DEBIDA DILIGENCIA - CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES Código DD-FR-001

FORMATO COLABORADORES / ASPIRANTES Versión 1

MODELO DE PREVENCIÓN Fecha 3/30/2022
Fecha en la que se diligencia: dd/mm/aaaa
Motivo de diligenciamiento: Vinculación inicial Actualización periódica Novedad por hecho relevante
Por favor seleccione la compañía para la cual está o será contratado:
Aliansalud EPS S.A. Colmédica Medicina Prepagada S.A. Unidad Médica y de Diagnóstico S.A. Banmédica Colombia S.A.S.
1. Datos generales
Nota: Este apartado debe ser diligenciado con los datos del empleado o aspirante. Al final del documento se debe firmar y colocar dentro del mismo la huella del tercero.
Nombre y apellidos
Tipo de identificación Elija un elemento Número de Identificación País- Ciudad
Ciudad de
Fecha de nacimiento Lugar de Nacimiento
residencia
Dirección de residencia Ocupación, oficio o profesión
Correo electrónico Móvil / Celular
Teléfono fijo (indicativo + #)
¿En qué forma se contactó con la compañía? Elija un elemento Si elegió Otros, indique ¿cuál?
1.1.1 Si es empleado diligencie (aplica solo para aspirantes)
Nombre de empresa y/o empleador
Identificación de la empresa y/o empleador
1.1.2 En los últimos dos años y/o actualmente:
¿Ha manejado y/o maneja recursos públicos? SÍ No Especifique el tiempo:
¿Ha ostentado y/u ostenta algún grado de poder público? Sí No Especifique el tiempo:
¿Ha gozado y/o goza de reconocimiento público? Sí No Especifique el tiempo:
¿Es o fue servidor público? Sí No Si así fuera, indique:
Entidad en la que labora o laboró: Cargo que ocupa u ocupó:
¿Es o fue PEP (Persona Expuesta Políticamente)? Ver anexo PEP Sí No Si así fuera, indique:
Número de categoría según anexo PEP y cargo que ocupa u ocupó:
Especifíque fecha de vinculación y fecha de desvinculación:
Tiene derecho o poder de firma sobre alguna cuenta financiera o bancaria internacional Sí No En caso afirmativo indique el país:
1.1.3 Preguntas adicionales

Origen de los recursos con los que se financia su Si eligió Otros, indique ¿cuál?
Elija un elemento
Si eligió 2 o más opciones de las enunciadas, indique
actividad
¿cuáles?
¿Realiza operaciones internacionales? Si así fuera especifique cuál de las siguientes:
Importaciones Envío y/o recepción de giros Inversiones Transferencias
Exportaciones Pago de servicios Prestamos Otras (señale el tipo de operación) _________________
Si marcó alguna de las opciones, indique:
País de origen o destino Frecuencia Elija un elemento
¿Tiene alguna relación de parentesco o amistad cercana con colaboradores de esta compañía? Sí No Si así fuera, indique:
¿Con quién de nuestra compañía tiene el parentesco? Incluya nombre y cargo: Tipo de relación:
2. Declaración voluntaria de origen de fondos
Yo, , identificado como aparece al pie de mi firma, obrando a nombre propio, manifiesto bajo la gravedad del juramento que:
a. Mis recursos proceden de actividades licitas y están vinculados al giro normal de mis actividades. Por lo anterior, dichos recursos no proceden de ningún tipo de actividad ilícita de las
que se encuentran contempladas en la legislación penal colombiana.
b. No he efectuado operaciones comerciales ni de ninguna otra naturaleza en las que se haya visto involucrada la ejecución de actividades ilícitas de las que se encuentran
contempladas en la legislación penal colombiana, ni en mi provecho, ni en provecho de ninguna de las personas involucradas en dichas operaciones.
c. Durante la ejecución del contrato de trabajo con ALIANSALUD EPS /COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA/ UNIDAD MÉDICA Y DE DIAGNÓSTICO / BANMÉDICA COLOMBIA
S.A.S en adelante las EMPRESAS, no tendré ninguna relación contractual, comercial o de cualquier naturaleza, con terceros que realicen negociaciones o cuyos recursos provengan de
actividades ilícitas de las que se encuentran contempladas en la legislación penal colombiana.
d. Si llego a tener conocimiento de alguna situación descrita en los puntos anteriores, me comprometo a comunicarlo de inmediato a las EMPRESAS.
e. Las EMPRESAS, estan facultadas para efectuar las verificaciones que considere pertinentes en las diferentes fuentes de consulta existentes para efectos del SARLAFT, o a través de
solicitud de aclaraciones que me realice. También las EMPRESAS, estan en la obligación legal de solicitar las aclaraciones que estime pertinentes en el evento en que se presenten
circunstancias con base en las cuales pueda tener dudas razonables sobre mis operaciones, así como del origen de mis activos.
La comprobación por parte de las EMPRESAS sobre la existencia de información que puedan colocar a las EMPRESAS frente a un riesgo asociado al LA/FT, o cuando las explicaciones
que yo ofrezca sobre la procedencia de mis activos no sean satisfactorias, las EMPRESAS podrá tomar las decisiones que amerite la situación, de conformidad con las disposiciones
legales vigentes.

