dirección de la

fuerza de impacto. Las lesiones de tipo lateral, que son más comunes,
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
tienden a tener un daño menos severo y un mejor pronóstico que las de
Historia
tipo frontal.27,34 Stranc y Robertson34 desarrollaron un sistema de
clasificación usando estos dos grupos principales, con un mayor desglose Una descripción detallada de los eventos que rodean el trauma nasal es
del tipo frontal en tres diferentes planos determinados por la profundidad útil para determinar el tipo y la gravedad de las lesiones que pueden estar
de la lesión desde la punta nasal (planos 1 a 3; Fig. 30.6). Cada plano presentes. En los casos de accidentes automovilísticos, se debe obtener
sucesivo se asocia con una mayor probabilidad de deformidad residual información sobre la velocidad, la dirección del impacto y la presencia de
después de la reducción. La lesión del plano 1 incluye daño a la espina dispositivos de restricción. Los niños pequeños que se encuentran en el
nasal anterior, el tabique anterior o los extremos inferiores de los huesos asiento del pasajero delantero corren el riesgo de sufrir lesiones cervicales
nasales; También se puede encontrar dislocación y extensión telescópica y en la cabeza relacionadas con el despliegue de la bolsa de aire, incluso
de los ULC y el tabique. La lesión del plano 2 da como resultado un daño en colisiones a baja velocidad. Los pacientes que acuden a atención
más extenso en los huesos nasales y el proceso maxilar ascendente, pero médica tras una agresión deben ser interrogados sobre la naturaleza del
no afecta los bordes orbitarios; el tabique tiene una cantidad significativa objeto golpeado y la dirección de los golpes. Es importante señalar que
de desviación y puede carecer de estabilidad para sostener el dorso nasal. hasta el 30% al 60% de las mujeres con trauma facial como resultado de
La lesión del plano 3 da como resultado la interrupción del complejo NOE. agresión son víctimas de violencia doméstica.35,36 Además de los
Los pacientes con esta lesión por lo general tienen otras fracturas del tercio cambios en la apariencia, se debe evaluar el historial de la paciente para
medio facial y de la base del cráneo, y los huesos nasales y el tabique cambios funcionales respiración y olfato, así como por sangrado y drenaje
nasal están severamente conminutos y superpuestos. La cirugía para las acuoso, con un sabor dulce/salado indicativo de una posible fuga de LCR.
lesiones del plano 3 a menudo no puede restaurar por completo la Aunque se debe documentar la pérdida del sentido del olfato, en la
apariencia y función nasales preexistentes, particularmente si los entrevista inicial casi siempre está presente un flujo de aire nasal deficiente
componentes del complejo orbitario-etmoidal de la lesión no se reconocen como resultado del edema; por lo tanto, se debe volver a evaluar el sentido
y tratan adecuadamente. Estas conclusiones fueron apoyadas en un estudio del olfato después de que haya disminuido la hinchazón. La anosmia o
de Daw y Lewis3 que mostró una incidencia significativamente mayor de hiposmia persistente puede ocurrir hasta en 5% de las personas que sufren
defectos anatómicos y funcionales residuales en las lesiones frontales en una lesión en la cabeza con o sin traumatismo nasal; se ha observado que
comparación con las laterales. se resuelve espontáneamente en solo un tercio de los casos.37
Una revisión del historial médico de un paciente incluye cualquier deformidad, y la dislocación del tabique nasal es una ocurrencia común con el trauma nasal,
lesión nasal previa, cirugía, disnea, alergias o enfermedad de los senos paranasales. hasta el 50% de las personas normales sin antecedentes de lesiones nasales 30
Las personas que se han sometido a una rinoplastia previa son más susceptibles a significativas tienen un tabique nasal desviado.6
la fractura nasal incluso después de la curación completa.38 Se deben evaluar las Si se puede examinar al paciente mientras está muy sedado, será posible una
fotografías antiguas o las descripciones detalladas de las deformidades nasales evaluación más completa del estado de las estructuras nasales de soporte. Las
previas en busca de cambios significativos; hasta el 40% de las personas normales maniobras de provocación de Brown-Gruss dividen el análisis de la infraestructura
sin antecedentes de traumatismo nasal tienen evidencia de malformación de la nariz en segmentos superior, medio e inferior aplicando presión digital sobre
significativa.7 Una revisión completa de los sistemas también debe detectar cada uno de los compartimentos.39 La compresión de la bóveda inferior (Brown
traumatismos asociados (p. ej., lesiones oftálmicas o que afecten a la columna Gruss III) puede mostrar hiperrotación de la nariz. punta con ruptura del ángulo
cervical). septal o colapso hacia adentro si el tabique caudal de soporte está severamente
fragmentado. La compresión de la bóveda media (Brown Gruss II) producirá una
deformidad en silla de montar cuando se haya dañado la parte central del tabique.
Examen físico El diagnóstico de
La compresión de la bóveda superior (Brown Gruss I) causará el colapso del tercio
fractura nasal se realiza principalmente mediante el examen físico. Aunque la superior de la nariz en casos con conminución severa de los huesos nasales y
presencia de desviación y asimetría puede indicar claramente una deformidad procesos frontales del maxilar. Las fracturas complejas con dos o más bóvedas
traumática aguda, los hallazgos más sutiles pueden pasarse por alto fácilmente sin involucradas mostrarán un colapso más extenso o incluso la desaparición completa
un alto índice de sospecha. La presencia de epistaxis, tumefacción nasal y de la nariz cuando un trauma severo haya afectado las tres bóvedas.
equimosis periorbitaria sugiere un traumatismo nasal significativo y justifica un
examen interno y externo completo. Siempre se debe realizar una evaluación
completa utilizando un enfoque de rutina y paso a paso para que no se pierda
ningún detalle. Se recomiendan fotografías de vistas múltiples obtenidas con la
Radiografía A pesar
cabeza del paciente colocada en el plano horizontal de Frankfurt para documentar
las lesiones con precisión, tanto para futuras comparaciones después del tratamiento de la clara evidencia de que las radiografías simples no tienen un papel en el
como por razones médico-legales. tratamiento de las fracturas nasales, estos estudios se obtienen con frecuencia
para evaluar a los individuos después de un traumatismo nasal. Una investigación
Un examen externo comienza con la observación de la forma y el contorno realizada por de Lacey y otros40 encontró que las radiografías simples tenían un
nasal desde múltiples perspectivas con el paciente sentado, si es posible, en una 66% de lecturas falsas positivas debido a la mala interpretación de las líneas de
habitación bien iluminada. La desviación de la pirámide nasal, el colapso medial de sutura normales, las líneas de indentación vascular o el adelgazamiento del
los huesos nasales o ULC y el ensanchamiento del dorso nasal se pueden apreciar desarrollo de los huesos nasales. También es difícil distinguir fracturas antiguas de
mejor desde una perspectiva frontal. La inspección lateral puede revelar una joroba nuevas en radiografías simples porque solo el 15% de las fracturas de huesos
dorsal o un colapso del perfil nasal; sin embargo, un perfil recto podría no ser nasales se curan por osificación.41 Estos estudios están más limitados por su
normal si el paciente tenía previamente un dorso convexo. Este hallazgo a menudo incapacidad para detectar lesiones cartilaginosas, que son más frecuentes en casos
se asocia con el ensanchamiento del dorso mencionado anteriormente en la vista pediátricos. Logan y colaboradores16 encontraron que de 100 pacientes
frontal. La pérdida significativa de la longitud nasal es indicativa de la extensión de consecutivos que acudieron a atención médica con trauma nasal y se les había
los fragmentos óseos o cartilaginosos y suele ir acompañada de un aumento del realizado una radiografía nasal, en ningún caso la radiografía simple alteró el
ángulo nasolabial, que normalmente oscila entre los 90 grados para los hombres y manejo. El diagnóstico y el tratamiento adecuado de la mayoría de las lesiones
los 110 grados para las mujeres. Inferiormente, la desviación de la columela con nasales deben lograrse con éxito solo con el uso de la historia clínica y los hallazgos
estrechamiento de la válvula nasal externa ocurrirá con fractura y desplazamiento físicos.
del tabique caudal o la espina nasal anterior. El colapso de la fosa nasal también El ultrasonido de alta resolución (HRUS) es una alternativa a la radiografía
puede indicar una interrupción de la unión de soporte del cartílago alar al ULC. Si convencional que ofrece varias ventajas para el diagnóstico y manejo de la fractura
hay heridas abiertas, el sondaje suave en busca de escalones o piezas móviles de nasal. En comparación con las radiografías simples, se ha demostrado que HRUS
hueso o cartílago puede proporcionar una mejor apreciación del daño subyacente. tiene una sensibilidad y especificidad excelentes, especialmente en la evaluación
La movilidad de los huesos nasales se evalúa sujetando el dorso entre dos dedos y de fracturas que afectan la pared nasal lateral.42–47 Con un transductor de tamaño
balanceando firmemente la pirámide hacia adelante y hacia atrás. Se puede sentir apropiado, la ecografía proporciona una forma rápida y potencialmente fácil de
crepitación por fragmentos de huesos nasales móviles. La reexploración del paciente diagnosticar huesos nasales desplazados y fracturas de cartílago que de otro modo
