04-10-2021

"Diplomado Internacional en Rehabilitación de la Función

Musculoesquelética y el Dolor Persistente"

Un eslabón más de “The Eclectic

TRATAMIENTO FUNCIONAL DEL SISTEMA Approach”
MUSCULOESQUELÉTICO CON PUNCIÓN SECA
Docente: Klgo. Hernaván Salinas

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Extensión del SNC: La Piel (+ fascia superficial)

(Dr. Steven Capobianco, 2013)

“Interacting with the skin to change the brain”

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Qué buscamos?
Movimiento y Dolor …

Moseley, 2013: “Tratamientos basados en movimiento son mas eficaces para

tratar el dolor que los tratamientos estáticos-pasivos”

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¿Por qué nos movemos?

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Aproximación Funcional

 El SNC coordina movimientos y

no actividad aislada muscular.
 Sistemas de evaluación
 Tratamiento de cadenas y
patrones de movimiento para
estimular el sistema
somatosensitivo.
 Aumentar la capacidad funcional.
 Mejorar patrones de movimiento.

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Anatomy Trains, Myers

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DERMOMODULACION DEL DOLOR

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Dry Needling
(Punción Seca)

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Dry Needling Inicios…

• La técnica de Punción Seca (PS) o “dry needling” se define • Punción seca moderna:
como la técnica invasiva por la cual se introduce una aguja de • Inglaterra 1930
acupuntura en el cuerpo sin introducir sustancia alguna. • Janet Travell (1901 -1997)
• médico estadounidense
• Al no emplear ningún agente químico, se considera que este • punto gatillo miofascial (PGM) (Travell y Simon).
estímulo mecánico constituye un agente físico que permite • Karel Lewit
clasificar la técnica como fisioterapia invasiva. • médico checo
• Primero en descibirla en 1979
• Dr. C. Chan Gunn
• Desarrolla la técnica de Estimulación intramuscular.

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Bases legales Tendencia actual

• American Academy of Orthopedic Manual Physical • Definición 2013 APTA :
Therapists (AAOMPT):
• The Federation of State Boards of Physical Therapy • INTRAMUSCULAR MANUAL THERAPY
(FSBPT) 1. DN está dentro de la • Dry Needling trata tejido muscular y conectivo
• Australian Physiotherapy Association (APA) práctica Kinésica.
• Dry Needling, alcances
• Canadian Physical Therapy Association (CPA) 2. DN no es acupuntura.
• Tejido Neural, Muscular y Conectivo
• United Kingdom Chartered Society of Physiotherapy • No sólo TrPs - Varios tipos de PS
• Tendinopatías, Osteoartritis rodilla, Túnel Carpiano
• APTA y WCPT declaran que países como Australia, Belgica, Canada, Chile, Dinamarca, • Efectos de Dry Needling
Irlanda, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Sudafrica, España, y el Reino • Biomecánicos, químicos, Endocrinológicos y Vasculares
Unido entre otros, incluyen la DN dentro de las Técnicas Kinésicas.
• Mejor en aplicaciones mantenidas
• En Chile no está legislado al respecto, pero tampoco está prohibido.
• Necesario consentimiento informado del paciente.
James Dunning. Dry needling: a literature review with implications for clinical practice guidelines. Physical Therapy Reviews 2014 VOL. 000 NO. 000.

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Trigger Points Miofasciales

Dolor Miofascial: Puntos claves:

Bases Conceptuales • Dentro de una banda tensa

• Nódulo hiperirritable
• Dolor referido
• Doloroso a la compresión local
• Puede provocar disfunción motora y fenómenos autonómicos.
• Twich Response
• Respuesta de Espasmo Localizado

Gerwin R, Shannonc S. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69 (1997) 65–73

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Signología Trigger Points Miofasciales

• Banda Tensa • Punto Sensible

• Un cordón como banda de fibras
tensas está presente en el • Un pequeño punto muy sensible
músculo involucrado que se encuentra en una banda
tensa.
• Esto puede ser difícil de identificar
cuando está bajo otros músculos o • Sensibilidad
tejido subcutáneo grueso. • aumenta con la tensión de las
fibras musculares de la banda
tensa.

