Diagnóstico y recuerdo anatómico

del seno maxilar

Elevación de seno maxilar
Alejandro Brotons Oliver/Fernando García-Sala Bonmatí/
Carlos García Dalmau
CONTENIDO
1. Objetivos.

2. Introducción.

3. Recuerdo anatómico del seno maxilar.

4. Diagnóstico en técnicas de injerto sinusal.

Elevación de Seno.
5. Bibliografía.

Objetivos
• Actualizar los conocimientos anatómicos necesarios
para realizar las técnicas de injerto en el seno maxilar.
• Conocer las técnicas radiológicas más utilizadas
en elevación de seno maxilar.
• Enumerar los parámetros clínicos y radiológicos
críticos a la hora de realizar cualquier técnica de
elevación de seno maxilar.
• Saber indicar qué técnica o técnicas se pueden
realizar en función de la cantidad de hueso crestal
residual presente.
Introducción
El seno maxilar se configura en el adulto como una
cavidad de aire, con forma de pirámide invertida,
presente en el interior del hueso maxilar, cuya base se
orienta hacia la pared lateral de las fosas nasales y su
vértice se dirige hacia el proceso cigomático del hueso
maxilar. Se trata del seno paranasal más grande de todos
los presentes en el adulto.
Recuerdo anatómico del
seno maxilar
El seno maxilar se encuentra tapizado por una membrana
mucosa fina llamada membrana de Schneider.
Se trata de una membrana formada por un epitelio
pseudoestratificado ciliado columnar con células
caliciformes y glándulas de secreción mucosa. Bajó él, se
encuentra un tejido conectivo denso.1
Los cilios presentes en el epitelio respiratorio tienen la
función de transporte de fluidos a través del ostium del
seno maxilar, que se sitúa en la porción más alta y lateral
al seno maxilar, comunicando el seno con el meato
medio de las fosas nasales. (Figura 1)
Figura 1. Corte transversal del seno maxilar, se observa en la porción
superior el ostium de drenaje del seno maxilar.
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El tamaño medio que alcanza el seno maxilar del adulto
es de 25-35 mm de ancho, por 36-45 mm de alto y 38-45
mm de largo. En pacientes adultos que presentan dientes,
el suelo del seno maxilar se sitúa aproximadamente 1 cm
por debajo del suelo de las fosas nasales, estableciendo
una relación de proximidad con las raíces de los molares
y premolares superiores. Sin embargo, cuando se pierden
los dientes, el seno maxilar comienza un proceso de
neumatización en el interior del hueso maxilar, pudiendo
ocupar casi todo su interior.
La vascularización del seno maxilar proviene de la arteria
infraorbital, la arteria palatina mayor y la arteria alveolar
superior posterior. Hay que destacar que también existe
una anastomosis de la arteria alveolar superior posterior
y la arteria infraorbitaria. La anastomosis puede discurrir
por el interior de la pared lateral del seno maxilar en
el 28,5% de los pacientes2. Este accidente anatómico
(cuya relevancia a la hora de realizar cualquier técnica
quirúrgica hay que tener en cuenta por el riesgo de
sangrado), se localiza a una altura media de 19 mm
desde el reborde alveolar. (Figura 2)
En el seno maxilar se diferencian varias paredes (Figura 3):
• La pared anterior (o pared mesial): está formada por
hueso compacto y contiene en su interior el paquete
vásculo nervioso de los dientes anteriores, mientras
que los dientes posteriores se invervan e irrigan por
ramas que vienen de la región tuberositaria.
• La pared lateral (o pared externa): puede tener
un espesor variable y se encuentra cubierta por
periostio, tejido muscular y tejido celular laxo,
que protege y aloja a la arteria y vena facial, el
sistema linfático y las ramas terminales del nervio
infraorbitario. Puede contener en su interior, tal y
como hemos explicado la anastomosis de la arteria
infra-orbitaria y la arteria alveolar superior posterior.
• La pared medial (o pared interna): tiene una forma
rectangular y está formada por hueso compacto
cortical, que separa el seno maxilar de las fosas
nasales. En la parte superior de esta pared
encontramos el ostium de drenaje del seno maxilar.
• El techo del seno maxilar: corresponde al suelo de
la órbita, y en su interior, encontramos el conducto
infraorbitario.
• La pared posterior (o pared distal): se encuentra
el plexo alveolar posterior superior, el ganglio
esfenopalatino y la arteria maxilar interna.
• Suelo del seno maxilar (pared inferior): Como ya
hemos comentado se relacionan con las raíces de
los molares y premolares, que a veces proyectan
sus raíces hacia el interior.
Un accidente anatómico interesante que se encuentran
en el interior del seno maxilar son lo septos intrasinusales
o septos de Underwood. Corresponden a formaciones
ósea que tabican el suelo del sinusal creando diferentes
compartimentos. Podemos encontrar septos primarios
(presentes en pacientes dentados) cuya función es la
de transmitir las fuerza masticatorias, o bien septos
secundarios (en pacientes desdentados) que se forman
por la neumatización tras la pérdida dentaria.3 (Figura 4)
 Diagnóstico y recuerdo anatómico del seno maxilar | 4

