TEMAS DE ENDOCRINOLOGÍA

Dr. Félix Peña Zurita

2021

TEMAS
DE
REUMATOLOGÍA

REUMATISMO NO ARTICULAR

Tortícolis espasmódico
Lumbago
Bursitis
Tendinitis

Tortícolis Espasmódico

Definición

Contracciones tónicas involuntarias o espasmos intermitentes de los

músculos del cuello, que producen inclinación de la cabeza en rotación
(tortícolis), lateral (laterocolis), hacia adelante (anterocolis) o hacia atrás
(retrocolis).

Etiología

Las distonías focales (de las que el tortícolis es la más frecuente) se producen
en >3/10.000 personas. El tortícolis per se, que puede desplazar la barbilla
hacia cualquier hombro, tiene una prevalencia de casi 3/10.000 personas.

El tortícolis congénito es raro. Se cree que está causado por una lesión
unilateral del músculo esternocleidomastoideo durante el parto, que se
transforma en una cuerda fibrosa que no se puede alargar al crecer el cuello.
En los recién nacidos se puede ver una deformidad mínima, y a las pocas
semanas se produce un aumento de tamaño en un músculo
esternocleidomastoideo, que se contrae.

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La contractura de los músculos del cuello en los niños puede ser secundaria a
desequilibrio de los músculos oculares o a deformidades en la columna o
musculatura cervical.

El tortícolis de inicio en la edad adulta es mucho más frecuente.

Aproximadamente el 5% de los pacientes tienen antecedentes familiares
de la enfermedad.

La discinesia tardía, el hipertiroidismo, la enfermedad de los ganglios

basales, las infecciones del SNC o los tumores de huesos o tejidos blandos
pueden simular este síndrome, pero la causa del tortícolis espasmódico sigue
siendo desconocida.

Neuritis: Idiopatico (enfriamientos, traumatismos, postura inadecuada)

Signos y síntomas

Las distonías son contracciones musculares mantenidas que pueden producir

movimientos de giro repetitivos o posturas anormales.

El tortícolis es una distonía focal crónica que se diferencia de la contractura

cervical porque es un espasmo activo, doloroso y autolimitado.

El comienzo puede ser a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos

entre la tercera y la sexta décadas.

Las mujeres lo padecen con más frecuencia (1,4:1). Los síntomas suelen
comenzar de manera progresiva, pero pueden ser repentinos. Las
contracciones tónicas dolorosas o los espasmos intermitentes del
esternocleidomastoideo, trapecio y otros músculos del cuello suelen
ser unilaterales y producen la postura anormal de la cabeza. La contracción
del músculo esternocleidomastoideo produce la rotación de la cabeza hacia el
lado contrario y la flexión lateral del cuello hacia el mismo lado.

El tortícolis puede ser un trastorno leve o bastante grave. Puede persistir

durante toda la vida y provocar una limitación de los movimientos con
deformidad postural. Por lo general, la enfermedad progresa lentamente
durante 1 a 5 años, y luego se estabiliza.

Aproximadamente entre el 10 y el 20% se recuperan de forma espontánea

en los 5 primeros años (por lo general los casos más leves y de inicio más
temprano). En un tercio de los casos existe otra distonía (p. ej., ojos, cara,
mandíbula, mano). Los movimientos involuntarios desaparecen durante el
sueño.

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Diagnóstico

En lactantes se debe inspeccionar el cuello para detectar si existe asimetría

y estructuras o masas anormales.

Puede aparecer un hematoma en el músculo esternomastoideo varios días

después del parto (por lo general de nalgas) que se puede fibrosar en los
meses siguientes.

De modo similar, se deben descartar otros procesos patológicos en el cuello,

como traumatismos, encefalitis o signos de enfermedad extrapiramidal.
También se deben hacer radiografías, TC o RM de la columna cervical si se
sospecha alguna anomalía.

Los estudios electromiográficos, neurológicos y psicológicos suelen ser

negativos.

