Periodontología 2000, vol. 74, 2017, 74-101 © 2017 John Wiley & Sons A / S.
© 2017 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
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La interfaz reparadora periodontal:
consideraciones estéticas
V INCENTIVAR si ENNANI, H ADEEL yo BRAHIM, L ATFIYA UN L- H Arthi y K ARL M. L Yons
A medida que las expectativas estéticas de los pacientes están aumentando,
los pacientes que presentan necesidades complejas de restauración casi
siempre requieren un enfoque multidisciplinario para el tratamiento.
Prostodóntico / restaurador y disciplinas de periodoncia están a menudo
involucrados en casos estéticos. Este esfuerzo interdisciplinario requiere que
ambas partes tengan un entendimiento mutuo de las posibilidades y
limitaciones de los diferentes tratamientos sobre los resultados a corto y largo
plazo.
Una apreciación de la relación entre la salud periodontal y la
longevidad de la restauración es un factor clave para asegurar un buen
funcionamiento, la forma y la estética de la dentición (104, 124), y en
consecuencia lograr un exitoso resultado restaurativo requiere que las
fi la restauración final se planea con anticipación para que se integra con
el periodonto de los alrededores y el resto de la dentición. Requisitos
previos para la obtención de un buen resultado estético son: atención
escrupulosa al detalle; establecer un diagnóstico preciso; posterior
desarrollo de un plan de tratamiento integral; y la aplicación efectiva de
los conocimientos actuales sobre nuevos materiales y técnicas. Este
artículo resume los conocimientos actuales sobre las consideraciones
de planificación de tratamiento y procedimientos clínicos que ayudan a
lograr una restauración biológicamente integrado y estéticamente
agradable.
consideraciones de planificación de tratamiento
Un examen periodontal integral implica la evaluación de los parámetros
blandos y tejidos duros o lo que se conoce como la unidad gingival
dentoalveolar (168). Es importante señalar que, mientras que una serie
de directrices se presentan en este documento, las desviaciones del
ideal no necesariamente disminuyen la belleza de uno ' s La sonrisa, y
que en la naturaleza, no hay simetría perfecta entre las dos mitades de
la cara. Por lo tanto, menor desviaciones de idealismmay Personalizar
74
PERIODONTOLOGÍA 2000
uno ' s sonreír y daría lugar a una apariencia más natural (146). También
se ha sugerido que el impacto visual acumulada de la dentición anterior
lleva a menudo a través de la suma de las partes individuales (136).
Desde una perspectiva estética, la evaluación intra-oral implica la
evaluación de las estructuras periodontales del hueso, la encía, la
papila interdental o el componente estético rosa, los dientes o el
componente de blanco, y el espacio biológico (168).
consideraciones de tejidos blandos
fenotipos gingivales
biotipos gingivales se sugirieron como un factor que, en Florida influencias los
resultados del tratamiento de restauración (158). Clínicamente, la evaluación de
los biotipos gingivales se traduce en la observación de la encía
grosor. En consecuencia, dos
biotipos se pueden identificar fi ed: ' una gruesa- Florida a ' tipo; y una
' delgada-festoneado ' tipo. La investigación en resultados de la cirugía
rootcoverage indicó resultados predecibles después de procedimientos
rootcoverage en el caso de la gruesa Florida en biotipo (18, 96) y el nuevo
crecimiento de la altura gingival después de la cirugía de resección ósea (158).
Por el contrario, en los casos asociados con gingival en Florida inflamación, se
reportó un mayor riesgo de recesión de los tejidos blandos con el ' thinscalloped '
tipo (71) y menor probabilidad de cobertura completa de la raíz después de la
cirugía cobertura de la raíz (18) (figuras 1 y 2).
contornos gingivales
La armonía y la simetría son factores clave que deben ser evaluadas en
la planificación de las restauraciones estéticas. Un contorno desigual de
las encías puede dar lugar a una apariencia asimétrica, lo que da una
sonrisa antiestético. Un periodonto sano debe ser establecida antes de
iniciar cualquier procedimiento de restauración estéticos. Los
psiquiatras cuando la encía en Florida periodonto Amed es tratada y el
diente - interfaz de restauración puede quedar expuesta. Una topografía
gingival

Figura 1. Ejemplo de un grosor Florida en biotipo (cortesía del Dr. V. Bennani).
Figura 2. Ejemplo de un biotipo fino festoneado (por cortesía del Dr.
V. Bennani).
que es propicio para el fi resultado estético final es otro de los objetivos
que se debería planear por adelantado. Desde un punto de vista
estético, el cenit gingival relativa y la altura del contorno del margen
gingival son parámetros importantes. Un contorno gingival irregular
puede signi fi afectar significativamente la apariencia de los dientes
naturales y prótesis.
La orientación punto cenit es distal del eje largo de los incisivos
centrales y caninos, y es coincidente con el eje largo de los incisivos
laterales (167). Como pauta general, la altura de los márgenes
gingivales de incisivos centrales y caninos debe estar en el mismo nivel.
Es deseable tener las alturas de tejido gingival de los dientes incisivos
lateral 1 mm incisal a los márgenes gingivales de los incisivos centrales
adyacentes y caninos
Estética y periodoncia interfaz
Fig. 3. Ideal marco gingival - dentición natural (por cortesía del Dr. V. Bennani).
La Fig. 4. Paciente con una encía adherida considerable (por cortesía del Dr. V.
Bennani).
(167) (Fig. 3). La orientación correcta del cenit y el contorno gingival
altura después de la manipulación terapéutica es importante ya que
ayuda evitar la falta de armonía nivel gingival y el SIDA en el
establecimiento de proporciones de dientes correctos. El cenit gingival
también pueden ser de ayuda en la formación de la inclinación axial
deseada de los dientes si la posición de ángulo de la línea del eje largo
del diente es modi fi ed (82).
Importancia de la encía adherida
Proporcionar una zona de encía adherida una vez que se consideró de
suma importancia para la salud periodontal (Fig. 4). Históricamente, se
recomendó aumento gingival para crear una banda de encía insertada
donde este se juzgó como ' inadecuado '. Lang & L €
oe (113) afirmó que
gingival Florida inflamación acompañada casos en los que estaba
presente menos de 2 mm de encía adherida. Se creía que esta banda
de encía adherida es importante para disipar las fuerzas de tracción
musculares (41,
113) y que es capaz de soportar el trauma de la masticación y el
cepillado de dientes (53). Sin embargo, esta concepción ha sido
cuestionada por muchos autores. Miyasato et al. (135) informó de que,
incluso en las zonas de encía insertada mínima, la salud periodontal se
puede conservar la condición de que un buen control de la placa se
practica. Wennstr €
om et al. (204 - 206) demostrado
trado, en una serie de estudios, que la encía adherida tenía poco en Florida
influencia en el mantenimiento periodontal
75
Bennani et al.

salud. El consenso actual es que el ancho de la encía insertada es UN

intrascendente para la salud periodontal en presencia de buenas

prácticas de higiene oral. En otras palabras, no hay evidencia de que
una estrecha zona de encía adherida es más propenso a en Florida inflamación
de una zona amplia (102, 135).

encía alrededor de los dientes es importante reducir al mínimo el riesgo

de recesión gingival en la preparación de los márgenes estéticos y para
aumentar la comodidad del paciente al realizar procedimientos de higiene
oral (80). La recesión gingival se ha reportado que ocurre con el tiempo
después de la colocación de los márgenes subgingivales (184,
si

192). La patogénesis de la recesión en los biotipos delgadas,

presentado por Baker & Seymour (17) que sugieren que la recesión
gingival implica una localizada en Florida proceso inflamatorio que
provoca la ruptura del tejido conectivo, es interesante. En las zonas de
encía delgada, todo el volumen de tejido gingival está en Florida amed,
que por lo tanto conduce a una rápida recesión de la encía (17). Aunque
esto no es necesariamente acompañada de una pérdida en el apego, sí
significa que el biotipo gingival es un factor que debe ser considerado
en la planificación de tratamiento restaurador en la región anterior del La Fig. 5. Paciente se quejó de ' dientes cortos y espacios negros '( cortesía del Dr.
maxilar. En consecuencia, un cuidado especial debe tomar para no V. Bennani). (A) Pérdida de contacto interproximal y papilar de fi deficiencias. (B)
Vista apareamiento 1 año después de la rehabilitación. contactos proximales
traumatizar la encía cuando márgenes de la restauración intrasulcular
restaurados con coronas-porcelana fundida a metal y la papila restaurados (sin
se preparan en un sitio con un biotipo gingival delgado.
cirugía periodontal).

la cresta del hueso y se relaciona con la presencia o ausencia de papila

contornos papilas
Cho et al. (49) factores evaluados que pueden estar asociados con los
contornos papilares en la dentición maxilar anterior. Ellos asociada a la
edad, la forma de los dientes, longitud de contacto interdental, espesor
gingival y la distancia desde el punto de contacto a la cresta alveolar
con dimensiones de la papila. Encontraron que los dientes largos y
estrechos contactos interproximales incisalmente posicionados pueden
contribuir a papilar de fi ciencia. El mismo estudio encontró que los
dientes de forma cuadrada favorecieron la ocurrencia de una papila
competente más de hizo dientes triangulares (49). Desde una postura
estética, la relación tridimensional del margen gingival hasta la cresta
del hueso alveolar, y al punto de contacto interproximal, son parámetros
importantes. La distancia desde el margen gingival hasta el hueso
alveolar varía en diferentes sitios de los dientes. Por ejemplo, el margen
gingival libre se encuentra a 3 mm coronal a la cresta del hueso en el
lado facial mientras que interproximal, la papila entre los dientes se
encuentra 4,5 - 5 mm coronal a la cresta ósea alveolar (108, 180). La
posición del punto de contacto con respecto a la cresta alveolar es de
importancia en el mantenimiento y la reconstrucción de la papila
interdental (Fig. 5). Tarnow et al. (189) midieron la distancia desde el
área de contacto a
interdental. Encontraron que cuando esta distancia es de 5 mm o
menos, la papila está presente casi el 100% del tiempo. Una distancia
de 6 o 7 mm correspondió a la presencia de la papila 56% o 27% de las
veces, respectivamente (189).
consideraciones-tejido duro
Varios parámetros son importantes al considerar la relación de la forma
de la corona a la forma gingival de soporte. Mientras que parece más
lógica que un contorno de corona protésica debe aproximarse a la del
diente natural en forma, a veces es necesario, por varias razones, para
cambiar las dimensiones originales de estos contornos. Una de esas
razones es cerrar troneras gingivales abiertos y diastemas. En una
dirección bucolingual, sin embargo, el contorno de corona protésica no
debe ser aumentado más de 0,5 mm desde el margen gingival como
entonces se puede inducir la retención de placa (109).
La relación entre las superficies proximales de los dientes adyacentes es
otro factor que en Florida uye tanto en la salud y estética gingival. Cuando las
raíces adyacentes están en estrecha aproximación, hay menos Florida flexibilidad
en la alteración de los contornos de la corona, ya que esto puede comprometer
la

