CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

SANTIAGO DE CALI 2017

CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Estamos interesados en determinar sus necesidades en SSR

para ofrecerle los servicios correspondientes de una manera integrada e integral

Solicitamos su colaboración contestando de la manera más sincera, las siguientes preguntas.

Fecha_______________ Institución ________________ Nombre de quien aplica el cuestionario______________

Profesión de quien aplica el cuestionario _________ ______

Nombre persona que consulta __________ Doc.identidad _________________ Barrio/Teléfono _____________

Desplazado si No Etnia_______

Pregunta Respuestas Conducta

SI: Si se ve angustiada, llora, o expresa que se siente muy afectada, es

1 Hogar __ necesario, intervención en crisis , remitir a psicología de manera urgente.
2 Escuela __ Aclarar si en concepto de la paciente el impacto de la violencia ya ha sido
1. En el último año ha sido
3 Trabajo __ resuelto, si ha tenido ides de suicido, si no, remitir a psicología por consulta
víctima de maltrato físico o Si No Lugar
4 Vecindad __ externa. Se le informa que existen mecanismos de protección del Estado,
emocional?
5 Via consigna en la historia que sospecha determinado tipo de violencia e informa
pública_____ al responsable enlace de la IPS para que se generen las acciones dentro de
las rutas respectivas.

2. En el último año ha sido SI: Si se ve angustiada, llora, o expresa que se siente muy afectada, es
1 Hogar __
víctima de violencia sexual? necesario, intervención en crisis , remitir a psicología de manera urgente.
2.Escuela __
(Acercamiento a su cuerpo Aclarar si en concepto de la paciente el impacto de la violencia ya ha sido
3 Trabajo __
sin su consentimiento, o le Si No Lugar resuelto, si no, remitir a psicología por consulta externa. Se le informa que
4 Vecindad __
han dicho frases o palabras existen mecanismos de protección del Estado, consigna en la historia que
5 Vía
que usted considera sospecha determinado tipo de violencia e informa al responsable enlace de
pública______
agresivas sexualmente) la IPS para que se generen las acciones respectivas.

No. Recomendaciones de protección para cuando las inicie e información

3. Ha iniciado relaciones
Si No No contesta sobre métodos anticonceptivos o consulta preconcepcional. Si: se le pregunta
sexuales?
si ha sido presionada o le han ofrecido dinero para tenerlas.

4. Número de parejas
1 2 3 o más Explicar riesgo de ITS. Enfatizar uso de doble protección.
sexuales en el último año

5. Parte del dinero que

No? Por qué?
usted maneja lo invierte en Si No No contesta Si dificultad económica, es prioritario proveerle los condones
___________
la compra de condones?

6.Ha sido tratado/a por Aclarar si terminó tratamiento y realizó control.

No? Por qué
alguna infección de Sí No No contesta
___________
transmisión sexual? Enfatizar uso de doble protección.

7. Actualmente presenta
secreción vaginal o uretral, Si: Consulta prioritaria médico.Examen de genitales. Ordenar pruebas de
peladuras, granos en Si No No contesta laboratorio serología , VIH,Hepatitis B y C. Tratamiento y control según
genitales y síntomas protocolo.
molestos?

Determinar clase de enfermedad y posible impacto en salud durante

8. Presenta alguna
embarazo. Clasificar riesgo reproductivo.Ver anexo1C. factores de riesgo.
enfermedad que requiere Si No No sabe
Definir método de planificación si es bajo riesgo; si es alto riesgo pasa a
tratamiento permanente ?
consulta con ginecología

SI:Emb planeado? Deseado? Acogido?

9. Cree que usted puede Sí? Por qué
Si No No contesta No.Inscripción programa y Remisión psicología. Ofrecer opción de IVE según
estar embarazada? ___________
causales. Todo embarazo en menor de 14 años se considera abuso sexual y
se aplica protocolo correspondiente.