Tratamiento y Pronóstico

El tortícolis congénito se debe tratar en los primeros meses de vida,

inicialmente por fisioterapia intensiva, incluyendo estiramiento pasivo diario
del músculo acortado en más de 1 año.

Si la fisioterapia se inicia más tarde o no consigue un resultado aceptable, se

debe hacer una separación quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo
contracturado y de los tejidos blandos que lo rodean.

En el tortícolis de inicio en la edad adulta el pronóstico es bueno para

las deformidades ortopédicas del cuello corregibles, pero los espasmos
secundarios a trastornos neurológicos o los procesos idiopáticos son más
difíciles de tratar y pueden persistir indefinidamente.

A veces el espasmo se puede inhibir de modo temporal por fisioterapia y

masaje, por ejemplo, por presión digital suave en la mandíbula del mismo
lado y rotación de la cabeza (técnicas de retroalimentación sensorial).

Los fármacos pueden ser efectivos para suprimir los movimientos distónicos
en el 25 al 33% de los casos aproximadamente, pero son más efectivos para
reducir el dolor.

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Se emplean anticolinérgicos (p. ej., trihexifenidilo, benzotropina) y

benzodiacepinas (sobre todo clonazepam).

Los relajantes musculares (p. ej., baclofeno) y los antidepresivos

tricíclicos (p. ej., amitriptilina) suelen tener una eficacia limitada.

Se debe comenzar por dosis bajas de cualquier fármaco hasta alcanzar una
dosis efectiva y tolerada, con atención a los efectos secundarios, sobre todo
en pacientes ancianos.

Las inyecciones múltiples de toxina botulínica tipo A en los músculos

distónicos del cuello mejora la posición de la cabeza y reduce los espasmos
musculares dolorosos en 1 a 3 meses en el 70% de los pacientes
aproximadamente.

Este tratamiento está disponible en Estados Unidos para el blefaroespasmo y

el estrabismo. El tratamiento puede perder efectividad si se desarrollan
anticuerpos frente a la toxina.

En la actualidad se han desechado las técnicas quirúrgicas sobre el tálamo.

La denervación selectiva de los músculos del cuello es la técnica quirúrgica
más adecuada. Se seccionan los nervios que inervan a los músculos del cuello
afectados, produciendo un debilitamiento o una parálisis permanente de
éstos.

No obstante, se ven afectados músculos localizados, por lo que no suele

producirse debilidad excesiva cuando se realiza esta técnica en centros
experimentados. El tratamiento psiquiátrico está indicado en casos raros
cuando existe un problema emocional evidente.

El pronóstico mejora si el comienzo se relaciona con una causa de estrés

exógeno.

LUMBAGO

Definición

Dolor en la región lumbar baja, lumbosacra o sacroilíaca, que puede

acompañarse de dolor irradiado por una o ambas nalgas o piernas en el
territorio de distribución del nervio ciático (lumbociática).

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Etiología

El dolor en la zona baja de la espalda es multifactorial y puede estar

relacionado con problemas ligamentosos (esguince) o musculares
(distensión) agudos, que tienden a ser autolimitados, o a procesos crónicos
fibromusculares, artrósicos o del tipo de la espondilitis anquilopoyética en
la región lumbosacra. La prevalencia de dolor en esta zona aumenta con la
edad, alcanzando el 50% en personas mayores de 60 años.

El lumbago puede estar influenciado por un descanso nocturno deficiente

o de mala calidad, fatiga, falta de entrenamiento físico o problemas y
conflictos psicosociales.

Estos factores alteran la percepción y conducta del paciente dependiendo del

grado de disfunción, incapacidad y respuesta al tratamiento.

Signos y síntomas

El lumbago agudo y autolimitado suele aparecer en personas sin

antecedentes de malestar crónico y se relaciona habitualmente con sucesos o
incidentes previos (p. ej., sobresfuerzo, distensión, traumatismo,
tensión psicológica).

Estos episodios no suelen requerir pruebas diagnósticas, excepto una

anamnesis y exploración clínica detalladas. A continuación se comentan los
elementos específicos de evaluación.

El diagnóstico diferencial del lumbago puede ser difícil. Debe comenzar por
una definición atenta de las circunstancias que lo producen, el carácter y la
localización precisa del origen o tipo de irradiación del dolor.

El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej., sensibilidad localizada
a la palpación firme), que se pueden localizar como síndromes de dolor
miofascial, por ejemplo, fibromialgia localizada o difusa como en el síndrome
de fibromialgia primaria.

El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej., artrosis de columna

lumbar), puede ser de carácter radicular (como en la ciática) o puede ser
referido (por enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo
segmento espinal de distribución que la zona donde se percibe el dolor, como
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serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas por compresión,

osteomielitis).

La limitación de la movilidad producida por dolor, la tensión y la

sensibilidad de los músculos paravertebrales o la restricción de otras
estructuras relacionadas con las vértebras son frecuentes en los trastornos
lumbares que afectan a los sistemas nervioso y musculoesquelético (dolor
mecánico).

El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con el estiramiento o la

actividad es característico de un origen fibromuscular.

El dolor visceral referido (dolor no mecánico) no se altera por la movilidad ni

el reposo, tiende a ser más constante y a empeorar durante la noche.

Por el contrario, el dolor que aumenta tras una maniobra de Valsalva (toser,
estornudar, esfuerzo), la limitación de la elevación de la pierna extendida, la
pérdida de reflejos y los cambios sensitivos son más característicos de los
trastornos que afectan a las raíces nerviosas y al nervio ciático.

La ciática es un dolor que se irradia a lo largo del trayecto del nervio

ciático, con frecuencia por las nalgas y la cara posterior de la pierna hasta
por debajo de la rodilla, y puede acompañarse de lumbago (lumbociática) o
no (ciática).

Suele estar producido por compresión de una raíz nerviosa periférica por
protrusión del disco intervertebral o tumor intravertebral.

La compresión puede localizarse en el interior del conducto vertebral o en el

agujero intervertebral por protrusión discal, tumor o irregularidades óseas (p.
ej., artrosis, espondilolistesis).

También se pueden comprimir los nervios fuera de la columna vertebral, en

la pelvis o las nalgas. Las causas tóxicas o metabólicas son raras (p. ej.,
diabetes o alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de
déficit motores o sensitivos y por hallazgos clínicos o electromiográficos.

La estenosis vertebral es un mecanismo menos frecuente de ciática que se

debe a estrechamiento del conducto vertebral lumbar, que produce un
aumento de presión sobre las raíces nerviosas que forman el nervio ciático (o
más raramente la médula espinal) antes de salir por los agujeros
intervertebrales.

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Puede simular una enfermedad vascular por la presencia de claudicación

intermitente. La enfermedad se produce en individuos de edad media o
ancianos.

Puede estar producida por artrosis, enfermedad de Paget o espondilolistesis

con edema de la cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas,
muslos o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no mejora
con la bipedestación pero sí con la flexión de la espalda o la sedestación
(aunque pueden persistir las parestesias).

El ascenso de pendientes es menos doloroso que el descenso porque la

columna se flexiona ligeramente en el primer caso.

A pesar de que también produce claudicación, la insuficiencia vascular no es

demostrable a menos que se trate de una entidad independiente.

Pueden existir anomalías neurológicas asociadas o no durante la exploración

física. En la claudicación de origen vascular los pulsos suelen estar
disminuidos y la piel es atrófica. La evaluación del flujo sanguíneo periférico
mediante ecografía permite descartar las causas vasculares.

El diagnóstico de estenosis del conducto vertebral debe confirmarse mediante

radiografías y TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectomía
descompresiva a varios niveles para conseguir un resultado definitivo cuando
fallan los tratamientos conservadores (p. ej., modificación postural, pérdida
de peso, fortalecimiento de la musculatura abdominal).