76

intrincada relación entre los tejidos gingivales interproximales. Por otro
lado, cuando las raíces están más separadas, las desviaciones del
contorno original es menos probable que comprometen la salud gingival
(108, 109).
La ubicación de las áreas de contacto interproximal también parece
ser un factor crítico en la evaluación estética, ya que de fi incisal ne y
troneras gingivales y la altura de la papila interdental (127, 138). En
consecuencia, tanto las ubicaciones y dimensiones de las áreas de
contacto interproximal se deben tomar en consideración cuando la
restauración de dientes en el laboratorio o en el entorno clínico. El área
de contacto interproximal del incisivo central se encuentra en el tercio
incisal, mientras que las áreas de contacto de los incisivos laterales,
caninos y premolares están situados más apicalmente (138). Esto, a su
vez, afecta a la ubicación de las troneras gingivales. Las alturas de la
papila interdental y las troneras incisales se mueven en una dirección
apical de dientes anteriores hacia los dientes posteriores. Esta
reducción en el área de contacto distal altura relativa a sus resultados
de contrapartida mesiales en un aumento de la profundidad de troneras
incisales de los incisivos centrales a los caninos (178).
espacio biológica y la necesidad de alargamiento de la
corona
El alargamiento de corona consiste en aumentar quirúrgicamente la altura de
la corona clínica. Este procedimiento está indicado para facilitar las
restauraciones en dientes con coronas clínicas estructuralmente inadecuadas
o por exponer los márgenes dentales subgingivales que puedan obstaculizar el
acceso de restauración. También está indicado por razones estéticas, o en el
caso de la ' risa contagiosa ', que pueden requerir corrección quirúrgica para
disminuir la pantalla gingival.
Cuando el margen restauración se extiende en el ancho biológico, en
gingival Florida inflamación se desarrolla dentro del aparato de inserción
y persiste en la zona (198). La anchura biológica es la dimensión
vertical del complejo dentogingival, que comprende la profundidad del
surco, el epitelio de unión y la fijación del tejido conectivo (77). Ingber
(98) de fi Ned la anchura biológica como la medición entre la profundidad
del surco gingival y la cresta del hueso alveolar, y sugirió que la
preservación de esta distancia es necesaria para una inserción
periodontal saludable. Aunque la mayoría de los médicos están
familiarizados con el concepto de anchura biológica, cierta confusión
existe con respecto a su relevancia para procedimientos clínicos (98).
Gargiulo et al. (77), que calcula las mediciones de ancho biológico de
287 dientes individuales a partir de 30 muestras de autopsia, estableció
que existe una de fi nite relación proporcional entre la cresta alveolar, la
Estética y periodoncia interfaz
fijación del tejido conectivo, la unión epitelial y la profundidad del surco.
Se informó de las siguientes dimensiones se refiere a: una profundidad
del surco de 0,69 mm; una unión epitelial de 0,97 mm; y una inserción
de tejido conjuntivo de 1,07 mm. Sobre la base de su trabajo, la anchura
biológica aparece comúnmente como la suma de las mediciones de los
tejidos epiteliales y conectivos, a saber, un valor de 2,04 mm, es
importante darse cuenta, sin embargo, que signi fi Se observaron
variaciones de peralte de dimensiones, en particular de la unión epitelial
que varió desde 1,0 hasta 9,0 mm (77) (Fig. 6).
Cuando la anchura biológica es invadido por caries o restauraciones,
reacciona el periodonto por recrear habitación entre el hueso alveolar y
el margen restaurador para dejar espacio para la reinserción de los
tejidos. Esto puede resultar en gingival Florida inflamación, aumento de
la profundidad de sondaje y la recesión gingival (Fig. 7). Para evitar
estas consecuencias, las medidas de profundidad de sondaje dentista
antes de embarcarse en la preparación del diente para decidir si es
necesario o no alargamiento de la corona. alargamiento de la corona
sólo debe realizarse en un periodonto sano y libre de de Florida inflamación.
Una evaluación precisa de la relación entre los márgenes de la
preparación para el surco gingival sano entonces se puede hacer antes
de realizar la cirugía de alargamiento de corona.
La comprensión de la interacción entre la posición del margen
gingival, la unión cemento - esmalte de unión y la de la cresta alveolar es
importante. Al determinar la posición ideal para la colocación de la
margen de una restauración estética, es importante que la dimensión
total de la fijación y la profundidad del surco, se tienen en cuenta. Esto
permite al médico para establecer los efectos a largo plazo sobre la
salud de restauración y estética gingival. Una distancia mínima de 3 mm
debe ser planeada entre el margen de la restauración y el hueso
alveolar para evitar los efectos nocivos de la violación anchura biológica
(150). También se ha sugerido que, cuando las medidas de profundidad
de sondaje del surco
1,5 mm o menos, el margen puede ser colocado 0,5 mm por debajo de la
cresta de tejido gingival. Si el surco profundidad de sondeo es de más de
1,5 mm, el margen restaurador puede ser colocado en la mitad de la
profundidad del surco. Si el surco profundidad de sondaje es mayor que
2 mm, gingivectomía se podría realizar para alargar el diente y crear un
1,5 mm surco (108, 141).
consideraciones protésicas
contornos de restauración
La relación entre los contornos coronales de un arti fi corona cial y el
tejido gingival ha sido bien
77
Bennani et al.

La Fig. 6. Representación esquemática de anchura

biológica (en mm). Reproducido con permiso de
Elsevier. De Bennani et al. (28).

UN si C

re mi F

La Fig. 7. Paciente se quejó de ' sangrado de las encías y
apariencia desagradable '( cortesía del Dr. V. Bennani). (A) Pocketing> 7 mm, en Floridafi primer conjunto de restauraciones provisionales en su lugar. (D) El mismo punto de
inflamación del tejido gingival, la recesión gingival y coronas antiestéticos. Tenga
en cuenta que la capa opaca está mostrando en el tercio gingival de los
porcelana fundida a metal coronas. (B) oclusal considera que después de la
eliminación de las coronas. Tenga en cuenta la falta de reducción de la
fi líneas nalización y preparaciones interproximales iatrogénicas, y la invasión de
la anchura biológica requiere un procedimiento de alargamiento de la
corona-periodontal. (C) juego de la visión
12 semanas después del alargamiento de la corona periodontal con el
vista, provisionales eliminado. Tenga en cuenta la ganancia de altura vertical, lo que
permite el espacio adecuado para la fijación y para las futuras restauraciones. (E) La
colocación de nuevo fi líneas nalización; en cuenta que estos se mantienen
ligeramente supragingival. (F) segundo conjunto de provisionales en lugar
permitiendo además la maduración del tejido de soporte. Estas provisionales también
se utilizan para evaluar la estética, la fonética y la función.

78

UN
La Fig. 8. contornos de restauración (por cortesía del Dr. V. Bennani). (A)
Preparación del diente debe permitir suficiente espacio para permitir que el
técnico de crear una prótesis mecánicamente sonido y estéticamente aceptable.
(B, C) El fi jo
documentado (69, 203, 213). Dos aspectos de contorno coronal, clave
para una buena integración tisular, son el contorno cervical y el
contorno interproximal (108) (Fig. 8).
contorno de cuello del útero. requisitos de contorno coronal son que
debe ser similar a los dientes naturales, sino también, al hacerlo,
proporcionar un ambiente que promueve la salud gingival óptima (81,
108). Estos contornos se determinan normalmente por la anatomía del
diente, condición periodontal, la colocación de margen y acceso a la
higiene oral (Fig. 9). A veces compromisos tienen que hacerse para
satisfacer tanto la estética y el acceso adecuado para la higiene oral
(80). El error más común cometido en la restauración de contornos de
un arti fi corona cial se overcontouring del facial y las superficies
linguales (152). Poor preparación del pilar puede conducir a
overcontouring porque si hay una falta de espacio que obliga al técnico
dental a un exceso de contorno de la restauración (40) (Fig. 10).
Adecuadamente contorneada facial, lingual y interproximal superficies
evitará cualquier pinzamiento sobre el tejido blando y evitar la
acumulación de placa (107, 172, 182), que podría resultar en gingival en Florida
inflamación (152). Cuando el contorno coronal de los previene de
restauración accede para la higiene oral y / o crea una presión en el
tejido blando, el brezo gingival es susceptible de ser comprometida
(108).
UN si
Estética y periodoncia interfaz
si C
prótesis debe ser fabricado con los contornos adecuados y pro emergencia fi le,
para permitir que un resultado estético y paciente de larga duración acceso a
todas las áreas para mantener la salud periodontal.
El PRO fi l de la restauración a medida que emerge desde el surco
gingival es también un factor importante a tener en cuenta (99, 199).
este pro fi le, descrita por Stein y Kuwata (183) en 1977 como la pro
aparición fi l de una restauración, debe ser recto para el fi primer 0,5 mm
de la restauración a mantener los tejidos gingivales sanos (Fig. 11).
Otro parámetro que necesita consideración en esta área es el ángulo de
la emergencia. El ángulo de emergencia está formada por la unión de
una línea de que el eje largo del diente y una tangente trazada a la
coronal del diente a medida que emerge desde el surco (164). Du et al.
(66), en un estudio reciente, recomendar que el arti maxilar anterior fi corona
cial debe seguir un ángulo aparición de 15 °. Estos autores también
recomiendan un profesional surgimiento recta fi le de 0,5 mm para
mantener los tejidos gingivales sanos. En la zona estética de este pro fi le
incluye un componente subgingival y un componente supragingival. La
porción subgingival debe seguir el contorno de la unión cemento -
esmalte unión para apoyar el tejido gingival. los
fi restauración nal debe seguir el contorno establecido por la anatomía de
la raíz (80). Becker & Kaldahl (22) y Padbury et al. (150) establecen que
los contornos bucal y lingual deben ser Florida en, por lo general < 0,5 mm
más ancha que el cemento - esmalte de unión, y que las zonas de
furcación debe barreled a cabo para permitir un acceso más fácil la
higiene bucal. El exceso de contorno tiende a aumentar
La Fig. 9. contorno de cuello del útero (por cortesía del Dr.
V. Bennani). El área de bifurcación debe cañón hacia
fuera (A) ya que esto permite suf fi habitación ciente para
fabricar una corona adecuadamente contorneada (B).
79
Bennani et al.
UN
si
C
Fig. 10. Una restauración sobrecontorneada es a menudo el resultado de un tope
preparación adecuada (por cortesía del Dr. V. Bennani). (A) Tenga en cuenta la de Florida
encía amed y la apariencia opaca de las coronas-porcelana fundida a metal. (B) IPS
coronas empress después de fi cementación nal con cemento de resina. Tenga en
cuenta los márgenes supragingival. (C) Doce meses después del parto, que muestran
una buena integración de las coronas con los tejidos gingivales. En este caso no se
realizó la cirugía periodontal. Después de volver a visitar la preparación del diente, las
restauraciones perfilados sobre-simplemente fueron reemplazados con provisionales
bien perfilados para permitir que el tejido gingival cure.
la retención de placa y puede conducir a en Florida inflamación del tejido gingival.
A la inversa, los dientes bajo-contorneadas rara vez muestran signos de la encía
en Florida inflamación (152). En conclusión, los contornos cervicales no deben
estar sobredimensionado y siempre deben permitir un fácil acceso para la higiene
bucal (Fig. 12).
contornos interproximales. contornos interproximales son considerados
por algunos autores a ser incluso más importante que el contorno facial
y lingual (137). contornos interproximales son críticos, ya que tienen una
80
Fig. 11. El surgimiento Pro fi l de una restauración debe ser recto para el fi primer
0,5 mm para mantener los tejidos gingivales sanos (por cortesía del Dr. V.
Bennani).
inmenso impacto en la forma y la salud de la papila, especialmente
cuando las raíces de los dientes adyacentes están muy juntas (109). El
exceso de construcción los contornos interproximales incidirá sobre el
espacio interpapilla y reducir considerablemente el acceso a la higiene
oral, dando como resultado en Florida papila amed y hipertrofiado (73). Sin
embargo, Hirshberg (93) llegó a la conclusión de que una buena higiene
bucal tenía más efecto sobre la salud de la papila y el contorno que hizo la
altura de la tronera. Otra causa de papilar en Florida inflamación es la
preparación iatrogénica de proximal superficies del diente que incide sobre
el cuello epitelial interproximal (73). Esta violación de la anchura biológica
sólo puede resolverse con un procedimiento de alargamiento de la
corona-quirúrgico (109).
Por otro lado, las superficies proximales no deben estar
bajo-contorneada. contactos interproximales flojos conducen a la
impactación de alimentos y son a menudo incómodo para el paciente
(150). Incluso si hay aire Florida igir opinión sobre el efecto de un
contacto interproximal abierta y carteristas (103, 115), en general se
acepta que fi rm contactos interproximales son importantes para la salud
gingival (150). Además, las superficies proximales no deben estar
bajo-contorneada como abrirlos excesivamente puede resultar en mala
estética, fonética pobres y la impactación de alimentos lateral (73). Para
concluir, el tamaño ideal de la superficie interproximal es uno que
permite un buen acceso a la higiene oral, no comprime la papila,
permite fonética adecuados, está en armonía con los dientes
adyacentes y proporciona eficaz y correctamente situado y contactos
proximales con forma (26 , 73, 161,
172).
margen de diseño
reducción dental adecuada es esencial para proporcionar suficiente
espacio para un espesor de material de estética