en el consultorio 2 ó 3 días después, después de que haya disminuido la inflamación, quedarían ocultas por el edema de los tejidos blandos.47 Además, HRUS puede
permitirá una mejor apreciación de estas deformidades. evaluar la reducción quirúrgica y posoperatoria sin exponer al paciente y al personal
a la radiación ionizante. Las desventajas de la ecografía incluyen un alcance
limitado que puede pasar por alto fracturas fuera del área de interés y una
visualización potencialmente deficiente como resultado de la inexperiencia del
Mientras tanto, las compresas frías alrededor de la nariz acelerarán la reducción operador y problemas anatómicos que impiden un contacto adecuado del transductor.
del edema y brindarán una medida adicional de control del dolor para el paciente.
Sin embargo, en los casos que implican un traumatismo más grave y cuando
Antes de la evaluación de las estructuras internas, todos los equipos y hay evidencia física de otras fracturas faciales, se debe utilizar una tomografía
medicamentos necesarios para el examen deben estar listos al lado de la cama, computarizada (TC) para evaluar la extensión de la lesión ósea. Las vistas coronal
incluidos los materiales para controlar la epistaxis. Con la ayuda de un faro y un y axial de corte delgado son las más apropiadas para la evaluación de fracturas del
espéculo nasal, la sangre coagulada se extrae con un procedimiento de succión de seno frontal, orbital y de la región mediofacial.
Frazier para visualizar todas las superficies mucosas en busca de evidencia de Para lesiones extensas que involucran el complejo NOE, se recomienda una
desgarros de la mucosa, hematoma y sangrado activo. combinación de TC bidimensional y tridimensional para la localización de fracturas
El uso de descongestionantes tópicos ayudará a la visualización y ayudará a y discernir la orientación espacial de los fragmentos desplazados.48
controlar la exudación sanguinolenta. El tabique se evalúa cuidadosamente en
busca de cualquier inflamación anormal del tejido blando que indique un hematoma.
La palpación bimanual del tabique con aplicadores con punta de algodón ayuda a
ADMINISTRACIÓN
diferenciar el hematoma, que tiende a ser más comprimible que el edema tisular;
las áreas de mayor movilidad son sugestivas de fractura septal. El uso de un Intervención aguda
telescopio de varilla de 4 mm de 0 o 30 grados es particularmente útil para evaluar
anomalías del tabique posterior y para localizar fuentes de sangrado ocultas. Los médicos que son llamados a tratar a personas que han sido adecuadamente
Aunque fractura estabilizadas antes de la consulta aún deben seguir
el protocolo establecido por el curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma del y solo el 3% estaba interesado en el tratamiento correctivo secundario.
Colegio Estadounidense de Cirujanos. Por lo tanto, es obligatorio que cada Aunque, en el último estudio, el 35% de los pacientes tenían evidencia de
nueva evaluación comience con una evaluación de los ABCD (vías respiratorias, deformidad nasal encontrada durante un examen de seguimiento realizado por
respiración, circulación y discapacidad de la columna cervical y el cerebro) antes el médico, esto no fue una diferencia significativa con respecto a un grupo de
de iniciar una historia clínica y un examen centrados en el problema. Esto es control de 80 pacientes normales. Crowther y O'Donoghue e Illum llegaron a la
especialmente crítico para los pacientes en quienes el consultor puede recetar conclusión de que la reducción nasal cerrada por sí sola es un tratamiento
narcóticos y sedantes para el manejo del dolor o procedimientos de cabecera. adecuado para la mayoría de las fracturas nasales y que solo suele ser necesario
Un paciente con una vía aérea tenue o una reserva hemodinámica deficiente un número limitado de procedimientos de septorrinoplastia abierta diferida.
puede experimentar una descompensación inesperada si no se aprecian signos
como aumento de la frecuencia cardíaca, taquipnea o cambios en el estado Sin embargo, las tasas de éxito de los estudios informados en términos de
mental. Todos los médicos tratantes deben estar capacitados y listos para observaciones médicas han sido bastante diferentes. Un resumen de 13
proporcionar reanimación aguda si es necesario. publicaciones diferentes que analizaron los resultados de la reducción cerrada
encontró que, en general, el 79 % de los pacientes estaban satisfechos con su
La epistaxis por traumatismo nasal puede variar desde un exudado mucoso apariencia frente a solo el 37 % de los cirujanos que pensaron que las
menor hasta una hemorragia de grandes vasos que pone en peligro la vida. El reducciones fueron exitosas.51 Aunque no hay una explicación clara para esto .
sangrado que no responde a la vasoconstricción tópica debe localizarse primero. disparidad, sugiere por qué muchos cirujanos buscan mejores resultados en el
Las fuentes anteriores se pueden cauterizar con nitrato de plata o se pueden manejo de las fracturas nasales.
sellar con materiales tópicos, como trombina combinada con espuma de Una de las razones más importantes del fracaso de la reducción nasal
gelatina, pegamento de fibrina u otras sustancias procoagulantes. cerrada es la fractura del tabique nasal concurrente. Murray y Maran8 evaluaron
Se utiliza un taponamiento anterior formal con un tampón inflable o una cinta de prospectivamente a 756 pacientes consecutivos con trauma nasal y encontraron
gasa si fallan las medidas más conservadoras. Si existen fracturas de la base una incidencia del 30% al 40% de deformidad residual en pacientes tratados
del cráneo, se debe tener cuidado con la colocación del paquete para evitar una con manipulación sobre la base de la puntuación de un examinador,
lesión intracraneal iatrogénica. El sangrado de las ramas de los vasos independientemente de la etiología, el momento de la manipulación, la habilidad
esfenopalatino o etmoidal requiere un taponamiento anteroposterior seguido de del cirujano, el tipo de anestésico, o método de fijación postoperatoria. Los
varios días de estrecha vigilancia respiratoria. Como alternativa, se ha autores indicaron que una tasa de fracaso tan alta y uniforme probablemente se
demostrado que el tratamiento inicial con métodos quirúrgicos, como la debió a una comprensión deficiente de la fisiopatología de las fracturas; por lo
cauterización endoscópica directa o la ligadura de vasos, ofrece una mejor tanto, se diseñó un estudio en cadáveres para analizar los patrones de lesión
hemostasia, menos molestias para el paciente y menos costos que el manejo nasal.18 Los resultados mostraron una fractura septal en forma de C constante
con taponamiento.49 También se puede considerar la angiografía con (fig. 30.7) cuando la parte externa de la nariz estaba desviada al menos la mitad
embolización. del ancho del puente nasal; este patrón era idéntico al encontrado por Harrison28
en un experimento con cadáver publicado anteriormente. Murray y Harrison
plantearon la hipótesis de que el enclavamiento de la fractura septal era
Momento de la reducción El
responsable de crear tensión y esto, a su vez, provocaba el desplazamiento del
momento adecuado es esencial para obtener la mejor realineación posible. El hueso nasal. En el mismo artículo de Murray y colegas,18 un análisis prospectivo
desarrollo de tejido conjuntivo fibroso dentro de la línea de fractura se convierte de 160 pacientes mostró que la resección del tabique a lo largo de la fractura en
en el factor limitante para una reducción exitosa a partir de alrededor de 10 días forma de C combinada con la reducción nasal cerrada resultó en una apariencia
a 2 semanas después de la lesión. Lo ideal es realizar la manipulación antes de significativamente mejor en comparación con la manipulación sola; por lo que
este punto, con alguna preferencia por hacerlo antes de que hayan transcurrido concluyeron que la septoplastia más reducción nasal cerrada era el tratamiento
10 días50; sin embargo, algunos autores han sugerido que los intentos de de elección en casos de desviación de al menos la mitad del ancho del puente,
reducir las fracturas nasales se pueden realizar hasta 3 semanas . puede pero que la manipulación sola era suficiente para lesiones menos graves.
apreciarse mejor. El tratamiento antes de este retraso es razonable si el paciente
acude al médico dentro de una o dos horas después de la lesión, antes de que También se ha recomendado el uso de la reducción quirúrgica abierta para
el edema haya oscurecido la estructura subyacente. muchas fracturas nasales frecuentes.9,52 Aunque se argumenta que la
exposición superior que brindan estos procedimientos produce mejores
resultados a largo plazo,52 hay poca evidencia que respalde estas conclusiones.
Otros cirujanos han demostrado los posibles beneficios de usar un protocolo
paso a paso, pasando de la reducción nasal cerrada a
Reducción abierta versus cerrada El
tratamiento más apropiado para una lesión nasal es el menos invasivo que
corregirá completamente la deformidad sin complicaciones a largo plazo ni
recaídas. Las fracturas sin desplazamiento que no provocan ningún defecto se
tratan mejor con la observación sola. La reducción nasal cerrada es mejor para
lesiones simples, como fracturas óseas nasales unilaterales aisladas con
desplazamiento medial. Para traumatismos más graves, como una fractura
bilateral hundida con afectación septal y cartilaginosa, un abordaje abierto con
reducción, fijación y posible injerto es el mejor medio para producir un resultado
satisfactorio. El tratamiento óptimo para la gran cantidad de casos que se
encuentran entre lesiones simples y graves no está tan claro.
Muchos de los estudios que han respaldado la reducción nasal cerrada