Existen numerosas otras causas de lumbago. En las radiografías,

incluyendo proyecciones oblicuas para ver las articulaciones interapofisarias,
se pueden apreciar defectos óseos congénitos o deformidades óseas. El inicio
brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince ligamentos

o o rotura muscular. Los síntomas suelen comenzar a las 24 h de levantar un

objeto pesado. Son evidentes la sensibilidad localizada y el espasmo muscular
y sugieren el origen en un trastorno vertebral más que en la pelvis o la región
retroperitoneal.

La TC o la RM son útiles para descartar deformidades espaciales axiales y

permiten detectar lesiones en las vísceras y región retroperitoneal.

La fractura y la fractura-luxación se descartan por la anamnesis, la naturaleza

del traumatismo y las radiografías, TC y gammagrafía ósea con pirofosfato
marcado con tecnecio-99.

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La artritis crónica de las articulaciones interapofisarias posteriores suele

asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se caracteriza por
los hallazgos clínicos y de laboratorio típicos de la artrosis y la segunda por
irritación asociada de las raíces nerviosas. La hiperextensión suele agravar el
dolor originado en las articulaciones interapofisarias.

Las anomalías esqueléticas subyacentes, como espondilolistesis o

espondiloartropatía (p. ej., espondilitis anquilosante, sacroileítis) se deben
sospechar por el inicio gradual del dolor en adultos jóvenes, mientras que el
inicio en la adolescencia o adultos jóvenes, especialmente hombres, es muy
sospechoso de espondiloartropatía.

Un tumor ocupante de espacio se diagnostica con más frecuencia mediante

gammagrafía ósea, TC, RM o mielografía. El análisis del LCR no permite
diferenciar entre rotura discal y tumor porque las proteínas pueden estar
elevadas en ambos trastornos.

El análisis del LCR es fundamental en el diagnóstico de la meningitis espinal y

otras infecciones intradurales. La fibromialgia (v. más adelante) puede
producir dolor crónico en la zona baja de la espalda y rigidez como parte de
un síndrome localizado (miofascial) o difuso (fibromialgia) y se puede
reconocer por la asociación con distensión muscular, fatiga, sueño no
reparador, ansiedad o estrés, puntos sensibles y ausencia de inflamación o
anomalías radiográficas.

En algunas personas con predisposición física o psicológica, el antecedente

de traumatismo leve se puede seguir de un dolor desproporcionadamente
grave, incapacitante y prolongado, sin hallazgos o con signos muy escasos de
lesión tisular o enfermedad subyacente.

Suele haber ansiedad o depresión predisponentes que, cuando persisten, no

se explican completamente por el dolor en la zona baja de la espalda. Las
descripciones precisas del dolor y los hallazgos de la exploración tienden a
ser inespecíficos o incongruentes con los tipos más habituales. Los síntomas
de incapacidad persisten o empeoran tras descartar una lesión o enfermedad
somática.

Muchas de estas manifestaciones evolucionan hacia un síndrome de

fibromialgia más característico.

El intento de fingir la enfermedad es relativamente poco frecuente y difícil

de demostrar. Se debe sospechar en presencia de una historia y hallazgos
físicos incongruentes en exploraciones repetidas, signos de exageración de la

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incapacidad y énfasis en la obtención de beneficios secundarios (p. ej.,

dependencia de los demás).

La posibilidad de conseguir beneficios económicos (compensación laboral,

otros seguros) suele provocar la perpetuación del problema. La evidencia
directa de que se está fingiendo se puede conseguir observando al paciente
fuera de la consulta por otra persona que no sea el médico.

Tratamiento

Casi todas las personas que padecen un episodio de lumbago agudo se

recuperan entre varios días y una semana, pero los episodios pueden
repetirse o los síntomas hacerse crónicos en personas predispuestas, en
especial si se dedican a actividades que superan su capacidad física o
psicológica.

