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36 Función y disfunción olfatoria
Katherine Lisa Whitcroft, Thomas Hummel
PUNTOS CLAVE
•El olfato es importante para evitar peligros y la calidad
de vida.
•La disfunción olfativa afecta al 20% del general
y es causado más comúnmente por enfermedad de los senos
paranasales, infecciones del tracto respiratorio superior, traumatismo
craneoencefálico, envejecimiento normal y neurodegeneración. •La
disfunción olfativa debe diagnosticarse mediante
historia clínica, examen y pruebas psicofísicas.
•El tratamiento de la disfunción debe estar en consonancia con
las directrices actualmente disponibles.
El sentido del olfato es evolutivamente antiguo. En los seres humanos, guía la
ingesta de alimentos, la evitación de peligros ambientales y la comunicación
social. Además, el olfato actúa como marcador de enfermedad y puede predecir
la mortalidad. En este capítulo se analizan la anatomía y la fisiología del olfato,
seguidas de la presentación clínica, la fisiopatología, la investigación y el
tratamiento de la disfunción olfativa.
ANATOMÍA
La percepción del olfato requiere la activación del nervio olfativo (CN I) por
sustancias químicas volátiles dentro de la nariz. Dependiendo del tipo de olor, esto
se acompaña en diversos grados por la activación del nervio trigémino (CN V),
que imparte sensaciones de frío, calor, irritación o acritud.1 Después de la
activación periférica de esta manera, las señales se transmiten al sistema nervioso
central. donde el procesamiento y la integración conducen a la formación de la
percepción del olor.
En los mamíferos, los odorantes pueden activar el sistema olfativo principal o
accesorio. Este último es un sistema anatómica y funcionalmente distinto utilizado
por muchas especies para detectar olores con baja volatilidad, incluidas las
feromonas.2 Este sistema consta de un órgano vomeronasal periférico (VNO), que
contiene células quimiosensoriales especializadas que se proyectan a través del
nervio vomeronasal al accesorio bulbo olfatorio (BO). En humanos, a pesar de la
presencia de una estructura similar a VNO en el tabique de algunos pacientes,
esta no tiene una conexión central aparente y se cree que es un vestigio no
funcional.3,4 Por lo tanto, solo se discutirá el sistema olfativo principal en Este
capítulo.
Neuroepitelio olfatorio El neuroepitelio
olfatorio (EO) es un epitelio cilíndrico pseudoestratificado que contiene tres tipos
de células principales: células basales, neuronas receptoras olfatorias (ORN) y
células de sostén (sustenacular).5 Además de estas, las células microvellares y
los conductos las células se pueden encontrar en cantidades más pequeñas. En
lo profundo del EO y separada por la membrana basal, la lámina propia contiene
una red vascular densa, así como glándulas de Bowman, tejido conjuntivo y
células de envoltura olfatoria (una forma especializada de glía). En conjunto, la
lámina propia y la OE constituyen la mucosa olfativa6.
Con un número de entre 6 y 30 millones en adultos jóvenes,7 las ORN son
neuronas bipolares especializadas. Con cuerpos celulares ubicados dentro de 586
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los OE, ORN extienden una sola dendrita hacia la superficie epitelial, desde la cual
pasan múltiples cilios inmóviles hacia la capa mucosa nasal suprayacente. Estos
cilios contienen receptores olfativos (OR), por lo que su presencia aumenta en
gran medida el área de superficie disponible para la unión de odorantes. En su
polo basal, los ORN extienden axones amielínicos individuales que pasan a través
de la membrana basal y hacia la lámina propia, donde se unen para formar haces
(fila) rodeados de células olfatorias envolventes. Estas filas (que en conjunto
forman el nervio olfativo) luego pasan a través de los agujeros de la placa cribosa,
donde hacen sinapsis con neuronas de segundo orden en el OB ipsilateral.8 Las
ORN son, por lo tanto, neuronas sensoriales excitadoras de primer orden únicas
en su contacto simultáneo con el exterior. medio ambiente (contacto ciliar con la
capa de moco nasal) y el sistema nervioso central (Fig. 36.1).
Como consecuencia de este contacto externo, las ORN son propensas a sufrir
daños por una variedad de patógenos exógenos, polvos y otras toxinas. En
consecuencia, el OE ha desarrollado otra característica inusual: la neurogénesis
adulta. Después del daño, las ORN se reemplazan a partir de la población de
células basales del OE. Si bien se cree que la población global de ORN
experimenta una regeneración completa cada 4 a 6 semanas en animales, se
desconoce la tasa de renovación en humanos y puede depender tanto del grado
como de la causa de la lesión.9 Este proceso es facilitado por las células de
envoltura olfatoria. , que están presentes tanto en el OE como en el OB y ayudan
a guiar la regeneración axonal.10 De acuerdo con esto, se ha demostrado que las
células de la envoltura olfatoria respaldan el crecimiento y la reparación axonal en
modelos de lesión nerviosa.11,12 Se han desarrollado técnicas que permiten
recolección segura de la mucosa olfativa y, por lo tanto, de las poblaciones de
células que envuelven el olfato, y se ha sugerido que el trasplante autólogo puede
ser una opción terapéutica potencial para la lesión nerviosa en el futuro.13-15 Con
el aumento de la edad, el daño acumulativo o extenso, el Sin embargo, la
capacidad del OE puede agotarse.16,17 En este punto, el epitelio sufre un cambio
metaplásico respiratorio o de tipo escamoso. Los estudios histológicos sugieren
que la OE forma una hoja continua al nacer, pero que el daño acumulativo y la
neurogénesis fallida conducen a un cambio metaplásico desde los 2 años.16,18
En consecuencia, la OE del adulto se caracteriza por diversos grados de falta de
homogeneidad, con casos más marcados que muestran mayor reemplazo de OE,
que puede asumir en última instancia una apariencia de tablero de ajedrez. Si bien
tradicionalmente se pensaba que la ubicación del EO se limitaba al área de la
hendidura olfativa, ahora se piensa que es más anterior en los jóvenes. De acuerdo
con esto, se puede encontrar ORN maduro y funcional en la inserción anterior del
cornete medio en adultos jóvenes.19-23 Con la edad y la metaplasia progresiva,
esta distribución se vuelve más variable, con tejido cadavérico de adultos
mayores que solo contiene OE de manera consistente. en el área de la mucosa
directamente debajo de la placa cribosa.24 Es importante recordar esta variabilidad
en la ubicación y la intercalación metaplásica cuando se intenta biopsiar el OE o
evitar su daño durante los procedimientos quirúrgicos (esto es de particular
importancia dado que el OE no aparece macroscópicamente diferente del epitelio
respiratorio). Con respecto a la primera, las tasas de éxito de la biopsia parecen
ser más altas en la región posterior que en la anterior .
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 586.e1

Abstracto Palabras clave

36
El olfato es importante como sistema de alerta de peligros ambientales, para Olfato olor
facilitar la comunicación social y para guiar la ingesta de alimentos. anosmia
El deterioro es común y puede conducir a una disminución de la calidad de trigémino
vida, con depresión asociada en algunos casos. Existen varias formas
establecidas para evaluar el olfato, tanto ortonasal como retronasal. quimiosensorial
Los pacientes con pérdida del olfato requieren una evaluación e investigación sabor
exhaustivas. Las principales causas de disfunción olfativa (infecciones de las
vías respiratorias superiores, enfermedad de los senos paranasales,
traumatismo craneoencefálico, envejecimiento y neurodegeneración) difieren
en cuanto a su presentación típica y pronóstico. Es importante destacar que
la disfunción olfativa puede y debe tratarse.

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al bulbo olfatorio
axón
Célula basal
receptor
olfativo
neurona
Dendrita
Célula de apoyo
Cilios
Moco
Fig. 36.1 El neuroepitelio olfatorio (desde la capa mucosa hasta la membrana
basal). La neurona receptora olfatoria con dendrita y cilios luminales y axón
basal que se extiende hacia la lámina propia y finalmente hacia el bulbo olfatorio.
área de aproximadamente 2 a 5 cm2 , aunque con el aumento de la edad y la
metaplasia, como se describe, esta área de superficie probablemente disminuye.
Bulbo olfatorio y estructuras olfatorias superiores El OB es el primer
relé en el sistema olfativo y forma la parte más importante de la red cerebral
olfativa primaria. Estas estructuras emparejadas se encuentran inmediatamente
dorsales a la lámina cribosa y ventrales a la corteza orbitofrontal. En circunstancias
normales, los OB pueden verse como estructuras pareadas en imágenes de
resonancia magnética coronal ponderadas en T2 de la fosa craneal anterior (fig.
36.2).
Los axones del ORN ingresan al OB ipsilateral y hacen sinapsis con neuronas
de segundo orden, llamadas células mitrales y en penacho, dentro de regiones
especializadas llamadas glomérulos. Los glomérulos son marañas circulares de
axones ORN entrelazados con dendritas de células mitrales y en penacho, así
como de interneuronas periglomerulares. Los axones de estas neuronas de
segundo orden luego se extienden a las regiones de la red olfatoria primaria: las
células en penacho se extienden al núcleo olfatorio anterior y la sustancia
perforada anterior y las células mitrales se extienden al núcleo olfatorio anterior,
la corteza piriforme, el núcleo cortical anterior de la amígdala y la corteza
entorrinal rostral (Fig.
36.3). Colectivamente, estas estructuras forman la red olfativa primaria. El
procesamiento del olor también involucra áreas cerebrales "secundarias" y
"terciarias", incluidas estructuras como el hipocampo, la circunvolución
parahipocampal, la corteza insular y la corteza orbitofrontal.27 Muchas de estas
estructuras son componentes importantes del sistema límbico, que regula la
emoción y la motivación. y es importante para el aprendizaje y la memoria. Como
resultado de esta superposición anatómica y funcional, la disfunción olfativa se
asocia con una calidad de vida reducida, incluidas la depresión y la ansiedad.
FISIOLOGÍA
Ciclo nasal y aerodinámica Aunque los olores
pueden llegar al OE solo por difusión, en la práctica el acceso se ve facilitado por
el flujo de aire nasal. Este flujo de aire puede
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 587
36
Fig. 36.2 Corte de imagen de resonancia magnética coronal potenciada en T2 a
través de la fosa craneal anterior que muestra bulbos olfativos emparejados
(flechas rojas) y surcos olfatorios (flechas azules).
Secundaria/terciaria
red olfativa primaria red olfativa
Epitelio olfativo Núcleo olfatorio anterior corteza orbitofrontal
corteza piriforme ínsula anterior
Amígdala tálamo mediodorsal
Bulbo olfatorio
tracto Corteza entorrinal hipotálamo
olfatorio Sustancia perforada anterior Para-/hipocampo
pálido ventral
Estriado ventral
Fig. 36.3 Vías principales del sistema olfativo. (Modificado de Gottfried J. Smell:
procesamiento nervioso central, Adv Otorhinolaryngol 63 (p 509): 44–69, 2006.)
ya sea en dirección anteroposterior, como ocurre en el olfato ortonasal, o
posteroanterior, como ocurre en el olfato retronasal (fig. 36.4).
Suponiendo que la mayoría de la EO se encuentra dentro de los límites
clásicos de la hendidura olfativa, durante el flujo ortonasal, los odorantes deben
atravesar la estrecha cavidad nasal para llegar a esta área remota debajo de la
lámina cribosa. En consecuencia, durante la respiración normal, menos del 15%
del aire nasal inspirado total alcanzará el OE.28-30 Además, la irregularidad
combinada de la anatomía de la cavidad nasal y el flujo de aire de alta velocidad
da como resultado una aerodinámica no lineal y patrones complejos de
distribución de olores.
El flujo de aire nasal total o la resistencia nasal, medidos mediante técnicas
rinométricas estándar, se correlacionan poco con la función olfativa.
De acuerdo con esto, la evidencia de técnicas de modelado 3D anatómicamente
precisas ha demostrado que pequeños cambios en la anatomía nasal pueden
conducir a cambios significativos en la distribución del flujo de aire sin un cambio
simultáneo en la tasa de flujo general.31,32 Por ejemplo, pequeños cambios
anatómicos dentro de las regiones pivotales (p. , válvula nasal o hendidura
olfatoria) que no afectan la resistencia/flujo de aire nasal total pueden provocar
cambios marcados en el flujo de aire dentro de la hendidura olfativa (cambio
>700 %). 33 La rinomanometría (que mide la resistencia/flujo total) puede, por lo
tanto, ser una herramienta para la evaluación del flujo de aire nasal, donde los
resultados olfativos son de interés.
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588 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología
Ortonasal
Retronasal
Fig. 36.4 Flujos de aire en relación con la función olfativa ortonasal y
retronasal. La flecha verde representa el flujo de aire durante la olfacción
ortonasal; la flecha azul representa el flujo de aire durante la olfacción retronasal.
El ciclo nasal describe la alternancia fisiológica y cíclica de la congestión
de la mucosa entre las cavidades nasales derecha e izquierda. Esto puede
aumentar la resistencia nasal unilateral hasta cuatro veces,34 aunque varios
estudios han demostrado un efecto mínimo sobre la función olfativa monorrinal,
medida utilizando el umbral de olor.35,36 Por el contrario, se ha propuesto
que, en condiciones normales, las tasas de flujo diferenciales entre los lados
derecho e izquierdo en realidad pueden conducir a una gama mejorada de
olores que son detectables simultáneamente, lo que sugiere un propósito
funcional relacionado con el olfato para el ciclo nasal.37-39 El olfato retronasal
puede ocurrir durante la exhalación nasal normal, pero es más marcado durante
la comida y la bebida. Durante la deglución normal, las etapas oral y
faríngea provocan un flujo de aire retrógrado secundario (que se puede sentir
colocando un dedo frente a las fosas nasales mientras se traga). Este flujo
retrógrado transporta olores de alimentos o bebidas dentro de la cavidad oral y
la orofaringe hacia la hendidura olfativa, a través de la nasofaringe. Como
resultado de la integración multimodal con entradas gustativas y
somatosensoriales de la boca, el olor resultante se localiza en la boca. Esta
integración es la base de la percepción del sabor.
Capa mucosa olfativa Se puede
encontrar una fina capa de moco (de aproximadamente 50 µm de espesor)
sobre el OE, en el que deben difundirse los odorantes antes de que se activen
los OR. Este moco es secretado por las glándulas de Bowman dentro de la
lámina propia de la mucosa olfatoria7, pero probablemente se mezcle con el
de las células caliciformes en la mucosa respiratoria vecina.
Se compone principalmente de agua, pero también contiene mucopolisacáridos
(glicosaminoglicanos), proteínas y sales. Como resultado del movimiento que
establece el aparato mucociliar de la mucosa respiratoria (recordando que los
cilios dendríticos del ORN son inmóviles), el moco olfativo es periódicamente y
mecánicamente depurado y repuesto.
Para que se perciba un olor, primero debe entrar en la capa mucosa
olfativa. Esta entrada depende de las cualidades de sorción del odorante, que
se ven afectadas por las propiedades psicoquímicas del odorante, las
propiedades de la capa mucosa (particularmente el contenido de agua) y el
flujo de aire nasal. La sorción de olores también está modulada por la presencia
de proteínas fijadoras de olores (OBP), que son pequeñas proteínas solubles
(lipocalinas) que se encuentran dentro del moco olfativo. Se cree que los OBP
actúan como transportadores pasivos de olores,
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en particular, ayudar a concentrar olores hidrofóbicos en el moco nasal acuoso
para la unión OR; sin embargo, también pueden desempeñar un papel más
activo en la facilitación de la unión del odorante-OR40 y la eliminación de los
oxidantes reactivos involucrados en el estrés oxidativo.41 Después de la unión
de un odorante a su receptor, el moco olfativo también debe proporcionar el
microambiente iónico apropiado para las cascadas de transducción de señales
aguas abajo. .
Además de las OBP, el compartimento proteico del moco olfativo también
contiene varias enzimas y anticuerpos. Dada la vía directa que la ORN
proporciona al cerebro, una de las funciones principales de la capa mucosa es
la protectora.42 Curiosamente, la concentración relativa de los constituyentes
de la mucosidad varía en diferentes estados de enfermedad.43-46
Receptores olfativos y cascadas de transducción Se cree que tres
tipos de receptores están involucrados en el olfato y se pueden encontrar
dentro de los OE principales: el OR, un supuesto receptor de feromonas,47 y
el receptor asociado a trazas de amina (TAAR).
Se pueden encontrar cinco subtipos de TAAR dentro del OE y las neuronas
que expresan TAAR no parecen expresar OR.48-50 Si bien se cree que pueden
estar involucradas en la detección de señales sociales, se requiere más trabajo
para delinear completamente su expresión y en humanos.50 A menos que se
indique lo contrario, el término "OR" se usa solo para describir los OR que se
encuentran dentro del OE, no los receptores de feromonas o los TAAR.
Los OR son una gran familia multigénica de receptores acoplados a
proteína G que se encuentran en la membrana superficial de los cilios
dendríticos del ORN. La unión de Odorant-OR inicia una cascada de
señalización descendente que, en última instancia, da como resultado la
activación de un potencial de acción dentro del ORN principal. Más
específicamente, luego de la unión de un odorante dentro del bolsillo de unión
OR, se activa una proteína G específica del olfato (Golf) , que luego interactúa
con la adenilil ciclasa III intracelular, aumentando su actividad. El aumento de
las concentraciones de AMPc citoplasmático, a su vez, conduce a la apertura
de canales activados por nucleótidos cíclicos (CNG) específicos de cationes,
que permiten la entrada de Ca2+ y Na+ . Esta entrada de cationes da como
resultado la despolarización de la célula. A medida que aumenta la concentración
de Ca2+ intracelular , se abren los canales de cloruro controlados por calcio, lo
que da como resultado una corriente de Clÿ hacia el exterior que potencia la
despolarización celular (fig. 36.5). Una vez que la despolarización alcanza el
umbral, se genera un potencial de acción, que luego se propaga por el axón ORN hacia el OB.51,5
Para permitir la codificación temporal de un estímulo, así como la adaptación
de ORN a la exposición prolongada a olores, se inician varias vías de inhibición
de retroalimentación después de la activación de OR. Dos de estas vías son
desencadenadas por niveles crecientes de Ca2+ intracelular : primero, el calcio-
calmodulina interactúa directamente con los canales de cationes CNG, lo que
reduce la sensibilidad del canal a los nucleótidos cíclicos y, por lo tanto, reduce
la entrada de cationes.53-55 Segundo, la fosforilación dependiente de calcio
de la adenilil ciclasa causa una producción reducida de cAMP intracelular y, a
su vez, reduce la activación del canal catiónico CNG.56-59 Otros mecanismos
involucrados en la inhibición de la retroalimentación incluyen la eliminación de
Ca2+ intracelular a través del intercambiador Na+ -Ca2+60 y la degradación de
cAMP intracelular por fosfodiesterasas.
Genética olfativa y codificación del olor La familia de
genes OR humana contiene aproximadamente 1000 genes, distribuidos a lo
largo del genoma excepto en los cromosomas 20 e Y.61 De estos, se cree que
alrededor de 600 son pseudogenes no funcionales y 400 genes funcionales.62
Esto es, por lo tanto, la familia de genes más grande dentro del genoma de los
mamíferos (que constituye aproximadamente el 1% del total), lo que destaca la
importancia evolutiva del olfato.63 Los ORN expresan los genes OR de forma
monoalélica y mutuamente excluyente.64 En consecuencia, cada neurona
muestra solo un tipo de receptor; sin embargo, debido a los amplios rangos
de unión molecular, muchos OR son capaces de detectar múltiples odorantes.
A su vez, cada
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 589

