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  • Anexo 12 PDI - YANA COYA - DECLARACIÓN JURADA DE COMORBILIDADES

    Cargado por

    Juan Gago Rodriguez
    12 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada de comorbilidades para trabajadores. Solicita información sobre la edad, enfermedades como hipertensión, diabetes, obesidad o cáncer, e información de peso y talla. El trabajador debe declarar bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y asume responsabilidad por ella.

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    Código: PL-PERGEN-001-01-F06

    DECLARACIÓN JURADA DE Fecha de revisión: Enero del 2021


    COMORBILIDADES
    Fecha de aprobación: 19/01/2021

    SI NO
    ¿Tiene usted más de 65 años?
    ¿Sufre usted alguna de estas enfermedades:
    • Hipertensión Arterial refractaria
    • Diabetes Mellitus
    • Obesidad con IMC>=40
    • Enfermedad Cardiovascular
    • Enfermedad Pulmonar Crónica
    • Cáncer
    • Inmunodeficiencia: Anemia, leucopenia, VIH, tratamiento
    inmunosupresor, etc.
    Peso (en kg) Talla (en m)

    Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la


    responsabilidad que pueda derivar de ellas.

    Apellidos y Nombres:
    DNI: Fecha:

    ______________________________ _____________________________
    FIRMA Y SELLO DEL FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL
    MEDICO OCUPACIONAL TRABAJADOR

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