El lumbago agudo se trata mediante reposo en cama en posición

confortable para mejorar el espasmo muscular (caderas y rodillas
flexionadas) durante 1 o 2 d nada más (si el dolor es intolerable), calor
local, masaje y analgésicos por v.o. (p. ej., aspirina hasta 3,6 g/d o una
dosis comparable de otro AINE, narcóticos por v.o. cada 4 h). Los relajantes
musculares administrados v.o. durante 48 a 72 h (p. ej., metocarbamol 1 a
2 g 4/d, carisoprodol 350 mg 3/d o 4/d, ciclobenzaprina 10 mg 3/d o 4/d o
diazepam 10 mg 3/d) pueden ser útiles en pacientes seleccionados durante la
fase aguda.

Estos medicamentos se deben evitar en personas ancianas. No suele ser

necesaria la tracción. La manipulación puede ayudar a mejorar el dolor
producido por espasmo muscular, pero puede agravar el de una articulación
artrítica o un disco roto, por lo que se deben emplear con precaución.

Las modalidades de diatermia (calor profundo) pueden ayudar a reducir el

espasmo muscular y el dolor tras la fase aguda. Los ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura abdominal y de flexión lumbosacra
(maniobras que reducen la lordosis lumbar y aumentan la presión
intraabdominal) junto con la modificación de la postura de trabajo están
indicados cuando los síntomas permitan fortalecer las estructuras de soporte
de la espalda y reducir la probabilidad de que el trastorno se haga crónico o
recidivante.

El tratamiento del lumbago crónico (p. ej., reducción de peso, mejora del
tono y resistencia muscular, mejora de la postura) se dirige a corregir las
causas. La artrosis de las articulaciones intervertebrales puede responder a

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estas medidas. Los ejercicios de estiramiento lumbosacro pueden mejorar los

síntomas debidos a contractura muscular y evitar las recidivas.

Los analgésicos mejoran el dolor, pero se debe evitar el uso crónico de

narcóticos. La inyección de dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona
o triamcinolona de 0,25 a 1 ml (diferentes concentraciones para inyección
intramuscular) combinada con 2 a 5 ml de anestésico local al 1% (p. ej.,
lidocaína) se pueden emplear en ocasiones para mejorar los puntos sensibles
en el dolor crónico por síndrome miofascial o fibromialgia.

Puede ser necesaria la cirugía para aliviar el dolor intratable o la afectación

neurológica por enfermedad discal o la estenosis vertebral.

Estos pacientes presentan cambios neurológicos. Antes de la intervención se

debe hacer un ensayo apropiado de tratamiento conservador. La artrodesis
vertebral está indicada si existe inestabilidad o cambios artrósicos graves
localizados en uno o dos espacios intervertebrales.

Una indicación absoluta para la extirpación quirúrgica del disco es la

herniación central en la línea media, que produce déficit neurológico
progresivo con disfunción vesical o intestinal o síndrome de la cola de caballo.

Otras indicaciones principales son: 1) hernia inequívoca con debilidad

muscular y déficit neurológico progresivo y 2) dolor intenso e intratable que
interfiere con la actividad laboral o personal en pacientes emocionalmente
estables.

Para las hernias discales se recomienda por lo general la discectomía

clásica con laminotomía limitada.

Si la hernia está localizada, se puede realizar una microdiscectomía ampliada,

que permite una incisión cutánea y una laminotomía más pequeñas.

La quimionucleólisis mediante inyección intradiscal de quimopapaína y la

discectomía percutánea tienen indicaciones limitadas, pero no se
recomiendan en general.

El tratamiento quirúrgico de la estenosis vertebral avanzada con síntomas

graves es la descompresión adecuada del atrapamiento nervioso mediante
laminectomía a dos o tres niveles y foraminotomías. El cirujano debe prestar
atención especial para evitar la inestabilidad de la columna.

Los pacientes con un esguince ligamentoso crónico o distensión

muscular (p. ej., pacientes obesos o embarazadas) se pueden beneficiar del

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uso de un corsé lumbosacro para reforzar los músculos afectados hasta

recuperar la resistencia mediante ejercicios. Puede ser necesaria una pérdida
de peso importante antes de conseguir la mejoría.