canal de gnc canal de Clÿ

+
36
Ca2 +

R
C.A.

PAG

P GTP
CaBP
PIB
RGS2
atp
ORK PKA acampar

PDE
AMPERIO

Fig. 36.5 Diagrama de la cascada de actividad enzimática que transduce la unión de una molécula de olor a un receptor (R) y en una
señal eléctrica que puede transmitirse al cerebro. AC, adenilil ciclasa; AMP, monofosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina;
CaBP, proteína fijadora de calmodulina; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; canal CNG, canal dependiente de nucleótidos
cíclicos; GDP, guanosina difosfato; GTP, trifosfato de guanosina; ORK, quinasa del receptor olfativo; P, fosfato; PDE, fosfodiesterasa;
PKA, proteína quinasa A; RGS, regulador de las proteínas G (pero aquí actúa sobre la AC). Las flechas indican las vías de estimulación
e inhibición (retroalimentación). (De Firestein S: Cómo el sistema olfativo da sentido a los aromas Nature 413:211, 2001. Copyright
2008 de la Universidad Johns Hopkins, Art as Applied to Medicine.)

El odorante es reconocido por múltiples receptores. Es importante destacar
que, como parte del mecanismo por el cual la percepción del olor se
codifica neuronalmente, los odorantes se detectan mediante una
combinación única de OR (y, por lo tanto, ORN).65 Tal codificación
combinatoria facilita la creación de huellas dactilares neuronales para los
odorantes, lo que permite la detección y discriminación de muchos olores
más distintos de lo que sería posible dado el número de genes OR
funcionales.51,63 La codificación combinatoria se hace más compleja por
el comportamiento de unión de ligandos: algunos odorantes actúan como
agonistas, algunos agonistas parciales66 y algunos antagonistas.67,68 La
huella neuronal de un odorante puede mejorarse aún más mediante
algún grado de codificación espacial. En roedores, el OE principal se puede
dividir en cuatro zonas rugosas. A su vez, la expresión de ORN varía según
la zona, aunque dentro de una zona en particular, las neuronas que
expresan el mismo tipo de OR se distribuyen aleatoriamente.69 Esta
"rinotopía" rudimentaria puede contribuir a la discriminación de olores,
aunque la distribución zonal de ORN en humanos aún no se ha delineado.
.70 Además de esta topografía OR estática, las propiedades fisicoquímicas
de los odorantes pueden afectar su patrón de distribución espaciotemporal
en todo el OE. Esto se debe a que las propiedades fisicoquímicas de un
odorante determinan su absorción relativa en el moco olfativo, y los olores
de alta y baja absorción se depositan en diferentes áreas del epitelio. In
vivo, este patrón de sorción se ve afectado por el flujo de aire nasal.37-39
La modificación voluntaria del flujo de aire nasal a través del olfateo puede,
por lo tanto, modular la codificación del olor y, a su vez, la percepción.39,71
También se ha sugerido una codificación espacial adicional a nivel del
TRANSMISIÓN EXTERIOR. El trabajo experimental, nuevamente en
animales, ha demostrado que los axones de los ORN que expresan el
mismo tipo de receptor se unen para hacer sinapsis dentro de uno de los
dos glomérulos en el OB ipsilateral.
En consecuencia, cada glomérulo del OB recibe información axonal de un
solo tipo de OR (fig. 36.6). De esta manera, el mapa de activación espacial
de los glomérulos dentro del bulbo depende de las propiedades de unión al
receptor de un odorante.73-75 Además, la dinámica temporal de la
presentación del estímulo probablemente contribuya a la codificación del
olor dentro del OB.76 Después de la codificación inicial en el nivel periférico
y en el nivel del OB (donde las interneuronas inhibidoras también juegan
un papel importante), las señales olfativas se integran aún más en el nivel
del
a Nótese que esta relación 1:2 se estableció en roedores; en humanos, la proporción
de tipo ORN a glomérulos puede ser de hasta 1:16.72
redes cerebrales olfativas primarias y secundarias, lo que finalmente da
como resultado la formación de la percepción del olor. Si bien se desconoce
la verdadera capacidad de discriminación de los humanos, las estimaciones
han oscilado entre el orden de miles y cientos de miles de olores diferentes.
Dicho esto, las personas a menudo no pueden oler olores específicos, con
el olfato intacto. Se cree que esto es un rasgo fisiológico normal y se
denomina anosmia específica (esto se discutirá con más detalle en
secciones posteriores).77
Función trigeminal La
mayoría de los odorantes activan tanto el sistema olfativo como el sistema
trigeminal intranasal,78-81 y estos dos sistemas interactúan a través de
supresión y mejora mutuas.82 Hay varios sitios posibles de interacción
entre la información trigeminal y olfativa, incluyendo (1) el sistema nervioso
central sistema, por ejemplo, el tálamo medio dorsal83 o la corteza
piriforme,84 (2) el OB,85 (3) el epitelio olfativo,86 y (4) reflejos del trigémino,
por ejemplo, cambios en la permeabilidad nasal o secreción mucosa.87 Es
importante destacar que , los aferentes del trigémino también median las
sensaciones del flujo de aire88 (ver arriba).
CONTEXTO CLÍNICO
La función olfativa está modulada por numerosos factores. Los principales
moduladores incluyen:
Edad: la función olfativa se deteriora con el envejecimiento normal.89-92
Sexo: las mujeres generalmente tienen una función olfativa superior a
hombres.93
Factores ambientales/tabaquismo: la contaminación y el tabaquismo
afectar negativamente la función olfativa.94,95
DISFUNCIÓN OLFATIVA
Definiciones
La disfunción olfativa se puede clasificar en términos generales como
cuantitativa o cualitativa. La disfunción cuantitativa implica la alteración de
la fuerza de los olores percibidos pero no su calidad, mientras que la
disfunción cualitativa implica la alteración de la calidad de un olor. Es
inusual encontrar disfunción cualitativa en ausencia de disfunción
cuantitativa (Tabla 36.1).

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590 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

Bulbo olfatorio
glomérulos

Célula copetuda

célula mitral

Lámina cribosa

Epitelio olfativo

Neuronas receptoras olfativas

Fig. 36.6 Los axones de las neuronas receptoras olfatorias (ORN) hacen sinapsis con las células mitrales y en penacho dentro de
los glomérulos del OB. Cada bulbo olfativo recibe información de un solo tipo de ORN, lo que ayuda a establecer un mapa de calidad
putativo. Tenga en cuenta que, para mayor claridad, las neuronas de segundo orden solo se muestran para dos glomérulos (en realidad,
las células mitrales y en penacho harán sinapsis dentro de cada glomérulo).

TABLA 36.1 Definiciones de los términos utilizados para describir la función y disfunción olfatoria

Normosmia Función olfativa normal.

Hiposmia (o microsmia) Función olfativa cuantitativamente reducida.
Anosmia funcional Olfato reducido cuantitativamente en la medida en que el sujeto no tiene ninguna función que sea útil en
vida diaria.
Anosmia Ausencia de toda función olfativa.
Anosmia específica (o anosmia parcial) Capacidad cuantitativamente reducida para oler un olor específico a pesar de la capacidad conservada para oler la mayoría de los demás.
hedor. Se cree que es un rasgo fisiológico normal con poca importancia clínica.77
Hiperosmia (o superosmia) Aumento cuantitativo de la capacidad para oler olores a un nivel anormal. Esta forma de disfunción olfativa es
extremadamente rara pero se ha descrito, por ejemplo, en asociación con migraña.393 Disfunción cualitativa en
Parosmia (o disosmia, cacosmia, euosmia o troposmia) presencia de un odorante (es decir, percepción distorsionada de un estímulo de olor).

Fantasmia Disfunción cualitativa en ausencia de un odorante (es decir, un odorante se percibe sin presencia concurrente)
estímulo, una “alucinación olfativa”).
Olfato Ortonasal La percepción de olores causado anteriormente por el flujo de aire de las fosas nasales a las hendiduras olfatorias, por
ejemplo, durante el olfateo.
Olfato retronasal La percepción de olores ubicados dentro de la orofaringe, causada por el flujo de aire a las hendiduras olfatorias.
a través de la nasofaringe durante la deglución o la exhalación nasal. El olfato retronasal forma la base de la percepción
del sabor.

De Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al: Documento de posición sobre la disfunción olfativa. Rhinol Suppl Epub adelante, 2017. doi:10.4193/Rhin16.248.ref.

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Epidemiología Las
estimaciones epidemiológicas de la disfunción olfativa varían notablemente.
Esta variación se puede atribuir a las diferencias en las definiciones de deterioro, la
demografía de la muestra y las técnicas de evaluación utilizadas. De particular interés,
los estudios que utilizan informes subjetivos de pacientes tienden a producir
estimaciones de prevalencia más bajas que los estudios que utilizan algún tipo de
prueba psicofísica.b Además, la prevalencia de la disfunción olfativa aumenta con la
edad, lo que hace que las comparaciones de datos epidemiológicos solo sean
posibles cuando la demografía de la muestra es similar. A pesar de estas dificultades,
las estimaciones de consenso emergentes para la prevalencia de hiposmia y anosmia
funcional en la población general son de aproximadamente 20% y 5%, respectivamente
(para una revisión, ver Yang y Pinto96 y Hummel et al.97). En consecuencia, la
disfunción olfativa es probablemente la forma más común de deterioro sensorial;
usando las estimaciones de consenso antes mencionadas, es más común que la
ceguera o la sordera profunda.98,99
PAROSMÍA Y FANTASMIA
Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes con disfunción olfativa
informan espontáneamente un deterioro cualitativo (p. ej., véanse las
referencias 100-102); la historia y las investigaciones enfocadas muestran
una incidencia aún mayor.103,104
La patogenia de la parosmia o la fantosmia no está clara. Una teoría
es que la pérdida parcial pero incompleta de ORN permite que los pacientes
afectados perciban un estímulo, pero como resultado de la interferencia con
la codificación (consulte la sección anterior), su calidad se altera.
Otra posibilidad involucra cambios en el procesamiento nervioso
central de la información olfativa.105,106 Con respecto a la
fantosmia, las ORN anormalmente activas o la pérdida de
las neuronas inhibitorias a nivel del OB pueden causar sensaciones
distorsionadas. También se plantea la hipótesis de una causa central,
donde las neuronas hiperactivas podrían crear la impresión de una
percepción de olor.105 La disfunción olfativa cualitativa se asocia típicamente
con un deterioro cuantitativo y parece ser un indicador de cambio dentro del
sistema olfativo. La fantosmia puede ser un síndrome de desaferentización
y, por lo tanto, indicar un mal pronóstico. Por el contrario, la parosmia podría
verse dentro del contexto de la recuperación.
Se sabe que la mayoría de los casos de deterioro olfativo cualitativo
deteriorarse gradualmente con el tiempo. En el caso de la fantosmia,
se ha sugerido como posible abordaje terapéutico la escisión quirúrgica
endoscópica del epitelio olfatorio o su cocainización.105,107
IMPACTO DE LA DISFUNCIÓN OLFATIVA
Calidad de vida y asociación con otras patologías La
ansiedad social, los trastornos nutricionales y la depresión
son consecuencias bien reconocidas de los trastornos del olfato.108,109 Además, se
ha sugerido que la función olfativa y la depresión son
b
Las pruebas psicofísicas implican la evaluación de la función sensorial mediante el
uso de los estímulos correspondientes (p. ej., audiograma). En el olfato, las pruebas
psicofísicas implican registrar la respuesta de los participantes a la presentación de
un estímulo de olor. Al hacerlo, se pueden evaluar diferentes aspectos del olfato, por
ejemplo, la identificación o el umbral del olor. Las pruebas comúnmente utilizadas
incluyen Sniffin 'Sticks (que prueban el umbral de olor, la discriminación y la
identificación) y la Prueba de identificación de olores de la Universidad de Pensilvania
(UPSIT), que prueba la identificación de olores. Las herramientas psicofísicas se
analizan en detalle en secciones posteriores.
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 591
interdependientes, con un volumen OB reducido que predispone a la depresión, que,
a su vez, conduce a un deterioro del olfato.110 36
La disfunción olfativa también se ha asociado con epilepsia,111,112 accidente
cerebrovascular,113 y una variedad de enfermedades neurodegenerativas,114-116
más notablemente la demencia de Alzheimer117 y la enfermedad de Parkinson
(EP).118-120 La disfunción olfativa también aumenta con la edad, siendo la anosmia
un factor independiente predictor de mortalidad.121-124 Estas asociaciones se
discutirán con mayor detalle en secciones posteriores.
Teniendo en cuenta lo anterior, se deduciría que la investigación y, en lo posible,
el tratamiento de la disfunción olfativa debe emprenderse según se requiera.
Discapacidad y seguridad ocupacional La función olfativa
intacta es de particular importancia para ciertas profesiones, incluyendo, por ejemplo,
chefs, perfumistas y sumilleres. La disfunción olfativa en este grupo puede, por lo
tanto, tener efectos económicos significativos además de otros efectos psicosociales.
Nuestro sentido del olfato sirve para advertirnos sobre ciertos peligros
ambientales, incluidos incendios, alimentos en mal estado y fugas de gas. Por esta
razón, los pacientes con alteración del olfato corren un mayor riesgo de sufrir estos
peligros y deben ser asesorados en consecuencia.
CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN OLFATIVA
La disfunción olfativa se ha clasificado previamente de acuerdo con la sospecha de
localización anatómica de la patología. En consecuencia, los trastornos se clasificaron
como en la Tabla 36.2; sin embargo, este sistema de clasificación se desaconseja
cada vez más97 porque proporciona un enfoque demasiado simplista y restrictivo de
la fisiopatología. Por ejemplo, la hiposmia y la anosmia secundarias a la rinosinusitis
crónica (CRS) pueden deberse en parte a una disfunción conductiva, neurosensorial
y/o central. La disfunción conductiva puede resultar cuando el edema de la mucosa o
los pólipos conducen a la obstrucción mecánica de la transmisión de olores a la
hendidura olfativa.125 De acuerdo con esto, la función olfativa se correlaciona con el
grado de opacificación de la hendidura olfativa que se encuentra en la tomografía
computarizada (TC).126 La inflamación dentro de la El neuroepitelio también puede
dar lugar a una interferencia reversible a corto plazo en la unión del odorante o OR.
127-130 En consecuencia, múltiples estudios han demostrado un vínculo entre la
disfunción olfativa en el SRC y la eosinofilia . 127-130 del OE y reemplazo con epitelio
de tipo respiratorio o escamoso.131,132 Finalmente, las áreas de la corteza olfatoria
primaria y secundaria (incluyendo el OB y la corteza orbitofrontal) están
estructuralmente alteradas en la enfermedad establecida.133-135 Por lo tanto, los
mecanismos neurosensoriales y centrales pueden contribuir a la fisiopatología de la
disfunción olfativa en CRS, además de conductivo m mecanismos. Se pueden hacer
argumentos similares para otras etiologías de enfermedades, por ejemplo, en el
deterioro postraumático, que también puede ser el resultado de mecanismos
combinados conductivos, neurosensoriales y centrales.136,137 Como resultado de
estas limitaciones, la investigación olfativa se ha alejado de la clasificación anatómica,
en su lugar, utiliza la supuesta etiología subyacente para clasificar la disfunción. En
consecuencia, las causas más comunes y, por lo tanto, las clasificaciones de la
disfunción olfativa se describen en el cuadro 36.1.
TABLA 36.2 Clasificación anatómica de la disfunción olfativa
Conductivo Transmisión obstruida de olores al ORN.
neurosensorial Daño a la ORN.
Central Daño o pérdida de áreas del sistema nervioso central
involucradas en el procesamiento olfativo.
ORN, neuronas receptoras olfativas.
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592 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

y se ha demostrado que el acceso reducido al OE contribuye al deterioro

CAUSAS COMUNES DE LA DISFUNCIÓN OLFATIVA
Se estima que existen aproximadamente 200 causas etiológicas diferentes
para la disfunción olfativa138; sin embargo, el trabajo de varios centros
especializados ha demostrado que cuando se excluye la disfunción
relacionada con la edad, aproximadamente dos tercios de los casos pueden
atribuirse a causas nasosinusales, posinfecciosas o postraumáticas (p. ej.,
véanse las referencias 100,139-142) (tabla 36.3).
Disfunción olfatoria de los senos paranasales
La enfermedad de los senos paranasales es una causa común de disfunción
olfatoria cuantitativa y se refiere con mayor frecuencia a afecciones
inflamatorias crónicas de la nariz y los senos paranasales. En consecuencia,
la disfunción olfatoria cuantitativa es un síntoma de diagnóstico clave para
la RSC, como se describe tanto en el Documento de posición europeo sobre
rinosinusitis crónica y pólipos nasales como en las Pautas de cirugía de
cabeza y cuello de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología.143,144
Dado que una gran proporción de la se cree que la población tiene CRS (p.
ej., el 10,9 % de la población europea145), y que tales afecciones a menudo
se tratan fuera de la clínica especializada en quimiosensorial (p. ej., atención
primaria o clínicas generales de otorrinolaringología/rinología), es probable
que la verdadera la carga de la disfunción olfativa sinonasal es mayor de lo
que se refleja en series de casos especializadas.146,147 Sin embargo,
dichas series demuestran una prevalencia del 7% al 56% de los casos
vistos.148 Dentro de este grupo heterogéneo de condiciones, el grado
de deterioro olfativo es mayor en CRS con poliposis nasal seguido de RSC
sin pólipos, rinitis no alérgica, rinitis atrófica y rinitis alérgica.149 Los del tracto respiratorio superior (URTI, por sus siglas en inglés) son una
pacientes describen con frecuencia una o gradual La aparición de deterioro
con un curso fluctuante, y como la disfunción experimentada es
predominantemente cuantitativa, la parosmia y la fantosmia son raras.150
Algunos estudios epidemiológicos han mostrado una ligera preponderancia
femenina,151 y cuando no se trata es poco probable que la disfunción
olfativa sinonasal se resuelva espontáneamente. 150,152,153
Como se describió anteriormente, el mecanismo fisiopatológico que
subyace a la disfunción olfativa en CRS involucra una combinación de
factores. Primero, la obstrucción mecánica de los olores puede ocurrir
debido a edema, secreción ± pólipos. Cambios consiguientes en la aerodinámica de
CUADRO 36.1 Clasificación etiológica de la disfunción olfativa
Disfunción olfativa sinonasal
Disfunción olfativa posinfecciosa (PIOD)
Disfunción olfativa postraumática (PTOD)
Disfunción olfativa neurológica/neurodegenerativa
Disfunción olfativa congénita
Disfunción olfativa asociada a endocrino
Disfunción olfativa asociada a fármacos/toxinas
Disfunción olfativa relacionada con la edad
Disfunción olfativa idiopática
Otrosa
a
Incluye disfunción iatrogénica, disfunción causada por neoplasia y
disfunción causada por múltiples comorbilidades sistémicas
del olfato.125,154 Una vez que los olores han llegado al OE, su percepción
puede verse afectada aún más por la disfunción del quirófano mediada por
inflamación. El trabajo en modelos animales transgénicos ha demostrado
una interferencia en OR dependiente de TNF-ÿ a corto plazo.155 Con el
tiempo, y a medida que la inflamación se vuelve más establecida, parece
que se produce la muerte de ORN, junto con la subsiguiente regeneración
neuronal alterada.156 Este trabajo en animales está en consonancia con
hallazgos de estudios en humanos. Por ejemplo, el vínculo entre la eosinofilia
y la reducción de la función olfativa está bien establecido127-129 y se han
demostrado histológicamente infiltrados inflamatorios en la mucosa olfativa
de pacientes con CRS.129,157 Otros estudios han demostrado remodelación
y reemplazo con epitelio metaplásico o fibrosis en biopsias humanas.132
Finalmente, los estudios de neuroimagen estructural han demostrado un
volumen reducido en áreas de las redes olfativas primarias y secundarias,
incluidos los OB,133,158 la corteza orbitofrontal medial y la ínsula135 en
pacientes con CRS, en comparación con los controles.
Los estudios clínicos han demostrado mejores resultados generales159
y específicos olfativos160 con un tratamiento más temprano de CRS.
El cambio histológico a nivel del neuroepitelio y el cambio estructural dentro
del cerebro pueden ser la base de estos hallazgos. Por lo tanto, lo ideal es
tratar la disfunción olfativa sinonasal lo antes posible.
Disfunción olfativa posinfecciosa Las infecciones
causa común de disfunción olfativa y representan entre el 18 % y el 45 %
de los casos en series anteriores. ) ocurre cuando este deterioro continúa
después de que se hayan resuelto otros síntomas. El inicio suele ser
repentino y está relacionado cronológicamente con la infección causante,
que los pacientes pueden describir como particularmente grave. Sin
embargo, es posible que algunos pacientes no recuerden una infección
causante (se cree que muchas URTI son asintomáticas162), lo que puede
conducir a un diagnóstico incorrecto de disfunción idiopática. Por lo general,
las mujeres se ven afectadas por la PIOD con más frecuencia que los
hombres y, con frecuencia, son de mediana edad o mayores en el momento
nasal
la presentación.132,163 Se desconoce la razón de este predominio
femenino, pero posiblemente refleje la mayor incidencia de URTI en las
mujeres.164 Los pacientes no suelen experimentar fluctuaciones. en la
función olfativa, pero informan disfunción cualitativa, particularmente
parosmia, que generalmente comienza con un inicio tardío de 1 a 3 meses
después de la infección.165 Aunque la PIOD puede ser permanente, la
recuperación espontánea es posible y el pronóstico suele ser mejor que en
otras formas de (p. ej., deterioro postraumático), aunque todavía con
reserva.141 Por ejemplo, durante un estudio de cohorte prospectivo de 262
pacientes con PIOD, aproximadamente un tercio mejoró durante un período
de 14 meses.163 Además, un estudio retrospectivo reciente de 791 pacientes
con PIOD demostró una mejora clínicamente significativa en las puntuaciones
de las pruebas psicofísicas en el 46 % de las personas con anosmia y el 35
% de las personas con hiposmia .166 Esto es de interés porque una función
olfativa más deficiente al inicio del estudio se asoció con una mayor
probabilidad de mejoría clínica. Además, la recuperación de la función
olfativa parece ser mayor en los pacientes más jóvenes. Sexo femenino, no
fumar y parosmia