como modalidad principal de tratamiento utilizan la opinión del paciente para
evaluar los resultados. Un estudio de Crowther y O'Donoghue2 encontró que el
85% de un grupo de 85 pacientes tratados con reducción cerrada estaban
satisfechos con su apariencia final y solo el 9% solicitó posteriormente una
septorrinoplastia. Estos resultados fueron similares a los de un estudio
prospectivo publicado por Illum6, quien encontró que de un total de 88 pacientes, Fig. 30.7 Una fractura septal en forma de C se encuentra comúnmente con
el 91% estaba satisfecho a los 3 meses, el 87% estaba satisfecho a los 3 años, fracturas nasales desviadas al menos la mitad del ancho del puente nasal.
MANEJO DE TRAUMA NASAL

30
Trauma nasal
• Estabilizar al
paciente • Hematoma septal I&D
Sin deformidad <50% de desviación del ancho del puente nasal • >50 % de desviación del ancho • Conminuta •
del puente nasal • <50 % del Fractura abierta •
puente nasal + lesión septal Fractura bilateral
nasal + septal •
Fractura NOE •
Fractura cartilaginosa
CNR CNR + septoplastia Reducción abierta nasal/septal ±

fijación ± injerto
¿Deformidad persistente?
No Sí
Seguimiento Diferida (ÿ6 meses): •

Reparación de septoplastia/
perforación • Rinoplastia
Complicaciones tardías
• Deformidad nasal •
Sinusitis • Obstrucción Sí
• Perforación septal •
Sinequias
No
Gestión exitosa
Fig. 30.8 Algoritmo para el manejo del traumatismo nasal. CNR, reducción nasal cerrada; I&D, incisión y drenaje; NOE,
nasoorbitario-etmoidal.
técnicas quirúrgicas abiertas progresivamente más invasivas hasta lograr estados; (3) fractura del dorso nasal; y (4) fracturas de la pirámide
una forma nasal y una permeabilidad adecuadas.51 Las desventajas de usar cartilaginosa sin movilización del dorso nasal óseo y con o sin luxación de
la reducción abierta para la mayoría de las fracturas nasales incluyen los los ULC. Aunque es conveniente utilizar un algoritmo para determinar la
costos más altos del tratamiento y el mayor riesgo de complicaciones necesidad de una intervención quirúrgica (fig. 30.8), no debe reemplazar el
quirúrgicas. Idealmente, para justificar los inconvenientes, la reducción juicio clínico de forma individualizada.
quirúrgica abierta debería limitarse a aquellos casos en los que arrojaría
resultados significativamente mejores que las medidas más conservadoras.
El esquema de Verwoerd29 de lo que él consideraba que eran las Anestesia para reducción cerrada
indicaciones para la reducción abierta incluye (1) fracturas bilaterales con
dislocación del dorso nasal y cambios septales patológicos significativos; (2) Un bloqueo nasal local bien administrado proporciona una excelente
fracturas bilaterales con dislocación importante con o sin tabique patológico significativo
anestesia para la mayoría de las reducciones que requieren tanto septal como nasal.
manipulación ósea. Los estudios han demostrado que la frecuencia de

reducción nasal exitosa es similar independientemente del uso de anestesia
general o local.21,53 El método más común para realizar un bloqueo nasal
es a través de una combinación de anestesia tópica e inyectada. Se colocan
compresas de algodón empapadas con cocaína al 4 % u oximetazolina al
0,05 % combinadas con lidocaína tópica al 4 % y se colocan estratégicamente
en toda la cavidad nasal para cubrir las ramas de los nervios etmoidal anterior
y posterior, esfenopalatino y nasopalatino. Después de 5 a 10 minutos, las
compresas se Se retira y se inyecta lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000
a lo largo del tabique, las paredes laterales y el piso de la cavidad nasal. La
rama nasal externa se bloquea mediante una inyección intercartilaginosa del
dorso desde el rhinion hasta la región supratip. A través del vestíbulo, la
punta de la aguja se introduce en el tejido blando facial hasta un punto justo
debajo de la porción media del borde orbitario para anestesiar el nervio
infraorbitario. Luego, las ramas del nervio nasopalatino se bloquean con una
inyección en la base de la columela y la punta nasal, justo dentro del alféizar
nasal. Después de la infiltración del lado contralateral de manera similar, las Fig. 30.9 Equipos y medicamentos comúnmente utilizados para la reducción nasal
compresas empapadas en tópico se reemplazan posteriormente a lo largo cerrada. Los elevadores Boies (arriba a la derecha) y los elevadores Joker (debajo de
de las ramas nasales internas profundas durante 5 minutos para permitir la Boies) brindan un buen control y sensación táctil durante la manipulación del hueso
máxima anestesia. nasal. Las pinzas de Asch (extremo derecho) se utilizan para desincrustar y reducir las
fracturas del tabique.
El proceso de colocación de un bloqueo nasal suele ser más doloroso
que la reducción en sí, aunque varias estrategias y alternativas pueden
ayudar a reducir esta molestia. El tamponamiento de la lidocaína con una
solución de bicarbonato de sodio al 7,5% en una dilución de 1:10 por La sobrecorrección inadvertida puede resultar en fracturas adicionales de
volumen (p. ej., 1 ml de bicarbonato de sodio y 10 ml de lidocaína) reduce los huesos nasales o del tabique nasal, lo que produce una deformidad o
significativamente la sensación de ardor asociada con la acidez de la desestabilización aún peor.
preparación anestésica.54 La infiltración debe hacerse lentamente, usando Se recomienda el uso de un elevador romo para la mayoría de las
una aguja delgada (calibre 27 o más pequeña) dentro del plano dermo- reducciones cerradas, especialmente con un colapso medial significativo.
subdérmico o mucoso-submucoso para disminuir el dolor de la disección del Varios instrumentos diferentes, como un elevador Boies o Joker (fig. 30.9),
tejido blando por el anestésico local . nervios nasales externos en pueden proporcionar al cirujano una buena respuesta táctil y control del
comparación con el abordaje intranasal.20 La evidencia también sugiere que posicionamiento del segmento. Antes de la manipulación, se determina la
el uso de la crema EMLA (Actavis Pharma, Parsippany, NJ) aplicada sobre profundidad adecuada de inserción colocando el instrumento contra la
la nariz una hora antes de la reducción en combinación con anestésicos superficie de la piel de la parte lateral de la nariz con la punta distal en la
tópicos intranasales proporciona anestesia nasal similar para la reducción línea intercantal. El cirujano marca la posición del elevador en el borde de la
con significativamente menos incomodidad que la infiltración con aguja.56,57 ala y lo inserta en la cavidad nasal aproximadamente 1 cm menos que la
profundidad medida. Con solo la punta del instrumento en contacto con el
lado medial del hueso nasal, el elevador se levanta hacia adelante y hacia
Los intentos del médico de administrar un bloqueo nasal a aquellos que los lados hasta que el segmento deprimido esté en la posición correcta. La
no pueden tolerar las inyecciones a menudo darán como resultado un control mano que no sostiene el instrumento se puede usar para pellizcar los huesos
insuficiente del dolor, una mala visualización intranasal y una reducción nasales para moldear los segmentos y evitar el ensanchamiento no natural
inadecuada. Por lo tanto, se recomienda la sedación intravenosa para la del puente. En presencia de una fractura externa contralateral, el pulgar
mayoría de los niños y para cualquier paciente que no pueda cooperar con ejerce presión medial sobre el hueso nasal opuesto, de modo que ambos
la manipulación nasal. Si el equipo de monitoreo adecuado y el personal lados de la pirámide nasal se reposicionan en un movimiento simultáneo y
capacitado están disponibles para la sedación consciente, las personas coordinado (Fig. 30.10).
ansiosas pueden manejarse con éxito en el entorno de la oficina usando Cuando los segmentos fracturados se superponen, los instrumentos de
ansiolíticos y/o narcóticos antes de la aplicación del bloqueo nasal. Los agarre a menudo son útiles para lograr una reducción exitosa. Las pinzas de
pacientes que requieren una sedación profunda y aquellos con problemas Walsham se utilizan para manipular los huesos nasales con mayor
médicos complicados deben recibir tratamiento en el quirófano en presencia versatilidad, pero carecen de la fina entrada táctil de un elevador. Con un
de un anestesiólogo para ayudar con el manejo hemodinámico y de las vías brazo del fórceps insertado en la cavidad nasal y el otro contra la superficie
respiratorias. Cuando se usa sedación profunda, la descongestión tópica de la piel, el hueso desplazado se sujeta con firmeza pero sin aplastar el
sola antes de la reducción suele ser adecuada para mejorar la visualización tejido intermedio; el segmento se puede desimpactar antes de que se vuelva
y controlar el sangrado de las mucosas. La ventilación con máscara a colocar en su ubicación anatómica adecuada. Debe evitarse una torsión
intermitente se usa para manejar al paciente apneico, pero se debe usar una excesiva de los fragmentos para evitar fracturas adicionales. Los instrumentos
vía aérea con máscara laríngea o intubación orotraqueal para individuos con de agarre suelen ser traumáticos para la mucosa nasal y comúnmente
vías aéreas potencialmente difíciles. provocan sangrado durante la reducción.
Debido a su papel como soporte central de todo el complejo nasal, el