UN si C re
Fig. 12. registro preciso de la estructura del diente preparado y parte de la
superficie sin preparación más allá del margen (por cortesía del Dr. V. Bennani).
(A) Captura del toothemergence Pro fi Le y su transferencia a la matriz (paso 1).
(SI,
C) Este pro fi le es entonces alargado utilizando una cuchilla # 15 en el laboratorio dental
(paso 2) para facilitar su transferencia sobre el futuro
y evitar restauraciones perfilados sobre-. Cuando los dientes están
preparados para fi prótesis jos, se debe tener cuidado no traumatizar
gingival tejidos, especialmente en las zonas de encía fina o mínimamente
adjunto, como recesión en consecuencia, puede seguir (161), que
conduce a un compromiso en el resultado estético. Los autores
recomiendan el uso de teclas de silicona fabricados a partir de un modelo
de cera como guía, asegurando así que se crea suficiente espacio para el fi
la restauración final.
El tipo de fi línea de acabado elegido puede aumentar el potencial de
trauma a la unión epitelial. Un hombro fi línea de acabado se puede formar
subgingival mientras se mantiene el instrumento rotatorio totalmente
incrustada en los contornos de los dientes periféricos, evitando así el
trauma del tejido. Un cuidado especial se justifica cuando un chaflán o
biselado tipo de hombro fi Se establece línea de acabado, como parte del
instrumento rotatorio se encuentra fuera de los contornos de los dientes
periféricos con una probabilidad mayor para daño tisular gingival (83).
Para minimizar la probabilidad de efectos adversos en el tejido blando,
Sous et al. (179) recomiendan el uso de puntas ultrasónicas al crear el
subgingival fi acabado.
la colocación de margen
márgenes supragingival son el estándar ideal cuando se trata de
ubicación márgenes de la restauración. Estudios sobre ambos animales
(198) y seres humanos (176, 177) han demostrado que una respuesta
periodontal favorable se asocia con márgenes de restauración que se
colocan coronal a, o en, el nivel del margen gingival. La colocación de
una restauración en el surco gingival debe considerarse siempre un
compromiso. Los estudios clínicos han informado de más pérdida de
inserción con márgenes de la corona subgingivales que con márgenes
equitativa o subgingivales (192). márgenes de la restauración de coronas
completas o chapas con frecuencia deben extenderse en la encía
Estética y periodoncia interfaz
mi
corona (paso 3). (D) Una preparación hombro sin ángulos agudos es excelente
para el metal - coronas de cerámica con márgenes de porcelana trasero. (E) La
corona-porcelana fundida a metal tiene una pro aparición adecuada fi le que
soporta los tejidos blandos y permite la integración de los tejidos blandos de la
restauración.
la grieta para un número de razones, tales como en el caso de caries
subgingivales, para aumentar las formas de retención y resistencia para
una corona clínica corta, o para la estética. Sin embargo, ciertas
precauciones se pueden tomar para reducir al mínimo la colonización con
bacterias bio fi lm. Es importante reproducir los contornos del diente original
tanto como sea posible y evitar la creación de restauraciones con
voladizos marginales.
integridad de los márgenes
La sabiduría convencional sugiere que las restauraciones con márgenes
abiertas conducen a problemas clínicos (14, 84). La acumulación de placa
puede conducir a consecuencias clínicas, como en la encía Florida inflamación
y la recesión, que puede tener un impacto en el fi resultado estético final
(173). Sin embargo, el establecimiento de las consecuencias del mal fi márgenes
tting no ha sido sencillo. Aún existe controversia en torno a lo de fi define un
margen clínicamente aceptable. Los datos publicados sobre lo que
constituye una
' aceptable ' discrepancia marginal varía entre 30 y 200 l m (50, 60, 120,
132, 148, 193).
Aunque la adaptación marginal es probable que llevar a efectos
indeseables periodontales, más efectos nocivos parecen estar
relacionados con los márgenes subgingivales que sobresale por lo que
son a los márgenes-Prótesis abiertas. Lang et al. (112) demostraron que
la colocación de voladizos subgingivales resultó en cambios en el micro Florida
ora a la que se asemeja a micro Florida ora cosecha de adultos
periodontitis crónica. Por lo tanto, no sólo los voladizos resultado un
aumento de la retención de placa, sino también en un aumento de los
patógenos periodontales en la zona y en la periodontitis de gravedad
superior (87, 149). Stetler y Bissada (184) también informaron de que
hay una mayor probabilidad de recesión gingival al colocar
restauraciones subgingivales en sitios con una banda estrecha de encía
que en sitios con una banda gruesa.
81
Bennani et al.
Optimizar los resultados estéticos
la intervención quirúrgica previa
El aparato gingival desempeña un papel importante en la belleza
general de un individuo ' s sonrisa. cirugía plástica estética periodontal se
está convirtiendo en una parte inseparable de tratamiento dental como
los pacientes se vuelven cada vez más consciente de la estética dental.
Por lo tanto, es importante que los médicos estén al tanto de las
diferentes opciones, la fiabilidad de estas modalidades de tratamiento,
la consistencia de los resultados y el pronóstico a largo plazo.
Esta requiere científica fi C
enfoques para procedimientos terapéuticos. Los diferentes
procedimientos de cirugía plástica van desde aquellos que implican la
corrección de coronas cortas a las que corregir defectos tales como
recesión y pérdida papilar interdental.
En la siguiente sección éstos quirúrgica
Se discutirán procedimientos.
La corrección de la corto corona
coronas cortas y / o pantalla gingival excesiva son considerados como
desagradable por muchos pacientes (125). Tjan et al. (191) describieron
la posición de la línea del labio superior en relación a los dientes y la
encía como un factor importante en la estética de una sonrisa. Se
informó de una pantalla anterior altura de la corona de menos de 75%
en la mínima sonrisa y de 75 - 100% en una media sonrisa. A alta o ' pegajosoparámetros de línea de sonrisa y periodontales es de suma importancia
' sonreír, por otra parte, muestra la longitud completa de las alturas de la
corona anterior, además de una banda de tejido gingival.
Estas condiciones se pueden atribuir a factores óseos o dentales. Los
factores esqueléticos pueden ser exceso vertical de tejido maxilar, labio
superior corto o una combinación de ambos (76). factores de diente puede
ser el resultado de la variación normal de longitud, desgaste del borde
incisal o pantalla gingival excesiva. desgaste del borde incisal se observa
en pacientes con hábitos parafuncionales causando desgaste de los
dientes, en pacientes con trauma dental o en pacientes con caries. Por
otro lado, las coronas cortas, como consecuencia de la cobertura gingival
excesiva puede ser causada por hiperplasia gingival o erupción pasiva
alterada (62). En erupción pasiva alterada, el margen gingival falla para
migrar apicalmente a 1 - 2 mm de la unión cemento -
unión esmalte. En la hiperplasia gingival, la encía aparece generalmente
anormal (Fig. 13). Sin embargo, en el caso de desgaste de los dientes y
erupción pasiva alterada, la encía es de textura normal y el contorno. La
diferencia entre estas dos apariciones se puede diagnosticar mediante la
inserción de una sonda en el margen gingival: la unión cemento - esmalte
unión se puede detectar en el caso de desgaste de los dientes, pero no
puede ser localizado en el caso
82
Fig. 13. El aspecto gingival en la hiperplasia gingival fenitoína inducida (por
cortesía del Dr. L. Al Harthi).
de erupción pasiva alterada (76). erupción pasiva alterada se clasifica fi ed
en dos tipos: tipo I y tipo II. En el tipo I hay un aumento de la banda
gingival, y si el cemento - unión esmalte - distancia hueso está más de 2
mm, se llama subgrupo A; subgrupo B es cuando el hueso está en el
nivel de, o menos de 2 mm desde, el cemento - unión esmalte. Ambos
subgrupos también se observan en tipo II erupción alterada pasivo, en
el que la banda gingival es normal (58). La elección del procedimiento
quirúrgico dependerá del tipo y subgrupo.
planificación previa a la prótesis. planificación antes de tomar la
decisión sobre el tipo de procedimiento quirúrgico, pre-protésica del
resultado estético deseado debe ser realizada. Una evaluación de los
para determinar el plan de tratamiento adecuado más y abordaje
quirúrgico para corregir la indicación gingival excesiva. Los estándares
actuales en la sonrisa promedio sugieren localizar el contorno gingival
en caninos en un nivel similar, o ligeramente apical, a la de los incisivos
centrales, pero más coronal en incisivos laterales (30). La comprensión
de la interacción entre la posición del margen gingival, la unión cemento -
esmalte de conexiones y la cresta alveolar es importante a la hora de
decidir el plan de tratamiento. Ingber (98) de fi Ned la anchura biológica
como la medición entre la profundidad del surco gingival y la cresta del
hueso alveolar, y sugirió que la preservación de esta distancia es
necesaria para una inserción periodontal sano (98). Por lo tanto, los
médicos han estado utilizando esta distancia como una guía para
preservar el ancho biológico cuando se realiza la cirugía
crownlengthening. Para planificar con este concepto, tanto de la
distancia desde el margen gingival hasta la unión cemento - esmalte de
unión, y desde el margen gingival hasta la cresta ósea, se miden la
utilización de hueso de resonancia de la unión cemento - unión esmalte y
la cresta ósea alveolar. La medición de la distancia ayuda a dictar la
técnica quirúrgica más adecuada para establecer una relación más
armoniosa dentogingival. Esta