TABLA 36.3 Presentaciones a Clínicas Especializadas en Quimiosensoriales

Goodspeed et al.139 (n Seiden y Duncan140 (n = Miwa et al.100 (n Temmel et al.141 (n Brämerson et al.142 (n
Etiología = 441) 428) = 345) = 278) = 292)

Sinonasal 30,2% 14% 21,4% 21% 14,3%

posinfeccioso 18,6% 18% 17,1% 36% 27,4%
Postraumático 8,6% 18% 17,1% 17% 10,3%
idiopático 21% 18% 28,4% 18% 33,6%
Todas las demás causas 21,6% 32% 16% 8% 14,4%

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también se han sugerido como predictores positivos de recuperación, aunque
estos son menos claros.167-169 Aunque se han publicado tasas de
recuperación más altas en otros lugares,170 se debe tener cuidado al
interpretar los datos basados en el informe subjetivo del paciente sin pruebas
psicofísicas concurrentes,171 o cuando las conclusiones se basan en un
pequeño número de pacientes.172 Debido al hecho de que la mejora ocurre
con frecuencia, con el tiempo puede ocurrir una recuperación suficiente para
restaurar la función a la línea de base, pero es relativamente poco
frecuente.169 La disfunción olfativa posinfecciosa es más comúnmente
causada por virus, aunque , u organismos más raros como la microfilaria
también han sido implicados.173 A la luz de la diversidad de patógenos
causantes, el término “postinfeccioso” se recomendó sobre “postviral” en el
reciente Position Paper on Olfatory Dysfunction (PPOD).97 Una amplia
variedad de los virus se han relacionado con la disfunción olfativa, incluidos
los asociados con el resfriado común, la influenza y el VIH.174,175 Si bien
la presentación tardía generalmente impide el diagnóstico serológico, varios
estudios han logrado identificar el tipo viral subyacente en pacientes con
PIOD, incluida la parainfluenza tipo 2 y 3, los tipos de rinovirus humano -40,
-75, -78 y -80, coronavirus y Epstein- Virus de Barr.151,175 La fisiopatología
de la PIOD es poco conocida, pero puede involucrar daño al OE y al nervio
o a las vías de procesamiento central (secundario a la transmisión directa de
patógenos al SNC a través del nervio olfativo).176-178 Biopsias de la
mucosa olfativa de pacientes con Los PIOD muestran cambios histológicos
dentro del OE, incluida la remodelación y el reemplazo con epitelio escamoso
metaplásico respiratorio u ocasionalmente.132,179 Dentro del OE restante,
el número total de ORN se reduce y, a menudo, se encuentran en una
distribución irregular y parcheada. Su morfología puede cambiar, con
dendritas que no alcanzan la capa mucosa, tamaño general reducido y
menos OR.132 La rareza de la PIOD en grupos de edad más jóvenes puede
reflejar la capacidad regenerativa reducida del sistema olfativo con la edad
avanzada y el efecto acumulativo de insultos previos. 180 Finalmente, los
volúmenes de OB se reducen en PIOD y se ha demostrado que el tamaño
se correlaciona con la función olfativa residual. 181,182 en parte como
resultado de infecciones causadas por el cruce de virus a través del epitelio
olfativo hacia el OB.178 También se ha sugerido evidencia de procesamiento
central desordenado en PIOD a partir de estudios de neuroimagen funcional
y estructural: se ha demostrado hipometabolismo FDG-PET en la corteza
piriforme , amígdala, parahipocampo, ínsula y corteza temporal medial/
lateral183; Se ha demostrado un volumen reducido de materia gris en un
grupo mixto de pacientes, incluidos aquellos con PIOD, dentro de las áreas
del cerebro relacionadas con el procesamiento de la información olfativa
(incluida la ínsula, el cíngulo anterior, la corteza orbitofrontal, el cerebelo, la
circunvolución fusiforme, precuneus, circunvolución temporal media , y
corteza piriforme).184
Disfunción olfativa postraumática La disfunción
olfativa después de una lesión en la cabeza (disfunción olfativa postraumática
[PTOD]) es otra causa común de deterioro, que representa entre el 8% y el
20% de los pacientes que acuden a clínicas especializadas en
quimiosensoriales.148 La incidencia de PTOD después de una lesión en la
cabeza en adultos es entre 5% y 10%.185-188 En niños, la pérdida transitoria
se reporta en 3.2%, mientras que la pérdida permanente se reporta en
1.2%.189 Mientras que la lesión en la cabeza es más común en hombres,190
la disfunción olfativa es independiente del sexo o la edad al momento de la
lesión.89 En general, la pérdida olfativa es mayor cuando la lesión en la
cabeza es más grave;185,191 sin embargo, se ha documentado anosmia
después de un traumatismo relativamente menor.187 Si bien los golpes
frontales son comunes, es más probable que el impacto occipital cause una
pérdida olfativa peor. 89,187 El inicio suele ser inmediato después de la lesión, pero
Los pacientes con PTOD tienden a tener una pérdida olfativa cuantitativa
más severa que aquellos con otros trastornos (estos pacientes a menudo
son anósmicos), que no fluctúa.192 Estos pacientes también pueden ser
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 593
afectado por una disfunción cualitativa, generalmente en forma de
fantosmia, pero también ocasionalmente parosmia.150,193,194 Generalmente 36
se piensa que el pronóstico es malo, aunque con el tiempo, puede ocurrir
recuperación hasta cierto punto en aproximadamente el 30% de los casos,
dependiendo de la gravedad de la lesión original. .141,163,187,195-197 La
recuperación a la normalidad es rara.198 La fisiopatología subyacente al
PTOD puede implicar una combinación de varios mecanismos. En primer
lugar, las fracturas nasales o septales graves, los coágulos sanguíneos
intranasales o el edema pueden causar una obstrucción mecánica del acceso
del odorante al OE. Las lesiones craneofaciales graves también pueden
causar la interrupción del propio neuroepitelio y la unión del odorante -OR
puede verse afectada por cambios en las características del moco olfativo .
puede, en teoría, llevar a la sección de las filas olfatorias a medida que
atraviesan la placa riforme de la cuna.136 Este patrón de lesión
probablemente conduciría a la pérdida inmediata del olfato, y la recuperación
puede verse limitada por la cicatrización y, posteriormente, la alteración de
la regeneración axonal/focalización. al OB.200,201 Finalmente, las
hemorragias intraparenquimatosas, las contusiones y la gliosis subsiguiente
pueden causar la interrupción del procesamiento olfativo central.137,202,203
De hecho, el grado de pérdida olfativa después de una lesión en la cabeza
se puede predecir por el patrón de lesiones cerebrales observadas en la
resonancia magnética ( RM).137 Las lesiones centrales pueden tardar más
en hacerse evidentes que las secundarias a obstrucción mecánica,
neuroepiteliales o lesiones de base nerviosa. Esto está de acuerdo con la
observación de que algunos pacientes experimentan un inicio tardío de la
pérdida del olfato después de una lesión; sin embargo, el PTOD puede
ocurrir sin signos visibles de trauma en los estudios de neuroimagen.137
Las biopsias de la mucosa olfatoria de pacientes con PTOD demuestran
tres cambios histológicos característicos: alteración de la orientación OE
(donde la orientación celular y la ubicación nuclear son anormales),
proliferación axonal (crecimiento anormal de axones dentro del epitelio y
debajo de la membrana basal) y ausencia de ciliogénesis. (dendritas sin
cilios y, en consecuencia, OR reducidos).132 Además, el grado de
degeneración del OE parece estar relacionado con la gravedad de la lesión
y el tiempo transcurrido desde la lesión.191 Se puede argumentar que estos
cambios histológicos respaldan la axonogénesis fallida y/o la falla axonal.
apuntando al OB.
Este último puede ser causado por una lesión a nivel de las filas olfatorias, o
potencialmente secundario a efectos aguas abajo de lesiones centrales
superiores.
Disfunción olfativa neurológica/
neurodegenerativa La disfunción olfativa se
ha asociado con muchas afecciones neurológicas diferentes, como epilepsia,
miastenia grave, esclerosis múltiple, migraña, accidente cerebrovascular, EP
y enfermedad de Alzheimer (cuadro 36.2).111-114,119,173,204-206 La
disfunción olfativa está presente en 85% a 90% de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer (EA), incluso durante las primeras etapas de
la enfermedad que se caracterizan por deterioro cognitivo leve (DCL).207 La
presencia temprana de dicho deterioro puede reflejar la progresión de
cambios patológicos, que comienzan en las regiones límbicas y paralímbicas
del cerebro que se requieren para el procesamiento de olores.208 Estudios
previos han sugerido que la identificación deficiente de olores puede predecir
el desarrollo de MCI.209 Además, la identificación deficiente de olores en
MCI puede predecir la progresión a AD.210 A medida que AD se vuelve más
avanzada, la función olfativa empeora, aunque muchos pacientes no se dan
cuenta de su deterioro hasta que se les hace una prueba formal como re
resultado de su inicio gradual. En general, la hiposmia es más frecuente que
la anosmia en la EA207.
Después de la EA, las enfermedades con cuerpos de Lewy, incluida la
EP, son la segunda causa más común de demencia neurodegenerativa. La
fisiopatología
de laretrasarse.
también puede disfunción olfatoria en la EP puede estar relacionada con
el depósito de cuerpos de Lewy dentro del OB y el tracto, así como con la
disminución de las poblaciones neuronales dentro del núcleo olfatorio
anterior.114,120
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594 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

CUADRO 36.2 Causas neurológicas y neurodegenerativas de CUADRO 36.3 Disfunción olfativa en los trastornos endocrinos
la disfunción olfativa
Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenocortical)
enfermedad de Alzheimer síndrome de Cushing
La esclerosis lateral amiotrófica Diabetes
absceso cerebral síndrome de Froelich
Síndrome de Down Hipogonadismo hipergonadotrópico
Disautonomía familiar hipotiroidismo
Demencia frontotemporal síndrome de Kallmann
traumatismo craneoencefálicoa panhipopituitarismo
enfermedad de Huntington pseudohipoparatiroidismo
hidrocefalia Síndrome de Turner
Hipertensión intracraneal idiopática
Psicosis de Korsakoff
demencia con cuerpos de Lewy
significación.77 El deterioro congénito puede ocurrir como parte de un
Migraña
síndrome (típicamente, un síndrome endocrino congénito, por ejemplo,
Meningitis
síndrome de Kallmann, ver más abajo), o como una anosmia congénita
Esclerosis múltiple
idiopática, no sindrómica, aislada, sin causa genética conocida. Tal anosmia
Atrofia multisistémica
congénita aislada se diagnostica con base en la exclusión de otras causas
Miastenia gravis
(por lo que requiere información endocrina ± pediátrica ± genética), a
enfermedad de Paget
menudo combinada con hallazgos de MRI de OB hipoplásica/aplásica y
Enfermedad de Parkinson
longitud del surco olfatorio reducida.225 Ahora se piensa que esta forma de
Síndrome de Refsum
anosmia congénita la anosmia es más común que su contraparte
Sífilis
sindrómica.226 Los pacientes típicamente se presentan al final de la infancia
siringomielia
o durante la pubertad, cuando la falta de conciencia del olor corporal puede
Epilepsia del lóbulo temporal
alertar a los miembros de la familia. Aunque los pacientes con anosmia
Esclerosis temporal mesial
congénita pueden experimentar más accidentes domésticos, depresión e
infartos previos
inseguridad social, generalmente no experimentan un efecto tan grave en la
insuficiencia vascular
calidad de vida como aquellos con disfunción olfativa adquirida.227
Múltiples accidentes cerebrovasculares
Síndrome de robo de la subclavia
Ataques isquémicos transitorios Disfunción olfativa en trastornos endocrinos Se ha documentado

a disfunción olfativa en una variedad de trastornos endocrinos (cuadro 36.3).

