DECLARACION PERSONAL DE SALUD

FLEXIBLE
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Nombre completo: DPS NORMAL, NORMAL

RUT: 40159556-2
Fecha Nacimiento: 10/04/1985
Edad: 38 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo R@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58537

Declaración de salud tipo: B - DPS NORMAL

Detalle
Declaro estar en conocimiento acerca de que, en conformidad con la normativa legal vigente, es mi deber y obligación
declarar sinceramente todas aquellas circunstancias relativas a mi estado de salud pasado y actual que puedan afectar el
riesgo que asumirá la compañía y que pueden constituir una restricción, limitación o exclusión de cobertura. Declaro también
que presento buen estado de salud y no me encuentro en proceso de diagnóstico de alguna enfermedad, no me he realizado
exámenes de imágenes y/o laboratorio recientemente y hasta esta fecha no me ha sido diagnosticada y no tengo
conocimiento de padecer ninguna de las enfermedades, dolencias o situaciones de salud, señaladas en las preguntas
número 1, 2, 3 y 4 del cuestionario de preguntas siguientes. En caso afirmativo, favor detallar:

PREGUNTA RESPUESTA
¿Ha sido hospitalizado por COVID-19? En caso afirmativo indicar fecha, tratamiento SI NO
1-
realizado y si tuvo alguna secuela.

¿Cáncer, Neoplasias,Tumores, Nódulos, V.I.H. positivo, SIDA, Linfomas, Leucemia,

SI NO
2- Enfermedades Hematológicas, Enfermedades del Pulmón, Enfermedades al Riñón,
Insuficiencia Renal Crónica?

¿Infarto al Miocardio, Enfermedades Cardiacas, Hipertensión Arterial, Enfermedades de

SI NO
3- las Coronarias o Válvulas del corazón, Soplos Cardiacos, Arritmias, Aneurismas,
Accidentes Cerebrovasculares, Dislipidemia, hipercolesterolemia, Sobrepeso, Obesidad,
Diabetes?

¿Enfermedades Gastrointestinales, Hepatitis (B o C), Cirrosis Hepática, Ulcera Gástrica,

SI NO
4- Colitis Ulcerosa, Enfermedades de la Tiroides, Epilepsia, Enfermedad de Alzheimer,
Depresión, Enfermedades Psiquiátricas?

¿Padece alguna otra enfermedad o situación de salud, que no haya sido mencionada en SI NO
5-
las preguntas anteriores?

¿Cuál es su Estatura Actual? (Ingresar en metros con su respectiva coma decimal)

6-

- Detalle: 1,65
 Nombre completo: DPS NORMAL, NORMAL
RUT: 40159556-2
Fecha Nacimiento: 10/04/1985
Edad: 38 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo R@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58537

Declaración de salud tipo: B - DPS NORMAL

PREGUNTA RESPUESTA

7- ¿Cuál es su Peso? (Ingresar en Kg)

- Detalle: 1,65

SI NO
8- ¿Fuma más de 20 cigarrillo diarios?

9- Indique su renta mensual en CLP (sin puntos):

- Detalle: 2000000

Realiza o practica usted actividades riesgosas como, por ejemplo, Bombero, Piloto Civil,
SI NO
10 - manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, o
deportes riesgosos como, por ejemplo, buceo o inmersión submarina deportiva,
profesional o recreativa, para profundidad superior a los 20 mts, montañismo (sobre los
3000 mts. de altura) o escalada (excluye muros artificiales), alas delta, paracaidismo,
carreras de caballos, de automóviles y de lanchas, uso de motocicletas para transporte
o recreación, parapente, benji, canopy, rappel, rafting, kayak, boxeo, rodeo, equitación,
ski, u otro que desee declarar?
 Nombre completo: DPS NORMAL, NORMAL
RUT: 40159556-2
Fecha Nacimiento: 10/04/1985
Edad: 38 años.
Estado Civil: SOLTERA/O
Sexo: MASCULINO
Correo R@YOPMAIL.COM
Nro de Solicitud: 58537

Declaración de salud tipo: B - DPS NORMAL

Entiendo y concuerdo que ninguno de los beneficios de este seguro operará si la causa del siniestro fuese
producto de una enfermedad, dolencia o situación de salud diagnosticada o conocida por mí antes de la firma
de este documento o por la práctica de actividades o deportes riesgosos, que no sean declarados por mí en
este documento.
Entiendo y acepto que junto con el llenado de esta Declaración Personal de Salud (DPS), se requiere, acto
seguido, para los efectos de la adecuada evaluación del riesgo propuesto y si la tabla de requisitos así lo
estipula, que responda un Cuestionario Médico Telefónico. Estoy en conocimiento que el Cuestionario citado
será realizado telefónicamente por un especialista de BICE Vida, quien bajo reserva y en conversación
debidamente grabada, me formularán y explicarán las preguntas del Cuestionario respectivo. Mis respuestas
se registrarán en cinta magnética y serán vertidas al formulario físico en uso por BICE Vida. Entiendo que
dicho formulario contendrá fielmente cada una de mis respuestas y será suscrito por el especialista BICE Vida.
Para efecto de lo anterior, confiero mandato al especialista de BICE Vida, para que en mi nombre y
representación suscriba el formulario para su procesamiento. En razón de lo anterior, acepto que el
Cuestionario Médico me sea realizado telefónicamente y responderlo una vez me hayan contactado para
dicho fin. En consecuencia, autorizo expresamente a BICE Vida a efectuar el tratamiento de mis datos
personales y/o sensibles, con el único fin de evaluar el riesgo que transfiero a la compañía de seguros y, con
ello, poder acceder, en caso de corresponder, a la suscripción de un contrato de seguro con ésta.

Firma Cliente Firma Agente Comercial

17 de agosto de 2023