información podría ser transferida a un encerado diagnóstico y se puede
demostrar que el paciente cuya opinión es importante en el proceso de
toma de decisiones (185). Una vez que el médico y el paciente son satis fi ed
con la aparición perspectiva estética en el modelo, esta información se
transfiere a una plantilla quirúrgica (100). La plantilla quirúrgica servirá
como guía para la elección del procedimiento quirúrgico y por lo tanto
ayudará a lograr resultados predecibles y mejorar el resultado estético.
Otra consideración importante de alargamiento de la corona estética es la
armonía de la anterior y posterior segmentos. Tjan et al. (191) han
informado de que los segundos premolares se muestran en 80% de los
adultos, mientras que sonriendo. Por lo tanto, en algunos casos el
procedimiento de alargamiento de la corona-puede extenderse hasta la fi del
primer molar.
Procedimientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico de coronas cortas
por alargamiento de la corona puede incluir gingivectomía o reposición
apical Florida ap, con o sin osteotomía. Gingivectomía se indica en el
tipo I erupción pasiva alterada. En la situación clínica se ilustra en la
Figura 14, las incisiones iniciales se realizan en el aspecto bucal
siguiendo el contorno de la plantilla quirúrgica, mientras que las
incisiones interproximales son intrasulcular, preservando así la papila.
En el subgrupo A se extirpa el exceso de tejido, y en el subgrupo B un
espesor completo Florida ap es elevado bucal y una osteotomía
UN re
mi
si
F asegura el soporte adecuado y la estabilidad para el
C stent. La ventana del paladar facilita el acceso
sol
Estética y periodoncia interfaz
se lleva a cabo sólo en el lado bucal, dejando una distancia de 2,5 - 3
mm entre el stent y el hueso (8). En el tipo II alterado erupción pasiva,
de reposición apical Florida ap, con o sin osteotomía, está indicado. Aquí,
se hacen incisiones intrasulcular, entonces el stent quirúrgico se aplica
para guiar la osteotomía en el caso del subgrupo B. Esto es seguido por
la sutura de la bucal
Florida ap al nivel de la cresta ósea para minimizar la posibilidad de rebrote
tejido futuro (34). Sin embargo, es importante señalar que algunos nuevo
crecimiento de tejido se debe esperar, especialmente en pacientes con un
biotipo periodontal de espesor (34, 158). Por lo tanto, la cirugía secundaria
puede ser necesaria para re fi ne estético resultados, como se ilustra por un
caso de alargamiento de la corona estética (Fig. 14).
Una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para alargamiento de
la corona ha sido descrita en la literatura (42). Aquí, las incisiones
sulculares se llevan a cabo, seguido de la eliminación de hueso con
microchisels sin Florida elevación ap. Un estudio de comparación entre la
técnica tradicional alargamiento de la corona-y esta técnica
mínimamente invasiva ha informado de resultados clínicos similares
(162). Sin embargo, esto es muy sensible a la técnica y la cantidad de
hueso eliminado no se puede visualizar con precisión. Otra desventaja
de esta técnica es su limitación a aquellos casos con hueso delgado
(162).
Fig. 14. Paciente quejado de
' mostrar demasiada goma '( cortesía del Dr. H.
Ibrahim y el Dr. S. Praema). se hizo (A) Un
diagnóstico de erupción pasiva alterada. (B) la
línea A indica profundidades de sondaje obtenidos
a partir del examen clínico se dibuja en el reparto.
Un stent rígido claro después de este contorno se
fabrica. La ventana bucal actúa como una guía y
permite el acceso durante la cirugía. (C) oclusal
vista de la stent sobre el modelo. el paladar
y oclusal cobertura
durante la cirugía cuando sea necesario. (D) El
stent se trató en la boca antes de la cirugía. (E) El
stent utilizado en el momento de la cirugía. La
incisión hecha representa la línea prescrita en el
modelo de diagnóstico. (F) Resultado 6 meses
después de la cirugía. (G) Resultado 6 meses
después de la cirugía (vista más cercana). El diente
21 requerirá una cirugía secundaria para corregir el
nivel de la encía.
83
Bennani et al.
Otras modalidades de tratamiento quirúrgicos incluyen la electrocirugía
y el diodo o granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd: YAG)
láser para la eliminación de tejido gingival. Estos sólo deben llevarse a
cabo para eliminar el exceso de tejido queratinizado. A medida que los
láseres son
' corte de las puntas ' y lado seguro, que puede ser utilizado en un nuevo
enfoque para alargamiento de la corona óseo. Sin colgajo óseo
alargamiento de la corona puede ser realizada por recontouring la cresta
ósea apical usando el superpulsado CO 2 láser o diodo o láseres de Nd:
YAG (121). Sin embargo, una desventaja de la cirugía electrocirugía o
láser es la producción de daño colateral del tejido en comparación con
ningún daño en los tejidos después de la cirugía colateral con un bisturí.
La corrección de la recesión
Recesión ha sido de fi ne como ' el desplazamiento de la apical tejido
marginal al cemento - unión esmalte '( 9). resultados recesión gingival de
la migración apical de los tejidos gingivales. La cirugía periodontal para
proporcionar cobertura de la raíz se ha informado desde el comienzo
del siglo 20 (15). Una variedad de técnicas quirúrgicas están
disponibles. Estos son los injertos de pedículo, injertos libres, injertos
combinando las dos modalidades y la regeneración tisular guiada, que
utiliza arti fi membrana cial debajo de la Florida ap.
La previsibilidad de la cobertura de la raíz con la cirugía es en Florida influido
por muchos factores, incluyendo si el margen gingival es apical a la
unión mucogingival, si hay pérdida de periodonto interproximal y la
extensión de la mala posición de dientes (134). Por otra parte, la
previsibilidad de la cobertura de la raíz puede ser mejorada mediante el
uso de un enfoque microquirúrgico (36). Burkhardt y Lang (37)
informaron de que 98% de los sitios en el grupo de microcirugía se
mantuvo estable durante el fi año primer comparado con 90% en el grupo
macroquirúrgica convencional. Cualquiera que sea el procedimiento
utilizado, los principios básicos de la cirugía periodontal tienen que ser
observado antes de la operación, durante la intervención y después de
la operación (37).
injertos libres. injertos libres se dividen en injerto libre gingival (94, 134,
186), que es un epitelizada libre
UN si
84
injerto gingival, y de injerto de tejido conectivo (114), que es un injerto
libre subepitelial. Con injertos libres un partialthickness Florida ap se eleva
sobre el diente utilizando incisiones sulculares y incisiones de descarga
oblicuas, mesial y distal. Luego la superficie expuesta de la raíz y el
lecho receptor circundante están cubiertos con tejido de un donante, de
tamaño similar, desde el paladar. El injerto o bien se puede colocar sobre
la superficie de la zona receptora (no sumergido) o bajo la Florida ap
(sumergido). éxito quirúrgico dependerá del grosor del injerto cosechado,
que debe ser al menos 2 mm (118). Un injerto libre-gingival gruesa será
más probable que un injerto delgada para revascularizar y sobrevivir en
una superficie de la raíz avascular. Solapa tensión también es importante
para el éxito del procedimiento de injerto. Esto necesita ser minimizada
cuando la sutura para permitir la adaptación pasiva a la superficie de la
raíz (156).
los Florida AP es generalmente colocado de nuevo en el caso de un
injerto de tejido conectivo. Una modificación fi cación de esta técnica ha
sido propuesta en la que se prepara un túnel en vez de la envoltura Florida
ap (5, 6). En esta técnica, parcialmente epitelializado se usaron injertos
de tejido conectivo; la frontera epitelial del injerto no se escindió, pero
se dejó coronal a la frontera de la Florida ap. Bouchard et al. (32) sugirió
la eliminación del collar epitelial y sumergiendo completamente el injerto
bajo la
Florida AP; la razón de esto es para mejorar los resultados estéticos. El
injerto de tejido conectivo tiene una ventaja sobre un injerto gingival
libre como el riesgo de incomodidad y el potencial de sangrado
postoperatorio de la zona donante se reduce debido a la gran herida
palatal que resulta de un injerto gingival libre. Además, la coincidencia
de color en injertos de tejido conectivo es mejor que en los injertos
gingivales libres (134) por lo que es un procedimiento preferible por
razones estéticas (Fig. 15).
injertos de pedículo. procedimientos de injerto de pedículo se recomiendan por
lo general si no es suf fi anchura ciente, longitud y espesor del tejido
queratinizado adyacente a la zona de la recesión gingival y si el portal no es
poco profunda. el pedículo Florida ap podría ser liberado de los dientes
adyacentes, conocido como rotacional Florida aps (lateralmente reposicionado
Florida ap, doble papila Florida ap), o desde encima de la misma
Fig. 15. El fósforo del color impredecible es
evidente después de la colocación del injerto
gingival libre (por cortesía del Dr.
L. Al Harthi). (A) Antes de la cirugía. (B) Después de la
cirugía.