TÉCNICA tabique es una de las estructuras más importantes para realinearse
correctamente después de una lesión traumática. La reducción del tabique
Reducción cerrada antes de la manipulación del hueso nasal liberará la tensión que a menudo
Para los casos de desviación leve del hueso nasal en los que los extremos es responsable de la recaída de una deformidad nasal externa. frecuencia
del fragmento todavía están en estrecho contacto, la manipulación de los de deformidades preexistentes.
dedos por sí sola puede ser adecuada para lograr una apariencia normal.
Los huesos nasales se agarran entre dos dedos y se aplica una suave
presión lateralmente en la dirección opuesta a la desviación. Aunque esta Los mejores resultados suelen obtenerse con el uso de pinzas de Asch:
técnica es simplificada, no proporciona mucho control al cirujano y, a cada brazo del instrumento se inserta a cada lado del tabique, en posición
menudo, fracasa cuando la superposición o la impactación de los fragmentos es significativa.
superior, justo debajo del dorso (fig. 30.11);
usando una fuerza hacia arriba y hacia afuera perpendicular al plano del dorso, La desviación persistente del complejo nasal externo después de un intento
el cirujano levanta el tabique para que no se superponga y luego usa los brazos de reducción suele ser el resultado de una comprensión inadecuada de la lesión 30
para empujar los extremos hacia atrás para que se vuelvan a alinear. o de un mal momento. La razón más común de una reducción fallida realizada
La corrección de lesiones cartilaginosas con técnicas de reducción cerrada dentro de la primera semana a 10 días es una fractura septal no reducida.10
es difícil y muchas veces infructuosa. Para la avulsión del ULC con Para lesiones que tienen más de 2 semanas, la formación de tejido fibroso y la
desplazamiento medial, la reducción puede ser posible si se realiza poco remodelación ósea temprana son las causas de una realineación inadecuada.
después de la lesión y seguida de 10 a 14 días de taponamiento interno para Se puede considerar la refractura de la osteotomía para lisar estas adherencias
mantener la unión del área clave. Es necesaria una incisión con la eliminación si se desea una reducción aguda. Si se produce una desviación persistente
de las adherencias fibrosas entre el hueso nasal y el ULC superior antes de la después de una reducción en el momento adecuado de una deformidad externa
reducción y la colocación de stent.24 Para los pacientes con malos resultados, menor y se ha descartado una lesión del tabique, es probable que se trate de
se puede ofrecer un injerto de cartílago tardío para restaurar el contorno nasal una fractura ósea nasal incompleta (en tallo verde). Si el stent interno no logra
externo después de que la lesión se haya curado por completo.58,59 mantener la posición adecuada, será necesario convertir la fractura en tallo
verde en una fractura completa con un osteótomo. Para los casos restantes de
reducción inadecuada, el cirujano debe considerar una lesión no reconocida de
los cartílagos nasales o de los huesos de la parte media de la cara.
Las lesiones graves que afectan el soporte subyacente de la pirámide nasal

requerirán reducción abierta y fijación rígida, a veces con injerto óseo.
Cuidado después de la reducción
En un intento por evitar el colapso de la estructura posterior a la reducción, se