Si:Evaluar riesgo reproductivo. Ver anexo preconcepcional (3).

10. Desea tener hijos en los
Si No No contesta
próximos 6 meses? No: recomendar método de planificación de acuerdo a su perfil . Si es ARR
paa a consulta con ginecología

11. Utiliza un método de Si. Preguntar cómo lo utiliza para aclarar forma correcta de uso.Si tiene
anticoncepción Si No No contesta Sí? Cuál _______ relaciones, no desea hijos y no usa métodos remitr a psicología/trabajo social.
actualmente?
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Estamos interesados en determinar sus necesidades en SSR

para ofrecerle los servicios correspondientes de una manera integrada e integral

Solicitamos su colaboración contestando de la manera más sincera, las siguientes preguntas.

12. En el último año, ha

Si? Cuándo
tenido control médico o de
Si No No contesta MM/AA Insistir en controles y atención integral.
enfermería del método que
___________
utiliza?

Sí? Cuales?
13. Ha presentado efectos
___________ Se procede a explicación y tratamiento de los mismos. La mayoría son
no deseados por el método Si No No contesta
Recibió manejables.
utilizado?
explicación y tx?

Aplica para todas la mujeres que hayan iniciado relaciones sexuales aunque
Si? Cuándo
en la actualidad no las tengan.Si: Qué resultado obtuvo. No la reclamó: si no
14. En el último año se ha MM/AA _____
es accesible el resultado, tomar nueva muestra. La han llamado del servicio
realizado la citología Si No No contesta Resultado normal
de salud.
uterina? SI __ NO __.
Resultado Normal:NO y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a
Recibió Tto?
Ginecología. .

Si? Cuándo Derecho a examen anual.

15. En el último año ha MM/AA _____ No examen: Realizarlo.
tenido examen médico del Si No No contesta Resultado normal Resultado Normal: No y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a
seno? SI __ NO __. Ginecología. Si es menor de edad, preguntar si sabe realizarse el auto-
Recibió Tto? examen. Si no explicarle.

16. Señalar grado de acuerdo con las siguientes frases (Detección de riesgo y
vulnerabilidad

16.1. Tener relaciones

sexuales bajo efecto del
Por qué?
alcohol y/o de sustancias acuerdo Poco Desacue Estar en desacuerdo, no riesgo
______________
psicoactivas incrementa el
placer sexual?

16.2 Es deseable tener

Por qué?
relaciones sexuales con una acuerdo Poco Desacue Estar de acuerdo, no riesgo
_____________
única pareja permanente

16.3 Es necesario usar el

Por qué?
condón siempre que se acuerdo Poco Desacue Estar de acuerdo, no riesgo
______________
tienen relaciones sexuales

OBSERVACIONES: pregunta 16 siempre que responda en sombreado, con riesgo, ofrecer prueba VIH y sifilis,hepatitis B y C. Educación sobre derechos en
SSR. invitación a conversatorios sexualidad sana.
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Estamos interesados en determinar sus necesidades en SSR
para ofrecerle los servicios correspondientes de una manera integrada e integral
Solicitamos su colaboración contestando de la manera más sincera, las siguientes preguntas.

Fecha_______________ Institución _________________ Nombre de quien aplica el cuestionario______________

Profesión de quien aplica el cuestionario _________ ______
Nombre persona que consulta _______________________________________ Doc.identidad _________________ Barrio/Teléfono _____________
Sexo: H M I Etnia__ Discapacidad: Víctima conflicto armado: Identidad de Género:_M: F: T _ Orientación sexual:_Hetero: Homo: L G B _____________

Preguntas de encabezado RESPUESTAS Conducta

Si. NO CUAL (.A qué grupo étnico pertenece? En el caso de los indigenas, identificar si se requiere de apoyo en la traducción
cuando solo se comunica en lenguas propias. Siempre confirmar si la persona "habla, entiende y comprende el
español". Se puede solicitar apoyo a la EPS para que proporcione el servicio de intérprete, a un Cabildo en contexto
de ciudad o a una Organizaci6n Indigena Regional. Asimismo, en la atención y controles a las personas indigenas siempre
Se reconoce de alguna etnia?
debe estar presente su pareja, o deben estar acompañados de la autoridad ancestral o su delegado - en este
sentido puede coordinarse con el Eje Programatico de Promoción Social.

.Considera que tiene alguna
discapacidad?
.Se considera victima del conflicto
armado?
.Qué tipo de discapacidad? Identificar la necesidad de realizar ajustes razonables para brindar los apoyos requeridos segun
el tipo de discapacidad.Ej, una persona con discapacidad cognitiva requiere deConsignas claras y no palabras técnicas
Repetición de las consignas de acuerdo a necesidad Sistema aumentativo de comunicación- SAC Verificar si entendió la
consigna, entre otros. Ver documento Modelo de atención integral en SSR.
Si. No. Realizó la declaración y se encuentra incluido como victima? Si la respuesta es NO, orientar en la Ruta Municipal
en Salud para las Victimas del Conflicto Armado. RMVCA

(.Cual es su orientacion sexual? 1. Heterosexual Manejar la consulta y la información que se genere en el marco de la misma, sin juicios de valor. Si ha iniciado relaciones sexuales se
le hacen las recomendaciones de acuerdo a su orientación.Ver LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD QUE
2. Homosexual L G CONSIDERAN EL ENFOQUE DIFERENCIAL DE GÉNERO Y NO DISCRIMINACIÓN DE LAS PERSONAS LGBTI documento Modelo
de atención integral en SSR pag 87
3. Bisexual
4. No responde
(.Cual es su identidad de género? 1. Masculino Si responde que tiene una identidad de género no hegemónica, es importante considerar (.Cual?) Explorar necesidades
específicas y orientar según las mismas. Ver LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD QUE CONSIDERAN EL
ENFOQUE DIFERENCIAL DE GÉNERO Y NO DISCRIMINACIÓN DE LAS PERSONAS LGBTI documento Modelo de atención integral
en SSR pag 87.
2. Femenino
3.Trans
4. No responde
Cual es la Causa de consulta Se realiza la consulta a partir de la causa de consulta y en el desarrollo de la misma se completa este cuestioanrio como lista de
chequeo de la integralidad de la atención.

Preguntas anamnesis Respuestas Conducta

1 Hogar
__
2 Escuela
__ SI: Si se ve angustiada, llora, o expresa que se siente muy afectada, es necesario, intervención en crisis , remitir a psicología de
3 Trabajo manera urgente. Aclarar si en concepto de la paciente el impacto de la violencia ya ha sido resuelto, si ha tenido ides de suicido,
1. En el último año ha sido víctima
Si No Lugar __ si no, remitir a psicología por consulta externa. Se le informa que existen mecanismos de protección del Estado, consigna en la
de maltrato físico o emocional?
4 Vecindad historia que sospecha determinado tipo de violencia e informa al responsable enlace de la IPS para que se generen las acciones
__ dentro de las rutas respectivas.
5 Via
pública____
_

1 Hogar
__
2.Escuela
2. En el último año ha sido víctima
__
de violencia sexual? (Acercamiento SI: Si se ve angustiada, llora, o expresa que se siente muy afectada, es necesario, intervención en crisis , remitir a psicología de
3 Trabajo
a su cuerpo sin su consentimiento, manera urgente. Aclarar si en concepto de la paciente el impacto de la violencia ya ha sido resuelto, si no, remitir a psicología por
Si No Lugar __
o le han dicho frases o palabras consulta externa. Se le informa que existen mecanismos de protección del Estado, consigna en la historia que sospecha
4 Vecindad
que usted considera agresivas determinado tipo de violencia e informa al responsable enlace de la IPS para que se generen las acciones respectivas.
__
sexualmente)
5 Vía
pública____
__

No. Recomendaciones de protección para cuando las inicie e información sobre métodos anticonceptivos o consulta
3. Ha iniciado relaciones sexuales? Si No No contesta preconcepcional. Si: se le pregunta si ha sido presionada o le han ofrecido dinero para tenerlas. Si es adolescente identificar
factores de riesgo de embarazo ver anexo

Se le hacen las recomendaciones según la impresión diagnóstica y se valora si es necesario, según Massachusetts test adaptado
4. Su vida sexual es como desea? Si No
para definir remisión a equipo especialista .Ver documento Modelo de atención integral en SSR.

5, Tiene dificultades al usar Si No

Se le hacen las recomendaciones según la impresión diagnóstica y se valora si es necesario, según Massachusetts test adaptado
preservativos para definir remisión a equipo especialista .Ver documento Modelo de atención integral en SSR.
6, Ha sentido dolor durante la Si No
Se le hacen las recomendaciones según la impresión diagnóstica y se valora si es necesario, según Massachusetts test adaptado
penetración para definir remisión a equipo especialista .Ver documento Modelo de atención integral en SSR.

7, Existe algún grado de

pérdida de fuerza en la Si No
Se le hacen las recomendaciones según la impresión diagnóstica y se valora si es necesario, según Massachusetts test adaptado
erección en los últimos 4 para definir remisión a equipo especialista .Ver documento Modelo de atención integral en SSR.
meses?.
8. Número de parejas sexuales en
1 2 3 o más Explicar riesgo de ITS. Enfatizar uso de doble protección.
el último año
No? Por
9, . Parte del dinero que usted
qué? Se le hacen las recomendaciones según la impresión diagnóstica y se valora si es necesario, según Massachusetts test adaptado
maneja lo invierte en la compra de Si No No contesta
__________ para definir remisión a equipo especialista .Ver documento Modelo de atención integral en SSR.
condones?
_
No? Por qué Aclarar si terminó tratamiento y realizó control.
10.Ha sido tratado/a por alguna
Sí No No contesta __________
infección de transmisión sexual?
_ Enfatizar uso de doble protección.

11. Actualmente presenta secreción

Si: Consulta prioritaria médico.Examen de genitales. Ordenar pruebas de laboratorio serología , VIH,Hepatitis B y C. Tratamiento y
vaginal o uretral, peladuras, granos Si No No contesta
control según protocolo.
en genitales y síntomas molestos?

12. Presenta alguna enfermedad

Determinar clase de enfermedad y posible impacto en salud durante embarazo. Clasificar riesgo reproductivo.Ver anexo1C.
que requiere tratamiento Si No No sabe
factores de riesgo. Definir método de planificación si es bajo riesgo; si es alto riesgo pasa a consulta con ginecología
permanente ?
SI:Emb planeado? Deseado? Acogido?
Sí? Por qué
13. Cree que usted puede estar
Si No No contesta __________
embarazada? No.Inscripción programa y Remisión psicología. Ofrecer opción de IVE según causales. Todo embarazo en menor de 14 años se
_
considera abuso sexual y se aplica protocolo correspondiente.
Si:Evaluar riesgo reproductivo. Ver anexo preconcepcional (3). Si la respuesta es que desea tenerlos pero no ha podido se
profundiza en el interrogatorio para definir recomendaciones, o inicio de estudio de infertilidad con orden de exámenes de
14. Desea tener hijos en los
Si No No contesta laboratorio según documento Modelo de atención integral en SSR y referir a consultas especializada
próximos 6 meses?
No: recomendar método de planificación de acuerdo a su perfil . Si es ARR paa a consulta con ginecología
15. Utiliza un método de Sí? Cuál Si. Preguntar cómo lo utiliza para aclarar forma correcta de uso.Si tiene relaciones, no desea hijos y no usa métodos remitr a
Si No No contesta
anticoncepción actualmente? _______ psicología/trabajo social.
Si? Cuándo
16. En el último año, ha tenido
MM/AA
control médico o de enfermería del Si No No contesta Insistir en controles y atención integral.
__________
método que utiliza?
_
Sí? Cuales?
__________
17. Ha presentado efectos no _
Si No No contesta Se procede a explicación y tratamiento de los mismos. La mayoría son manejables.
deseados por el método utilizado? Recibió
explicación
y tx?
 Si? Cuándo
MM/AA
18. En el último año se ha
_____ Aplica para todas la mujeres que hayan iniciado relaciones sexuales aunque en la actualidad no las tengan.Si: Qué resultado
realizado la citología uterina o
Si No No contesta Resultado obtuvo. No la reclamó: si no es accesible el resultado, tomar nueva muestra. La han llamado del servicio de salud.
prueba VPH para detección de
normal SI __ Resultado Normal:NO y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a Ginecología. .
alteraciones del cervix uterino?
NO __.
Recibió Tto?