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Signología Twitch Response: Manual

• “Twitch Response”
• Contracción transitoria
• En la banda tensa
• Involuntaria

• Por palpación en pinza del punto ((( )))

gatillo.

• Aparece en la punción del punto

gatillo.
• Indicador del resultado el
tratamiento.

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Twitch Response: Ecografia

Trigger Points Miofasciales: Tipos

Trigger point Miofascial activo:

• Dolor y sensibilidad
• Reposo, contracción o elongación.
• Produce un acortamiento del músculo
• Disminución de resistencia a la fatiga
• Disminución de fuerza.
• Inhibición funcional
• La presión sobre un TrPt activo reproduce
dolor conocido.
Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1829-38. doi: 10.1016/j.apmr.2009.04.015.
Novel applications of ultrasound technology to visualize and characterize myofascial trigger points and surrounding soft tissue.
Sikdar S1, Shah JP, Gebreab T, Yen RH, Gilliams E, Danoff J, Gerber LH.

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Aspecto del tejido sobre un punto gatillo

Trigger Points Miofasciales: Tipos

• Un punto gatillo miofascial latente: • Cambios en la textura cutánea

• No causa dolor durante las actividades • Puede producir perdida de vello
normales.
• Es localmente sensible, pero sólo causa • Edema localizado
dolor a la palpación
• Puede estar asociado con un músculo • Alteración de la humedad de la piel
debilitado en acortamiento que se
fatigada fácilmente. • Celulitis en los tejidos
• Casi siempre existe incremento de la
• Los puntos gatillo secundarios: actividad simpática
• se desarrollan cuando un músculo • Sudoración
sustituye al músculo primario que tiene
una función disminuida por un punto de • Por lo general se producirá una alteración
activación.
• PG satélite se desarrollan cuando un de la temperatura sobre el punto gatillo
músculo está en una zona de dolor
referido de otro TrPt.

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Diagnósticos Diferenciales Fisiología de la Punción seca

• Polimialgia Reumatica  El estímulo mecánico de la aguja genera “una corriente

eléctrica endógena”
• Artritis reumatoide
 El estímulo llegaría a la médula espinal y provocaría respuestas
• Polimiositis / Dermatomiositis que facilitarían la regeneración del tejido afectado (nervio,
• Otros desórdenes musculoesqueleticos comunes: placa motora).
• bursitis / tendinitis  El traumatismo controlado de la aguja:
 Induce liberación de factor de crecimiento plaquetario (PDGF)
• Hipotiroidismo / Hipertiroidismo  contribuyendo a la regeneración
 disminuyendo la hipersensibilidad.

Gunn, C.C. , Estimulación Intramuscular para el dolor miofascial de origen radiculopático.

Spine 1990; 5:279-291

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Actualizaciones Actualizaciones
• La fiabilidad en el examen fisico de los Puntos Gatillos es variada y probablemente imprecisa.
• Nick Ng on May 7, 2014
• Dependencia de Operadores es factor más repetitivo en los estudios-
• Postula la dificultad de
localizar precisamente a los
TrP. A Systematic, Critical Review of Manual Palpation for Identifying Myofascial Trigger Points: Evidence and Clinical
Significance. Corrie Myburgh, PhD, Anders Holsgaard Larsen, PhD, Jan Hartvigsen, PhD. Institute of Sports Science and
• Existencia de una capa Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2007.12.033
neural extensa y rica en el Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger
subcutáneo que puede points: a systematic review of the literature. Clinical Journal of Pain 2009; 25(1): 80-89. [PubMed: 19158550]
reaccionar con la palpación.

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Imagenología

Siddhartha Sikdar, Jay P. Shah, Tadesse Gebreab, Novel Applications of Ultrasound Technology to Visualize and Characterize Myofascial Trigger Points and Surrounding Soft
Tissue, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2009

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Imagenología

• Disección de cadáveres
buscando PGM
• Puntos descritos en la
literatura coinciden con
accesos de N. accesorios
espinales y algunos motores.
• No coinciden con placas
motoras

Akamatsu, Flávia Emi et al. “Trigger Points: An Anatomical Substratum.” BioMed

Research International 2015 (2015): 623287. PMC. Web. 15 May 2015.
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The immediate effect of dry needling on multifidus muscles' function

in healthy individuals Fisiología de la Punción seca
Dar, G.a; b; * | Hicks, G.E.c. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. Preprint, no. Preprint,
pp. 1-6, 2015

• OBJECTIVE: To investigate the immediate effect of dry

needling on lumbar multifidus muscles' function in healthy Respuesta medular
“corriente eléctrica
subjects. estímulo mecánico que facilitaría la
de la aguja endógena” regeneración del
• CONCLUSION: An improvement of back muscle function tejido
following dry needling procedure in healthy individuals was
found. This implies that dry needling might stimulate motor
nerve fibers and as such increase muscle activity.
Gunn, C.C. , Estimulación Intramuscular para el dolor miofascial de origen radiculopático.
Spine 1990; 5:279-291

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Fisiología de la Punción seca DRY NEEDLE STIMULATION OF MYOFASCIAL TRIGGER POINTS EVOKES
SEGMENTAL ANTI-NOCICEPTIVE EFFECTS
John Z. Srbely, DC, PhD1, James P. Dickey, PhD2, David Lee, DC3 and
Mark Lowerison, BSc, MSc4

Conclusion: One intervention of dry needle stimulation to a

single trigger point (sensitive locus) evokes short-term segmental
anti-nociceptive effects. These results suggest that
trigger point (sensitive locus) stimulation may evoke antinociceptive
effects by modulating segmental mechanisms,
which may be an important consideration in the management
of myofascial pain.

J Rehabil Med 2010; 42: 463–468

Yun-tao Ma. Biomedical Acupuncture for Sports and Trauma Rehabilitation: Dry Needling
Techniques . Ed. Elsevier, 2011. p 50 43 44

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Intensive vasodilatation in the sciatic pain
area after dry needling
Skorupska et al. BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:72
• The presence of vasodilatation suggests the involvement of
sympathetic nerve activity in myofascial pain pathomechanism
Lidocaine injection versus dry needling to myofascial
trigger point: the importance of the local twitch response
 La punción seca demostró ser tan efectiva como la infiltración de una
solución anestésica como procaina o lidocaina en cuanto a la inactivación
inmediata del PG.
 Ambos grupos demostraron la misma cantidad de mejoría medida
inmediatamente y 2 semanas después. No obstante al cabo de 2 a 8 hs, el
42% de los pacientes infiltrados con lidocaina y el 100% del grupo de
punción seca desarrollaron dolor local leve, siendo significativamente de
mayor intensidad y duración en los pacientes tratados con punción seca
que en los tratados con lidocaina.

Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of
the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994

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Deep dry needling of trigger points located in the lateral pterygoid muscle:
Efficacy and safety of treatment for management of myofascial pain and Dry needling for the treatment of poststroke
temporomandibular dysfunction muscle spasticity: A prospective case report
Ansari, Noureddin Nakhostin | Naghdi, Soofia | Fakhari, Zahra | Radinmehr, Hojjat | Hasson,
Gonzalez-Perez LM, Infante-Cossio P, Granados-Nunez M, Urresti-Lopez FJ, Lopez-Martos R, Ruiz- Scott. NeuroRehabilitation, vol. 36, no. 1, pp. 61-65, 2015
Canela-Mendez P. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 May 1;20 (3):e326-33

 Conclusions: DDN of TPs in the • METHODS: The pronator teres (PT), flexor carpi radialis (FCR), and
LPM showed better efficacy in flexor carpi ulnaris (FCU) on the affected side were needled. The
reducing pain and improving patient received deep DN for 1 session, and the duration of
maximum mouth opening, needling for each muscle was 1 minute. The main outcomes were
laterality, and protrusion the Modified Modified Ashworth Scale (MMAS) muscle spasticity
movements compared with score.
methocarbamol/paracetamol • CONCLUSIONS: This prospective case report presents dry
treatment. No adverse events needling as a novel method in neurorehabilitation for the
were observed with respect to treatment of poststroke spasticity. Further research is
DDN. recommended.