3. Declaración de conocimiento de actualización

Declaro estar en conocimiento de la obligación de actualizar este formato cada vez que ocurra algún hecho relevante que modifique su contenido y de reportarlo al área Cumplimiento y Talento Humano.

4. Identificación del empleado

______________________________
FIRMA DEL DECLARANTE* Huella del índice derecho

*Nota para colaboradores: se entiende como firmado con el envío del formulario diligenciado desde el correo corporativo. También se aceptan las firmas digitales o electrónicas.

Información propiedad de Colmédica, Aliansalud, UMD y Banmédica Colombia. No distribuya o reproduzca sin previa autorización. INFORMACIÓN INTERNA.
 No.
Cargo PEP Nacionales
Categoría
Presidente la República, Vicepresidente la República, consejeros, directores y subdirectores del Departamento Administrativo de la Presidencia de la
1
República, ministros y viceministros

Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de los Ministerios, los Departamentos Administrativos y las Superintendencias o quien haga
2
sus veces
Presidentes, Directores, Gerentes, Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de (i) los Establecimientos Públicos, (ii) Unidades
3 Administrativas Especiales, (iii) las Empresas Públicas de Servicios Públicos Domiciliarios, (iv) las Empresas Sociales del Estado (v) las Empresas
Industriales y Comerciales del Estado y (vi) las Sociedades de Economía Mixta

4 Superintendentes y Superintendentes Delegados

Generales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, e Inspectores de la Policía Nacional así como los oficiales y suboficiales facultados para
5
ordenar el gasto o comprometer recursos de las instituciones públicas

Gobernadores, Alcaldes, Diputados, Concejales, Tesoreros, Directores Financieros y Secretarios Generales i) gobernaciones, ii) alcaldías, iii) concejos
6
municipales y distritales y iv) asambleas departamentales

Senadores, Representantes a la Cámara, secretarios generales, secretarios de las comisiones constitucionales permanentes del Congreso de la
7
República y Directores Administrativos del Senado y de la Cámara Representantes

8 Gerentes y Codirectores del Banco la República

9 Directores y ordenadores del gasto de las Corporaciones Autónomas Regionales

Comisionados Nacionales del Servicio Civil, Comisionados de Regulación de Energía y Gas, Comisionados de Regulación de Agua Potable y Saneamiento
10
Básico y la Comisión de Regulación de Comunicaciones

Magistrados, Magistrados Auxiliares de Tribunales y Altas Cortes, jueces de la república, Fiscal General de la Nación, Vice Fiscal General de la Nación,
11
Delegados y Directores de Fiscalía General de la Nacionales
Contralor y Vicecontralor General de la República, Contralores Delegados, Contralores territoriales, Contador y Procurador General de la Nación,
12 Viceprocurador General la Nación, Procuradores Delegados, Defensor del Pueblo, Vice Defensor del Pueblo, Defensores Delegados y Auditor General de
República
Tesoreros y Ordenadores del gasto de de la Altas Cortes y Tribunales, Fiscalía General de la Nación, Contraloría General de la República, Procuraduría
13
General de la Nación, Defensoría del Pueblo, Contaduría General de la Nación y Auditoria General de la República.

14 Magistrados del Consejo Nacional Electoral, Registrador Nacional del Estado Civil y Registradores Delegados.

15 Notarios y Curadores Urbanos

16 Ordenadores del gasto de universidades públicas

Representantes legales, presidentes, directores y tesoreros de partidos y movimientos políticos, y de otras formas de asociación política reconocidas
17
por la ley

18 Los fideicomitentes de patrimonios autónomos o fideicomisos que administren recursos públicos

No.
Cargo PEP Extranjeros
Categoría
1 Jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de Estado
2 Congresistas o parlamentarios
Miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso,
3
salvo en circunstancias excepcionales
4 Miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales
5 Embajadores, encargados de negocios altos funcionarios de las fuerzas armadas
6 Miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal
7 Representantes legales, directores, subdirectores y/o miembros de las juntas directivas de organizaciones internacionales