Si? Cuándo
MM/AA
19. En el último año ha tenido Derecho a examen anual.
_____
examen médico general que No examen: Realizarlo.
Si No No contesta Resultado
incluye examen de la mama/ Resultado Normal: No y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a Ginecología. Si es menor de edad, preguntar si sabe
normal SI __
testículos? realizarse el auto-examen. Si no explicarle.
NO __.
Recibió Tto?

Si? Antes
regla
_____
20.Presenta molestias durante sus
Si No No contesta Durante Recomendaciones de acuerdo a respuestas. En caso de dolor pélvico crónico remitir a ginecólogía.
ciclos menstruales?
reglaSI __
NO __.
Recibió Tto?

21.-Presenta síntomass de la Recomendaciones de acuerdo a respuestas. Recomendaciones de alimentación saludable, ejercicio, no hábitos nocivos. En casos
Si No No contesta
menopausia? severos remitir a ginecología.

Si? Cuándo
MM/AA
Derecho a examen bianual.
22. Si tiene más de 50 años, en el _____
No examen: Ordenarlo.
último año, se ha practicado Si No contesta No contesta Resultado
Resultado Normal: No y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a Ginecología. Si es menor de edad, preguntar si sabe
mamografía? normal SI __
realizarse el auto-examen. Si no explicarle.
NO __.
Recibió Tto?

Si? Cuándo
MM/AA
23. Si tiene más de 40 años, en el _____ Derecho a examen anual.Recomendaciones de alimentación saludable, ejercicio, no hábitos nocivos
último año, se ha realizado Si No No contesta Resultado No examen: Realizarlo.
examen médico de próstata? normal SI __ Resultado Normal: No y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a Urología.
NO __.
Recibió Tto?

Si? Cuándo
MM/AA
24. Si tiene más de 40 años, en el
_____ Derecho a examen anual.
último año se ha realizado el
Si No No contesta Resultado No examen: Odenarlo.
antígeno prostático PSA en
normal SI __ Resultado Normal: No y No recibió tratamiento, remisión URGENTE a Urología.
sangre?
NO __.
Recibió Tto?

25. Señalar grado de acuerdo con las siguientes frases (Detección de riesgo y vulnerabilidad
25.1. Tener relaciones sexuales
Por qué?
bajo efecto del alcohol y/o de
acuerdo Poco Desacue __________ Estar en desacuerdo, no riesgo
sustancias psicoactivas incrementa
____
el placer sexual?
25.2 Es deseable tener relaciones Por qué?
sexuales con una única pareja acuerdo Poco Desacue __________ Estar de acuerdo, no riesgo
permanente ___
25.3 Es necesario usar el condón Por qué?
siempre que se tienen relaciones acuerdo Poco Desacue __________ Estar de acuerdo, no riesgo
sexuales ____