La disfunción olfativa postraumática se analiza extensamente en el capítulo anterior.
sección
Adaptado de Doty RL: Trastornos clínicos del olfato. En: Doty RL, editor.
Manual de olfato y gustación. ed. 3. Hoboken, Nueva Jersey, 2015, Wiley
Blackwell, págs. 375–402.
disfunción en la EP es alta: un estudio multicéntrico reciente de 400
pacientes demostró deterioro en el 96,7% de los pacientes (45%
funcionalmente anósmico, 51,7% hiposmico).211 Además, la hiposmia es
una característica clínica temprana y se ha demostrado que es anterior a
los síntomas motores por muchos años.212,213 Varios estudios han
intentado utilizar esta característica temprana para diagnosticar la EP. Por
ejemplo, en familiares de primer grado asintomáticos de pacientes con EP,
la disfunción olfativa idiopática se puede utilizar para ayudar a predecir la
progresión de la enfermedad.212,214-216 Al igual que en la enfermedad de
Alzheimer, los pacientes con EP a menudo tampoco son conscientes de su
deterioro olfativo.217 A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, la
disfunción olfativa en la EP establecida no parece estar fuertemente
correlacionada con el estadio o la duración de la enfermedad.207 Dicha
disfunción no se ve afectada por el tratamiento con medicamentos contra la
EP.217 Se ha sugerido que la biopsia del EO o el examen de las
secreciones nasales puede proporcionar información de diagnóstico en
casos sospechosos de enfermedades neurodegenerativas; sin embargo, en
el caso de la EA y la EP, la evidencia de la utilidad diagnóstica no está clara
y se necesita más investigación.132,218-224
Disfunción olfativa congénita La disfunción
olfativa congénita es mucho menos común que el deterioro adquirido, y
representa menos del 5% de las presentaciones en clínicas especializadas.
Tal disfunción se generaliza a través de los olores y no debe confundirse
con anosmias específicas, que se cree que son un rasgo fisiológico normal
con poca clínica.
Quizás el trastorno endocrino más conocido asociado con la disfunción
olfativa es el síndrome de Kallmann (KS).
El KS es una forma congénita de hipogonadismo hipogonadotrópico
asociado con anosmia. Se cree que la afección es causada por una
migración neuronal fallida durante la embriogénesis y se ha relacionado con
varias mutaciones genéticas diferentes de herencia variable.228 El KS
generalmente se diagnostica entre las edades de 12 y 16 años, es de tres a
cinco veces más común hombres, y puede estar asociado con anomalías
craneofaciales de la línea media, sordera neurosensorial y anomalías
renales.229 Las imágenes generalmente demuestran agenesia del OB y los
tractos, y se encuentra un número reducido de ORN maduros en la
histología.132,230-232 Los pacientes normalmente tienen hiposmia severa
o anosmia de nacimiento, que no se corrige con gonadotropinas o terapia
con esteroides gonadales.
Disfunción olfativa asociada a fármacos/toxinas La disfunción
olfativa secundaria a la exposición a fármacos o toxinas constituye del 4 %
al 6 % de las presentaciones en clínicas especializadas.148 Se ha
demostrado que la exposición crónica a toxinas como metales pesados,
pesticidas, herbicidas y solventes causa deterioro . La fisiopatología
subyacente de tal disfunción no ha sido bien definida, pero puede involucrar
daño al EO o daño central (facilitado por el transporte intracraneal de
sustancias a través del nervio olfativo).173 Aunque se ha sugerido que
numerosos medicamentos causan disfunción olfativa, datos empíricos de
buena calidad sobre tales efectos son limitados. En la tabla 36.4 se incluye
una lista abreviada de toxinas y medicamentos implicados en la pérdida del
olfato .
Disfunción olfativa relacionada con la edad
Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado una correlación negativa
entre la edad y la función olfativa, de manera que el 62,5%

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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 595

Cuando la regeneración de ORN es cada vez más ineficaz, el daño causado

TABLA 36.4 Toxinas y medicamentos que se piensa que causan
disfunción olfativa por agresiones anteriores (p. ej., exposición a toxinas e infección) puede 36
volverse permanente. En consecuencia, la entrada aferente reducida al OB de
polvos industriales,
una población más pequeña de ORN funcional puede, a su vez, causar efectos
metales, y
volátiles medicamentos
tróficos negativos que conducen a volúmenes de bulbo reducidos.134,236,237
Aunque la disfunción olfativa es común en los adultos mayores, los
Cenizas Esteroides suprarrenales (crónicos) afectados a menudo no son conscientes de su deterioro como resultado del
Benceno Analgésicos inicio gradual.233 Además, parece que la disfunción olfativa relacionada con la
Cadmio Anestésicos (locales)
edad es heterogénea entre los olores,238 con la capacidad de oler olores
Disulfuro de carbono Clorhidrato de cocaína
Cemento
desagradables . conservado por más tiempo que la capacidad de oler los
Clorhidrato de procaína
Cloro clorhidrato de tetracaína
agradables.239 Esto puede estar relacionado con un mecanismo de
Cromo
supervivencia evolutivo.
Antihistamínicos (p. ej., maleato de clorfeniramina)
Algodón antimicrobianos
Formaldehído lincomicina
Sulfuro de hidrógeno Claritromicina y eritromicina Otras causas de disfunción olfativa
Plomo Neomicina
Manganeso penicilinas Neoplasias: los tumores
Mercurio Estreptomicina
intracraneales y las lesiones masivas dentro o adyacentes a las estructuras del
Níquel tetraciclinas
Medicamentos antirreumáticos
sistema olfativo central pueden causar disfunción olfativa cuantitativa o
gases nitrosos
Disolventes de pintura sales de mercurio/oro
cualitativa. En consecuencia, se ha informado disfunción olfativa secundaria a
Potasa D-penicilamina tumores hipofisarios, meningiomas de la cresta supraselar, meningiomas del
Tricloroetileno antitiroideos surco olfativo y gliomas del lóbulo frontal.173 Se ha informado que la disfunción
metimazol causada por lesiones de masa frontal se resuelve después de la resección del
propiltiouracilo tumor.240 Como resultado de la proximidad de los OB y los tractos a la órbita,
tiouracilo
así como los nervios y los tractos ópticos, las lesiones pueden causar síntomas
antivirales
visuales y olfativos combinados. Por ejemplo, una lesión masiva como un
Cannabinoides, por ejemplo,
meningioma del surco olfatorio puede causar compresión simultánea de los
tetrahidrocannabinol
nervios óptico y olfatorio y aumento de la presión intracraneal, lo que lleva al
Agentes quimioterapéuticos
Medicamentos gástricos síndrome de Foster Kennedy.241 Este síndrome comprende anosmia ipsolateral,
cimetidina atrofia óptica y escotoma central, y papiledema contralateral aumento de la
Medicamentos para la hiperlipoproteinemia presión intracraneal). La disfunción olfativa combinada con estos u otros
Atorvastatina síntomas/signos de presión intracraneal elevada debe alertar a los médicos
colestiramina sobre la posibilidad de una lesión de masa intracraneal.
Soluciones salinas intranasales que contienen:
acetilcolina
Mentol
Sulfato de zinc, gluconato Neoplasias: Intranasal Los
Opioides, por ejemplo, morfina, remifentanilo
Psicofármacos (p. ej., LSD)
tumores intranasales que causan disfunción olfatoria incluyen neuroblastomas
olfativos (estesioneuroblastomas), adenomas, papilomas invertidos y carcinomas
Lista abreviada, adaptada de Doty RL: Trastornos clínicos del olfato. de células escamosas.242 Se piensa que tales lesiones afectan principalmente
En: Doty RL, editor. Manual de olfato y gustación. edición 3.
la función olfatoria a través de la obstrucción mecánica del acceso de olores al
Hoboken, Nueva Jersey, 2015, Wiley Blackwell, págs. 375–402.
OE; sin embargo, dado que la mayoría de los tumores intranasales son
unilaterales, es posible que los pacientes no presenten hiposmia o anosmia
sintomática porque sus déficits olfativos suelen estar enmascarados por la
compensación del lado contralateral. Cuando se sospechan tumores
intranasales, las pruebas olfatorias mononasales pueden ser útiles para fines
de las personas mayores de 80 años tienen un sentido del olfato alterado.233 de diagnóstico y seguimiento.
Además, la disfunción olfativa se ha relacionado repetidamente con la
mortalidad.121-124,234 Por ejemplo, el análisis de regresión logística de datos
del Proyecto Nacional de Vida Social, Salud y Envejecimiento (NSHAP ,
Disfunción iatrogénica La
consulte la sección de Epidemiología ) demostró que las probabilidades de
mortalidad a los 5 años en adultos mayores anósmicos eran más de 3 veces disfunción olfativa iatrogénica se ha relacionado con una variedad de
mayores que las de sus pares normósmicos, después de controlar los factores procedimientos quirúrgicos, más comúnmente sinonasales (p. ej., septoplastia,
de confusión.124 Los cambios fisiológicos genéricos pueden contribuir a la septorrinoplastia o etmoidectomía) o neuroquirúrgicos (p. ej., hipofisectomía,
disfunción olfativa relacionada con la edad. . Estos incluyen: desregulación resección craneofacial, craneotomía anterior o escisión cerebral focal).243- 245
autonómica, ciclo nasal anormal y rinitis senil; reducción del flujo sanguíneo de La redundancia de las vías respiratorias nasales provoca deterioro funcional en
la mucosa; características alteradas del moco olfativo; fibrosis de la lámina pacientes que se han sometido a una laringectomía total, aunque es posible
cribosa; y disfunción mucociliar relacionada con la edad. Además de estos restaurar la función mediante el uso de dispositivos o maniobras
cambios, el análisis histológico de la mucosa olfativa demuestra remodelación especializadas.246 La radioterapia para los cánceres de cabeza y cuello
y reemplazo con epitelio de tipo escamoso/respiratorio y una acumulación de también puede causar deterioro del olfato.
anomalías (p. ej., neuritas distróficas positivas para ÿ y ÿ-sinucleína) dentro de
la OE residual.16,18, 24,220 Además, las alteraciones estructurales y
Condiciones psiquiátricas Las
funcionales en el OB y las vías de procesamiento superiores también pueden
contribuir a la disfunción observada.235 dos condiciones psiquiátricas más comunes asociadas con la disfunción olfativa
son la depresión y la esquizofrenia. Muchas de las estructuras anatómicas
involucradas en el procesamiento de las emociones también están involucradas
Las anomalías relacionadas con la edad a nivel de OE y OB pueden en el procesamiento del olfato. De hecho, la bulbectomía olfatoria bilateral se
deberse, al menos en parte, a una capacidad regenerativa reducida.180 usa como modelo para la depresión en animales.247 Por lo tanto, se sigue

