Laboratorios de la carrera de

Terapia Física
 
EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 19-05-2022 CUIDAD: GUARANDA PROVINCIA: BOLIVAR

CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO

PATIN

INSTRUCCIONES

Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.

Signos Vitales T°: STO2: TA: PESO:

TALLA:

PREGUNTAS SI NO

1 Padece usted alguna patología, ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cual patología padece
✔
2 Cree que ha estado expuesto al virus COVID-19
✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

3 ¿Ha presentado fiebre, tos seca, dificultad respiratoria o pérdida del gusto y del olfato
en los últimos 14 días?
✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, valor e instrumento de medición

Alguna de las personas con la que vive ha sido diagnosticada de COVID-19 ✔

4 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco

Alguien es su casa está trabajando presencialmente ✔

5 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco y tipo de trabajo

6 ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar Cuidad, País.

Encargado recolección de NOMBRE: Mongomery Naranjo FIRMA

Datos
 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 19-05-2022 CUIDAD: GUARANDA

PROVINCIA: BOLIVAR CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO PATIN

INSTRUCCIONES
Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.
SI NO
N° PREGUNTAS
✔
1 ¿Ha sufrido o sufre de violencia física y/ psicológica?

✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

✔
2 ¿En los últimos tres meses ha fallecido algún miembro del núcleo familiar?

✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, causa de fallecimiento
¿En los últimos 12 meses ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? ✔
3
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o causa

¿En los últimos 12 meses ha estado ingresado en una Casa de Salud Mental? ✔
4
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o motivo

Encargado De Recolección De Datos

Nombre: Mongomery Naranjo Firma:

 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 02-06-2022 CUIDAD: GUARANDA PROVINCIA: BOLIVAR

CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO

PATIN

INSTRUCCIONES

Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.

Signos Vitales T°: STO2: TA: PESO:

TALLA:

PREGUNTAS SI NO

1 Padece usted alguna patología, ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cual patología padece
✔
2 Cree que ha estado expuesto al virus COVID-19
✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

3 ¿Ha presentado fiebre, tos seca, dificultad respiratoria o pérdida del gusto y del olfato
en los últimos 14 días?
✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, valor e instrumento de medición

Alguna de las personas con la que vive ha sido diagnosticada de COVID-19 ✔

4 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco

Alguien es su casa está trabajando presencialmente ✔

5 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco y tipo de trabajo

6 ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar Cuidad, País.

Encargado recolección de NOMBRE: Mongomery Naranjo FIRMA

Datos
 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 02-06-2022 CUIDAD: GUARANDA

PROVINCIA: BOLIVAR CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO PATIN

INSTRUCCIONES
Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.
SI NO
N° PREGUNTAS
✔
1 ¿Ha sufrido o sufre de violencia física y/ psicológica?

✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

✔
2 ¿En los últimos tres meses ha fallecido algún miembro del núcleo familiar?

✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, causa de fallecimiento
¿En los últimos 12 meses ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? ✔
3
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o causa

¿En los últimos 12 meses ha estado ingresado en una Casa de Salud Mental? ✔
4
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o motivo

Encargado De Recolección De Datos

Nombre: Mongomery Naranjo Firma:

 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 16-06-2022 CUIDAD: GUARANDA PROVINCIA: BOLIVAR

CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO

PATIN

INSTRUCCIONES

Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.

Signos Vitales T°: STO2: TA: PESO:

TALLA:

PREGUNTAS SI NO

1 Padece usted alguna patología, ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cual patología padece
✔
2 Cree que ha estado expuesto al virus COVID-19
✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

3 ¿Ha presentado fiebre, tos seca, dificultad respiratoria o pérdida del gusto y del olfato
en los últimos 14 días?
✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, valor e instrumento de medición

Alguna de las personas con la que vive ha sido diagnosticada de COVID-19 ✔

4 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco

Alguien es su casa está trabajando presencialmente ✔

5 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco y tipo de trabajo

6 ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar Cuidad, País.

Encargado recolección de NOMBRE: Mongomery Naranjo FIRMA

Datos
 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 16-06-2022 CUIDAD: GUARANDA

PROVINCIA: BOLIVAR CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO PATIN

INSTRUCCIONES
Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.
SI NO
N° PREGUNTAS
✔
1 ¿Ha sufrido o sufre de violencia física y/ psicológica?

✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

✔
2 ¿En los últimos tres meses ha fallecido algún miembro del núcleo familiar?

✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, causa de fallecimiento
¿En los últimos 12 meses ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? ✔
3
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o causa

¿En los últimos 12 meses ha estado ingresado en una Casa de Salud Mental? ✔
4
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o motivo

Encargado De Recolección De Datos

Nombre: Mongomery Naranjo Firma:

 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 30-06-2022 CUIDAD: GUARANDA PROVINCIA: BOLIVAR

CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO

PATIN

INSTRUCCIONES

Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.

Signos Vitales T°: STO2: TA: PESO:

TALLA:

PREGUNTAS SI NO

1 Padece usted alguna patología, ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cual patología padece
✔
2 Cree que ha estado expuesto al virus COVID-19
✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

3 ¿Ha presentado fiebre, tos seca, dificultad respiratoria o pérdida del gusto y del olfato
en los últimos 14 días?
✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, valor e instrumento de medición

Alguna de las personas con la que vive ha sido diagnosticada de COVID-19 ✔

4 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco

Alguien es su casa está trabajando presencialmente ✔

5 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco y tipo de trabajo

6 ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar Cuidad, País.

Encargado recolección de NOMBRE: Mongomery Naranjo FIRMA

Datos
 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 30-06-2022 CUIDAD: GUARANDA

PROVINCIA: BOLIVAR CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO PATIN

INSTRUCCIONES
Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.
SI NO
N° PREGUNTAS
✔
1 ¿Ha sufrido o sufre de violencia física y/ psicológica?

✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

✔
2 ¿En los últimos tres meses ha fallecido algún miembro del núcleo familiar?

✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, causa de fallecimiento
¿En los últimos 12 meses ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? ✔
3
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o causa

¿En los últimos 12 meses ha estado ingresado en una Casa de Salud Mental? ✔
4
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o motivo

Encargado De Recolección De Datos

Nombre: Mongomery Naranjo Firma:

 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN MÉDICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 14-07-2022 CUIDAD: GUARANDA PROVINCIA: BOLIVAR

CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO

PATIN

INSTRUCCIONES

Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.

Signos Vitales T°: STO2: TA: PESO:

TALLA:

PREGUNTAS SI NO

1 Padece usted alguna patología, ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cual patología padece
✔
2 Cree que ha estado expuesto al virus COVID-19
✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

3 ¿Ha presentado fiebre, tos seca, dificultad respiratoria o pérdida del gusto y del olfato
en los últimos 14 días?
✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, valor e instrumento de medición

Alguna de las personas con la que vive ha sido diagnosticada de COVID-19 ✔

4 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco

Alguien es su casa está trabajando presencialmente ✔

5 En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar parentesco y tipo de trabajo

6 ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✔

En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar Cuidad, País.

Encargado recolección de NOMBRE: Mongomery Naranjo FIRMA

Datos
 Laboratorios de la carrera de
Terapia Física
 
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA AL INGRESO

FECHA: 14-07-2022 CUIDAD: GUARANDA

PROVINCIA: BOLIVAR CARGO O PUESTO: ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: JESSICA NATALY CHIMBO PATIN

INSTRUCCIONES
Colocar un “✔” según corresponda, responder en caso que la pregunta planteada amerite.
SI NO
N° PREGUNTAS
✔
1 ¿Ha sufrido o sufre de violencia física y/ psicológica?

✔
¿En el caso de ser afirmativa la respuesta, Cuando y por qué?

✔
2 ¿En los últimos tres meses ha fallecido algún miembro del núcleo familiar?

✔
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar fecha, causa de fallecimiento
¿En los últimos 12 meses ha recibido atención psicológica o psiquiátrica? ✔
3
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o causa

¿En los últimos 12 meses ha estado ingresado en una Casa de Salud Mental? ✔
4
En el caso de ser afirmativa la respuesta, indicar patología o motivo

Encargado De Recolección De Datos

Nombre: Mongomery Naranjo Firma: