ALBA CAMPA ESTEBANEZ

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

TEMA 3: TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
INTRODUCCIÓN
En general, las respuestas ansiosas suelen ser de evitación/escape de la situación o estímulo que se teme. Sobre
el 5% de los niños/adolescentes cumple con los criterios para un diagnóstico de trastorno de ansiedad, que suele
comenzar entre la segunda infancia y la adolescencia media.

DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS

Trastorno de ansiedad por separación
Características clínicas
Durante la infancia temprana es frecuente que la ansiedad se manifieste como miedo a la separación de las
figuras de apego. Si la ansiedad es desproporcionada y/o supera lo esperado para el desarrollo evolutivo del
menor, puede constituir un trastorno de ansiedad por separación (TAS).

Este problema centra el malestar del niño/adolescente en la situación que conlleva separación del hogar y/o de
las figuras de apego, bien en el momento real o cuando anticipa la misma.

Para que el TAS sea diagnosticado en niños éstos deben presentar ansiedad excesiva ante la separación de las
figuras de apego o del hogar, o ante la anticipación de estas, manifestando malestar, preocupacion, oposición,
resistencia, rechazo, quejas… ante situaciones relacionadas con la separación del hogar o figura de apego.
Aunque la edad en la que aparece este trastorno es entre los 6-9 años, también se desarrolla en la adolescencia
y en la adultez. El tiempo de duración requerido para el diagnóstico en niños es de al menos 4 semanas (en
adultos, 6 meses o más). En el caso de los niños, las figuras de apego suelen ser los adultos (padres). Los adultos,
al contrario, experimentan ansiedad cuando viven una separación real o anticipada de sus hijos, cónyuges…
Epidemiología y comorbilidad
El TAS es el trastorno de ansiedad de inicio más temprano (puede aparecer antes de los 6 años), la edad media
de aparición más frecuente en niños es a los 7 años. En adultos, se informa de un comienzo del TAS entre los 18-
25 años.

En niños de entre 6-12 años, la prevalencia es del 4%, mientras que en adolescentes está en 1,6%. Parece existir
cierto predominio del sexo femenino en la población general, sin embargo, en población clínica no parece haber
diferencias por sexo.

Es frecuente que los niños/adolescentes con TAS presenten otros trastornos de ansiedad, depresivos, disruptivos
o de conducta. Los más frecuentemente asociados al TAS en la infancia son: el trastorno de ansiedad
generalizada, las fobias escolares y otras fobias específicas (en población juvenil aparece con frecuencia como
comórbido el trastorno de pánico).
Trastorno de ansiedad generalizada
Características clínicas
El TAG en población infanto-juvenil se caracteriza por ansiedad y preocupación excesivas asociadas, al menos, a
una alteración somática (impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión muscular, problemas de sueño…) y ante un
amplio espectro de eventos y actividades.

El diagnóstico de la ansiedad excesiva (generalizada) en la infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad
y preocupación excesiva al menos durante 6 meses respecto a una gran diversidad de situaciones.

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Los niños/adolescentes con TAG pueden mostrar una necesidad constante y excesiva de aprobación y de ser
tranquilizados por sus preocupaciones. Además:

- Las preocupaciones del TAG versan sobre temas con sentido (no como en el TOC)
- Es importante cuantificar la frecuencia e intensidad de las preocupaciones para diferenciarlas de las
preocupaciones normales
- Los episodios de preocupación deben aparecer al menos 3 veces/semana y durar al menos 1h

Epidemiología y comorbilidad
El TAG es el trastorno más frecuentes en la infancia después del TAS. Dado que el TAG en la infancia no
siempre se ha identificado de forma adecuada, no existe consenso en cuanto a los datos (algunos estudios
informan de una prevalencia en edad escolar de entre 0,16-8,8%). La edad media de los adolescentes que lo
padecen es de 13 años y parece darse en la misma proporción en ambos sexos.

Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold indicaron que la prevalencia en niños de 6-12 años era de 1,7%,
mientras que en adolescentes de entre 13-18 años era de 1,9%. La APA informa de una prevalencia anual en
adolescentes del 0,9% (algunos estudios informan de 6,1% a nivel subclínico cuando se reduce el criterio
temporal).

La comorbilidad suele presentarse con otros trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
Fobias específicas
Características clínicas
Según el modelo de Lang, en el miedo, la fobia y la ansiedad, se distinguen 3 tipos de respuestas:

- Psicofisiológicas: aumento de la activación vegetativa que origina cambios corporales como sudoración,
taquicardia, sensación de opresión, respiración agitada…
- Motoras: dirigidas a evitar o escapar de la interacción con los estímulos fóbicos, como temblores, rigidez
muscular…
- Cognitivas: pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, como creer oír ruidos extraños,
anticipar situaciones con consecuencias desagradables…

La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las variables estimulares y de respuesta. En la

ansiedad predominan las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante estimulación interna (síntomas físicos) y en
el miedo predominan las respuestas motoras ante estimulación externa.
Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de determinados estímulos fácilmente identificables
(animales, tormentas, alturas, inyecciones, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad…).

Las respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras descritas están en función de la clase de estimulación:

- Exteroceptiva: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, oscuridad, ruidos fuertes…

- Interoceptiva: temblores, sensación de atragantamiento, opresión torácica, hiperventilación…

Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica es la persistencia de la alteración emocional como mínimo
durante 6 meses.

Epidemiología y comorbilidad
En la población infanto-juvenil la prevalencia anual de las fobias específicas se sitúa en un 5% en niños y un 16%
entre los jóvenes de 13-17 años.

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Suelen ser más frecuentes en el sexo femenino (proporción 2:1), aunque varían según los estímulos físicos (los
miedos escolares, a situaciones, animales y al entorno natural son más comunes en niñas, sin embargo, la fobia a
la sangre-inyección, herida se presenta en la misma proporción en ambos sexos).

Las fobias suelen ser comórbidas con otros problemas de ansiedad (el hecho de sufrir un subtipo de fobia
aumenta el riesgo de padecer otro tipo de fobia específica del mismo u otro subtipo).
MODELOS EXPLICATIVOS
Trastorno de ansiedad por separación (TAS)
Los estudios sobre factores causales y/o de mantenimiento del TAS los podemos agrupar en 2 bloques:

1. Los estudios sobre factores personales: han puesto especial atención al peso que puede tener la
genética en la aparición del problema, hay consenso en que lo que se hereda es una predisposición a la
ansiedad o a la reactividad emocional (más que a un trastorno de ansiedad concreto).

Sobre el temperamento se ha estudiado la inhibición conductual, la afectividad negativa y los procesos

cognitivos que modulan la percepción. La tendencia a reaccionar con ansiedad ante los cambios, lo
desconocido y la incertidumbre es lo que se ha llamado “inhibición conductual”, que se considera un
rasgo específico del temperamento (siendo este rasgo uno de los que mayor apoyo empírico tiene).
En cuanto a los procesos cognitivos, Murris informó de los sesgos atencionales de los niños ansiosos,
prestando gran atención a los estímulos ambiguos que pueden ser interpretados como amenazantes, con
la consecuencia de recordar más las situaciones ansiosas.

2. Los estudios sobre factores contextuales: analizan los acontecimientos vitales estresantes, los estilos de
crianza y de relación familiar, es decir, las variables que influyen en el individuo para que perciba el
contexto como seguro o como incontrolable ante situaciones impredecibles.

Toro presentó un modelo sobre los procesos que intervenían en la aparición y mantenimiento del TAS. Algunos
rasgos biológicos (temperamento difícil e inhibición conductual) eran indicadores de alta reactividad emocional.
Esto además de ser una dificultad para el manejo de emociones, supone un problema en la labor del cuidador, ya
que requiere una mayor competencia, lo que podría provocar en los padres respuestas emocionales más intensas.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

La etiología del TAG en niños/adolescentes es bastante desconocida, se estima que la heredabilidad genética
supone un tercio del riesgo de sufrir el trastorno, aunque esta predisposición se superpone con el riesgo de
neuroticismo, siendo ambos compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Estudios de neuroimagen han detectado mayor actividad en la amígdala en respuesta a caras amenazantes, lo
que sugiere que los circuitos neurales del miedo pueden estar modulando los procesos de atención en estos
pacientes.

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Fobias específicas
La génesis de las fobias específicas requiere tener en cuenta 3 tipos de factores:

- Vulnerabilidad biológica
- Vulnerabilidad psicológica generalizada
- Vulnerabilidad psicológica específica

La vulnerabilidad biológica no explica por sí sola la aparición de las fobias (hay estudios de gemelos
monocigóticos y familiares de primer grado no afectados). Las experiencias tempranas que nos hacen percibir las
situaciones estresantes como incontrolables e impredecibles serían las que hacen que la persona tenga una
mayor o menor vulnerabilidad psicológica generalizada.

Los eventos estresantes generarán respuestas moduladas por la vulnerabilidad genética, el apoyo social y la
presencia de ciertas características de personalidad (como la sensibilidad a la ansiedad, las habilidades de
afrontamiento y la actitud negativa, que en gran medida son moduladas por las figuras de apego).

La vulnerabilidad psicológica específica se trata del aprendizaje por haber tenido una o más experiencias
negativas con un estímulo que se convertirá en fóbico por condicionamiento directo. La gravedad y frecuencia de
estas experiencias negativas, junto al escaso número de experiencias positivas con los estímulos potencialmente
fóbicos, facilita que la persona evite el estímulo temido y reduzca su exposición.

En cuanto al mantenimiento de las fobias, la anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de
miedo, pánico o peligro. Esto estaría modulado por las características del estímulo fóbico, el grado de control
percibido sobre la situación, la posibilidad de escape, la presencia de señales de seguridad, el estado de ánimo y
la existencia de estresores.
Las altas expectativas de miedo/pánico/asco y peligro, junto con la percepción de carencia de recursos para
afrontar la situacion, facilita la evitación de las situaciones temidas. Así, la conducta de evitación se refuerza
negativamente (ya que disminuye la ansiedad). La evitación ayuda a mantener las expectativas de peligro (no
permite comprobar si la amenaza es real o no).
La fobia puede también ser reforzada positivamente por otras personas. Además, la observación de experiencias
fóbicas también influye en el aprendizaje de las fobias.

EVALUACIÓN
Consideraciones previas
Cada uno de los problemas antes tratados necesitará de una evaluación multidimensional (escolar, familiar, social,
personal), multimétodo (entrevistas, observación, inventarios…), multifuente (niños, padres, otras personas) y
multifase (antes, durante y después del tratamiento) con el fin de analizar todas las variables responsables del
inicio, desarrollo y mantenimiento de las conductas-problema.

Es importante disponer de la mayor cantidad posible de información para poder hacer una valoración de la
gravedad del problema.

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Las respuestas y aspectos a evaluar son:

- Respuestas cognitivas: incremento de pensamientos/imágenes mentales negativas sobre las situaciones

que provocan ansiedad.

§ Las autoverbalizaciones del niño/adolescente para seguir manteniendo la respuesta problema

(“no soy capaz de pasar cerca de un perro”)
§ Los pensamientos de los niños/padres sobre cómo se resuelve el problema (“no soy/es capaz”)
§ Preocupación por las respuestas psicofisiológicas (“¿y si me da una ataque al corazón?”)
§ Rumiación por las respuestas de evitación/escape (“no voy a ir al colegio”)
§ Expectativas de daño (“mi madre no me va a recoger del colegio”)
§ Creencias de los padres sobre la autonomía y desarrollo evolutivo del niño

- Respuestas motoras:

§ Evitación activa (cambiarse de calle para no pasar cerca de un perro)

§ Evitación pasiva (dejar de efectuar acciones, como no ir al colegio)
§ Escape (corta la relación con un estímulo temido, como taparse la cara al ver un perro)
§ Alteración comportamental (mostrar inhibición conductual, quedarse paralizado, bloqueado…)

- Respuestas psicofisiológicas:

§ Tensión muscular
§ Tasa cardiaca y respiratoria
§ Sudoración
§ Enrojecimiento de la piel

- Aspectos ambientales:

§ La conducta adaptativa y social del niño

§ La relación con sus iguales
§ Las conductas de autocuidado desarrolladas por el menor (aseo, vestirse, control de esfínteres)
§ La existencia de divorcio o separación de los padres
§ Las situaciones de estrés familiar
§ El comportamiento de los padres en relación con el niño (sobreprotección, abandono…)
§ Las habilidades de crianza de los padres
§ La existencia de otros miembros de la familia que hayan padecido el mismo problema u otros
§ La adecuación entre el motivo de la consulta y las variables psicológicas que necesitan de
tratamiento

- Aspectos médicos y fisiológicos:

§ Estudio del nivel de desarrollo mental del niño

§ Observar las alteraciones físicas que puedan aparecer (náuseas, dolor de barriga y cabeza,
diarrea…)

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Entrevistas
La entrevista con el menor (aunque puede no ser útil como método de recogida de información si el niño es
menor de 6 años o si tiene algún déficit cognitivo) permite observar al niño en su interacción con el adulto,
también permite evaluar (aunque de forma superficial) el nivel cognitivo de funcionamiento y algunas
características conductuales (como las habilidades sociales o verbales).
Algunas de las entrevistas más utilizadas con niños y adolescentes que pretenden evaluar la psicopatología en
general son:

- The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-C (ADIS-IV-CP): es una entrevista estructurada
centrada en el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y otros trastornos psicológicos propios de la
infancia y adolescencia (puede ser aplicada de forma completa o evaluar solo algunos trastornos).
- Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar – versión actual y vital
(K-SADS-PL): utilizada en menores de 6-18 años.
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada (DICA-R): hay una versión para niños (EDNA-
IV-C) y otra para adolescentes de 13-17 años (EDNA-IV-A), junto a una versión para padres o cuidadores
(EDNA-IV-P).
Autoinformes sobre ansiedad global
Algunos de los más utilizados son:

- Inventario de autoevaluación de ansiedad estado/rasgo para niños (STAIC): evalúa la ansiedad

estado/rasgo en niños de 9-15 años.
- Cuestionario de ansiedad infantil (CAS): evalúa la ansiedad en niños de 6-8 años.
- Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños (RCMAS): proporciona una medida global de la ansiedad
y tres medidas específicas: ansiedad fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.
- Escala de ansiedad infantil (SCAS): 38 ítems sobre trastornos de ansiedad infantiles (TAS, TAG,
trastorno de pánico/agorafobia, TOC, fobia específica y fobia social) y 6 positivos para controlar el sesgo
de respuesta negativo.
- Escala revisada de ansiedad y depresión en niños (RCADS): evalúa el TAS, fobia social, ansiedad
generalizada, angustia/pánico, TOC y depresión mayor.
Test conductuales y observación
En los test conductuales se somete al niño/adolescente a las situaciones que desencadenan la ansiedad.
Mediante estos test conductuales se evalúa el grado de ansiedad y el tiempo que es capaz de tolerar la
exposición, el grado de aproximación al objeto…

La observación directa puede ser realizada por los propios padres y profesores, se requiere que el observador
describa con detalle la situación en la que ha sucedido la respuesta-problema y/o el estímulo que lo haya
antecedido, las consecuencias tras su realización, lo que el observador o familiares hacen o dicen…
Instrumentos específicos para cada trastorno
Trastorno de ansiedad por separación (TAS)

- Escala de ansiedad por separación en la infancia (CASI-N): es un autoinforme para niños de 6-11 años, y
consta de 4 subescalas: preocupación sobre la separación, malestar por la separación, oposición a la
separación y tranquilidad ante la separación.
- Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASIT): puede ser cumplimentado por
padres de niños menores de 8 años, evalúa la ansiedad por separación debida a sucesos traumáticos, al ir
a acostarse y por acontecimientos cotidianos como ir al colegio.

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- Escala de evaluación de ansiedad por separación (SAAS): tiene una versión para niños y adolescentes
(SAAS-C) y otra para padres (SAAS-P).

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

- Cuestionario de preocupación del estado de Pensilvania (PSWQ): discrimina el TAG de otros trastornos
de ansiedad, puede ser aplicado a partir de los 6 años.
- Cuestionario ¿Por qué preocuparse? (¿PP?): pretende localizar los núcleos de preocupación y ver cómo se
valoran dichos argumentos.
- Cuestionario de preocupación y ansiedad (WAD): evalúa 2 factores: emocionalidad (referido a los 6
síntomas somáticos del TAG) y preocupación.
Miedos y fobias infantiles

- Inventario de miedos de Pelechano: centrado en la evaluación de niños de 4-9 años, es un inventario

general de miedos con el que se identifican los estímulos de mayor malestar.
- Cuestionario de miedos para niños – revisado (FSSC-R): se aplica a niños entre 7-16 años, se han
identificado 5 factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo
desconocido, miedo a animales y miedos médicos.
- Inventario de Exploración de Miedos para Niños – II (FSSC-II): para niños/adolescentes entre 7-18 años,
presenta 5 factores: miedo al peligro y a la muerte, al fracaso y la crítica, a lo desconocido, a animales y
a miedos médicos y escolares.
- Inventario de Miedos: para niños de entre 9-15 años, diferencia 10 tipos de miedos.

También se han elaborado inventarios específicos más breves para fobias concretas:

- Miedo a las alturas (Acrophobia Questionnaire, AQ)

- Miedo a volar (Escala de Miedo a Volar, EMV)
- Miedo a ir al dentista (Dental Fear Survey Schedule for Children, DFSSC)
- Miedo a los animales (Miedo a serpientes: Snake Questionnaire, SNAQ; y miedo a las arañas: Spider
Phobia Questionnaire for Children, SPQC)
TRATAMIENTO
La terapia cognitivo-conductual es considerada como el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad.

Principales componentes del tratamiento cognitivo-conductual

Terapias de exposición
La exposición es un procedimiento terapéutico basado en la presentación repetida del estímulo que evoca
ansiedad hasta que esta remita. Las técnicas basadas en el procedimiento de exposición pueden adoptar
diferentes formas. En el polo de máxima intensidad está la inundación (exposición masiva y prolongada). La
exposición progresiva comienza con estímulos de menor intensidad hasta llegar a los de mayor intensidad, y
consta de los siguientes pasos:

- Elaboración de un listado de situaciones evocadoras de ansiedad

- Exposición gradual con prevención de respuestas

Existen distintos modos de realizar la exposición a los estímulos temidos (en vivo, imaginal, enriquecida, realidad
virtual…). En vivo es la más eficaz para las fobias específicas.

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Técnicas cognitivas
Una de las técnicas cognitivas más utilizada son las autoinstrucciones, cuyo objetivo es enseñar a modificar o
sustituir el diálogo interno desadaptativo (las autoverbalizaciones). Se espera que este cambio en el diálogo
interno facilite y conduzca a un cambio en las respuestas.

El tratamiento cognitivo es menos utilizado en edades tempranas ya que requiere un nivel mínimo de desarrollo
cognitivo. En niños mayores y adolescentes se suelen incluir otras técnicas cognitivas como la reestructuración
cognitiva y la resolución de problemas.

Técnicas de relajación y respiración

Los objetivos de las técnicas de respiración son:

- Facilitar el control voluntario

- Automatizar ese control para que pueda aplicarse en situaciones generadoras de estrés y ansiedad para
poder controlar la activación fisiológica

Las fases son:

- Inhalación: realizar una inspiración lenta y profunda por la nariz para dirigir el aire inspirado a la parte
inferior de los pulmones
- Retención: mantener el aire 5 segundos
- Exhalación: espirar el aire muy lentamente por la boca entreabierta liberando la tensión

El efecto de la relajación muscular es la reducción/eliminación de la tensión fisiológica y la sensación subjetiva

de malestar.

En el tratamiento con niños, Koeppen elaboró ejercicios de tensión y distensión de los diferentes grupos
musculares a partir de la sugestión e imágenes mentales.
Modelado y moldeamiento
Mediante el modelado el niño puede ver como el psicólogo no sufre consecuencias negativas al enfrentarse al
estímulo temido. En el moldeamiento el beneficio está en el refuerzo que el niño consigue por aproximarse
gradualmente al objetivo, premiando los pequeños avances.

Intervención con la familia

Las estrategias utilizadas para la intervención sobre el núcleo familiar son el entrenamiento en el manejo de la
ansiedad de los padres, el reforzamiento diferencial del comportamiento y el entrenamiento en solución de
problemas.

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Tratamiento específico en los trastornos de ansiedad

Tratamiento en el TAS y TAG
Los programas de tratamiento cognitivo-conductuales más utilizados en ambos trastornos han sido Coping Cat y
sus diferentes adaptaciones. Es un programa multicomponente, dirigido a niños de entre 7-13 años, que incorpora
diferentes procedimientos terapéuticos (modelado, exposición en vivo, manejo de contingencias y
autoinstrucciones).

Algunos programas específicos para el tratamientos del TAS son:

- Terapia de interacción padres/niño modificada (PCIT): los padres son entrenados para aplicar habilidades
específicas de interacción con sus hijos (reducción de críticas, preguntas y órdenes, aumento de
elogios…)
- Tratamiento preceptivo: integra psicoeducación, relajación, autocontrol y manejo de contingencias
- Méndez, Orgilés y Espada presentaron un manual para la evaluación y el tratamiento del TAS. La
intervención se centra en el nivel psicofisiológico (técnicas de relajación), cognitivo (cambio de esquemas
mentales) y motor. Incluye intervención con padres y profesores

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Programas centrados específicamente en el TAG:

- Terapia cognitiva pura: programa de 10-15 sesiones centradas en identificar y manejar las preocupaciones
- Terapia metacognitiva para niños (MCT-C): el tratamiento consiste en 8 sesiones grupales semanales de
2h para niños y 2 talleres para padres

Tratamiento en miedos y fobias

La exposición gradual en vivo es el único tratamiento bien establecido para la fobia específica en la infancia y
adolescencia. Junto a la exposición en vivo se suele entrenar en autoinstrucciones de valentía (para reducir el
temor a la situación) y autoinstrucciones neutrales.
2 programas para tratar los miedos a la oscuridad:

- Tío Pies Ligeros o Uncle Lightfoot: orientado a padres de niños de 4-8 años, consta de 12 capítulos en los
que Miguel, el niño protagonista, actúa como modelo de afrontamiento, y de 9 juegos para vencer el
miedo.
- Escenificaciones emotivas: se trata de un programa flexible de tratamiento que, comenzando por un
formato básico de juego, incorpora progresivamente otros elementos adecuados a cada caso específico.
Cuando el niño no presenta la conducta de aproximación, el terapeuta le da ayuda (inducción verbal,
modelado, guía física…) hasta que el niño la realiza por sí mismo, y refuerzo cuando se aproxima al
estímulo fóbico.

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Los tratamientos farmacológicos

En el caso de TAS y TAG resistentes al tratamiento, los ISRS son los que presentan mayor apoyo empírico,
llegando a producir mejorías moderadas.

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