diente, conocido como avanzada Florida procedimientos AP (coronalmente
posicionados Florida ap, semilunar coronal reposicionado
Florida ap). Las técnicas quirúrgicas son similares excepto por la Florida diseño
de AP. Después de que se obtuvo una anestesia adecuada, la superficie
expuesta de la raíz es la raíz cepillada para eliminar el cálculo, la placa y la
caries. Además, cualquier prominencia raíz que podría reducirse sin
necesidad de retirar la estructura del diente se elimina el exceso. La
superficie expuesta de la raíz puede ser condicionado con, por ejemplo,
ácido cítrico o hidrocloruro de tetraciclina; sin embargo, estudios controlados
comparando lateralmente reposicionados Florida ap (144) y el injerto gingival
libre (33), con y sin raíz acondicionado (ácido cítrico), no muestran
estadísticamente significativa fi bene no puede fi t. los Florida ap se eleva
entonces de acuerdo con el diseño elegido.
Las ventajas de los injertos de pedículo son que sólo hay un sitio
quirúrgico y el suministro de sangre del pedículo Florida ap que cubre la
superficie de la raíz se conserva. Sin embargo, estos procedimientos sólo
son aplicables para la recesión gingival relativamente menor (estrecho y
poco profundo) o de recesión limitado a un diente (208). En reposicionado
lateralmente Florida ap, un espesor total (86) o una de espesor parcial (181)
Florida ap de una zona donante adyacente se diseca y lateralmente
reposicionado para cubrir el defecto, manteniendo así la conexión con el
sitio donante y la preservación de suministro de sangre. Ya sea un
completo o un grosor dividido lateralmente reposicionado Florida ap se
utiliza depende del cirujano ' s preferencia como ninguna diferencia se ha
demostrado entre los dos procedimientos (72), a pesar de una revisión por
Wennstr €
om (207) que se encuentran
que el uso de reposicionado lateralmente Florida ap en los dientes con una
profundidad recesión inicial de < 3 mm tenían mejores resultados que cuando se
utiliza en los dientes con defectos de
> 3 mm.
La doble papilar reposicionado Florida ap implica el movimiento lateral
de ambos mesial y distal Florida APS para el defecto (52). Este
procedimiento tiene una utilidad limitada debido a su mala previsibilidad y la
alta habilidad quirúrgica requerida para llevar a cabo el procedimiento (92).
Las altas tasas de éxito fueron, sin embargo, logra cuando un injerto de
tejido conectivo libre se combina con de espesor total doble pedículo Florida APS.técnica quirúrgica dependerá de las características anatómicas de la
Se observó una cobertura completa de la raíz en el 80 - 90% de los defectos
(91).
Posicionado coronalmente (7) y semilunar reposicionado coronal (190)
Florida aps sólo se utilizan si está presente más de 3 mm de apical tejido
queratinizado al defecto recesión y la encía tiene un espesor de al menos
1 mm (7). Una modificación fi catión del posicionado coronalmente Florida ap,
en el que no se realizan incisiones de liberación, se ha propuesto (215).
El uso de Emdogain @ bajo un posicionado coronalmente Florida ap ha
mostrado mejores resultados que coronalmente posicionado Florida ap
solo, o de matriz dérmica acelular se utiliza. Sin embargo, esto se suma
Estética y periodoncia interfaz
su coste y no parece haber ninguna diferencia en comparación con injerto de
tejido conjuntivo con un posicionado coronalmente Florida ap (39).
La regeneración tisular guiada. La regeneración tisular guiada describe
los procedimientos quirúrgicos que intentan regenerar estructuras
periodontales perdidos a través de respuestas tisulares diferenciales
(9). La técnica para la regeneración tisular guiada fue desarrollado
originalmente para el tratamiento de defectos intraóseos (142). Más
tarde, se utiliza para el tratamiento de defectos de recesión tejido
marginales para sustituir injertos autógenos, con resultados
prometedores obtenidos por histología (54). Las ventajas de la
regeneración tisular guiada sobre los otros procedimientos son: falta de
morbilidad del sitio donante; menos tiempo de tratamiento;
disponibilidad ilimitada del producto; y el grosor uniforme del producto
(201). Los ensayos clínicos que comparan los procedimientos basados
​en la regeneración tisular guiada con injertos gingivales libres y los
injertos de tejido conectivo subepitelial han informado de resultados
similares (155, 200). Sin embargo, Florida siendo ap espesor el factor
principal en Florida uir en el resultado. La exposición de la membrana es
una de las complicaciones que pueden ocurrir después de la cirugía de
regeneración tisular guiada, pero no es la única razón para la cobertura
de la raíz más baja. El principal en Florida el factor influyente es Florida espesor
ap. UN Florida espesor de p de ≥ 0,8 mm en el área del defecto es
adecuada y mejorará el porcentaje de cobertura de la raíz (cobertura de
la raíz 26,7% en los tejidos finos vs. cobertura 95,9% de la raíz en los
tejidos de espesor) (90, 129). se han utilizado membranas (155) de
barrera no reabsorbibles (157) y bioabsorbibles. Se obtuvieron
resultados similares para ambos (163), pero la ventaja de las
membranas bioabsorbibles es el único procedimiento quirúrgico (Fig.
16).
La toma de decisiones para la elección de la técnica. La elección de la
zona, que es: la ubicación del diente; múltiples o individuales defectos
de recesión; el nivel de inserción interdental (Miller clase); la cantidad y
el grosor de tejido queratinizado apical y / o lateral a la recesión; la
profundidad vestibular; y la altura y anchura del defecto recesión (59)
(Tabla 1).
La cobertura completa de la raíz debe ser un requisito previo para el éxito;
Sin embargo, esto no siempre es posible. Una investigación de la satisfacción
del paciente estudio informó que los pacientes considerados como los
resultados estéticos ' muy buena a excelente ' cuando la cobertura de la raíz era ≥
80,2% (106). Otro factor importante es el juego con el color de la apariencia de
los tejidos y los tejidos blandos. El injerto gingival libre es
85
Bennani et al.

UN si

C re
Fig. 16. Paciente se refiere a la corrección del
defecto recesión en el diente 23 (cortesía del Dr. L.
Al Harthi). (A) de moderada a gran defecto de la
recesión en el diente 23 (Miller Clase I). El paciente ' s
preocupación es la estética. Después de preparar
el sitio receptor elevando un sobre Florida ap y la
ampliación de la superficie de la raíz denudada (B)
un injerto biorreabsorbible se sutura en su lugar
(C). (D) Dieciocho meses después de la cirugía.

Tabla 1. modelo de decisión de ayuda para la cirugía de cobertura de la raíz (solo recesión) *

Procedimiento Miller Miller Miller Clase defecto defecto de tejido queratinizado tejido queratinizado
Clase I † Clase II III amplio profundidad grueso ‡ Thin

posicionado coronalmente Florida ap o semilunar coronalmente + +

reposicionado Florida ap

injerto de tejido conectivo + coronalmente posicionado Florida + + + + + + +

ap

La matriz del esmalte derivado + coronalmente posicionado Florida + + + + + +

ap

membranas de barrera + coronalmente posicionados + + + + + +

Florida ap

lateralmente reposicionado Florida ap + +

La regeneración tisular guiada + + + + +

* Miller Clase IV no incluido, la evidencia aún débil (46).

† Dependiendo del grosor del tejido queratinizado: los, más procedimientos quirúrgicos más simples y rentables están posicionados coronalmente Florida ap y de injerto de tejido conectivo + posicionado coronalmente Florida ap.

‡ La cirugía simple, rentable será posicionado coronalmente Florida ap.

considera antiestético como resultado de una mala coincidencia de color y
por lo tanto ya no se recomienda en la zona estética. El doble papila Florida AP
también es obsoleto debido a su sensibilidad de la técnica y su
imprevisibilidad como resultado del riesgo de formación de hendidura, que
resulta de sutura por encima de una raíz denudada. Estabilidad a largo
plazo también es importante, aunque la mayoría de los estudios
controlados aleatorios que compararon diferentes técnicas son de corta
duración (45). Los estudios a largo plazo de los 5 años ' duración han
concluido que injerto de tejido conectivo y posicionado coronalmente Florida
ap tiene estabilidad margen gingival mejor en defectos de recesión
individuales que no posicionado coronalmente Florida ap solo en defectos
de recesión individuales. Por otra parte, el conectivo
injerto de tejido y posicionado coronalmente Florida ap han mostrado unión
arrastrándose o mejora coronal del margen gingival en el tiempo (111, 154).
En estos estudios, los defectos Miller Clase I no mostraron diferencias en los
resultados entre los dos procedimientos quirúrgicos para todo el período de
observación. Sin embargo, en defectos Miller Clase II se observó una
diferencia en la estabilidad después de 12 meses, favoreciendo de injerto de
tejido conectivo y coronal posicionado Florida ap. Una revisión sistemática de
Buti et al. (38), mirando a la clasificación de los tratamientos de acuerdo con
la eficacia para la cobertura completa de la raíz, mostraron resultados
superiores de la matriz del esmalte derivado plus posicionado coronalmente Florida
ap en comparación con injerto de tejido conectivo más coronalmente
posicionado Florida ap,

86

aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa fi-
hipocresía. Otra revisión sistemática, en el que el injerto de tejido
conectivo se reemplazó con la regeneración tisular guiada, la matriz del
esmalte membranas derivadas o de barrera, mostró cobertura de la raíz
menos completa, aunque esto era sólo signi fi peralte en el caso de la
regeneración de tejidos guiada (39). Por otra parte, esta revisión
sistemática mostró que múltiples combinaciones de más de un injerto y /
o de biomaterial bajo la Florida AP no añade ningún beneficio fi TS a los
procedimientos más sencillos. Un meta-análisis de diferentes
procedimientos también con fi rma que injerto de tejido conectivo y
posicionado coronalmente Florida ap es la técnica rentable predecible
más para obtener una cobertura completa de la raíz (44). Por lo tanto, la
matriz del esmalte membranas derivadas o de barrera se podrían usar
en los casos en los que hay insu fi injerto de tejido conectivo ciente o si el
paciente prefiere un sitio quirúrgico único, y éstos se debe dar a los
pacientes como opciones.
el clínico ' s preferencia entre estos procedimientos es probable que
conduzca el proceso de toma de decisiones. En la Tabla 1, proponemos
los procedimientos más predecibles para los diferentes escenarios
alrededor del defecto recesión sola, teniendo en cuenta la evidencia
disponible. En comparación, para múltiples defectos de recesión los
estudios disponibles son escasos, por lo que es dife-
fi culto a recomendar un procedimiento particular (43). Una reciente revisión
sistemática propuesto que las membranas de injerto o barrera de tejido
conectivo se recomienda con posicionado coronalmente Florida ap, modi fi catión
del posicionado coronalmente Florida ap o túnel de preparación (85). Esta
revisión sistemática también encontró que los resultados con coronal
posicionados Florida AP no fueron tan favorables, lo que sugiere que modi fi ed
posicionado coronalmente Florida ap o el uso de una preparación de túnel
pueden ser superiores a posicionado coronalmente Florida AP en múltiples
defectos de recesión.
La corrección de la papila interdental perdida
La pérdida de la papila interdental puede conducir a muchos problemas,
tales como problemas estéticos (los llamados ' triángulos negros '), problemas
fonéticos (espacio que permite el paso para el aire o la saliva) y la
impactación de alimentos. Restauración de la papila interdental perdido es
uno de los problemas más difíciles en odontología estética. Por lo tanto, la
preservación de la papila interdental en diferentes procedimientos debe ser
de suma importancia. En dientes anteriores, la papila interdental tiene una
forma piramidal, con la punta situada inmediatamente por debajo del punto
de contacto. posteriormente,
es más amplio y ha sido
descrito como que tiene un col o puente forma cóncava (51). Sin embargo,
esto desaparece cuando un punto de contacto está ausente o cuando
interdental migrate papila apical (187).
Estética y periodoncia interfaz
La distancia entre el hueso interdental al punto de contacto ha sido
descrito como un factor importante para predecir la papila completa fi ll
(189). Cuando la distancia desde el punto de contacto con el hueso
alveolar es
≤ 5 mm, papila completa fi ll se produce en el 98% de los casos,
mientras que papila fi ll disminuye a 56% y 27% cuando el punto de
contacto con el hueso alveolar es de 6 y 7 mm, respectivamente (189).
Esta fi ll también puede verse afectada por la distancia interproximal
entre las raíces (49). Un número de otros factores que afectan a la
presencia de papila interdental se han descrito y éstos incluyen la
morfología del diente, biotipo periodontal y BioForm periodontal (2). Es
importante entender estos factores al restaurar los dientes con el fin de
preservar la papila interdental.
la pérdida de la papila se clasifica fi ed en cuatro categorías (140). La papila
interdental se clasifica fi ed como normal cuando
fi LLS el espacio aspillera en la medida apical de área de contacto.
Cuando la papila interdental no lo hace fi llenar el espacio tronera pero es
coronal a la unión cemento interproximal - esmalte unión, pérdida de
papila es clasifi-
fi ed como clase I. pérdida papila Clase II se considera como algo que ocurre
cuando las mentiras papila interdental apical a la unión cemento interproximal - esmalte
de unión, mientras que en la clase de pérdida de papila III, las mentiras papila
interdental apical a la unión cemento facial - unión esmalte.
Corrección de la papila interdental perdido puede llevarse a cabo
mediante intervención quirúrgica o no quirúrgica, dependiendo de la
cantidad de pérdida (31). Sin cirugía, la pérdida puede ser corregido a
través Camou restaurativa Florida edad o un enfoque de ortodoncia.
Restaurativa, el punto de contacto puede ser alargado y situado más
apicalmente, lo que permite el desplazamiento coronal de la encía
interdental. ortodoncia cierre del espacio interdental y el movimiento de la
corona del diente puede causar tanto un cierto grado de corona ' progresivo
' de la papila (88).
cirugía de reconstrucción Papilla ha sido descrita en la literatura.
Algunas de las técnicas utilizadas incluyen un pedículo Florida ap con o
sin un injerto de tejido conectivo (21, 88), y un injerto de tejido conectivo
con o sin hueso autógeno (10, 11). En el pedículo Florida técnica ap,
incisión semilunar y intrasulcular están hechos para liberar el tejido
conectivo de la superficie de la raíz y la papila se coloca coronalmente.
El tejido conectivo del injerto se cosecha después del paladar, colocado
en el espacio creado por el desplazamiento y se sutura. Este
procedimiento se puede repetir después de 3 meses de curación, hasta
que se logre el resultado deseado (88). Con la técnica de injerto de
tejido conectivo, un espesor parcial Florida ap se eleva en el labial y
palatal superficies de la zona de la tuberosidad, el injerto se cosecha
con o sin hueso autógeno y luego se recorta a forma y tamaño. El
palatina y labial
87
Bennani et al.