puede colocar un taponamiento intranasal debajo de los segmentos móviles de
la fractura para proporcionar un mayor soporte interno.4,9,15 Además, se puede
reducir o prevenir la formación de sinequias intranasales.
Se pueden usar varios materiales diferentes para esta tarea, incluidas las
esponjas de tampón, las sábanas de Telfa dobladas o las cintas de gasa. Los
paquetes se recubren con pomada antibiótica y se colocan en la parte superior
de la cavidad nasal para soportar la fractura sin provocar un desplazamiento
excesivo de los fragmentos. El material se retira después de 3 a 5 días, pero se
puede dejar hasta una semana para casos de inestabilidad severa.
Los pacientes reciben antibióticos orales durante este período para prevenir la
rinitis y la sinusitis. Otras posibles complicaciones de la colocación de tapones
incluyen dolor, epistaxis y perforación del tabique60; estos factores se deben
considerar de forma individual antes de usar el taponamiento nasal. Aunque
Illum y colaboradores7 encontraron que el taponamiento interno se asoció con
una tendencia hacia una disminución de la obstrucción nasal y una mejor
apariencia estética, no se observó una mejora estadísticamente significativa
para todo el grupo que justificar su uso en todos los pacientes. Algunos autores
han defendido el taponamiento nasal solo en casos de inestabilidad severa de la
Fig. 30.10 Reducción nasal cerrada. Después de marcar con el pulgar la fractura,50 mientras que otros no lo usan en absoluto.21,57,61 El papel de las
férulas septales después de la fractura nasal tampoco ha sido claro. Se ha
distancia de la línea intercantal en el elevador, se utiliza la punta del
instrumento para reducir el fragmento medializado. El pulgar opuesto recomendado el uso de férulas para proporcionar
puede reducir simultáneamente un hueso nasal contralateral fracturado.
A B
Fig. 30.11 Reducción cerrada del tabique con pinzas de Asch.
apoyar después de la reducción septal y prevenir hematomas y adherencias las personas que no pueden abstenerse de los deportes de contacto pueden
intranasales,4,9,27 pero poca evidencia apoya su uso rutinario en fracturas usar máscaras faciales diseñadas a medida o elegir entre varios productos
nasales. El beneficio más probable de su uso es en pacientes con lesión de venta libre especialmente diseñados para proteger la nariz durante tipos
extensa de la mucosa y fracturas septales conminutas que no mantienen la específicos de competencia.66 reducir la formación de costras y ayudar a
alineación. Las férulas son láminas de silicona recortadas a la medida o prevenir la formación de adherencias. Se debe aplicar un ungüento
productos fabricados en varios tamaños y formas con imanes o lúmenes antibacteriano a las heridas de la piel y se deben administrar antibióticos
nasales entubados (férulas de Doyle). La férula se cubre con pomada orales durante 1 semana si se aplicaron tapones intranasales o férulas
antibiótica, se inserta a lo largo de cada lado del tabique y se asegura con septales o si las lesiones de la mucosa fueron extensas. También se
una sutura septal anterior suelta. El refuerzo adicional con material de recomienda abstenerse de sonarse la nariz, especialmente en casos de
relleno en la superficie lateral de las férulas debería ejercer una presión fractura de seno concurrente que podría conducir a la disección de aire en
uniforme sobre el tabique. Las férulas se retiran después de 1 semana, pero la órbita, la cavidad craneal o los tejidos blandos faciales.
pueden mantenerse por períodos más prolongados en casos de mayor
inestabilidad. Las posibles complicaciones de las férulas incluyen aumento
del dolor,62 obstrucción, perforación del tabique y síndrome de choque
Reducción abierta La
tóxico.63,64 La ferulización nasal externa se realiza de forma rutinaria al
finalizar la reducción.4,9,27,50 La piel se limpia a fondo con una solución reparación de deformidades nasales adquiridas mediante reducción abierta
de alcohol . o una torunda de preparación de la piel antes de la aplicación puede representar dos tipos diferentes de manejo quirúrgico. El primero,
del adhesivo para la piel. que se analiza en este capítulo, es la reparación inmediata de las fracturas
Después de que la superficie esté seca, se aplica un apósito de cinta de nasales desplazadas mediante exposición quirúrgica amplia, reducción,
papel para cubrir la piel nasal. En general, se considera que la cinta ayuda fijación y reconstrucción de estructuras gravemente dañadas. El segundo es
a prevenir la hinchazón excesiva sobre el dorso, resiste la formación de una corrección diferida, generalmente de 6 meses o más, de deformidades
hematomas y protege la piel de los adhesivos de férulas potencialmente nasales persistentes utilizando las técnicas estándar de rinoplastia (p. ej.,
irritantes. se moldea a medida en la superficie de la nariz, teniendo cuidado osteotomía, raspado dorsal y aumento de injerto de cartílago).
de no desplazar los fragmentos óseos subyacentes. La férula se deja Aunque el aplazamiento de la cirugía en esta situación es para permitir la
colocada durante 7 a 10 días y se mantiene seca para mantener la curación y estabilización de la fractura, se ha recomendado el uso de estos
adherencia. Illum y colegas7 realizaron un ensayo prospectivo para evaluar procedimientos durante la fase inmediatamente posterior a la lesión como
la eficacia de la fijación y encontraron que los pacientes tratados con un alternativa a la reducción nasal cerrada sola.51,67 Se puede encontrar una
yeso externo tenían una estética significativamente mejor que aquellos que discusión más detallada de esta técnica en los capítulos que cubren la rinoplastia.
recibieron solo cintas adhesivas. El enfoque más apropiado para reconstruir una deformidad nasal está
dictado por la ubicación de la lesión y el tipo de reconstrucción prevista.
Esto contrastaba con los resultados publicados por Houghton y colegas,61 Para las lesiones del tercio superior de la nariz, una incisión “a cielo abierto”
quienes no encontraron ningún beneficio en el uso de férulas externas. a través del pliegue nasofrontal brinda acceso directo a las fracturas nasales
A pesar de la evidencia contradictoria, se recomienda el uso de férulas conminutas y del complejo etmoidal, mientras que una rinotomía lateral
nasales externas considerando que generalmente es bien tolerado por el puede usarse para deformidades nasales unilaterales; estas incisiones
paciente y que también proporciona un recordatorio útil para evitar tienden a dejar una cicatriz bastante visible. Las laceraciones preexistentes
actividades potencialmente traumáticas. en estas áreas pueden extenderse dentro de los pliegues de la piel para
Las instrucciones posteriores a la reducción deben describir las permitir una exposición suficiente. Un colgajo bicoronal del cuero cabelludo
restricciones y garantizar el cuidado adecuado para optimizar la cicatrización es una incisión de excelente utilidad que puede exponer el complejo nasal
nasal. Se debe prescribir la evitación de actividades que podrían provocar superior, así como otras lesiones esqueléticas faciales superiores (p. ej.,
fracturas del arco cigomático y del seno frontal) sin crear una cicatriz notoria (fig. 30.12).
más trauma nasal durante 6 a 8 semanas, según el grado de la lesión. atletas u otros
A B
Fig. 30.12 Dos ejemplos de abordajes quirúrgicos utilizados para la reconstrucción nasal abierta. (A) Incisión bicoronal.
(B) Incisión “a cielo abierto”.
Este abordaje también se utiliza cuando puede ser necesario el hueso de la ampliamente visualizado con un enfoque de rinoplastia abierta. Los bordes de
bóveda craneal para la reconstrucción del defecto; la incisión para quitar los los segmentos superpuestos se colocan bajo tracción; luego, si es necesario, se 30
guantes del mediofacial también se puede utilizar para exponer los huesos recortan de forma conservadora hasta que sea posible la reducción de extremo
nasales. Se puede acceder a las lesiones de la pirámide nasal inferior con un a extremo. En los casos de luxación del tabique anterior, se extrae una pequeña
enfoque de rinoplastia abierta estándar a través de incisiones transcolumelares tira de cartílago hacia abajo para que el cartílago cuadrangular pueda
y marginales bilaterales. La decorticación se realiza superiormente para visualizar reemplazarse dentro de la cresta maxilar. Fry70 sugirió que marcar la superficie
los cartílagos nasales y el tabique caudal; esta exposición puede ser inadecuada cóncava de una superficie cartilaginosa deformada también puede ayudar a
si se requiere reducción y fijación de fracturas de huesos nasales. Además, no enderezar el tabique al liberar la tensión entrelazada. Si un trauma severo ha
debe usarse si hay laceraciones dorsales y alares que pueden haber interrumpido destruido por completo la integridad del tabique anterior, es necesaria la
el suministro de sangre superior que es vital para el colgajo columelar.11 reconstrucción con injerto para restaurar el soporte de la punta y prevenir la
Después de que la línea de fractura se haya expuesto y realineado retracción de la columela, la deformidad en silla de montar y el colapso de la
adecuadamente, la fijación se realiza usando uno de varios diferentes métodos válvula nasal interna. Se ha recomendado el hueso del tabique posterior y la
para estabilizar la reducción. Los alambres de calibre pequeño (26 o más) que bóveda craneal dividida como fuentes de donantes para la reconstrucción.71 Sin
se pasan a través de orificios preperforados pueden asegurar segmentos de embargo, reemplazar el tabique anterior con hueso puede impartir una rigidez
fractura en áreas estables del maxilar superior o del hueso frontal. Renner9 indeseable a la cara anterior de la nariz. Los autores prefieren reemplazar el
recomendó el uso de suturas de absorción lenta, en lugar de alambre, para evitar tabique anterior dañado con un injerto cartilaginoso como el cartílago auricular o
bordes afilados palpables debajo de la superficie de la piel. También es menos costal.
probable que las microplacas de titanio sean palpables a través de la piel y
brindan el beneficio adicional de un posicionamiento de fragmentos más versátil
Métodos de reducción alternativos
en comparación con las técnicas de cableado. Las posibles complicaciones del
uso de cualquier material de fijación metálico incluyen erosión ósea, ruptura de El uso de placas de compresión externa es otro método que se ha utilizado para
la piel, infección, migración y dolor localizado. Las técnicas de fijación rígidas tratar fracturas nasales severamente conminutas. Con esta técnica, las placas
también impiden una futura rinoplastia a menos que primero se elimine el de plomo acolchadas se colocan externamente a cada lado de la nariz y se
hardware. Algunos de estos problemas pueden evitarse con el uso de placas aseguran con un alambre transnasal. Las férulas intranasales se pueden colocar
bioabsorbibles, pero aún no se ha establecido su eficacia en la reconstrucción en la parte superior debajo del dorso nasal para ayudar a prevenir el colapso
nasal. Para las fracturas nasales abiertas, también se ha sugerido el pegamento interno, pero los resultados suelen ser deficientes. Este procedimiento ha sido
de fibrina como un método de fijación bioabsorbible alternativo que puede ayudar reemplazado en gran medida por la fijación interna y la reconstrucción y no se
a acelerar la cicatrización de heridas y reducir la incidencia de hematoma recomienda como tratamiento primario.
postoperatorio.68 Para lesiones más graves que tienen un soporte estructural Se han realizado intentos para encontrar otros métodos mínimamente
subyacente deficiente o en el caso de una pérdida significativa de hueso o invasivos de realineación nasal como alternativas a la reducción abierta.
cartílago dorsal, está indicada la reconstrucción mediante un injerto en voladizo. Burm y Oh72 describieron un abordaje intranasal a través de una incisión
Aunque los segmentos de la fractura deben conservarse en la medida de lo intercartilaginosa para reducir una fractura ósea nasal deprimida.
posible, los pequeños fragmentos que no contribuyen a la estructura del complejo Después de la disección del túnel mucoperióstico debajo del segmento
nasal deben eliminarse para evitar que sirvan de nido para la infección. . Luego desplazado, se coloca un alambre distalmente debajo de la raíz nasal no
se reconstruye el defecto con un injerto que se extiende desde el nasion hasta fracturada y sobre el cartílago lateral inferior distal para mantener elevado el
justo debajo del borde cefálico de los cartílagos alares (fig. 30.13). Comúnmente fragmento (Fig. 30.14A). Se recorta el alambre y se deja expuesto un pequeño
se utilizan hueso craneal autólogo, hueso de costilla o cartílago, o hueso o trozo en la cavidad nasal para permitir su recuperación después de 10 a 14 días.
cartílago de homoinjerto. La fijación con tornillo de tracción a hueso estable Se informó una tasa de éxito del 85% en un grupo de 27 pacientes tratados con
proximal suele tener éxito, pero se ha informado movilidad del injerto en una este método, aunque no hubo un grupo de control en el estudio.
parte de los casos durante el seguimiento a largo plazo.69 Es posible aumentar
la estabilidad anclando el injerto con una placa asegurada desde la superficie Won Kim y colaboradores73 propusieron otra técnica para fracturas
inferior distal a la anterior. espina nasal.39 Las lesiones septales que no pueden desfavorables que involucraba el uso de fijación percutánea con alambre. Con el
realinearse con reducción cerrada también deben tratarse con técnicas abiertas. uso de imágenes fluoroscópicas, se asegura un alambre de Kirschner roscado
Las líneas de fractura se exponen con una incisión de hemitransfixión, o pueden perpendicularmente a través del punto medio del fragmento óseo. A continuación,
ser más se alinea el segmento y se fija la guía a una segunda guía que se ha colocado
en hueso estable para mantener la reducción (v . fig. 30.14B). Después de 2
semanas, se repite el estudio radiográfico y se retiran las agujas de Kirschner.
Se observaron resultados satisfactorios en todos los casos del estudio; sin

embargo, solo ocho pacientes fueron tratados y no se utilizó ningún grupo de
control para la comparación.
FRACTURAS NASALES PEDIÁTRICAS