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596 PARTE IV Sinusitis, rinología y alergia/inmunología
que se han demostrado síntomas de depresión al menos leve en hasta un
tercio de los pacientes con disfunción olfativa, y que los pacientes con depresión
tienen más probabilidades de experimentar alteraciones en el sentido del olfato.
Además, se ha sugerido que un volumen OB pequeño puede predecir la
vulnerabilidad a la depresión y malos resultados terapéuticos.110
Condiciones autoinmunes
La disfunción olfativa se ha demostrado en asociación con una variedad de
condiciones autoinmunes, que incluyen esclerosis múltiple, lupus eritematoso
sistémico, miastenia grave y síndrome de Sjögren . 248 Curiosamente, en la
miastenia grave, la disfunción olfativa está presente con frecuencia y parece
ser valiosa en la diferencia. diagnóstico referencial del trastorno.204
Tabaquismo y alcohol La
disfunción olfativa se ha relacionado con la dependencia del alcohol.249-251
Trabajos anteriores también han demostrado un efecto negativo del tabaquismo,
dependiente de la dosis, sobre la función olfativa.94,252,253 La fisiopatología
de esta disfunción relacionada con el tabaquismo puede implicar inflamación
de la mucosa sinonasal, apoptosis de ORN y reemplazo de OE con metaplasia
escamosa;254,255 sin embargo, algunos estudios han demostrado efectos
mínimos256 o incluso positivos del tabaquismo en el olfato,257 que pueden ser
causados por los efectos de mejora de la memoria de la nicotina.257,258
Disfunción olfativa idiopática La disfunción
olfativa idiopática es un diagnóstico de exclusión, que sólo debe realizarse tras
una cuidadosa evaluación clínica. Existe una variación relativamente amplia en
la prevalencia de la disfunción idiopática informada por los centros
especializados, que oscila entre el 0 % y el 32 %.148 Es probable que una
proporción de estos pacientes haya sido mal diagnosticada, con una disfunción
atribuible en cambio a una disfunción previa asintomática o IVRS levemente
sintomáticas o enfermedad neurodegenerativa aún no declarada.259
EVALUACIÓN CLÍNICA
El diagnóstico preciso de la disfunción olfativa es necesario tanto para guiar el
tratamiento como para proporcionar información útil para el pronóstico.
En muchos casos, una anamnesis cuidadosa revelará el diagnóstico correcto.
Al abordar la historia quimiosensorial, se debe recordar que el olfato retronasal
anormal (con la consiguiente alteración de la percepción del sabor) a menudo
es interpretado por los pacientes como un “gusto” anormal.101
Historia
Cuando se toma una historia clínica de un paciente que se queja de deterioro
quimiosensorial, se deben considerar los siguientes puntos:
1. Naturaleza específica de la deficiencia
• ¿El problema involucra el olfato ortonasal, el olfato retronasal o la
gustación? •¿Es esta disfunción cuantitativa, disfunción cualitativa,
¿o ambos?
•Si es cualitativo, ¿esto es parosmia y/o fantosmia? ¿Podría ser esto de
una fuente interna, por ejemplo, los senos paranasales?
•Si es cuantitativo, ¿se ven afectados todos o solo los olores
específicos? •¿Cuál es la gravedad de la disfunción, frecuencia y
¿intensidad?
•Qué tratamientos se han intentado y con qué
¿éxito?
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2. Comienzo y duración
• ¿Algún evento específico que precipitó el inicio?
•Lesión en la cabeza (observe la naturaleza y el mecanismo de la
lesión). •Infección del tracto respiratorio superior. •Exposición a
medicamentos/otras sustancias potencialmente tóxicas. •Comienzo
súbito: considerar disfunción postinfecciosa o postraumática (aunque en
esta última puede retrasarse el inicio). •Comienzo gradual: considere
la enfermedad de los senos paranasales, la neurodegeneración y el
envejecimiento.
•Duración:
•Desde la infancia: considerar disfunción congénita. •La larga
duración de la pérdida del olfato generalmente se asocia con un peor
pronóstico.
3. Fluctuación en la función olfativa
•Presente: considerar enfermedad de los senos
paranasales. •Ausente: considerar causas no sinonasales.
4. Otros síntomas nasales
•Síntomas diagnósticos de CRS:
•Obstrucción nasal. •Rinorrea/ goteo
posnasal. •Dolor facial. •Otros síntomas
nasosinusales •Estornudos. •Picor.
•Epistaxis.
5. Otros síntomas no nasosinusales
•Sospecha de lesión de masa intracraneal:
•Cefaleas. •Disturbio visual. •Náuseas y
vómitos. •Sospecha de enfermedad
neurodegenerativa (pacientes mayores o
con sospecha clínica): •Pérdida de memoria. •Cambios de humor. •Sueño
perturbado. •Aumento del dolor corporal. •Constipación. • Síntomas
motores extrapiramidales (p. ej., temblor). •Sospecha de disfunción
congénita: •Inicio normal de la pubertad.
6. Deficiencias específicas y calidad de vida
•Ocupación: ¿el paciente utiliza su sentido del olfato profesionalmente (p.
ej., chef y sumiller)? •Relaciones interpersonales. •Nutrición: ¿han
perdido o ganado peso? •Salud mental: pregunte acerca de la ansiedad y
la depresión (con derivación para una evaluación y manejo adecuados,
según sea necesario). •Seguridad: ¿el paciente vive solo?
7. Historial médico pasado
•Cirugía previa (particularmente nasosinusal/neuroquirúrgica). •Otras
enfermedades crónicas (p. ej., autoinmunes, endocrinas, etc.). •Atopia
(asma y dermatitis atópica).
8. Medicamentos
• Historial detallado de medicamentos, incluido el cumplimiento.
9. Alergias
•Medicamentos.
•Alérgenos ambientales estacionales/perennes/ocupacionales.
10. Tabaquismo y alcohol
•¿Actual y pasado? ¿Complicaciones médicas por alcohol?.
11. Toxinas y exposición ocupacional •Toxinas
asociadas a disfunción olfativa. • Sustancias que se sabe
que aumentan el riesgo de malignidad (p. ej., polvos de madera blanda y
dura y carcinoma sinonasal/nasofaríngeo).
12. Antecedentes
familiares •Disfunción olfativa.
•Condiciones neurodegenerativas.
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Exámen clinico
Todos los pacientes deben someterse a un examen completo de oído, nariz y
garganta (ENT), idealmente que incluya nasoendoscopia. Debe evitarse el uso
de anestésicos tópicos para ayudar en el examen endoscópico hasta que se
haya evaluado la función olfativa, ya que pueden causar un deterioro temporal
de la ORN.260 Los descongestionantes nasales no causan dicho deterioro y
pueden ayudar a acceder a la hendidura olfativa, que se la cavidad nasal
superior, delimitada medialmente por los cornetes superior y medio, lateralmente
por el tabique nasal y superiormente por la base del cráneo.22,261 La anatomía
nasal general y los signos de cirugía previa deben observarse durante la
endoscopia. Los signos de rinosinusitis deben anotarse y calificarse según
el sistema de puntuación de Lund-Kennedy o equivalente.262 Estos incluyen
edema de la mucosa, pólipos, secreción, formación de costras y cicatrización.
Debe anotarse si las hendiduras olfatorias bilaterales son visibles y permeables,
así como cualquier anormalidad dentro de ellas.
El uso del sistema de puntuación de Lund-Kennedy específicamente dentro de
la hendidura olfativa se correlaciona con las puntuaciones de las pruebas
psicofísicas en la disfunción olfativa sinonasal . su severidad. Finalmente, se
debe anotar cualquier otra anomalía de los senos paranasales, incluida la
presencia de sospecha de neoplasia. Cuando se sospeche malignidad, se debe
realizar un examen completo de las superficies mucosas de la cabeza y el cuello
para excluir una segunda malignidad primaria. La linfadenopatía debe evaluarse
de forma rutinaria como parte del examen otorrinolaringológico completo.
Se debe realizar un examen completo de los nervios craneales y del
sistema nervioso periférico cuando se sospeche una causa neurológica para la
disfunción olfativa. Se pueden realizar pruebas de detección de la memoria y la
cognición, pero la evaluación completa se debe aplazar a los especialistas
neurológicos apropiados.265 Cuando se sospecha un tumor intracraneal u otra
lesión de masa, los signos de presión intracraneal elevada (papiledema, parálisis
del sexto par craneal, signos tardíos—tercero parálisis del nervio craneal y
puntuación reducida de la escala de coma de Glasgow) deben excluirse: si está
presente, el paciente debe someterse a una evaluación de emergencia con
información neuroquirúrgica según sea necesario. Una minuciosa evaluación del
fondo de ojo y del campo visual también puede permitir el diagnóstico del síndrome de Foster-Kennedy.
Evaluación olfativa La evaluación
olfativa se puede realizar utilizando un informe subjetivo del paciente, pruebas
psicofísicas o técnicas más objetivas, como electrofisiología o imágenes. La
investigación quimiosensorial utiliza más comúnmente pruebas psicofísicas,
aunque existe una amplia variedad de tipos de subpruebas dentro de estas
categorías, con poco consenso entre los estudios sobre su uso. En consecuencia,
dicha investigación está limitada por la heterogeneidad en el enfoque
metodológico, incluidas las definiciones de deterioro, mejora y uso de técnicas
de evaluación apropiadas. El efecto de esta heterogeneidad se puede ver, por
ejemplo, en las grandes diferencias entre las estimaciones de prevalencia de los
estudios epidemiológicos, que oscilan entre el 1,4%266 y el 48,8%257 de la
población general, según la técnica de evaluación utilizada.
En un intento por mejorar la calidad metodológica, la consistencia y la
generalización del trabajo en este campo, el PPOD reciente proporcionó pautas
para el diagnóstico y manejo de la disfunción olfativa.97 Este documento
recomienda que la evaluación subjetiva de la función olfativa no debe realizarse
de forma aislada. sino más bien combinado con una herramienta psicofísica
confiable y validada. Específicamente con respecto a las herramientas
psicofísicas, se debe intentar usar pruebas psicofísicas de componentes múltiples
(p. ej., alguna combinación de umbral de olor, discriminación e identificación,
como se analiza en las siguientes secciones) cuando sea posible.
Evaluación subjetiva
La función olfativa subjetiva informada por el paciente es un resultado clínico
importante necesario para determinar el impacto del olfato
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 597
deterioro en un paciente o participante en la investigación. Se puede utilizar para
ayudar a evaluar el efecto de las intervenciones mediante el cálculo del “cambio 36
clínicamente importante mínimo”267 y, por lo tanto, debe realizarse tanto durante
el diagnóstico como durante el seguimiento. La evaluación se puede realizar
utilizando escalas analógicas visuales dedicadas, preguntas tipo Likert o
respuestas de texto libre. Varias "medidas de resultado informadas por el
paciente" (PROM) comunes también incluyen un elemento olfativo.
Por ejemplo, el Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) es un cuestionario
validado para su uso en CRS, que incluye una de las 22 preguntas sobre "olfato
y gusto".268 De manera similar, el Índice de discapacidad por rinosinusitis es un
inventario de 16 elementos. eso también incluye una pregunta sobre "sensaciones
anormales de olor o sabor". Dado el enfoque quimiosensorial limitado de estos
cuestionarios, no sorprende que las PROMS olfatorias específicas, por ejemplo,
el Cuestionario de trastornos olfativos, sean más capaces de separar a los
pacientes con función olfatoria normal de aquellos con deterioro.269 Las pautas
PPOD recomiendan que la evaluación olfativa subjetiva no debe usarse de forma
aislada debido a múltiples observaciones previas que muestran que la
evaluación subjetiva se correlaciona mal con la función olfativa psicofísica tanto
en participantes sanos como en poblaciones de pacientes.127,270-275 Por
ejemplo, un estudio mostró que solo el 27.5% de los participantes evaluaron
correctamente su sentido del olfato. .271 Se ha sugerido que los participantes
sin entrenamiento pueden confundir la permeabilidad nasal con la función olfativa
durante la evaluación subjetiva.270
Evaluación psicofísica En un esfuerzo
por aumentar la precisión y confiabilidad de la evaluación olfativa, las pautas
PPOD recomiendan el uso de pruebas olfativas psicofísicas además del informe
subjetivo del paciente. Las pruebas olfativas psicofísicas implican la presentación
de un estímulo de olor, y el resultado de la prueba depende de la respuesta del
paciente o de los participantes, por lo que requiere que comprendan y cooperen
con el investigador. Las pruebas olfatorias psicofísicas se pueden usar para
evaluar el olfato ortonasal o retronasal, así como la gustación (donde se usa un
saborizante en lugar de un odorante).
Herramientas psicofísicas ortonasales Las
pruebas ortonasales se pueden dividir en líneas generales en las que prueban
el umbral del olor y las que prueban la función olfativa supraumbral.
El umbral de olor es la concentración mínima a la que se puede detectar un
olor. La definición operativa correspondiente se relaciona con la concentración
en la que un participante detecta un olor durante el 50 % de las pruebas (es
decir, olerá este estímulo a esta concentración durante la mitad de las
presentaciones de prueba). Las pruebas de umbral de olor evalúan el deterioro
olfativo cuantitativo; no requieren que el participante esté familiarizado con el
estímulo o lo identifique. En general, utilizan un paradigma de elección forzada
en el que se pide a los participantes que elijan cuál de un conjunto de estímulos
presentados contenía un odorante, en comparación con los distractores en
blanco y sin olor. Por lo tanto, se requiere cierto grado de memoria de trabajo a
corto plazo para completar con éxito la tarea; sin embargo, esta prueba tiene una
carga cognitiva menor que otras, lo que puede requerir el uso de memoria
episódica o de tipo semántico en mayor grado.276 Las pruebas olfativas de
umbral superior evalúan la capacidad de un participante para evaluar los olores
en función de su calidad. Usan olores de concentración suficiente para que sean
detectables por una persona sana (por encima del umbral) y, por lo tanto,
tienen como objetivo evaluar la disfunción cualitativa en lugar de cuantitativa.
Las herramientas de umbral superior pueden evaluar la discriminación de olores
(la capacidad no verbal de diferenciar entre diferentes olores) y la identificación
de olores (la capacidad de nombrar un olor). La identificación espontánea de
olores no es fácil: los participantes rara vez logran más del 50 % de índices de
identificación correcta.277 Por lo tanto, tales pruebas generalmente utilizan
señales verbales y/o visuales.278
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598 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología
La discriminación e identificación de olores tienen una carga cognitiva más alta que el
umbral: el desempeño en estas tareas supraumbral se correlaciona significativamente
con las pruebas de memoria semántica y función ejecutiva. están influenciados por la
edad. En consecuencia, las pruebas de identificación de olores deben validarse en
poblaciones regionales de la misma edad.279 Es posible realizar pruebas a niños de
tan solo 5 años utilizando pruebas psicofísicas para adultos. Cuando esto no es posible,
se han desarrollado pruebas psicofísicas pediátricas (ver Tabla 36.4).
Las pautas PPOD recomiendan el uso de pruebas psicofísicas de componentes
múltiples (es decir, que combinan umbral ± discriminación ± identificación). El motivo de
esta recomendación es doble. Primero, la sensibilidad diagnóstica de las herramientas
psicofísicas aumenta cuando se prueban múltiples subcomponentes. Por ejemplo, en
un gran estudio de 2178 pacientes, el uso de puntajes de umbral de olor individual (T),
discriminación (D) o identificación (I) (TDI) para diagnosticar disfunción fue menos
sensible que el uso de puntajes TDI compuestos (64%, 56% y 47% de TDI para T, D e
I, respectivamente). La sensibilidad diagnóstica aumentó cuando se usaron pares de
subcomponentes (p. ej., T + I, T + D e I + D), pero aun así no alcanzó la puntuación TDI
compuesta.280 En segundo lugar, se cree que el umbral del olor puede reflejar mejor
los trastornos del el sistema olfativo periférico (a nivel del OE), mientras que las pruebas
supraumbral de discriminación e identificación reflejan preferentemente trastornos del
procesamiento olfativo central. Si bien esta interpretación debe tomarse con cautela,
está respaldada por estudios conductuales que muestran correlación entre discriminación/
identificación pero no umbral con medidas de cognición,276 estudios de lesiones que
muestran identificación alterada pero no umbral en escisión cerebral focal,243 y análisis
de patrones de resultados de subpruebas en pacientes con disfunción olfativa de
diversas causas.192 En el último estudio, se analizaron los resultados de las subpruebas
de 1226 pacientes con hiposmia: se encontró que los pacientes con disfunción olfativa
sinonasal tenían puntajes de umbral de olor particularmente deteriorados, mientras que
aquellos con EP estaban particularmente deteriorados en tareas por encima del umbral. .
Las guías PPOD, por lo tanto, recomiendan que, idealmente, se realicen pruebas
psicofísicas de componentes múltiples, con umbral + al menos una prueba olfativa
supraumbral; sin embargo, cualquier información de diagnóstico mejorada recopilada de
las pruebas de componentes múltiples debe compensarse con la mayor duración de las
pruebas.
Se han desarrollado muchas pruebas olfatorias psicofísicas ortonasales para uso
clínico y de investigación, algunas de las cuales evalúan solo uno y otros múltiples
componentes del olfato (para una descripción general, consulte Hummel et al.97)
.281,282 o SIT) y los Sniffin' Sticks. El UPSIT es una prueba de identificación de olores
microencapsulada estandarizada y confiable. Ha sido culturalmente adaptado y validado
para su uso en varios países (importante dada la especificidad cultural de la identificación
de olores), y puede usarse en niños.283-286 Es autoadministrado, lo que lo hace
conveniente en entornos clínicos concurridos.
En consecuencia, se ha utilizado ampliamente en entornos clínicos y de
investigación.287-289 Los Sniffin' Sticks son otra batería de prueba popular, que permite
evaluar el olor TDI utilizando un paradigma de elección forzada.290 Esta herramienta
utiliza "bolígrafos" odorantes reutilizables. que son presentados al sujeto por un
examinador (por lo tanto, requieren suficiente personal para realizar la prueba en
entornos clínicos/de investigación).
El diagnóstico de disfunción olfativa se basa en una puntuación TDI compuesta, aunque
como se discutió anteriormente, el patrón de puntuación de la subprueba puede reflejar
la etiología subyacente. Sniffin' Sticks es confiable y ha sido validado en diferentes
países, así como en niños.291-294 En consecuencia, esta prueba también se usa
ampliamente con fines clínicos y de investigación.211,295,296 Los puntajes de las
pruebas psicofísicas solo deben usarse para definir el deterioro olfativo y la mejora en
junto con los datos normativos. La hiposmia se separa de la normosmia usando el
percentil 10 de puntajes de prueba normales recopilados de una población
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de sujetos jóvenes sanos.286,290 La anosmia funcional, sin embargo, se define sobre
la base de la distribución empírica de las puntuaciones obtenidas por personas
anósmicas.291,297 El informe de mejora o deterioro en las puntuaciones de las pruebas
debe estar relacionado con un cambio clínicamente significativo para la prueba en
cuestión (la cambio mínimo clínicamente importante). No tiene sentido informar el
cambio estadístico solo en la puntuación de la prueba (incluso cuando sea significativo)
sin hacer referencia a las correlaciones clínicas.
Olfato retronasal y detección gustativa La formación de la percepción del
sabor depende en gran medida del olfato retronasal, incluidas las características
exclusivas de la orofaringe humana y el flujo de aire respiratorio. por lo general
experimentan alteración del olfato retronasal.101 Cuando existe incertidumbre
diagnóstica, se puede evaluar el olfato retronasal pidiendo a los pacientes que
identifiquen polvos con sabor (que se colocan en la boca con las fosas nasales cerradas).
En casos de disfunción olfativa de inicio repentino, por ejemplo, después de una lesión
en la cabeza, las funciones ortonasal y retronasal disminuyen simultáneamente.
Sin embargo, la disfunción progresiva, por ejemplo, como se observa en la enfermedad
de los senos paranasales, puede afectar preferentemente la vía ortonasal, con relativa
preservación del olfato retronasal.299,300
Como parte de una evaluación olfativa completa, se debe realizar un examen
gustativo. Esto se puede lograr usando saborizantes aplicados a la lengua para dulce,
salado, agrio o amargo. Por lo general, no se evalúa el umami porque no se identifica
bien.301 Si se encuentran anomalías durante el cribado, se deben realizar pruebas
gustativas completas utilizando pruebas psicofísicas validadas con datos
normativos.302-308
Se debe
realizar una resonancia magnética nuclear cuando se sospeche una patología intracraneal.
Esto incluye pacientes con sospecha de disfunción postraumática o lesiones de masa
intracraneal. En el caso de un traumatismo craneoencefálico, el patrón de lesiones
observado en las imágenes se puede utilizar para predecir la gravedad de la disfunción
olfativa.137 La resonancia magnética también puede ayudar a diagnosticar problemas
sinusales no detectados, por lo que las imágenes deben incluir la nariz y los senos
paranasales. Por lo general, son preferibles las imágenes coronales de la nariz/los senos
paranasales y el OB (potenciadas en T2) y las imágenes axiales de todo el cerebro
(potenciadas en T1) (v . fig. 36.2).
Muchos médicos realizan rutinariamente MRI del tracto olfatorio y el cerebro en
casos de disfunción olfatoria idiopática, o para descartar lesiones de masa intracraneal,
a pesar de un bajo índice de sospecha.
Se debate el rendimiento diagnóstico y la rentabilidad de este enfoque (p. ej., véanse
Decker et al.309 y Higgins y Lane310); sin embargo, la exploración de rutina de esta
manera puede proporcionar información de diagnóstico y pronóstico a través de la
evaluación del volumen OB y la profundidad del surco olfativo (estructuras que se ven
afectadas por una variedad de condiciones, que incluyen PIOD, enfermedades
neurodegenerativas, exposición a toxinas y disfunción olfativa congénita226,231,311) .
El volumen OB se puede calcular utilizando imágenes de resonancia magnética
potenciadas en T2 de la fosa craneal anterior y media, siendo el volumen medio en
hombres mayor que en mujeres [hombres 70 mm3 (L) y 69 mm3 (R); mujeres 64 mm3
(L) y 65 mm3 (R)], y disminuyendo con la edad.182 El volumen OB también se puede
correlacionar con la función olfativa (ver Fig. 36.2), y los bulbos hipoplásicos o aplásicos
se observan más comúnmente en personas con disfunción olfativa . .
La tomografía computarizada es preferible para investigar la enfermedad inflamatoria
de los senos paranasales, así como para delinear la anatomía de los senos paranasales
óseos; sin embargo, los sistemas tradicionales de estadificación por TC centrados en
evaluar la carga de la enfermedad inflamatoria dentro de los senos paranasales se
correlacionan débilmente con la función olfativa. Sin embargo, más recientemente se
han utilizado técnicas volumétricas para evaluar la opacificación de la hendidura olfativa,
una técnica que puede proporcionar información adicional sobre la función olfativa en
algunos pacientes.312
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Electrofisiología e imágenes funcionales La evaluación de
la función olfativa mediante electrofisiología o imágenes funcionales requiere
equipo especializado, capacitación de investigadores y tiempos prolongados de
prueba. Por lo tanto, tales técnicas se reservan comúnmente para fines de
investigación o médico-legales.
La evaluación electrofisiológica de la función olfativa se puede realizar
mediante electroolfatografía (EOG) o electroencefalografía quimiosensorial
(EEG).313-317 La EOG implica el registro del potencial del generador a través de
un electrodo en contacto con el OE.
El EEG quimiosensorial permite el registro directo de la respuesta neuronal
intracraneal a los estímulos olfativos o del trigémino. Tanto el EEG como el EOG
pueden ayudar a diferenciar la normosmia, la hiposmia y la anosmia, pero deben
usarse en combinación con la evaluación clínica y psicofísica debido a la presencia
de resultados falsos positivos y falsos negativos.318
La neuroimagen funcional se utiliza para investigar el procesamiento olfativo
central dentro de un entorno de investigación. La tomografía por emisión de
positrones (PET) se puede utilizar para mapear el flujo sanguíneo cerebral, pero
ha sido reemplazada en gran medida por la resonancia magnética funcional
(fMRI). Dicha imagen funcional ha ayudado a delinear las estructuras de las redes
olfatorias primarias y secundarias y proporcionó evidencia de disfunción central
en diversas condiciones clínicas. Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar
los resultados de la resonancia magnética funcional en sujetos individuales porque
los patrones de activación pueden ser extremadamente variables, con poca
confiabilidad y es posible que no reflejen completamente la experiencia subjetiva.
Los resultados se vuelven más confiables cuando se analizan a nivel de grupo.319-321
TRATAMIENTO
General
Una vez que se ha diagnosticado la disfunción olfativa, hay varios pasos generales
que deben tomarse antes de iniciar el tratamiento.
Asesoramiento de
seguridad En primer lugar, los pacientes deben someterse a un asesoramiento
de seguridad adecuado. Dicho asesoramiento debe realizarse para todos, pero
es particularmente importante para aquellos con disfunción más grave. Se debe
recomendar a los pacientes que instalen y mantengan detectores de humo y gas.
Si es posible, deben evitar los aparatos de gas como estufas/hornos de gas. Las
fechas de caducidad de los alimentos deben respetarse estrictamente y se debe
tener cuidado para mantener una dieta bien balanceada. Algunos pacientes
encuentran que la comida se puede hacer más atractiva agregando capsaicina, color y textura.322
Derivaciones apropiadas
Idealmente, la disfunción olfativa debe ser diagnosticada y manejada en una
clínica multidisciplinaria especializada. Cuando esto no sea posible, se deben
realizar derivaciones oportunas a los especialistas necesarios, por ejemplo,
endocrinólogo, genetista o neurólogo. Finalmente, los médicos deben ser
sensibles a la posible ansiedad y depresión que pueden surgir debido a la
disfunción olfativa. Cuando tales síntomas sean marcados, se debe realizar la
derivación a los servicios psicológicos o psiquiátricos apropiados.
Reducción de la exposición a los agentes causales
Cuando se cree que la disfunción es causada por la exposición crónica a las
toxinas, se deben realizar esfuerzos para mitigar aún más esta exposición.
Siempre que sea posible, los medicamentos ofensivos deben suspenderse o
cambiarse.
Entrenamiento Olfativo
El entrenamiento olfativo es un enfoque terapéutico que implica la inhalación
repetida y deliberada de un conjunto de odorantes diariamente durante
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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 599
varios meses (generalmente de 3 a 9). Uno de los primeros estudios en relación
con los efectos de la exposición repetida se realizó en 2004 utilizando 36
androstenona,323 y desde entonces muchos otros estudios han demostrado
efectos beneficiosos en la disfunción olfativa postinfecciosa, postraumática,
idiopática y relacionada con Parkinson, así como en participantes sanos (Tabla
36.5). En la actualidad, el entrenamiento olfativo generalmente se realiza utilizando
cuatro odorantes, uno de cada una de las siguientes "categorías" de olores: floral,
afrutado, especiado y resinoso.
Un metanálisis reciente de 13 estudios encontró efectos positivos significativos
del entrenamiento en la identificación de olores, la discriminación, el umbral y la
puntuación TDI compuesta en pacientes con PIOD, PTOD y pérdida idiopática. El
tamaño del efecto fue grande para la identificación, la discriminación y el TDI
compuesto, pero de pequeño a moderado para el umbral del olor. Los autores
especulan que este patrón de mejora (donde las tareas de discriminación e
identificación más exigentes cognitivamente mejoraron más) puede respaldar la
teoría de que el entrenamiento olfativo mejora preferentemente el procesamiento
central del olor (cognición asociada al olor). A pesar de esto, otros han sugerido
que la exposición repetida a olores puede, alternativa o adicionalmente, promover
una mayor regeneración de ORN.323,327 Finalmente, este metanálisis encontró
que la duración del entrenamiento olfativo se relacionó significativamente con su
efectividad (donde un entrenamiento más prolongado es más efectivo) en el caso
de identificación de olores y puntuación TDI compuesta.336
Medicamento
corticosteroides
Tanto los corticosteroides tópicos como los sistémicos parecen ser beneficiosos
en el tratamiento de los trastornos del olfato relacionados con el SRC.296,337-341
En consecuencia, dicho tratamiento médico se recomienda como terapia de
primera línea para este grupo de trastornos y debe realizarse de acuerdo con las
guías existentes.143,144,342-348 Cabe destacar que, cuando exista edema o
poliposis significativos dentro de la hendidura olfatoria, se deben aplicar gotas
intranasales de esteroides utilizando la posición de Kaiteki, que maximiza el
acceso de la medicación a esta área.349 (Para lograr la posición de Kaiteki, los
pacientes deben comenzar en decúbito lateral: el cuello luego debe rotarse
lateralmente de 20 a 30 grados hacia arriba y luego extenderse de 20 a 40
grados). más útil que las aplicaciones clásicas de aerosol nasal.350
La evidencia del uso de corticosteroides en la disfunción olfativa no
relacionada con CRS no está clara. Los estudios han demostrado una función
mejorada después del tratamiento con corticosteroides sistémicos, en cohortes
etiológicas mixtas,351 o pacientes con disfunción postraumática;352 sin embargo,
las limitaciones metodológicas, incluido el diseño retrospectivo o la falta de un
grupo de control, combinado con un tamaño del efecto modesto, significan que
estos hallazgos deben ser evaluados. interpretado con cuidado.
Tal vez como resultado de esta falta de un efecto convincente del tratamiento,
combinado con el riesgo de complicaciones asociadas con el uso de esteroides
sistémicos, 353-355 las guías PPOD no recomiendan el uso de corticosteroides
en la disfunción olfativa sin SRC.
Tampones de calcio intranasales
Como se describió en la sección de fisiología, el calcio libre juega un papel
importante en la inhibición por retroalimentación negativa de la cascada de
señalización posterior del quirófano . citrato de sodio, puede reducir la inhibición
de la retroalimentación y, por lo tanto, mejorar la función olfativa.
En 2005, Panagiotopoulos et al. informó una mejor identificación de olores
en pacientes hiposmicos tratados con citrato de sodio intranasal.358 Usando un
diseño de estudio simple ciego controlado con placebo, Whitcroft et al., también
demostraron una mejor identificación de olores en pacientes con hiposmia
posinfecciosa, luego de la administración única de
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600 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