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Punción Superficial: Técnica de Baldry

• Introducir agujas de acupuntura en la piel y en el
Dry Needling: tejido celular subcutáneo suprayacentes al punto
sintomático
Punción Superficial y Profunda • profundidad máxima de 1 cm
• sin penetrar en músculo.
• Efecto principal: analgesia y liberación miofascial

Langevin HM, Bouffard NA, Badger GJ, Churchill DL, Howe AK. Subcutaneous tissue fibroblast cytoskeletal remodeling
induced by acupuncture: Evidence for a mechanotransduction-based mechanism. J Cell Physiol 2006;207:767-774

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Punción Profunda: Técnica de Estimulación

Punción Superficial: Técnica de Baldry Intramuscular de Gunn
• La rotación de la aguja causa tracción de
• Punción de músculos superficiales
las fibras de colágeno alrededor de ésta y profundos.
• induce cambios en actividad de
fibroblastos. • Una sesión semanal durante un
• La señal mecánica conduce a una amplia máximo de 6 sesiones
variedad de eventos celulares y (originalmente).
extracelulares, que conducen a la
neuromodulación y la curación.
• Si tras la 3ª sesión el paciente no
muestra ninguna mejoría se
interrumpirá el tratamiento.
• Efectuar rotación igual que en
punción superficial.
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Punción Profunda: Técnica de Entrada-Salida

Rápida de Hong
• Consiste en la entrada y salida rápida en el Punto de tratamiento
• Produce una Respuesta de Espasmo Local (REL)
• Repetir hasta que se elimine el REL.
• Mayor efectividad pero mayor riesgo.
• Indispensable un buen manejo técnico y experiencia previos.

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Punción Profunda Estimulación eléctrica intramuscular

• Aplicación de TENS a través de
agujas
• Ventajas:
• Localización precisa
• Menor agresividad al tejido
• Derriba la barrera de impedancia
subcutánea
• Buen efecto analgésico e
inhibitorio.
• 2-6 Hz - 80-100 ms

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Functional Dry Needling Funcional es combinar!!!

• Historia
• Enfoque funcional parece ser eficaz en la
experiencia clínica
• Evidencia actual lleva a
sistemas integrados de
• Meta
• Tratar estructuras que causan alteración del
tratamiento.
movimiento
• Función en lugar de dolor
• PS más plan de
• Utilización de Punción seca como una rehabilitación activa es
herramienta para restablecer el movimiento y más efectivo
mejorar la actividad neuromuscular
mejorando el movimiento funcional.
• Objetivo:
• no es el alivio del dolor Jaime Salom-Moreno, Blanca Ayuso-Casado, Beatriz Tamaral-
• Resetear patrón Costa, “Trigger Point Dry Needling and Proprioceptive Exercises
• función/ activación/ tono / inhibición for the Management of Chronic Ankle Instability: A Randomized
Clinical Trial,” Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine, vol. 2015, Article ID 790209, 9 pages, 2015

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Neuroscience education in addition to trigger point dry needling for the

management of patients with mechanical chronic low back pain: A preliminary
Agujas!!!
clinical trial.
Téllez-García M1, de-la-Llave-Rincón AI2, Salom-Moreno J2, Palacios-Ceña M2, Ortega-Santiago R2, Fernández-de-Las-
Peñas C3. J Bodyw Mov Ther. 2015 Jul;19(3):464-72. doi: 10.1016/j.jbmt.2014.11.012. Epub 2014 Nov 22. • La punta de la • La punta de la
aguja de aguja
• The objective of the current study was to determine the short- acupuntura es hipodérmica
term effects of trigger point dry needling (TrP-DN) alone or redondeada y sin actúa como un
combined with neuroscience education on pain, disability, bisel bisturí en
kinesiophobia and widespread pressure sensitivity in patients miniatura.
with mechanical low back pain (LBP).
• The results suggest that TrP-DN was effective for improving pain, • Empuja las
disability, kinesiophobia and widespread pressure sensitivity in células a los lados • Capaz de
patients with mechanical LBP at short-term. The inclusion of a en lugar de atravesar,
neuroscience educational program resulted in a greater atravesarlas cortar y
improvement in kinesiophobia.
desgarrar
células.
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Agujas!!! Elección de agujas