Se deben evaluar los factores psiquiátricos como causa importante desde

el comienzo de los síntomas.

Cuando existe ansiedad o traumatismo emocional, suele ser suficiente con la

reafirmación temprana. Por otro lado, los principios de tratamiento más
importantes suelen ser qué no hacer.

El médico no debe manifestar dudas o maneras acusatorias o juicios de valor,

sin retrasar las pruebas adecuadas (p. ej., VSG, radiografías,
electromiografía) u otras más complicadas (p. ej., mielografía, laminectomía),
y no se deben prescribir narcóticos.

Es mejor ser atento, tranquilo y firme, permitiendo que el paciente hable

sobre su problema, ofrecer medicación no adictiva y fisioterapia, esperando la
mejoría con paciencia. Los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas pueden
mejorar el sueño y el espasmo muscular crónico.

Si no se produce una mejoría de los trastornos psicológicos en un período

razonable, se debe comentar con el paciente la necesidad de valoración
psiquiátrica.

BURSITIS

Definición

Inflamación aguda o crónica de las bolsas sinoviales.

Las bolsas sinoviales son cavidades reales o virtuales con forma de saco que
contienen líquido sinovial en zonas donde se produce fricción (p. ej.,
zonas donde tendones y músculos pasan sobre prominencias óseas).

Las bolsas facilitan el movimiento normal, minimizan la fricción entre las

partes que se deslizan y pueden comunicarse con las articulaciones.

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La bursitis suele localizarse en el hombro (bursitis subacromial o

subdeltoidea).

Otras localizaciones son la olecraniana (codo de minero), prerrotuliana

(rodilla de beata) o suprarrotuliana, retrocalcánea (tendón de Aquiles),
iliopectínea (iliopsoas), isquiática (nalga de sastre o costurera), trocánter
mayor y cabeza del primer metatarsiano. La bursitis puede estar causada
por traumatismo, uso excesivo, artritis inflamatoria (p. ej., gota o AR)
o infección aguda o crónica (p. ej., microorganismos como Staphylococcus
aureus, tuberculosis).

Cuadro clínico

La bursitis aguda produce dolor, sensibilidad localizada y limitación de la

movilidad. Son frecuentes la tumefacción y el eritema si la bolsa es
superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana) porque la pared de la bolsa
produce un derrame seroso cuando se inflama.

La inflamación química (p. ej., inducida por cristales) o la de origen

bacteriano son especialmente dolorosas, eritematosas y calientes.

La bursitis crónica puede surgir tras varios ataques de bursitis aguda o

traumatismos repetidos. Los ataques pueden durar varios días o semanas,
con recidivas múltiples.

Los síntomas agudos pueden aparecer tras ejercicio excesivo. La pared de la

bolsa se engrosa, con proliferación del revestimiento sinovial; pueden
aparecer adherencias, formación de vellosidades, pliegues y depósitos
calcáreos.

El dolor, la tumefacción y la hipersensibilidad pueden conducir a

atrofia muscular y limitación del arco de movilidad. Las radiografías
pueden mostrar depósitos subdeltoideos calcificados, en especial en el
tendón supraespinoso del manguito de los rotadores.

En la gota se pueden aislar cristales en el olécranon y la bolsa prerrotuliana

durante la inflamación aguda.

La bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) se manifiesta mediante

dolor e hipersensibilidad localizadas en el hombro, sobre todo con la
abducción entre 50 y 130º.

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La bursitis subacromial y la tendinitis del supraespinoso pueden ser

indistinguibles por la clínica y las radiografías. La última se puede deber a
roturas parciales o completas o a liberación de cristales de apatita cálcica.

Diagnóstico

Se debe comprobar la hipersensibilidad localizada sobre una bolsa

determinada, o la tumefacción o presencia de líquido sinovial en la bolsa
superficial (p. ej., olecraniana, prerrotuliana).

