Código: MO-EPP3-A1.

7
Multiservicios Osma S.A.C Versión: 02
Páginas: 1 de 1
ACTA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Fecha: 02/01/2019

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA LOS EPPs

PROYECTO ÁREA N° REGISTRO

NOMBRE CARGO DNI

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

FECHA - 2021 CANTIDAD
ITEM EPPs ENTREGADOS: UM
1ra Entrega 2da Entrega 3ra Entrega 4ta Entrega 5ta Entrega 6ta Entrega 1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta

1 Polo Osma talla: UND

2 Pantalon color azul talla: UND

3 Zapato punta de acero talla: PAR

4 Casco color: UND

5 Barbiquejo para casco UND

6 Cortaviento para casco UND

7 Guantes talla: PAR

8 Guantes de Jebe talla: PAR

9 Lentes de impacto trasparentes UND

10 Mascarilla ó respirador: UND

11 Tapones color azul UND

12 Tyvek UND

13 Chaleco con Cinta Reflectiva talla: UND

14 Botas de jebe talla: PAR

15 Zapato Dieléctrico talla: PAR

16 Guante Dieléctrico talla: PAR

17 Filtro de respirador UND

18 Careta facial UND

19 Lentes de color negro UND

20 Orejeras UND

21 Arnes: UND

22 Linea de anclaje UND

23

24
COMPROMISO;

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos por MULTISERVICIOS OSMA
S.A.C y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las normas de seguridad y salud ocupacional en el trabajo, que contribuyen a mi bienestar
físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos y si no cumplo asumo la sanción según RISST.

FIRMA QUIEN RECIBE LOS EPPs Y LEE EL COMPROMISO:

HUELLA

V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGO:

V° B° Supervisor SST

Elaborado Aprobado
Cristhian Capuñay Laura Pastor
Coordinador SIG Advertencia: Copia no controlada, verificar su vigencia. Gerente General