• Tamaños comunes
• .30 x 50 mm: mayoria de los
músculos
• .30 x 60: cuadrado lumbar
• .30 x 75: Psoas y gluteo
• .20 x 25: antebrazo, hombro
• .14 x 13: cara y cabeza
• .12 x 13: manos y pies

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TECNICA DE PUNCIÓN INSERCIÓN DE LA AGUJA

• Identifique en forma precisa el área de mayor sensibilidad. • Tubo guía:
• Coloque al paciente de tal manera que el área dolorosa esté expuesta y accesible.
• Relaje al paciente.
• fácil penetración
• Encuentre el PG el cual es el punto más doloroso en la banda tensa. • evita contacto de la aguja con los
• Explique el procedimiento al paciente. dedos
• Inserte la aguja, penetre la piel y diríjase directamente hacia el punto más sensible.
• Perpendicular a la piel.
• Fijar banda tensa

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Indicaciones CONTRAINDICACIONES

La mayoría de las contraindicaciones son relativas :

– Cefaleas
– Braquialgias
– Dolor postherpético • Belonefobia: Miedo insuperable a las agujas
– Sd. de Dolor Lumbar
– Artralgias idiopáticas • Niños
– Sindrome subacromial
– Dolor miofascial agudo y crónico • Problemas de coagulación (incluido el tratamiento
– Radiculopatías cervicales y lumbares con anticoagulantes, por el riesgo de hemorragia)
– Dolor por el síndrome de latigazo cervical
– Dolor y disfunción de la temporomandibular • Personas inmunodeprimidas (por el riesgo de
– Dolor crónico en pacientes con artrodesis de pie infección)
– Alteraciones de los patrones de activación motora
– Dolor de hombro en hemiparesias • Personas linfadenectomizadas (por el riesgo de
- Espasticidad en tetraplejias incompletas y en parálisis cerebral infantil linfedema)
• Hipotiroidismo (por el riesgo de mioedema)

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Acupuncture-induced haemothorax: a rare

PELIGROS Y COMPLICACIONES iatrogenic complication of acupuncture
Karavis MY, Argyra E, Segredos V, et al. Acupunct Med 2015;33:237–241.

 The practitioner inserted

approximately 20 needles locally
and regionally
• Síncope vasovagal: Especialmente en el
trapecio superior  At the end of the session the
• Alergia a los metales (especialmente al therapist tried to ‘deactivate’ a
trigger point which he located by
níquel). palpating the elevator scapulae
• Se pueden emplear agujas de otros muscle
materiales (de oro o revestidas de
teflón). • According to the patient, he used
intense manipulation.
• At this point the patient felt an
Riesgo de infección del fisioterapeuta por punción acute local and intense pain which
accidental con aguja contaminada. remained unchanged even after
USO OBLIGADO DE GUANTES the needle was removed.

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Post Tratamiento Post Tratamiento

• Utilizar Terapia Manual inmediata • Advertir al paciente de posible

• Técnica excéntrica de Mitchell
• Strokes dolor post punción.
• Si no hay mejora luego de 4 ó 5
• Instruir al paciente a:
• consultar si hay dolor torácico o tos dentro tratamientos, verificar
de las primeras 24 horas post punción. objetivos y causa real de la
disfunción.
• Aplicar hielo varias veces al día dentro de
las primeras 24 horas y después aplicar
calor local.

• Elongar el músculo tratado dos veces al

día.
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Estado previo

Caso clínico:

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Acceso guiado por ECO En acción…

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Pre y Post "Diplomado Internacional en Rehabilitación de la Función

Klgo. Hernavan Salinas V.
Musculoesquelética y el Dolor Persistente" Master Medicina Deportiva
Jefe Servicio Médico
Escuela de Investigaciones Policiales
Director Zonal Grupo THERADVANCE

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