Figura 2. Cortes transversales. se observa la anastomosis de la arteria alveolar superior posterior y de la arteria infraorbitaria.

4
3
1

2
3 2

1
A B

Figura 3. A: 1. Pared anterior. 2. Suelo seno. 3. Pared posterior. B: 1. Suelo seno. 2. Pared medial. 3. Pared lateral. 4. Techo seno.

Figura 4. Tabiques y septos óseos en el interior del seno maxilar. (Corte coronal)
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Los septos intrasinusales pueden encontrase en
cualquier localización (región anterior, media o posterior
del seno maxilar) y su altura y dimensión pueden ser
variables. La principal relevancia clínica que tienen los
septos es que se relacionan con perforaciones durante
las maniobras de elevación de seno maxilar. Es por ello
que, su diagnóstico durante la fase de planificación
resulta crucial a la hora de programar y realizar cualquier
técnica de elevación de seno maxilar.
Por último, la inervación del seno maxilar corresponde
a la segunda rama del nervio trigémino. Más
concretamente, la región anterior del seno está inervada
por el nervio alveolar superior anterior, mientras que la
región posterior se inerva por el nervio alveolar superior
medio y el posterior. Algunas regiones de la membrana
de Scheneider pueden estar inervadas por ramas del
nervio infraorbitario y del palatino anterior.
Las funciones del seno maxilar son diversas, pero según
parece, comparte algunas de ellas con la nariz, como la
de calentar e hidratar el aire inspirado. También forma
parte del órgano olfatorio accesorio y se encarga de
producir lisozimas bactericidas en la cavidad nasal.
Entre otras, también se le atribuye la capacidad de
aumentar la resistencia mecániza del macizo facial, la de
actuar como caja de resonancia, la de aligerar el peso del
cráneo, así como la de producir inmunoglobulinas frente
a la contaminación bacteriana.
Diagnóstico en técnicas de
injerto sinusal
A la hora de realizar el diagnóstico y plan de tratamiento
en el seno maxilar se debe conocer en qué situación
se está en cada caso. Por un lado se encontrará en la
zona del maxilar posterior, donde vamos a encontrarnos
un hueso de baja calidad tipo IV según Lekhom y Zarb,
con una mínima cortical y una consistencia blanda en
la medular, y por otro lado sabemos por lo estudios de
Araujo y Schropp4, 5 que tras realizar una exodoncia
siempre se va a producir una pérdida ósea en sentido
vestíbulo-palatino y apico coronal. Si sumamos un
proceso de una o varias exodoncias en el tiempo que hace
que el maxilar sufra una reabsorción centrípeta junto al
proceso de neumatización del seno maxilar, producido
por distintos factores como la actividad osteoclástica
de la membrana de Schneider o la presión intrasinusal,
hacen que nos encontremos ante un escenario atrófico
si deseamos colocar implantes.6
Dentro de las principales opciones que tenemos en el
maxilar superior posterior atrófico en función de que
sea un tramo edéntulo unitario, parcial o total tendremos
distintas posibilidades para abordar el caso. (Tabla 1)
Los implantes cortos han sido utilizados y estudiados
ampliamente en el maxilar inferior atrófico donde la
calidad ósea es mayor a la de la zona superior.
Actualmente hay nuevas líneas de estudio donde se está
empleando esta técnica.7
Lo más importante sobre su aplicación en el maxilar
superior atrófico será analizar factores como la
ferulización, ya que no es aconsejable utilizarlos de
manera unitaria y habrá que valorar también el tipo
de antagonista, cresta residual y antecedentes de
problemas a nivel sinusal. (Figura 5)
La siguiente alternativa que tenemos son los implantes
pterigoideos, sobre los cuales también se hablará en
capítulos siguientes. Esta técnica descrita por Tulasne,
se utilizan siempre y cuando tengamos que rehabilitar
más de un implante necesitando un apoyo anterior, estos
implantes que se colocan en el arbotante pterigopalatino en
la apófisis pterigoides, nos aportan una buena estabilidad
primaria ya que su anclaje es en una zona cortical.
En este tipo de casos se debe saber que una angulación
excesiva hará que se necesite utilizar pilares angulados y
que se denomine bien la zona, ya que es una región con una
gran vascularización debido a la arteria maxilar interna.8
(Figura 6)
Alternativas Maxilar Atrófico
• Implantes cortos
• Implantes Pterigoideos
• Implantes Angulados
• Implantes Cigomáticos
• Elevación de seno
Tabla 1.