Las fracturas nasales en los niños son bastante diferentes de las de los adultos
y, a menudo, resultan más difíciles de diagnosticar y tratar.
Anatómicamente la nariz del niño es más maleable porque tiene una mayor
composición cartilaginosa y tiene menos proyección frontal.
Las fuerzas traumáticas, por lo tanto, se propagan fácilmente a las estructuras
circundantes, lo que explica la mayor incidencia de fracturas faciales
Lateral concurrentes.74 La nariz más blanda y flexible es propensa a las fracturas en
cru tallo verde, que son difíciles de palpar en comparación con las más obvias.
deformidades observadas en adultos. La palpación también se complica por la
presencia de edema facial, que enmascara rápidamente deformidades sutiles.
Los estudios de radiografía simple son aún menos confiables en niños debido a
Fig. 30.13 Injerto óseo en voladizo asegurado proximalmente a la osificación incompleta de los huesos nasales; por lo tanto, la posibilidad de
un hueso nasal no fracturado con un tirafondo. La punta distal del injerto una fractura nasal debe considerarse cuidadosamente en cualquier caso de
se coloca debajo de los extremos cefálicos del pilar lateral. trauma craneal anterior o facial pediátrico. lo mas
6 meses, que son respiradores nasales obligados. Goode y Spooner75 sugirieron el uso
de tubos intranasales de caucho de silicona para colocar stents en las fosas nasales de
estos niños durante un período de 4 a 5 días después de la manipulación hasta que
Fragmento desaparezca el edema nasal.
de hueso
Aunque la mayoría de las fracturas nasales desviadas en niños se tratan con éxito
nasal
con medidas conservadoras, la reducción quirúrgica abierta tiene un papel importante en
desplazado
mucoperiostio los casos de traumatismos más graves. Es probable que las lesiones nasales y septales
conminutas que no se pueden corregir con reducción cerrada produzcan complicaciones
incisión intercartilaginosa
a largo plazo con respiración nasal deficiente y malformación cosmética.79 Varios autores
han publicado evidencia que respalda el uso de la rinoplastia en niños con tales lesiones,
citando que la corrección quirúrgica puede mejorar la apariencia y la función sin
comprometer el desarrollo nasofacial.79–84 Esta falta de alteración del crecimiento puede
deberse al hecho de que los procedimientos no dañaron el mucopericondrio suprayacente,
Ascensor Alambre de
que se ha demostrado que regenera el cartílago septal en mamíferos jóvenes después de
reducción
una resección parcial de la submucosa. .85,86 Por lo tanto, la corrección quirúrgica abierta
A se puede realizar en casos de deformidad severa con el objetivo de realinear y reconstruir
utilizando la menor disección y resección de tejido posible. Si se ha producido una pérdida
total del tabique por traumatismo o infección, es necesaria una reconstrucción aguda con
injertos de hueso o cartílago para reducir las complicaciones a largo plazo.19 Schrader y
Jahnke87 comunicaron una reconstrucción satisfactoria con cartílago tragal y la
Roscado recomendaron sobre el hueso del tabique posterior para evitar complicaciones adicionales .
Kirschner riesgo de daño a importantes centros de crecimiento. Para los niños que tienen destrucción
cable del tabique debido a una infección, la implantación inmediata del injerto no se ha asociado
con una incidencia significativa de pérdida del injerto y, por lo tanto, se recomienda poco
después de la incisión y el drenaje.71,87
B
Fig. 30.14 Métodos alternativos de reducción nasal. (A) Después de COMPLICACIONES
desarrollar un túnel mucoperióstico debajo del hueso nasal, se coloca un
alambre temporal debajo del fragmento reducido. La deformidad nasal es la complicación más común de la reparación de fracturas nasales.
(B) Las agujas de Kirschner percutáneas aseguran el fragmento móvil al hueso Es más probable que la deformidad externa residual, la desviación del tabique y la
estable después de la reducción. obstrucción nasal se asocien con casos de trauma de alta velocidad, así como con
tratamiento inadecuado y reparaciones inoportunas. El metanálisis sugiere que tales
complicaciones se observan en una tasa del 10 % en todos los tipos de fracturas nasales.88
Los signos de alerta comunes son asimetría, epistaxis, edema, equimosis periorbitaria, El hematoma septal es una de las complicaciones tempranas más graves del
laceraciones en la piel y crepitación de los huesos nasales.75 traumatismo nasal. La extracción de sangre debajo del pericondrio separa el suministro
Uno de los factores más importantes relacionados con el trauma nasal durante los vascular del cartílago subyacente, y esto produce necrosis en 3 días.89 Es necesario un
primeros años de vida es el riesgo de daño a los centros de crecimiento responsables del tratamiento inmediato para prevenir problemas a largo plazo como deformidad en silla de
desarrollo nasal y facial normal. El crecimiento normal de la nariz del niño depende montar, perforación, retracción columelar y ensanchamiento de la base nasal. Para los
principalmente del cartílago septal. Los estudios en animales han demostrado que la niños que son más propensos a desarrollar hematoma debido a un mayor traumatismo
extracción del tabique durante los primeros años de vida da como resultado proporciones por cizallamiento en los tejidos nasales más blandos, la destrucción del tabique puede
nasales atrofiadas, hipoplasia mediofacial, prognatismo mandibular relativo y maloclusión.76 provocar devastadoras anomalías del crecimiento nasal y mediofacial.19 Se realiza una
La mayor cantidad de crecimiento del tabique en los niños ocurre en dos etapas incisión y evacuación de la colección, y se dejan varias aberturas pequeñas para permitir
diferentes.77 La primera etapa es desde el nacimiento . hasta los 5 años tanto para niños para drenaje dependiente. Se colocan férulas o suturas de disolución transeptal para
como para niñas; la segunda etapa es de 10 a 14 años para los niños y de 8 a 12 años obliterar el espacio potencial y evitar la recolección. Si el hematoma no se trata, la siembra
para las niñas. La reducción cerrada de fracturas desplazadas generalmente se considera bacteriana de la colección dará como resultado la formación de abscesos 6 a 7 días
segura en niños pequeños, pero cualquier corrección quirúrgica abierta electiva debe después del trauma . y trombosis del seno cavernoso.91,92
posponerse si es posible hasta después de que se completen estas fases críticas de
crecimiento.
Si una fractura nasal desplazada requiere tratamiento, se debe realizar una reducción
cerrada tan pronto como la hinchazón ya no inhiba la evaluación de las estructuras La fuga de LCR también es una complicación común de las fracturas nasales graves,
subyacentes. Debido a las tasas más rápidas de curación ósea, la realineación en los del complejo NOE y del seno frontal. La rinorrea del LCR se confirma con los niveles de
niños debe realizarse idealmente dentro de los 4 días posteriores a la lesión para obtener ÿ2-transferrina, y la ubicación de la fístula generalmente se identifica mejor con una
mejores resultados.78 La anestesia general casi siempre es necesaria en estos casos. La tomografía computarizada de alta resolución.93 La mayoría de las fugas de LCR se
corrección de las deformidades nasales y septales se realiza utilizando un instrumento resuelven espontáneamente con reposo en cama, elevación de la cabeza y posible
romo de tamaño adecuado que no traumatizará excesivamente las vías respiratorias drenaje lumbar de LCR. Las fístulas persistentes que no se resuelven después de 1
nasales. La formación de sinequias y estenosis es más común en la cavidad nasal semana de tratamiento conservador deben repararse quirúrgicamente para prevenir la
pediátrica más pequeña. El uso de férulas nasales posreducción y taponamiento infección intracraneal y el neumoencéfalo.
generalmente aumenta el malestar sin mejorar significativamente los resultados y, por lo
tanto, no se recomienda; se puede considerar una excepción para los bebés menores de El potencial de complicaciones oftalmológicas de las lesiones asociadas debe
examinarse de cerca en todos los casos de lesión nasal.
Las fracturas de la pared orbital circundante pueden resultar en tejido adiposo o muscular.
hernia, hematoma retrobulbar o lesión penetrante del globo ocular. Si el paciente gibas dorsales ocurrieron en pacientes que fueron reexaminados 3 años después
está inconsciente, es necesario realizar pruebas de ducción forzada para de sus lesiones. Algunos de estos problemas pueden ser peores en los niños, 30
descartar atrapamiento. Las fracturas desplazadas del piso de la órbita no quienes tienen deformaciones más profundas después de una lesión durante las
reconocidas o no tratadas pueden provocar un enoftalmos de inicio tardío fases críticas del desarrollo de la nariz. La regeneración del cartílago destruido o
después de que la hinchazón haya disminuido. Se recomienda la consulta de faltante también puede resultar en un crecimiento excesivo del tabique, lo que
oftalmología para ayudar con la evaluación y el manejo de las lesiones orbitarias. lleva a una aparición tardía de deformidad interna y externa.83 Los pacientes con
A menudo se observan varias complicaciones nasales tardías después de lesiones nasales significativas deben ser seguidos durante al menos un año o
una fractura. El empeoramiento de la desviación septal, los espolones, el colapso más para evaluar estas complicaciones. La septorrinoplastia reconstructiva
de la válvula nasal interna y las sinequias pueden causar obstrucción del flujo de secundaria puede ser necesaria en algunos casos.
aire nasal con el crecimiento. El bloqueo del aclaramiento mucociliar puede
conducir a una mayor incidencia de infecciones sinusales agudas y crónicas.
Illum y col·leagues7 encontraron que un aumento significativo en la deformidad del sillín y Para obtener una lista completa de referencias, visite ExpertConsult.com.
CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 469.e1
REFERENCIAS 36. Zachariades N, Koumoura F, Konsolaki-Agouridaki E: Trauma facial en mujeres