Es preciso descartar la infección en casos en los que el dolor y otros signos

inflamatorios sean especialmente llamativos.

También se puede tratar de roturas tendinosas o musculares periarticulares,

bursitis infecciosa, hemorragia en la bolsa, sinovitis, osteomielitis y celulitis.
Algunos procesos patológicos pueden afectar de forma simultánea a la
articulación y a la bolsa que se comunica con ésta.

Tratamiento

En la bursitis aguda no infecciosa se recomienda el reposo o la

inmovilización y los AINE a dosis altas.

Se puede ir aumentando la movilidad activa conforme se reduce el dolor. Los

ejercicios de péndulo son muy útiles para la articulación del hombro.

La aspiración y la inyección en el interior de la bolsa de 0,5 a 1 ml de

corticoides depot (25 a 40 mg/ml de diacetato de triamcinolona) junto con 3
a 5 ml de anestésico local tras infiltración con anestésico local al 1%
(lidocaína) es el tratamiento de elección cuando el reposo solo no es
suficiente.

La dosis y el volumen de corticoide depot se deben ajustar al tamaño de la

bolsa. Cuando la inflamación es resistente pueden ser necesarias varias
aspiraciones/infiltraciones.

En ocasiones se prescriben corticoides sistémicos (15 a 30 mg/d de

prednisona o equivalente durante 3 d) en los casos agudos resistentes tras
descartar la presencia de gota o infección.

La bursitis crónica se trata como la bursitis aguda, excepto en que el

reposo y la inmovilización son menos eficaces.

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En ocasiones se recomienda la extirpación quirúrgica o la aspiración

con aguja gruesa de una calcificación visible en las radiografías en la
tendinitis crónica calcificada del tendón del supraespinoso, si las inyecciones
de corticoides no consiguen ningún beneficio.

La capsulitis adhesiva incapacitante del hombro puede precisar inyecciones

de corticoides repetidas en áreas intraarticulares y extraarticulares así como
fisioterapia intensiva.

La manipulación bajo anestesia no mejora los resultados a largo plazo, a

menos que se acompañe de otras medidas oportunas. Se debe corregir la
atrofia muscular mediante ejercicios para restablecer el arco de movilidad y la
fuerza muscular.

La infección requiere antibióticos y drenaje o extirpación. La bursitis puede

recidivar si no se corrige la causa subyacente (p. ej., gota, AR, distensión
ocupacional crónica).

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS

Definición

Inflamación de un tendón (tendinitis) y del revestimiento de la vaina

tendinosa (tenosinovitis) que suelen ocurrir simultáneamente.

La vaina tendinosa tapizada de sinovial suele ser la zona de máxima

inflamación, pero el tendón incluido también se puede inflamar (p. ej., como
resultado del depósito de calcio).

Etiología

La causa suele ser desconocida. La mayoría de los casos se producen en

personas de edad media o ancianos cuando, al reducirse la
vascularización del tendón, los microtraumatismos repetidos pueden
producir la lesión.

El traumatismo intenso o repetido, la distensión o el ejercicio excesivo

(no habitual) suelen ser los desencadenantes.

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La tendinitis también puede estar relacionada con enfermedades sistémicas

(como AR, esclerosis sistémica, gota, síndrome de Reiter, diabetes y
amiloidosis) o con niveles muy elevados de colesterol (hiperlipoproteinemia
tipo II). En los pacientes más jóvenes, sobre todo mujeres, la infección
gonocócica diseminada puede causar una tenosinovitis migratoria aguda con
sinovitis localizada o sin ella.

Signos y Síntomas

Las localizaciones más frecuentes son la cápsula del hombro y sus

tendones asociados (manguito de los rotadores), palmar mayor o cubital
anterior, flexor común de los dedos, cápsula de la cadera y tendones
asociados, isquiotibiales y tendón de Aquiles así como el abductor largo del
pulgar y el extensor corto del pulgar, que comparten una cubierta fibrosa
común (enfermedad de De Quervain).