TABLA 36.5 Resumen abreviado de la evidencia actual para el entrenamiento olfativo

Autor Año Tipo de estudio población de estudio; norte Resultados

ENTRENAMIENTO OLFATIVO

Konstantinidis et al.324 2016 Prospectivo, controlado
Negoias et al.325
Poletti et al.326
Kollndorfer et al.327
Altundag et al.328
Mori et al.329
Damm et al.330
2016 Prospectivo, controlado
Prospectiva 2016
2014 Prospectivo, controlado
2015 Prospectivo, controlado
2015 Prospectivo, controlado
2014 Prospectivo, controlado
Pérdida olfativa posinfecciosa n =
111
Participantes saludables
Pérdida olfativa postinfecciosa y
postraumática n = 96
Anosmia posinfecciosa n = 7
Pérdida olfativa posinfecciosa n =
85
Niños sanos (de 9 a 15 años) n =
72
Pérdida olfativa posinfecciosa n =
144
Tanto a corto (16 semanas) como a largo plazo (56 semanas)
el entrenamiento produjo una función olfativa significativamente
mejorada en comparación con el control, con resultados
significativamente mejores a largo plazo que a corto plazo.
El entrenamiento olfativo unilateral produjo un aumento
significativo en el volumen OB bilateral
El entrenamiento con moléculas de peso molecular ligero
produjo un umbral de alcohol feniletílico (PEA)
significativamente mejorado en comparación con las
moléculas de peso pesado
El entrenamiento olfativo indujo cambios en la función
conectividad evidenciada con imágenes de resonancia
magnética funcional (fMRI)
El entrenamiento olfativo más largo con cambio de olor fue
eficaz para la discriminación e identificación de olores
Umbral e identificación mejorados en el grupo de entrenamiento
en comparación con el grupo sin entrenamiento
El entrenamiento olfativo fue significativamente más efectivo
con alta concentración de olores y disfunción <12 meses

Geißler et al.331 Prospectiva 2014 Pérdida olfativa posinfecciosa n = Mayor duración de (ÿ32 semanas) mayor efectividad
39 del entrenamiento
Konstantinidis et al.332 2013 Prospectivo, controlado Pérdida olfativa postraumática y Mejora significativa en ambos grupos
postinfecciosa n = 119