1.Alvi A, Doherty T, Lewen G: fracturas faciales y lesiones concomitantes resultante de la violencia de los hombres, J Oral Maxillofac Surg 48:1250, 1990. 30
en pacientes traumatizados, Laringoscopio 113:102, 2003.
2. Crowther JA, O'Donoghue GM: La nariz rota: ¿la familiaridad genera negligencia?, 37.Kern RC, Quinn B, Rosseau G, et al: Disfunción olfativa postraumática
Ann R Coll Surg Engl 62:259, 1987. ción, Laringoscopio 110:2106, 2000.
3.Daw JL, Lewis VL: Fuerza lateral comparada con fracturas nasales por impacto frontal: 38.Guyuron B, Zarandy S: ¿La rinoplastia hace que la nariz sea más susceptible a las
necesidad de reoperación, J Craneomaxillofac Trauma 1:50, 1995. fracturas?, Plast Reconstr Surg 93:313, 1994.
39. Pollock RA: Trauma nasal: patomecánica y manejo quirúrgico
4.Haug RH, Prather JL: La reducción cerrada de las fracturas nasales: una evaluación de lesiones agudas, Clin Plast Surg 19:133, 1992.
de dos técnicas, J Oral Maxillofac Surg 49:1288, 1991. 40.de Lacey GJ, Wignall BK, Hussain S, et al: La radiología de las lesiones nasales:
5.Holt GR: Biomecánica del trauma del tabique nasal, Otolaryngol Clin North problemas de interpretación y relevancia clínica, Br J Radiol 50:412, 1977.
Am 32:615, 1999.
6.Illum P: resultados a largo plazo después del tratamiento de fracturas nasales, J 41.Illum P: Aspectos legales en fracturas nasales, Rhinology 29:263, 1991.
Laryngol Otol 100:273, 1986. 42.Gurkov R, Clevert D, Krause E: ecografía versus radiografías simples en el diagnóstico
7.Illum P, Kristensen S, Jorgensen K, et al: Papel de la fijación en el tratamiento de de fracturas nasales, Am J Rhinol 22:613, 2008.
fracturas nasales, Clin Otolaryngol 8:191, 1983. 43. Javadrashid R, Khatoonabad M, Shams N: Comparación de ultrasonografía con
8.Murray JAM, Maran AGD: El tratamiento de lesiones nasales por manipulación tomografía computarizada en el diagnóstico de fracturas de huesos nasales,
ción, J Laryngol Otol 94:1405, 1980. Dentomaxillofac Radiol 40:486, 2011.
9.Renner GJ: Manejo de fracturas nasales, Otolaryngol Clin North 44.Lee MH, Cha JG, Hong HS: Comparación de ultrasonografía de alta resolución y
Am 24:195, 1991. tomografía computarizada en el diagnóstico de fracturas nasales, J Ultrasound Med
10. Rohrich RJ, Adams WP: Manejo de fracturas nasales: minimización de las deformidades 28:717, 2009.
nasales secundarias, Plast Reconstr Surg 106:266, 2000. 45.Mohammadi A, Ghasemi-Rad M: fractura de hueso nasal: ecografía o tomografía
11.Werther JR: Abordaje de rinoplastia externa para reparar la deformidad nasal computarizada, Med Ultrason 13:292, 2011.
postraumática, J Craneomaxillofac Trauma 2:12, 1996. 46.Park CH, Joung HH, Lee JH: Utilidad de la ecografía en el tratamiento de fracturas de
12. Anderson PJ: Fracturas del esqueleto nasal en niños, Lesión 26:47, huesos nasales, J Trauma 67:1323, 2009.
1995. 47. Thiede O, Kromer JH, Rudack C: Comparación de ecografía y radiografía convencional
13.Dickson MG, Sharpe DT: Un estudio prospectivo de fracturas nasales, J Laryngol Otol en el diagnóstico de fracturas nasales, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 131:434,
100:543, 1986. 2005.
14. East CA, O'Donoghue G: Traumatismo nasal agudo en niños, J Pediatr Surg 22:308, 48.Remmler D, Denny A, Gosain A, et al: Rol de la tomografía computarizada tridimensional
1987. en la evaluación de las fracturas nasoorbitoetmoidales, Ann Plast Surg 44:553, 2000.
15.Green KM: Reducción de fracturas nasales bajo anestesia local,
Rinología 39:43, 2001. 49.Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, et al: Manejo quirúrgico de la epistaxis posterior: un
16. Logan M, O'Driscoll K, Masterson J: La utilidad de las radiografías de huesos nasales paradigma cambiante, Laringoscopio 112:2002, 1577.
en el traumatismo nasal, Clin Radiol 49:192, 1994. 50.Ridder GJ, Boedeker CC, Fradis M, et al: Técnica y sincronización para la reducción
17.Muraoka M, Nakai Y: Veinte años de estadísticas y observación de fracturas de huesos cerrada de fracturas nasales aisladas: un estudio retrospectivo, Ear Nose Throat J
faciales, Acta Otolaryngol Suppl 538:261, 1998. 81:49, 2002.
18. Murray JA, Maran AG, Mackenzie IJ, et al: Reducción abierta versus cerrada de la 51.Staffel JD: Optimización del tratamiento de las fracturas nasales, Laringoscopio
nariz fracturada, Arch Otolaryngol 110:797, 1984. 112:2002, 1709.
19.Olsen KD, Carpenter RJ, Kern EB: lesión del tabique nasal en niños, Arch Otolaryngol 52. ClarkWD: Stiernberg CM: tratamiento agresivo temprano de las fracturas nasales, Ear
106:317, 1980. Nose Throat J 65:481, 1986.
20.Cook JA, Murrant NJ, Evans K, et al: Manipulación de la nariz fracturada bajo anestesia 53. Watson DJ, Parker AJ, Slack RW, et al: Anestésico local versus general en el manejo
local, Clin Otolaryngol 17:337, 1992. de la nariz fracturada, Clin Otolaryngol 13:491, 1988.
21.Cook JA, Murrant NJ, Evans K, et al: Una comparación aleatoria de la manipulación de
la nariz fracturada bajo anestesia general, Clin Otolaryngol 15:343, 1990. 54. Metzinger SE, Bailey DJ, Boyce RG, et al: Anestesia local en rinoplastia: ¿un nuevo
giro?, Ear Nose Throat J 71:405, 1992.
22. Lanza DC, Kennedy DW, Koltai PJ: Anatomía nasal aplicada y embriología, Ear Nose 55.Arndt KA, Burton C, Noe J: Minimización del dolor de la anestesia local, Plast Reconstr
Throat J 70:416, 1991. Surg 72:676, 1983. 56.el-Kholy A: Manipulación de la nariz fracturada usando
23. McKinney P, Johnson P, Walloch J: Anatomía de la joroba nasal, Plast Reconstr Surg anestesia tópica, J Laryngol Otol 103:580, 1989.
77:404, 1986.
24.Parkes ML, Kanodia R: Avulsión del cartílago lateral superior: etiología, diagnóstico, 57.Jones TM, Nandapalan V: Manipulación de la nariz fracturada: una comparación de la
anatomía quirúrgica y manejo, Laringoscopio 91:758, 1981. anestesia local por infiltración y la anestesia local tópica, Clin Otolaryngol 24:443,
1999.
25.Oneal RM, Beil RJ, Schlesinger J: Anatomía quirúrgica de la nariz, Clin 58.Gilbert SE: Injerto superpuesto para concavidades de la pared nasal lateral, Otolaryngol
Plast Surg 23:195, 1996. Head Neck Surg 119:385, 1998.
26. Pitanguy I: Revisiting the dermocartilaginous ligament, Plast Reconstr Surg 107:264, 59. Tardy E: Rinoplastia: el arte y la ciencia, Filadelfia, 1997, WB Saunders. 60.von
2001. Schoenberg M, Robinson P, Ryan R: Taponamiento nasal después de una cirugía
27.Colton JJ, Beekhuis GJ: Manejo de fracturas nasales, Otolaryngol Clin North Am 19:73, nasal de rutina: ¿está justificado?, J Laryngol Otol 107:902, 1993.
1986.
28.Harrison DH: Lesiones nasales: su patogenia y tratamiento, Br J 61.Houghton DJ, Hanafi Z, Papakostas K, et al: Eficacia de la fijación externa después de
Plast Surg 32:57, 1979. la manipulación nasal bajo anestesia local, Clin Otolaryngol 23:169, 1998.
29. Verwoerd CD: Tratamiento actual de las fracturas nasales: reducción cerrada versus
abierta, Facial Plast Surg 8:220, 1992. 62. Malki D, Quine SM, Pfleiderer AG: Férulas nasales, revisadas, J Laryngol Otol 113:725,
30.Krause C: Fracturas nasales: evaluación y reparación. En Mathog RH, editor: 1999.
Maxilofacial trauma, Baltimore, 1984, Williams & Wilkins, págs. 257–265. 63.Moser N, Hood C, Ervin D: Síndrome de shock tóxico en un paciente que usa férulas
nasales de silicona bilaterales, Otolaryngol Head Neck Surg 113:632, 1995.
31.Fry HJH: tensiones entrelazadas en el cartílago del tabique nasal humano, Br J
Plast Surg 19:276, 1966. 64.Wagner R, Toback J: Síndrome de shock tóxico después de una septoplastia con
32.Osguthorpe JD, Hoang G: Lesiones nasolagrimales: evaluación y manejo, Otolaryngol férulas septales de plástico, Laryngoscope 96:609, 1986.
Clin North Am 24:59, 1991. 65. Cox AJ: Fracturas nasales: los detalles, Facial Plast Surg 16:87, 2000.
33.Leipziger LS, Manson PN: Fracturas orbitarias nasoetmoideas. Conceptos actuales y 66.Gandy JR, Fossett L, Wong BJF: Mascarillas y baloncesto: Tendencias de consumo de
principios de gestión, Clin Plast Surg 19:167, 1992. la División I de la NCAA y una revisión de las mascarillas de venta libre, Laryngoscope
34. Stranc MF, Robertson GA: Una clasificación de lesiones de la nariz 126:1054, 2016.
esqueleto, Ann Plast Surg 2:468, 1979. 67. Davis RE, Chu E: Fracturas nasales de Comlex en el adulto: una filosofía de gestión
35. Greene D, Maas CS, Carvalho G, et al: Epidemiología de las lesiones faciales en cambiante, Facial Plast Surg 31:201, 2015.
casos de traumatismos por golpes contundentes femeninos, Arch Facial Plast Surg 68. Jeong HS, Moon MS, Lee HK: Uso de pegamento de fibrina para fracturas abiertas
1:288, 1999. conminutas de huesos nasales, J Craniofac Surg 21:75, 2010.
469.e2 PARTE III Cirugía plástica y reconstructiva facial
69.Frodel JL: Manejo del dorso nasal en lesiones faciales centrales: indicaciones para 81.Ortiz-Monasterio F, Olmedo A: Rinoplastia correctiva antes de la pubertad: un
injerto óseo calvarial, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121:307, 1995. seguimiento a largo plazo, Plast Reconstr Surg 68:381, 1981.
82. Pirsig W, Lehmann I: La influencia del trauma en el crecimiento del cartílago septal,
70.Fry HJH: Trauma esquelético nasal y tensiones entrelazadas en el cartílago del Rhinology 13:39, 1975.
tabique nasal, Br J Plast Surg 20:146, 1967. 83.Triglia JM, Cannoni M, Pech A: Septorrinoplastia en niños: beneficios del abordaje
71. Hellmich S: Reconstrucción de la infraestructura septal destruida, Otolaryngol Head externo, J Otolaryngol 19:274, 1990.
Neck Surg 100:92, 1989. 84. Walker PJ, Crysdale WS, Farkas LG: septorrinoplastia externa en niños: resultado
72. Burm JS, Oh SJ: reducción abierta indirecta mediante incisión intercartilaginosa y y efecto sobre el crecimiento de la escisión y reimplantación del tabique, Arch
entablillado con alambre de Kirschner intranasal de fracturas nasales conminutas, Otolaryngol Head Neck Surg 119:984, 1993.
Plast Reconstr Surg 102:342, 1998. 85.Berstein L: Resección submucosa temprana del cartílago del tabique nasal: un
73.Won Kim S, Pio Hong J, Kee Min W, et al: Estabilización precisa y firme con clavijas estudio piloto en cachorros caninos, Arch Otolaryngol 97:273, 1973.
externas: una propuesta para la reducción cerrada de fracturas óseas nasales 86.Jeffries DJR, Rhys Evans PH: Regeneración del cartílago después de la cirugía
desfavorables y su clasificación simple, Plast Reconstr Surg 110:1240, 2002. septal en conejos jóvenes, J Laryngol Otol 98:577, 1984.
87. Schrader M, Jahnke K: Cartílago tragal en la reconstrucción primaria de defectos
74. Stucker FJ, Bryarly RC, Schockley WW: Manejo del trauma nasal en niños, Arch resultantes de un absceso del tabique nasal, Clin Otolaryngol 20:527, 1995.
Otolaryngol 110:190, 1984.
75.Goode RL, Spooner TR: Manejo de la fractura nasal en niños: una revisión de las 88.Hwang K, Yeom SH, Hwang SH: Complicaciones de las fracturas de huesos nasales,
prácticas actuales, Clin Pediatr (Phila) 11:526, 1972. J Craniofac Surg 28:803, 2017.
76. Sarnat BG, Wexler MR: desarrollo longitudinal de la deformidad facial superior 89.Fry HJH: Patología y tratamiento del hematoma de las fosas nasales
después de la resección septal en conejos en crecimiento, Br J Plast Surg 22:313, tabique, Br J Plast Surg 22:331, 1969.
1969. 77. van Loosen J, Baatenburg de Jong RJ, van Zanten GA, et al: A análisis 90.Canty PA, Berkowitz RG: Hematoma y absceso del tabique nasal en niños, Arch
cefalométrico del crecimiento del tabique nasal, Clin Otolaryngol 22:452, 1997. Otolaryngol Head Neck Surg 112:1373, 1996.
91.Matsuba HM, Thawley SE: Absceso del tabique nasal: causas inusuales,
complicaciones, tratamiento y secuelas, Ann Plast Surg 16:161, 1986.
78.Martinez SA: Fracturas nasales: qué hacer para un resultado exitoso, Postgrad Med 92. Thomson CJR, Berkowitz RG: Absceso frontal extradural que complica el absceso
82:71, 1987. del tabique nasal en un niño, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 45:183, 1998.
79.Jugo SB: Reconstrucción septal total mediante decorticación en niños, Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 113:173, 1987. 93. Zapalac JS, Marple BF, Schwade ND: Fístulas de líquido cefalorraquídeo en la
80. Crysdale WS, Walker PJ: Septorrinoplastia externa en niños: selección de pacientes base del cráneo: un algoritmo de diagnóstico completo, Otolaryngol Head Neck
y técnica quirúrgica, Laringoscopio 23:28, 1994. Surg 126:669, 2002.