Los tendones afectados suelen ser dolorosos a la movilización, se puede

acumular líquido en sus vainas y se puede producir una inflamación visible o
permanecer sin derrame pero causando fricción que se palpa o escucha con
un fonendoscopio cuando el tendón se desplaza en su vaina.

Existe hipersensibilidad de grado variable en el trayecto del tendón, que

puede llegar a ser intensa y producir un dolor incapacitante con la
movilización. En las radiografías se puede apreciar el depósito de calcio en el
tendón y su vaina.

La tendinitis bicipital se debe a una inflamación de la vaina del tendón que

rodea la porción larga del bíceps, que se origina en el tubérculo
supraglenoideo y se extiende sobre la cápsula articular del hombro siguiendo
el surco bicipital del húmero hasta insertarse en el radio.

Se aprecia hipersensibilidad en la zona proximal sobre el surco bicipital del

húmero o más distalmente mediante "deslizamiento" del tendón bicipital
(bajo el pulgar del explorador). La flexión y supinación del antebrazo contra
resistencia agravan el dolor local.

La tenosinovitis de De Quervain (tendones abductor largo o extensor

corto del pulgar) se suele diagnosticar ante la presencia de hipersensibilidad
localizada, con moderada tumefacción, a lo largo del trayecto del tendón.

Se despierta un dolor agudo cuando el pulgar se flexiona sobre la palma,

atrapado por los dedos restantes, y se hace desviación cubital de la muñeca
para distender los tendones y la vaina que los rodea (signo de Finkelstein en
tenovaginitis estenosante).

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La bursitis trocantérea aparece sobre la prominencia lateral del trocánter

mayor del fémur y suele asociarse con presión crónica por traumatismo
impactante o inflamación en la zona (p. ej., fricción de la banda iliotibial en la
AR). La hipersensibilidad localizada, acompañada en ocasiones de
tumefacción leve, es la caraterística de este trastorno.

Tratamiento

La mejoría de los síntomas se consigue mediante reposo o inmovilización

(férula o escayola) del tendón, aplicación de calor en la inflamación crónica o
frío en la inflamación aguda (lo que beneficie al paciente), analgésicos locales
y AINE durante 7 a 10 d. ç

La colchicina puede ser útil en presencia de depósitos de urato (progresando

según tolerancia), en especial para evitar el hombro congelado después de
remitir la inflamación aguda.

La inyección de la vaina del tendón con 0,5 a 1 ml de un corticoide depot

mezclado con un volumen similar o doble de anestésico local al 1% puede ser
útil dependiendo de la gravedad y localización.

La inyección se hace a ciegas, en posición proximal a la zona más afectada, si

no se puede identificar la inflamación específica. Se debe prestar atención
para no inyectar en el espesor del tendón (que ofrece mayor resistencia) ya
que se puede debilitar y romper en personas activas.

Una mera exploración de la zona menos inflamada a los 3 o 4 d suele

demostrar la lesión específica y se puede hacer una segunda infiltración más
precisa. Se recomienda el reposo de la zona infiltrada para evitar la rotura del
tendón.

Se debe avisar al paciente de que se puede producir una reagudización tras

la inyección, que es una forma de sinovitis inducida por cristales (de
corticoide depot). Ésta puede aparecer a las pocas horas de la inyección,
suele durar menos de 24 h y responde al frío y los analgésicos de acción
corta.

Las infiltraciones y el tratamiento sintomático se pueden repetir cada 2 a 3

sem durante 1 a 2 meses hasta conseguir la resolución.

En los casos persistentes puede estar indicada la exploración quirúrgica y

extirpación de los depósitos inflamados o calcificados, seguida de fisioterapia
programada.

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 TEMAS DE ENDOCRINOLOGÍA
Dr. Félix Peña Zurita
2021

La cirugía es necesaria en muy pocos casos, excepto para la liberación de un

túnel fibroóseo (como en la enfermedad de De Quervain) o para la
tenosinovectomía en inflamaciones crónicas (como en la AR).

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