Cuando nos vayamos a enfrentar a un caso donde tanto

la calidad como la cantidad ósea no son adecuadas,
nuestros esfuerzos como clínicos deberán focalizarse
hacia qué técnica será la más adecuada para poder
colocar los implantes y como obtener una buena
estabilidad primaria en estos.

Figura 5. Implantes cortos en sector maxilar superior.


Figura 6. Implantes pterigoideos.
Los Implantes angulados y Cigomáticos se reservarán
como alternativa normalmente cuando se habla de
maxilares atróficos completos y se tenga suficiente
espacio para colocar las fijaciones, en casos de implantes
angulados de 4 a 6 implantes, buscando que los implantes
distales vayan apoyados en la pared anterior del seno
maxilar y así evitar cantilevers a nivel posterior. En los
casos de atrofia tipo V, según Cadwood, cuando existe
una atrofia combinada anterior y posterior es cuando la
opción del implante cigomático entra en juego; sobre esta
técnica también se hablará en capítulos posteriores.
Elevación de Seno
La elevación del suelo del seno maxilar es una técnica
ampliamente estudiada en la literatura con multitud
de publicaciones de alto rigor científico. En las últimas
revisiones publicadas las técnicas de elevación de seno
obtienen tasas de éxito por encima del 90%.10
Los precursores de la técnica de elevación sinusal fueron
Boyne y James a finales de los años 70 junto a Tatum
que fue el primero en realizar una elevación de seno con
implantes11, 12. Posteriormente Robert Summers fue
el que desarrollo la técnica hacia una menos invasiva
que la técnica clásica de acceso lateral buscando en un
acceso crestal menor morbilidad a los pacientes, aunque
limitaciones inicialmente.13, 14
Posteriormente el desarrollo tecnológico con los sistemas
piezoeléctricos y los kits de elevación mínimamente
invasivos abren una esperanzadora etapa ante el abordaje
sinusal del maxilar superior posterior atrófico.
A la hora de realizar una técnica de elevación sinusal
deberemos decidir el tipo de acceso: Vía crestal o lateral.
Esa decisión vendrá dada por distintos factores como la
pericia del clínico con cada técnica, la anatomía sinusal
que hemos hablado anteriormente y la cresta residual
que tenemos como remanente óseo.
Distintos autores como Misch, Chiapasco y Wang15, 16,17
han desarrollado clasificaciones basando la altura residual
del proceso maxilar con la técnica quirúrgica a elegir.
En base a la altura residual debajo del seno maxilar se
marca una línea hacia el tipo de abordaje a realizar. Las
distintas clasificaciones que encontramos en la literatura
son similares, varían sobretodo en la franja numérica de las
opciones pero la base es similar. (Tabla 2)
Diagnóstico y recuerdo anatómico del seno maxilar | 6
Dentro del diagnóstico y análisis preoperatorio de los
casos hemos de fijarnos en aspectos tan importantes
como son los aspectos anatómicos, anteriormente ya
hemos nombrados las distintas partes que componen
anatómicamente el seno maxilar. Aspectos como los
grosores y angulaciones de la pared lateral van a ser
determinantes a la hora de realizar un acceso u otro, paredes
con grosores importantes implican una ostectomía muy
larga de la pared lateral que aumenta la posibilidad de
sobrecalentamiento, perforaciones etc… al igual que una
pared lateral con un ángulo muy abierto dificulta el acceso
cuando hemos de realizar el despegamiento con las
curetas y hará que nos encontremos con varios ángulos
muy cerrados. (Figura 7)
Si no se hace un correcto diagnóstico del tipo de hueso
en el que nos encontramos y de la cresta residual pueden
surgir problemas de aspiración de implantes al seno con
las consiguientes complicaciones que conlleva. (Figura 8)
La localización de la anastomosis arterial hará que se
tenga que diseñar unas ventanas alejadas de ellas o buscar
una alternativa crestal. Actualmente con los sistemas
Piezoeléctricos, como se verá posteriormente, esta
complicación preoperatoria quizá se puede minimizar.18
Otro factor importante es la pericia del operador ya que
en casos de atrofia con valores de 4mm con las nuevas
técnicas mínimamente invasivas se pueda realizar un
abordaje crestal o una técnica lateral con implantes
simultáneos.
Las dos opciones que tenemos para abordar un seno
maxilar son una técnica clásica crestal con osteotomos
que son instrumentos quirúrgicos de uso manual, estos
instrumentos son utilizados en la práctica odontológica
para llevar a cabo la elevación de seno maxilar mediante
penetración compresiva de un injerto sobre el que hay que
realizar un golpeteo. Esta técnica, a priori, con un acceso
más sencillo que la técnica lateral, produce una menor
morbilidad a los pacientes debido al acceso quirúrgico
mediante colgajos menos invasivos, no siempre es así ya
que hay descritos problemas como los vértigos paroxísticos
debido al martilleo sobre el macizo craneal.19 (Figura 9 y 10)
La otra técnica a utilizar es la lateral, también llamada
“abierta” del seno maxilar, el acceso es en su pared
lateral la cual requerirá unas incisiones más profundas,
mayor ostectomia y un posterior despegamiento de la
membrana sinusal mientras que en la técnica crestal
vamos totalmente a ciegas. El no poder tener un control
visual como en la técnica lateral hace que si hubiera
una perforación de la membrana no se podría localizar
clínicamente, mediante tacto o radiografías, se podría
ver que el injerto no se encuentra compactado formando
la famosa “tienda de campaña” y se vería una imagen
con el injerto deslavazado. (Figura 11A y 11B)
Otro factor que debemos tener en cuenta es el factor
paciente, ya que debemos buscar siempre el tratamiento
más adecuado para el paciente que tenemos delante
en cada caso, muchas veces el mismo escenario con
distintos tipos de paciente con antecedentes de problemas
sinusales, edades avanzadas, etc… es totalmente diferente.
 Diagnóstico y recuerdo anatómico del seno maxilar | 7