CAP. 30 Nasal Fractures

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAP. 30 Nasal Fractures

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 457.e1

Abstracto Palabras clave

458 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

Fig. 30.1 La línea intercantal delimita el punto de transición entre el hueso

La inervación sensorial de la nariz es suministrada por las dos

Un rico plexo entre las arterias carótidas interna y externa proporciona

pilar lateral cartílagos

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 459

A Normal B Unilateral C Bilateral D Libro abierto (extendido)

mi impactado F palo verde GRAMO

Fig. 30.5 Ejemplos de patrones de fracturas nasales.

460 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

El otro método amplio de categorización se basa en la dirección de la

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 461

462 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

Reducción abierta versus cerrada El

Muchos de los estudios que han respaldado la reducción nasal cerrada

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 463

MANEJO DE TRAUMA NASAL

CNR CNR + septoplastia Reducción abierta nasal/septal ±

Seguimiento Diferida (ÿ6 meses): •

464 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

manipulación ósea. Los estudios han demostrado que la frecuencia de

Debido a su papel como soporte central de todo el complejo nasal, el

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 465

Las lesiones graves que afectan el soporte subyacente de la pirámide nasal

Cuidado después de la reducción

En un intento por evitar el colapso de la estructura posterior a la reducción, se

466 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 467

Se observaron resultados satisfactorios en todos los casos del estudio; sin

FRACTURAS NASALES PEDIÁTRICAS

468 PARTE III Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 469

CAPÍTULO 30 Fracturas nasales 469.e1

REFERENCIAS 36. Zachariades N, Koumoura F, Konsolaki-Agouridaki E: Trauma facial en mujeres

469.e2 PARTE III Cirugía plástica y reconstructiva facial

También podría gustarte