Florida aps se suturan en el lugar que cubre el injerto. Esta área es muy UN

pequeña y el suministro de sangre es mínima y puede ser fácilmente puesto

en peligro, lo que lleva a la necrosis del tejido injertado. En consecuencia, el
procedimiento no es predecible y estabilidad a largo plazo no está
garantizada (131). Por otra parte, varios autores han sugerido que puede
ser necesario repetir varias veces para lograr un resultado óptimo de la
cirugía.

En el momento de escribir esto, no se disponía de pruebas para

demostrar estadísticamente qué método es mejor; Sin embargo, todos los
estudios hacen hincapié en la importancia de una cuidadosa manipulación
si
de los tejidos para aumentar las posibilidades de éxito. En un estudio, se
recomienda el uso de microcirugía para mejorar los resultados quirúrgicos
(139) y, en otros estudios, se ha propuesto el uso de material autógeno
inyectable para superar la necesidad de plantear una Florida ap (61, 131).
A pesar de esto, la reconstrucción de los restos papila interdental perdidos
desafiante e impredecible, y se necesitan más estudios para determinar la
mejor técnica (145).

A partir de la evidencia disponible, es evidente que la planificación

C
prequirúrgica para preservar la papila, en lugar de la reconstrucción, es
importante. Diferente Florida técnicas de AP se han descrito para
preservar la papila y minimizar su pérdida tanto como sea posible (47,
55,
188). Todas estas técnicas tienen como objetivo preservar la papila
mediante la eliminación de cualquier incisión a través de él;
dependiendo de la técnica, las incisiones se hacen a la palatal o
superficies bucales y un espesor total Florida AP es re Florida ected para
preservar la papila (Fig. 17). Si el área interproximal es muy estrecha,
sin embargo, la preservación de la papila puede ser dif fi culto. Para re

superar esta limitación, Cortellini y su grupo (56) propusieron otro Florida diseño
ap - ' la simplificación fi preservación papila ed Florida ap ' - en la que una
incisión oblicua se hace a través de la papila, desde el margen gingival
en el ángulo de la línea bucal del diente afectado a la parte
midinterproximal de la papila bajo el punto de contacto del diente
adyacente. A palatal de espesor completo

Florida ap, incluyendo la papila, y una bucal de grosor dividido Florida AP son
entonces elevado juntos. Esta técnica se utiliza preferentemente cuando el
espacio interdental es ≤ 2 mm. Cortellini y Tonetti (57) también hacen
hincapié en la importancia de utilizar un enfoque microquirúrgico para reducir
el trauma a la papila.
El aumento de la zona de encía adherida en la odontología protésica
Fig. 17. Paciente sometido periodontal tratamiento
necesario Florida AP cirugías en los dientes 11 y 12 (cortesía del Dr. L. Al Harthi).
(A) Fotografía preoperatoria que muestra papila interdental entre los dientes 11 y
12. (B) preservación Papilla Florida ap elevó mediante la colocación de la incisión
palatino. (C) Papilla mantiene intacta a bucal Florida ap. (D) Cinco meses después
de la cirugía.

La importancia de una zona de encía adherida para mantener la salud

periodontal es objeto de controversia; sin embargo, de tejido queratinizado y ≥ 1 mm de encía insertada es dientes
su importancia para la estética y en alrededor necesarias ' (105). En

situaciones clínicas seleccionadas han sido reportados (169). El prostodoncia, se requiere aumento gingival en casos en los que hay una
consenso actual establece que: ' ≥ 2 mm zona inadecuada de

88

queratinizado tejido alrededor de una prótesis, especialmente si los
márgenes son subgingival, y en los casos en que se necesita una
prótesis removible y hay un vestíbulo poco profunda (9). Se ha sugerido
que 5 mm de tejido queratinizado es deseable evitar recesión en áreas
en las que se ha previsto una restauración con márgenes subgingivales
(130). Por otra parte, el espesor del tejido queratinizado y la anchura
son implantes alrededor importantes (214).
Los dos procedimientos utilizados con mayor frecuencia para
aumentar la anchura del tejido queratinizado son injerto libre gingival
(186) y de injerto de tejido conectivo (68). Ambas técnicas son de
previsibilidad similar pero injertos de tejido conectivo tener mejores
resultados estéticos (147). Un factor importante a destacar es que los
injertos de tejido conectivo tienen una tasa de contracción más alto en
comparación con los injertos gingivales libres (105). Para evitar la
morbilidad de dos sitios quirúrgicos, el uso de aloinjerto (97, 151) y
xenoinjerto se han propuesto (169) materiales. Ambos muestran buenos
resultados; sin embargo, de aloinjertos materiales (que se deriva de
cadáveres) poseen la desventaja de un mayor riesgo de transmisión de
enfermedades.
El respeto de las estructuras periodontales a través de
procedimientos de prostodoncia
Mucha atención a ambos tejidos duros y blandos alrededor de los dientes,
antes, durante y después de los procedimientos de restauración, aumentará
en gran medida la probabilidad de un resultado estético éxito (80). Donovan et
al. (sesenta y cinco)
Estética y periodoncia interfaz
propuesto fi cinco estrategias para garantizar una gestión adecuada del tejido
no traumático cuando se trabaja en la zona estética. Propusieron que la
salud óptima de los tejidos blandos se puede conseguir antes de la toma de
impresión por minimizar el trauma de los tejidos blandos iatrogénica durante
la colocación de margen y procedimientos de desplazamiento gingivales y
esperar una cantidad apropiada de tiempo después de la terapia quirúrgica
periodontal para permitir la cicatrización del tejido. También recomendaron
proporcionar restauraciones provisionales de excelente calidad y asegurar la
eliminación de cualquier exceso de cemento provisional. la cementación de
restauraciones provisionales adecuada es también un factor importante para
lograr la salud gingival. Después de la cementación, todos los restos de
cemento provisional deben ser removidos para prevenir la cicatrización
gingival desfavorable (79, 171).
Una restauración estética también debe ser biológicamente
integrado, y un factor clave para lograrlo es la gestión adecuada de la
estructura gingival. procedimientos para prótesis fijas pueden conducir a
gingival Florida inflamación, recesión o carteristas. El trauma puede ser
causado al aparato periodontal por la preparación del diente,
restauraciones provisionales, retracción gingival y procedimientos de
impresión, y el diseño de la restauración y su adaptación marginal
(108). Algunos insulto al periodonto es casi inevitable; Sin embargo,
para evitar efectos adversos irreversibles este debe mantenerse al
mínimo. Todos los profesionales que trabajan en la zona estética han
experimentado las adversidades de trabajar con tejido de sostén y
saber que el verdadero reto es su ' no traumática ' administración. La
anatomía y la biología de las estructuras periodontales deben estar
perfectamente comprendidos y salud periodontal deben alcanzarse
antes del tratamiento (40).
Fig. 18. Árbol de decisiones para el tratamiento de
tejido adherida inadecuada. Adaptado de Kim y
Neiva (106). CTG: injerto de tejido conectivo; FGG:
injerto gingival libre.
89
Bennani et al.

UN
El respeto de la integridad biológica durante la colocación margen

márgenes subgingivales deben considerarse un compromiso y por lo

tanto se prefieren márgenes supragingival (73, 80). Un resultado
durable, estética y funcional sólo es posible si una preparación de
margen suave y preciso y de alta calidad
impresión son si

logrado, que entonces facilita la fabricación de una precisión fi tting

restauración. Si un tope no se decolora y no tiene restauraciones
subgingivales anteriores, una corona de cerámica permite un resultado
estético al tiempo que permite que la prótesis se mantenga
supragingival (83) (Fig. 19). Desafortunadamente, esto no siempre
puede lograrse ya veces el margen debe ser subgingival. En tales
casos, el margen no debe ser colocado más de 0,5 mm apicalmente al
margen gingival libre para evitar el riesgo de violar la anchura biológica
(109). Varios autores abogan por el retraso de la fi ubicación final de
margen hasta que los tejidos gingivales están completamente curados
(65, 73). Independientemente de la situación de margen y diseño, un C

preciso y bien-de fi margen Ned debería lograrse siempre (83) (Fig. 20).

Se han propuesto muchas técnicas para minimizar el trauma a los

tejidos periodontales, mientras fi nalizar los márgenes de una preparación.
El desarrollo de accionamiento eléctrico, de alta velocidad, más lenta
velocidad / piezas de mano de alta torsión y microscopios ha hecho
Fig. 19. Si un tope no se decolora y no tiene restauraciones subgingivales
preparaciones óptimas más fácil de obtener (122, 124). Para evitar daños
anteriores, una corona de cerámica permite un resultado estético mientras se
en el surco, y para mejorar la visibilidad al colocar los márgenes, una muy fi mantiene la supragingival prótesis (por cortesía del Dr. V. Bennani). (A) El
ne, cable de mojado puede ser colocado en la base del surco (83, 124). paciente se quejaba de
Esta técnica es útil para permitir un cierto grado de error durante la ' centrales cortos y el espacio negro '. ( B) Dos coronas IPS Empress. (C) Estas
coronas permiten un alto grado de transmisión de luz, haciendo que el margen de
instrumentación de alta velocidad en los surcos de profundidad (48, 210).
la restauración supragingival prácticamente invisible.