Grado Hueso Residual Tratamiento

Inserción de implantes de forma
Grado I Hueso maxilar remanente es mayor de 12 mm.
convencional sin elevación de seno.

Grado II Hueso maxilar remanente entre 8-12 mm. Colocación de implantes con técnica crestal.
Inserción de implantes con elevación del
Grado III Hueso maxilar remanente entre 5-8 mm. seno maxilar con abordaje lateral en el
mismo acto quirúrgico.
Elevación del seno maxilar por vía lateral
Grado IV El hueso maxilar remanente es menor de 5 mm.
y colocación diferida de los implantes.
Tabla 2. Clasificación C. Misch.

Anastomosis Ostium
arterial

Pared medial

Menbrana
Pared lateral Schneider

¿Ángulo?

Pared lateral

Figura 7. Figura 8.

Figura 9.

El tiempo y la parte económica de cada tratamiento es
una cosa que también entra en juego a la hora de realizar
el tratamiento, es un factor que debería ser independiente
pero muchas veces los pacientes no quieren tratamientos
excesivamente largos y con un componente económico
excesivamente alto. Las técnicas laterales implican
mayores costes que tendrán que ser repercutidos a los
pacientes ya que necesitamos es mayor cantidad de
materiales de regeneración, membranas oclusivas de
barrera que no utilizamos en técnicas crestales y en
algunos casos, pins de fijación.
En los últimos años la evolución de las técnicas de
regeneración sobre el seno maxilar han evolucionado
hacia técnicas menos invasivas y más sencillas para
conseguir unos resultados muy interesantes ya que
podemos obtener grandes aumentos sin necesidad de
realizar cirugías muy complejas con abordajes amplios.
(Figura 12) Técnicas ultrasónicas tanto para accesos
crestales como laterales, el balón sinusal como se
verá dentro del apartado de las técnicas crestales o los
kits mínimamente invasivos con fresas con topes, han
conseguido cambios muy positivos y han permitido una
evolución sobre las técnicas clásicas.20
Figura 10. Postoperatoria tras una elevación de seno lateral.
A B
Figura 11. A. Se observa cómo el injerto no está bien compactado
alrededor del implante. B. Se observa bien la tienda de campaña.
Diagnóstico y recuerdo anatómico del seno maxilar | 8
Figura 12.
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