Haehner et al.333
Fleiner et al.334
Hummel et al.335
2013 Prospectivo, controlado
Retrospectiva 2012
2009 Prospectivo, controlado
Pacientes con enfermedad de Parkinson Mejora significativa en la función olfativa
n = 70
Pérdida olfativa de diferentes etiologías n = Mejora del olfato
46
Pacientes con disfunción olfativa excluyendo Mejora de la sensibilidad olfativa
enfermedad nasosinusal n = 56

Wang et al.323 2004 Prospectivo, controlado Participantes sanos anósmicos a la Aumento de la sensibilidad después de la exposición repetida
androstenona
norte = 33

Tomado de Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al: Documento de posición sobre la disfunción olfativa. Rhinol Suppl Epub adelante, 2017. doi:10.4193/
Rhin16.248.ref.

citrato de sodio intranasal.359 Otro estudio prospectivo y controlado
internamente en pacientes posinfecciosos mostró un umbral compuesto
significativamente mejorado y puntajes de identificación después del
tratamiento con citrato de sodio.360 Se requiere más trabajo prospectivo
que evalúe los efectos a largo plazo del tratamiento con citrato de sodio
intranasal.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) previenen la degradación del
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Como resultado de la
participación del AMPc en la cascada de señalización de OR (consulte
la sección “Fisiología”), se ha sugerido que estos fármacos podrían
mejorar la función olfativa. En la actualidad, la base de la literatura es
contradictoria con respecto a la utilidad de estos medicamentos en el
tratamiento de la disfunción olfativa clínica. En 2009, se demostraron
mejores niveles de umbral de olor en pacientes que estaban siendo
tratados incidentalmente con pentoxifilina por una molestia no olfatoria;
sin embargo, estos resultados se vieron limitados por la heterogeneidad
en el grupo de pacientes (incluidos los pacientes normosmicos e
hiposmicos) y la via de administracion del farmaco . , tras la administración
de teofilina oral; sin embargo, la elección de la población de pacientes
en función del nivel de nucleótidos cíclicos limita la posibilidad de
generalizar estos resultados.362 Otros estudios no han podido mostrar
beneficios olfativos tras el uso de otros inhibidores orales de la PDE,
como pentoxifilina,363 sildenafil o cafeína.158,364 Además, la
aplicación de teofilina tópica
a supravital mouse OE no mejoró las grabaciones de EOG . 365
Combinados, estos estudios proporcionan poca evidencia para respaldar
el uso de inhibidores de la PDE en la disfunción olfativa.
Otro
Un estudio retrospectivo reciente mostró que la vitamina A tópica en
combinación con el entrenamiento olfativo fue superior al entrenamiento
olfativo solo en pacientes con disfunción postinfecciosa o
postraumática.366 Se necesita más trabajo prospectivo para confirmar
estos hallazgos.
La terapia tópica se ha utilizado con éxito variable para mitigar los
efectos de la fantosmia. En algunos centros se utiliza la aplicación tópica
de gotas de solución salina, aunque no está claro si se trata de un efecto
placebo. También se ha informado que la aplicación de clorhidrato de
cocaína en la hendidura olfativa ofrece un alivio temporal (Tabla 36.6).367
Cirugía La
intervención quirúrgica se reserva en gran medida para el tratamiento de
pacientes con disfunción olfativa sinonasal. Una vez más, en cuanto al
tratamiento con corticoides, existen extensas guías para el uso de la
cirugía en estos pacientes. La utilidad de la cirugía en el tratamiento de
la disfunción olfativa no senonasal está menos establecida. Es importante
destacar que se ha publicado poco trabajo donde se evaluó la función
olfativa utilizando herramientas confiables y validadas. Por ejemplo,
Schriever et al. demostraron que la septoplastia nasal no mejoró el olfato
al cabo de 1 año,383 aunque otros estudios han mostrado mejoría.271

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CAPÍTULO 36 Función y disfunción olfatoria 601

TABLA 36.6 Resumen abreviado de evidencia actual para medicamentos

36
Autor Año Tipo de estudio Método de tratamiento población de estudio; norte Resultados

MEDICAMENTO

Hummel et al.368 2017 Retrospectivo Intranasal vitamina A Pacientes con disfunción postinfecciosa Mayor mejora en vitamina A+
o postraumática grupo de entrenamiento olfativo que grupo de
n = 170 entrenamiento olfativo solo
Whitcroft et al.360 2017 Prospectivo, controlado Citrato de sodio Pacientes con pérdida de olfato Mejora significativa en el compuesto
intranasal posinfecciosa n = 49 umbral y puntuación de identificación después del
tratamiento, en comparación con el placebo
Whitcroft et al.369 2016 Prospectivo, controlado Citrato de sodio Pacientes con pérdida del olfato de Mejora significativa en postinfecciosos
intranasal causa mixta n = 57 grupo

Jiang et al.370 2015 Prospectivo, zinc y esteroides Anosmia postraumática n = La aplicación de zinc y esteroides mostró
controlado 145 mejora significativa en comparación con "ningún
tratamiento"; no hay diferencia en la efectividad
entre el zinc y el esteroide
Tian et al.371 2015 Inyección experimental de dexametasona ratones de laboratorio Expresión de genes en mucosa olfativa afectada
positivamente por glucocorticoides
Haehner et al.372 2015 Corte transversal, Terapia con rasagilina Pacientes con enfermedad de Parkinson Los pacientes tratados con rasagilina presentaron una
controlado n = 224 discriminación de olores significativamente mejor
cuando la duración de la enfermedad de Parkinson
fue inferior a 8 años
Schöpf et al.373 2015 Prospectivo, insulina intranasal Pacientes con pérdida de olfato Mejora inmediata (a corto plazo) del olfato en 2 de
controlado posinfecciosa n = 10 10 participantes

Haehner et al.374 2013 Prospectivo, tratamiento con rasagilina Pacientes con enfermedad de Parkinson Ninguna mejora significativa
revisado n = 34
Schriever et al.351 2012 Retrospectivo Sistémico metil prednisolona Todas las etiologías de pacientes con olfato La mejor mejoría en pacientes con
pérdida enfermedad sinonasal, sino también en otras
n = 425 etiologías
Lyckholm et al.375 2012 Prospectivo, zinc oral Trastornos del olfato relacionados con la Sin mejoría en la pérdida del olfato
revisado quimioterapia
norte = 58
Reden et al.376 2012 Prospectivo, tratamiento con vitamina a Pacientes con pérdida de olfato Ningún efecto significativo
controlado postinfecciosa y postraumática n = 52

Henkin et al.377 Prospectiva 2012 Administración tópica y Pacientes con enfermedades virales, alérgicas El tratamiento con teofilina oral mejoró la
sistémica de teofilina rinitis, traumatismo craneoencefálico, agudeza del gusto y el olfato en 6/10 después
hiposmia congénita y otros procesos de de 2 a 12 meses. El tratamiento con teofilina
enfermedades crónicas n = 10 intranasal mejoró la agudeza del gusto y el
olfato en 8/10 después de 4 semanas Ningún
Reden et al.378 2011 Prospectivo, tratamiento con minociclina Pacientes con olor posinfeccioso efecto significativo
controlado
pérdida n = 55
Panagiotopoulos et Prospectiva 2011 Tampón de citrato de sodio Pacientes con pérdida olfativa no especificada Mejora medida en el 97% de
al.358 solucion a la hendidura (5), traumatismo craneoencefálico (1), pacientes dentro de 1 hora; 74% notó una
nasal cirugía nasal (7) y posinfecciosa (18), n mejora
= 31
Jiang et al.352 Prospectiva 2010 Esteroides orales en dosis altas Anosmia postraumática n = Mejora en algunos pacientes; posiblemente
116 recuperación espontánea La pérdida subjetiva
Henkin et al.362 Prospectiva 2009 Administración sistémica de Pacientes con pérdida del del olfato mejoró en 157 pacientes (50,3 %)
teofilina en dosis crecientes olfato n = 312
durante 2 a 8 meses
Pentoxifilina, ya sea por
Gudziol y Prospectiva 2009 vía intravenosa u oral Pacientes en tratamiento por Mejora en los umbrales de olor
Hummel361 condiciones otológicas n = 19

Seo et al.379 2009 Prospectivo, Corticoides Pacientes con olor posinfeccioso Mejoría similar tanto en el tratamiento con
controlado combinados con corticoides combinado con
Ginkgo biloba pérdida n = 71 Ginkgo biloba y en tratamiento solo con
corticoides
Heilmann et al.380 2004 Prospectivo prednisolona oral; Pacientes con disfunción olfativa (diferentes Mejoría después de corticosteroides sistémicos y
corticosteroides locales; y etiologías) n = 192 locales; también mejoría con vitamina B sistémica
vitamina B sistémica después de 6 meses
Quint et al.381 2002 Prospectivo, Aplicación de caroverina Trastornos del olfato no conductivo n = 77 Mejora significativa de la identificación de
controlado olores.
Hummel et al.382 2002 Prospectivo Aplicación oral de ácido Pérdida del olfato después de infecciones Mejora significativa del olfato; más pronunciado
alfa-lipoico respiratorias n = 23 en pacientes <60 años de edad

Adaptado de Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al: Documento de posición sobre la disfunción olfativa. Rhinol Suppl Epub adelante, 2017. doi:10.4193/
Rhin16.248.ref.

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602 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

TABLA 36.7 Evidencia actual abreviada sobre la utilidad de la cirugía en la disfunción olfativa

Autor Año Tipo de estudio Método de tratamiento población de estudio; norte Resultados

CIRUGÍA
Morrissey et al.389 Retrospectiva 2016 Resección quirúrgica Pacientes con fantosmia Resolución de la fantosmia
de neuroepitelio periférica n = 3
olfatorio
Hanci et al.387 Prospectiva 2016 Gastrectomía en manga Pacientes obesos mórbidos con Mejora del olfato siguiendo
laparoscópica trastorno del olfato n = 54 cirugía

Randhawa et al.385 Prospectiva 2016 Todos los pacientes listados para Mejora estadísticamente significativa en las
Septorrinoplastia funcional septorrinoplastia funcional n = 43 puntuaciones de detección de identificación de
olores, pero sin beneficio clínico comprobado
Altun et al.390 Prospectiva 2015 Reparación de perforación del Pacientes con perforación septal y Mejoría en el olfato con cierre exitoso
tabique nasal trastorno del olfato n = 42 del defecto; éxito del cierre en el 92,8 % Sin
cambios significativos en las puntuaciones de
Razmpa et al.289 Prospectiva 2013 Pacientes con olfato normal y sin identificación de olores después de la operación
Septorrinoplastia estética alteraciones funcionales nasales
n = 102

Schriever et al.383 Prospectiva 2013 Septoplastia ± reducción de Todos los pacientes listados para Sin mejoría significativa en la función olfativa a
cornetes cirugía del tabique nasal/ los 3,5 meses
cornetes n = 44
Richardson et al.386 2012 Prospectivo Cirugia de banda gastrica Pacientes con obesidad Los pacientes de bypass gástrico eran más
mórbida n = 55 probabilidad de tener disfunción olfativa
antes de la operación que los controles,
pero la función no se vio afectada por la cirugía
Pade et al.127 Prospectiva 2008 Septoplastia ± reducción de Todos los pacientes listados para En promedio 4 meses después de la
cornetes cirugía del tabique nasal/ operación: 13 % de función mejorada,
cornete n = 150 81 % de función estable y 7 % de
deterioro de la función
Philpott et al.271 Prospectiva 2008 cirugía nasal Pacientes sometidos a nasal Mejoría más marcada en el grupo de
cirugía (diferentes etiologías) n = septoplastia
80
Leopoldo391 2002 Artículo de revisión Eliminación intranasal de Pacientes con fantosmia n = 18 Resolución de la fantosmia en todos menos uno de los
epitelio olfativo pacientes
Leopoldo et al.388 1991 Futuro Eliminación intranasal de Paciente con unilateral Resolución de la fantosmia y retorno de la función
epitelio olfativo fantosmia n = olfativa
1
Stevens y 1985 prospectivo cirugía nasal Pacientes sometidos a nasal Cifras similares de olfato mejorado y ningún
Stevens392 cirugía (diferentes etiologías) cambio en el olfato
n = 100

No se ha incluido evidencia sobre la cirugía para la rinosinusitis crónica, ya que se ha descrito ampliamente en otros lugares.143 (Tomado de Hummel T,
Whitcroft KL, Andrews P, et al: Documento de posición sobre la disfunción olfativa. Rhinol Suppl Epub adelante, 2017. doi:10.4193/Rhin16.248.ref.)

El efecto de la septorrinoplastia en el olfato aún no se ha delineado por
completo, aunque algunos informes sugieren que puede conducir a una
mejor función, tal vez a través del aumento del valor nasal interno . función
olfativa,386 aunque esto todavía se debate.387
La resección quirúrgica del OE como tratamiento para la fantosmia
intratable se ha probado en algunos pacientes105,388; sin embargo, este
es un procedimiento experimental de alto riesgo que debe intentarse solo
como último recurso en un centro médico importante (Tabla 36.7).
CONCLUSIONES
El olfato es importante como sistema de alerta de peligros ambientales, para
facilitar la comunicación social y para guiar la ingesta de alimentos.
El deterioro es común y puede conducir a una disminución de la calidad de
vida, con depresión asociada en algunos casos. Hay varias formas
establecidas disponibles para evaluar el olfato, tanto ortonasal como
retronasal. Los pacientes con pérdida del olfato requieren una evaluación e
investigación minuciosas. Las principales causas de disfunción olfativa
(infecciones de las vías respiratorias superiores, enfermedad de los senos
paranasales, traumatismo craneoencefálico, envejecimiento y
neurodegeneración) difieren en cuanto a su presentación típica y pronóstico.
Es importante destacar que la disfunción olfativa puede y debe tratarse.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a Malek Racy, Martin Witt, Kai Zhao y Antje
Haehner por su ayuda en la preparación de este capítulo.
Para obtener una lista completa de referencias, visite ExpertConsult.com.

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