Para reducir el trauma adicional al colocar el cuello uterino fi línea de Otro avance en la preparación margen se hizo con la introducción de

acabado a su fi posición intracrevicular nal, la fresa de corte de extremo del instrumentos sónicos de preparación oscilante (122) y más recientemente

protector del tejido se introdujo en la década de 1990. Estas fresas de con instrumentos oscilantes ultrasónicas (179). Ambos funcionan de la

protección de los tejidos tienen un diamante recubrimiento sólo en su misma manera, pero las puntas ultrasónicas son signi fi cativamente más ef fi ciente

punta y están especialmente diseñados han de la punta de la fresa para de los instrumentos sónicos (35). Debido a su acción no giratorio, puntas

minimizar el daño tisular durante la colocación del margen (Diamantes Dos oscilantes permiten una preparación rápida y mínimamente invasiva de los

Striper multiuso; Premier Dental Products Co., Norristown, PA, EE.UU.). márgenes. margen de fi nición es signi fi cativamente mejorada y plantea poco

Estas fresas tienen un vástago pulido de un diámetro mayor que su punta riesgo para superficies vecina de dientes intactos (122, 196). Tales

revestida de diamante que permite retraer el margen gingival mientras fi nalizar herramientas son muy útiles en los casos de apiñamiento excesiva,
los márgenes; que están disponibles en diferentes tamaños de grano de especialmente cuando se utiliza en la superposición de las superficies

diamante y diámetros (65). Estas fresas son una de fi mejora noche a la interdentales. Otra indicación para el uso de la oscilación de instrumentos

utilización de fresas de chaflán o de hombro convencional a fi márgenes de preparación es la necesidad de márgenes subgingivales, que puede ser fi terminado

nalizar; sin embargo, la acción de rotación de estos instrumentos y su precisamente con poco riesgo de dañar el tejido blando (179). Esta es una

superficie de trabajo pequeño crean indentaciones circulares poco ventaja particular cuando el tratamiento de individuos con un biotipo

profundas en el margen ' s superficie, haciendo logro de suave fi líneas delgado, como el daño puede resultar en recesión gingival antiestético

nalización bastante desafiante (95) (Fig. 21). (117).

90

UN
Fig. 20. queja del paciente de ' sangrado de las encías y la apariencia
desagradable '( cortesía del Dr. V. Bennani). (A) En Florida inflamación del tejido
gingival, la supuración gingival y coronas antiestéticos. Tenga en cuenta el marco
gingival desigual en los dientes 13, 12, 22 y 23. Los puntos de vista (B) oclusales.
Tenga en cuenta la de Florida inflamación de la papila interdental, las superficies
bucales sobrecontorneada de los dientes 11 y 21 y la exposición de opaco de
cerámica sobre la superficie palatal. Estas restauraciones más contorneada son
el resultado de la reducción del diente inadecuada.
(C) Después de la colocación de una adecuada
Los instrumentos ultrasónicos crear un mejor-de fi Ned y el margen más suave
que hacer instrumentos rotatorios convencionales con protector de tejido fresas
de corte de las puntas-(95). Los márgenes son más suaves y más ancha que las
preparadas con el protector de tejido fresas-corte final. Los instrumentos
ultrasónicos también permiten la producción de extremadamente precisa
fi líneas nalización, que son hasta tres veces más suave que los márgenes
producidos con una fresa de corte de extremo del protector del tejido (70,
95). Una ventaja clave es la falta de rotación, permitiendo con ello un
mejor control durante las preparaciones delicadas (122). Esto se hace
mediante el ajuste de la frecuencia de oscilación para cambiar la actividad
abrasiva del instrumento, proporcionando una suave subgingival fi línea de
acabado y que permite un control mayor cuando la preparación de áreas
con dif fi Acceso culto (128). Además, ultrasónicamente desgastado
esmalte / dentina superficies han sido demostrado que tiene capa menos
frotis en comparación con las superficies de abrasión con un instrumento
rotatorio fi TTED con una punta de diamante (70, 195) (Fig. 22). Una capa
más delgada frotis en el margen de la preparación es una ventaja porque
es dif fi culto para limpiar esta zona de manera efectiva sin causar sangrado
del tejido gingival, lo que podría comprometer la cementación y / o unión
de la restauración. Además, si no se elimina la capa de barrillo, será tapar
los túbulos dentinarios, evitando
Estética y periodoncia interfaz
si
re
mi
restauraciones provisionales y preparación conveniente de dientes, se permitió
que el tejido blando para curar parcialmente. Entonces, alargamiento de la
corona periodontal se realizó para volver a crear la anchura biológica adecuada.
El marco gingival en los dientes adyacentes se abordó con un espesor total Florida
AP desde el diente 13 al diente 23. (D) Tres meses después de la cirugía. (MI).
coronas IPS Empress después de la colocación. Tenga en cuenta el contorno
mejorado del marco de la encía, la salud de los tejidos gingivales y la
maduración en marcha de las papilas interdentales.
la formación de etiquetas de resina que son cruciales para la unión (70).
por lo tanto, la preparación de ultrasonidos está indicada para la
colocación marginal, ya que permite una preparación lisa, limpia y
precisa, resultando en la microfiltración menos marginal (122) y la
provisión de una exitosa a largo termprosthesis.
El respeto de la integridad biológica durante la retracción de tejido para
impresión
Cuando la toma de impresiones de márgenes de la corona
subgingivales, a menudo es necesaria para desplazar la encía para
obtener acceso a la margen preparado. Métodos para desplazar la
encía incluyen mecánicos, quimio-mecánica (productos químicos
incrustados en cordones o en una matriz inyectable) y quirúrgicas
(láser, electrocirugía y curetaje rotatorio). Es importante que la técnica
empleada no es traumático para los tejidos periodontales (24, 133). Si
no se lleva a cabo adecuadamente, la retracción gingival puede tener
un efecto negativo en los tejidos blandos alrededor de los pilares, a
veces causando un daño irreversible. Dependiendo del tipo de tejido
blando (vs. gruesa fina), la cantidad de tejido unido queratinizado y la
posición del margen de la preparación (en el margen gingival
intracrevicular vs.), se indican diferentes procedimientos de gestión de
tejido
91
Bennani et al.
Fig. 22. Escaneado de imagen de microscopía electrónica de la dentina superficies
preparadas con protector de tejido fresa de corte de extremo y una punta ultrasónica
(cortesía del Dr. Horne y el Dr. Bennani). (A) La dentina superficie preparada con una
punta ultrasónica ( 3 2000
(83). El objetivo de la retracción gingival es exponer toda la estructura
del diente preparado y parte de la superficie sin preparación más allá
del margen, lo que permite al clínico para captar el diente
pro-emergencia fi Le (20,
26, 80) (Fig. 23). Para lograr el desplazamiento gingival óptima, se
deben considerar dos factores. En primer lugar, no debe haber un
mínimo de 0,2 mm exposición de las ranuras sulculares para asegurar Florida máxima que el accesorio de epitelio gingival puede tolerar (19,
ow y el volumen de material de impresión alrededor de la fi línea de
acabado (16, 116). En segundo lugar, se debe tener cuidado de que la
presión generada durante este proceso es no traumática a la unión
epitelio (16, 27, 28, 119, 123). gingival óptima
92
Fig. 21. Escaneado de imagen de microscopía
electrónica de un margen de hombro
fi acabado con la fresa de tejido guardia endcutting
( 3 250 Magni fi catión). Tenga en cuenta las
hendiduras circulares en el margen ' s superficie
creada como resultado de la superficie de trabajo
reducido y la acción de rotación de la fresa
(cortesía del Dr. Horne y el Dr. Bennani).
Magni fi catión). Tenga en cuenta la capa más delgada frotis con más túbulos
expuestos. (B) La dentina superficie preparada con la fresa guardia tejido de fin
de corte ( 3 3.000 Magni fi catión). Nota una capa de gota gruesa sin túbulos
visibles.
desplazamiento no debe realizarse a expensas de la unión epitelial. Si
la unión epitelial está expuesto a la presión que es mayor de lo que
puede soportar, entonces se verá comprometida. Lamentablemente no en
vivo están disponibles en las presiones generadas por técnicas de tejido
de retracción datos de investigación. Los únicos datos disponibles se
relacionan con presiones de sondeo periodontales y a la presión
194). van der Velden (194) informó de que se requiere una fuerza de sondeo
de 0,75 N para permitir que la punta de la sonda para llegar a la base del
surco mientras se mantiene una

UN
Fig. 23. registro preciso de la estructura del diente preparado y parte de la
superficie sin preparación más allá del margen (por cortesía del Dr. V. Bennani).
(A) No debe ser un mínimo de 0,2 mm exposición de las ranuras sulculares a
inserción de tejido conjuntivo coronal intacto. Una sonda de 0,63 mm de
diámetro generaría una presión de
2400 kPa.
Otras opciones disponibles son métodos quirúrgicos, pero estos no
son recomendados en la zona estética. Las técnicas quirúrgicas (láser,
electrocirugía y curetaje giratorio) implicar la extracción de tejido para
formar un canal alrededor de la preparación para exponer los márgenes
al material de impresión, dejando así de cumplir el objetivo de una
técnica verdaderamente conservador (28). Si bien reconocida como un
método eficaz de retracción, un uso imprudente de cualquiera de estas
técnicas puede causar necrosis de la encía y, en casos extremos, del
hueso subyacente (80, 209). Estos procedimientos deben evitarse en
las zonas donde la arquitectura gingival es dientes finos o más
prominentes, como en anteriores segmentos de la boca (80). técnicas
de retracción han sido a menudo objeto de debate y controversia
permanece en torno al uso de técnicas mecánicas o quimio-mecánica.
cuerdas de desplazamiento han, durante muchos años, ha sido el
método más popular para el desplazamiento gingival
fi prostodoncia jos (29). Un estudio de 1999 de 1.246 prostodoncistas
reveló que 98% de los encuestados utilizados hilo de retracción y, de
éstos, el 44% utilizó una técnica de un solo cable plano (89). La técnica
mecánica usando hilo de retracción nonimpregnated se ha reportado
que induce menos daño a los tejidos periodontales en comparación con
la cuerda impregnada con agentes hemostáticos (12, 122).
materiales de desplazamiento inalámbricos se han desarrollado debido a
las desventajas inherentes de los sistemas de cordón convencionales y,
posiblemente, podrían reemplazar cable como el estándar (101). materiales
de retracción inalámbricos están disponibles en diferentes consistencias:
como una pasta inyecta en el surco o en forma de espuma lleno con una
tapa de retracción (13). La pasta y la espuma funcionan de manera diferente
y generan presiones diferentes (24, 27). materiales de desplazamiento
inalámbricos eliminan la necesidad de los médicos para empacar el material
en la crevicular
Estética y periodoncia interfaz
si
asegurar Florida ow y el volumen de material de impresión alrededor de la
fi línea de acabado. (B) Registro de gran precisión de una parte de la superficie sin
preparación más allá del margen para capturar la toothemergence Pro fi Le.
surco. Además, la inclusión del agente hemostático en una matriz, en
lugar de en un líquido, puede generar menos efectos adversos que
cuando se utiliza directamente en contacto con el surco (3, 174, 212).
Otra ventaja de los materiales de pasta es que ninguno de ellos
contienen sulfato férrico como un vasoconstrictor, que, debido a su
contenido de hierro, se mancha los tejidos un color marrón amarillento a
negro durante varios días después de su uso (202) (Figs 24 y 25).
La colocación de cadenas de cordón y de algodón en el surco
gingival puede dañar el epitelio del surco (119). El daño depende de la
fuerza usada en el embalaje del cable, la sustancia química con la que
el cable ha sido impregnado y la longitud de tiempo que el cable se deja
en su lugar dentro del surco (73). Esto podría ser problemático, ya que
la presión generada por la colocación de los cables se evaluó
recientemente en una in vitro estudiar y se encontró que ser mucho
mayor que la presión que la unión epitelial podía tolerar (24, 194). Lo €
e&
Silness (119) mostró que las fuerzas pesadas durante el posicionamiento
de los cables de desplazamiento podría destruir el más superior Sharpey fi fibras
y, como resultado, la recesión gingival puede ocurrir de vez en cuando y la
pérdida de inserción. materiales inalámbricos (pasta y espuma) son menos
traumático para el tejido gingival, menos doloroso para el
Fig. 24. Uso de la técnica de doble cuerda. los fi espinal primera es un cordón
ultrafino, que permanecerá en su lugar a lo largo de toma de impresión, mientras
que el segundo cordón es de un tamaño mayor y se eliminará justo antes de la
inyección de material de impresión (por cortesía del Dr. V. Bennani).
93
Bennani et al.
Fig. 25. El uso de un retractionpaste inalámbrico. La pasta se inyecta en el surco
gingival, izquierdo durante 2 min, luego se enjuaga lejos antes de tomar la impresión.
(Cortesía del Dr. Ley).
paciente y más rápido para entregar de cuerdas de desplazamiento (4, 126,
153, 212). Los estudios han demostrado que los tejidos gingivales se recuperan
dentro de una semana después de una impresión se ha tomado utilizando
material inalámbrico desplazamiento (pasta y espuma) (153).
Yang et al. (212) cuerdas de epinefrina impregnado de comparación y
materiales de desplazamiento inalámbricos (pasta y espuma) y se encontró
que demuestran clínicamente insignificante fi la retracción del tejido no puede.
Además, este era recientemente con fi rma en un estudio doble ciego ensayo
clínico en el que el cable gingival con gel astringente cloruro de aluminio
25% y un material de desplazamiento pasta inalámbrico basado en
astringente 15% de cloruro de aluminio se compararon aleatorios. Ninguna
de estas técnicas resultó en índices periodontales peores a los 10 días
después de la retracción; sin embargo, disminuir los niveles de
post-tratamiento de en Florida citoquinas inflamatorias estaban presentes
después de que el uso del material desplazamiento pasta inalámbrico en
comparación con el cable (170). Se necesita más investigación en esta área.
Las matrices de inyección son una opción prometedora para la
retracción gingival, pero hay poca investigación sobre su eficacia.
Algunos autores los han recomendado para cuando los márgenes no son
demasiado subgingival (74,
211). En contraste, Acar et al. (1) impresiones en comparación en el que
la retracción gingival se habían llevado a cabo utilizando cable de
cloruro impregnado de aluminio y pegar materiales de retracción
gingival y llegaron a la conclusión de que cuando se toma una impresión
de una preparación margen subgingival estandarizada, ambos grupos
produjeron impresiones perfecto o aceptables. Una de las limitaciones
de Acar ' es investigación fue que el posicionamiento subgingival de los
márgenes variar enormemente de una muestra a otra: ' Una preparación
subgingival fi Se aseguró línea de acabado de entre 1 y 2 mm '. Esta
variación importante en el posicionamiento margen podría tener un signi fi
impacto de peralte en los resultados. Beier et al. (23) encontraron que
un material de espuma de desplazamiento inalámbrico fue menos eficaz
en los dientes
94
con la preparación intrasulcular, y se necesita más investigación en esta
área.
Un in vitro estudio investigó las presiones ejercidas por cuatro
materiales gingival inalámbrico de desplazamiento diferentes (pasta y
espuma). Se encontró que había estadísticamente significativa fi diferencias
signifi entre las presiones generadas por dos de los materiales
inalámbricos. La espuma producida dos a cuatro veces menos presión
que los materiales de pasta (27). De las tres pastas ensayados, uno
producido mitad de la presión, planteando la cuestión de su eficacia
clínica. Se necesitan más pruebas de investigación clínica para
cuantificar la eficacia de los sistemas inalámbricos y cuantificar mejor la
presiones mínimas eficaces.
Cualquiera que sea la técnica mecánica que se utilice, es importante
inspeccionar el surco después de la impresión para asegurar que no
hay restos materiales extraños, ya que esto traumatizar aún más las
estructuras periodontales. Varios casos de hinchazón, dolor y en
periodontal Florida inflamación se han reportado después la retención de
materiales de impresión en el surco (13,
78, 143, 160, 175).
Promover y mantener la salud gingival con restauraciones
provisionales
restauraciones provisionales se pueden utilizar para mejorar la salud
periodontal antes de hacer la fi preparación nal y fi nal
impresión cuando la sustitución iatrogénica
restauraciones que han dañado los tejidos blandos. restauraciones
provisionales también se pueden utilizar para mantener la salud gingival
mediante la preservación de la posición, el contorno y el color de la encía,
mientras que el de fi restauración definitiva se construye (67, 81). Para lograr
estos objetivos la encía debe descansar en un formato debidamente
contorneada, lisa y bienestar fi tting provisional (63, 172) (Fig. 26). Varios
autores están de acuerdo en que esto se puede completar de forma más
fiable cuando las restauraciones provisionales se fabrican en un laboratorio
dental. Las técnicas indirectas pueden entregar una provisional idealmente
contorneada, que es clave para lograr una buena estética y un acceso
adecuado para la higiene oral (75, 110, 159, 165, 213). provisionales pobres
a menudo están vinculados en periodontal Florida inflamación y la recesión
gingival (40, 64). Problemas con restauraciones provisionales, tales como
superficies rugosas y contornos incorrectos, promover la acumulación de
placa (63, 161, 197). Varios autores abogan por el retraso de la fi ubicación
final de margen hasta que los tejidos gingivales están completamente
curados (65, 73). Dejando márgenes supragingival o en la cresta gingival en
el fi primera instancia mejora el estado de los tejidos blandos. márgenes
supragingival son más fáciles de capturar con precisión y facilitan la
fabricación de bienestar fi tting restauraciones provisionales, que son vitales
para la salud gingival óptima (83). Dos aspectos de contornos coronarios

UN
si
C re
Fig. 26. queja del paciente de una línea de negro en las antiguas
coronas-porcelainfused-metal (por cortesía del Dr. V. Bennani). (A)
sobrecontorneada porcelana fundida a metal coronas están asociados con
recesión gingival. restauraciones (B) Provisionales en lugar de mejorar la salud
periodontal antes de la fi preparación nal y fi impresión final. Tenga en cuenta el
contorno saludable de la encía. (C) Pro fi le vista de la anterior corona de
porcelana fundida a metal. Tenga en cuenta el pro cervical sobrecontorneada fi Le.
(D) juego de la visión con provisionales en su lugar. Tenga en cuenta el
surgimiento pro adecuada fi le, lo que permite un buen apoyo del margen gingival.
- el contorno cervical y el contorno interproximal
- son clave para la integración del tejido bueno (108). El contorno
gingival es más a menudo Florida a; y las troneras interproximales deben
ser en forma precisa, ya que en Florida influir en la capacidad del tejido
para reanudar su arquitectura normal (73). Particular, se debe prestar
atención a la forma y la posición del contacto proximal. Tarnow et al.
(189) determinó que una de las variables que afectan a la forma de la
papila interproximal era la distancia desde la base del punto de contacto
a la cresta del hueso. Sus resultados mostraron que cuando
Estética y periodoncia interfaz
esta distancia fue de 5 mm o menos, la papila estaba presente casi el
100% del tiempo. El volumen del espacio aspillera está dictada por
varios factores: la distancia entre dientes adyacentes; la ubicación de la
base del contacto proximal en relación con el hueso crestal; y la
accesibilidad a la higiene oral (189). En la fase provisional de la tronera
interproximal debe aplicar una presión muy mínima en la papila y
permitir el acceso para la higiene. El clínico, junto con el paciente, debe
seleccionar el mayor número de herramientas de limpieza apropiadas,
tales como cepillos interproximales, o de ortodoncia o regular Florida oss,
para lograr la perfecta limpieza de la zona sin dañar la papila (73). Para
mantener la salud periodontal óptima es crucial que el paciente se
muestra cómo limpiar su restauración provisional correctamente y que
el mantenimiento de la higiene oral es monitoreada en cada visita
clínica (81). Es importante lograr una salud óptima periodontal antes de
proceder a la fi restauración nal; y el contorno, de oclusión, textura de la
superficie y la forma de cuello uterino de la provisional pueden ser modi fi
ed para asegurar esto (40). De esta manera los sirve provisionales ' un
ensayo y error ' paso, guiando el contorno de la fi la restauración final.
Este es un paso clave para crear una exitosa y larga duración fi la
restauración final (80), y por ello es importante no pensar en una
restauración provisional sólo como una mera brecha de corto plazo fi ller.
restauraciones provisionales permiten al clínico para evaluar cualquier
efecto negativo sobre el periodonto antes de comprometerse a la
fi restauración final (40).
Resumen
Dentistas y especialistas dentales se les pide regularmente para diseñar
una sonrisa atractiva. La creación estéticamente agradable resultados
en la interfaz reparadora periodontal sigue siendo un reto. Un resultado
exitoso predecible no puede lograrse sin un examen exhaustivo y
diagnósticos precisos que se utilizan posteriormente para generar un
plan de tratamiento adecuado. Previsibilidad y el éxito en la odontología
estética dependen en gran medida de la salud y la estabilidad de los
tejidos periodontales. Del mismo modo, la salud periodontal depende de
la integridad continua de la restauración. Para asegurar la longevidad y
estética, la comprensión de la intrincada relación entre los tejidos
periodontales y odontología restauradora es primordial.
Restauraciones deben ser planificadas y construidas de acuerdo con
los principios que garantizan la óptima, salud en curso, de partes
blandas, de lo contrario el resultado estético puede verse comprometida.
Se debe hacer hincapié en el diagnóstico de gingival contorno
aberraciones y
95
Bennani et al.
respetando los requisitos de espacio biológicos. De igual importancia son
la calidad marginal de la prótesis, la posición del margen de la
restauración y procedimientos de preparación de los dientes y de
impresión no traumáticas.
Una vez que se logra el resultado deseado, escrupuloso mantenimiento
post-tratamiento es sin duda un requisito importante para el éxito a largo
plazo. efectiva de control de placa por el paciente, y los exámenes regulares
y visitas de higiene son factores clave en el mantenimiento de la estabilidad
gingival durante largos períodos de tiempo.
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