Capital Suscrito y Pagado Bs. 40.000.

000,00
Rif: J-00106474-5
Nit: 00010122155
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el No. 80

SOLICITUD DE SEGUROS DE PERSONAS INDIVIDUAL

Fecha de la Solicitud

Tipo de Pliza:
Individual ____
Colectivo
____
Modificacin ____

Sucursal ____________________________
Vigencia: Desde____________ Hasta__________

Con base a la informacin requerida en esta planilla,Seguros Pirmide,C.A., tomar la decisin de aceptar o no la emisin de
la Pliza, es por ello que le agradecemos que esta solicitud sea llenada en todas sus partes con letra legible y sin efectuar
tachaduras ni enmiendas.

Seguros a Suscribir: SALUD (

VIDA ( )

ACCIDENTES PERSONALES ( ) GASTOS FUNERARIOS ( )

I. DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

Apellidos y Nombres o Razn Social
Nombre de la Empresa Contratante( en caso de seguro colectivo):

Actividad Econmica:
C.I.o Pasaporte o R.I.F:

Direccin de la Empresa:
Telfono de Oficina:

Correo Electrnico:

Ciudad:

Direccin de Cobro:

Estado:
Ingreso Anual:

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos:
C. I. o Pasaporte
Fecha de Nacimiento:
Direccin de Habitacin:

Nombres:
Sexo
F
M

V
E
/

- -

---

Estado Civil
S
C --1 D
- -

Relacin con el Tomador:

- -

Edad:

Telfono:
Telfono Celular:
Nombre de la Empresa donde Trabaja:

---

Nacionalidad:

Correo Electrnico:

Ciudad:

Estado:
Fecha de Ingreso:
/

Profesin u Oficio:

Ingreso Anual:

III. DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:
Direccin de Habitacin:

Sexo
F
M

V
E
/

- -

Telfono:
Telfono Celular:
Nombre de la Empresa donde Trabaja:
Profesin u Oficio:

---

Estado Civil
S
C --1 D
- -

Edad:
Correo Electrnico:

Relacin con el Tomador:

- -

---

Nacionalidad:
Ciudad:

Estado:
Fecha de Ingreso:
/
/

Ingreso Anual:

IV. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A INCLUIR EN EL SEGURO DE SALUD Y GASTOS DE ENTIERRO

SP-FRMSS02 (08-2007)

C. I. o Pasaporte

Nombres:

Capital Suscrito y Pagado Bs. 40.000.000,00

Rif: J-00106474-5
Nit: 00010122155
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el No. 80

Parentesco
1

Cdula de
Identidad

Apellidos y Nombres

Fecha de
Nacimiento

Estatura
(Mts.)

Peso
(Kgs.)

TITULAR

2
3
4

V. COBERTURAS
1.- Seguro de Salud
Suma Asegurada Bs.

% reembolso

Deducible Bs.

Cobertura Bsica
Hospitalizacin y Ciruga

-1

Coberturas Opcionales
Maternidad
Gastos Funerarios
Accidentes Personales
Medicina Preventiva
Servicio Odontolgico
Otro (

-1
-1
-1
-1
-1

-1

2.- Vida
Cobertura Bsica
Vida

Suma Asegurada :

Coberturas Adicionales
Muerte Accidental y Desmembramiento
Incapacidad Total y Permanente
Beneficio por Fallecimiento de Familiares
Exencin de pago de primas por Incapacidad

Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:

3.- Accidentes Personales

Cobertura Bsica
Muerte Accidental
Invalidez Permanente

-1
-1

Suma Asegurada :
Suma Asegurada :

Coberturas Opcionales
Indemnizacin Semanal por Accidente
Gastos Mdicos y Farmacuticos
Gastos por Fallecimiento
Fallecimiento Conjunto
Gastos de Repatriacin

-1

Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:

-1

Suma Asegurada :

-1
-1
-1
-1

Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:
Suma Asegurada:

-1
-1
-1
-1

4.- Gastos Funerarios

Cobertura Bsica
Gastos Fnebres
Fallecimiento del Asegurado
Muerte Accidental Hijos menores
Gastos por Inhumacin
Gastos de Repatriacin

SP-FRMSS02 (08-2007)

Coberturas Opcionales

Capital Suscrito y Pagado Bs. 40.000.000,00

Rif: J-00106474-5
Nit: 00010122155
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el No. 80

VI. OTROS SEGUROS ACTIVIDADES Y DEPORTES

1. Mantiene Ud. o alguna de las personas incluidas en esta solicitud Pliza de Salud, Vida, Accidentes o Gastos
de Entierro en esta u otra Compaa de Seguros? Si____________ No____________ En caso afirmativo,
indique la Compaa________________________________________________________________________
2. Usted o alguna de las personas incluidas en esta solicitud practica algn deporte? Si _______No _________
Especifique:_______________________________________________________________________________

VII. BENEFICIARIOS EN CASO DE INDEMNIZACIN POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR

Cdula de
Identidad

Nombres y Apellidos

Fecha de
Nacimiento

Parentesco

% de la Suma
Asegurada

VIII. DECLARACIN DE SALUD DEL SOLICITANTE

Fuma actualmente?
Fu Fumador?
SI
NO
Cundo
lo
dej?
SI
Cantidad diaria:
NO - -1
Ingiere bebidas alcohlicas? Especifique tipo y cantidad
Nunca
Algunas veces Frecuentemente
Ha usado o usa drogas que formen hbito?
SI
NO Tipo:
Cantidad:
Frecuencia:
Razn de Uso:
Ha aumentado o disminuido de peso durante los ltimos tres(3) aos? ?
SI
NO - -1
Cunto:
Kgs.
Aumento
Disminucin - -1
Por qu causa?
Dieta
Enfermedad - -1
Indique Patologa:
-

- -1

Tiene Ud. algn impedimento o defecto fsico?

SI

NO

- -1

Se encuentra Usted en aparente buen estado de salud? En caso negativo indique por qu?
SI
NO - -1
Ha sido sometido a una intervencin quirrgica o ha acudido al mdico por alguna enfermedad durante los ltimos
tres(3) aos? En caso afirmativo, indique la afeccin sufrida?
SI
NO - -1
Algn miembro de su familia ha sufrido de tumores malignos, enfermedades del corazn, infartos, derrames,
hipertensin arterial, gota, dislipidemias, diabetes, tuberculosis, alcoholismo, desordenes mentales? En caso
afirmativo indique el parentesco, enfermedad y estado actual.
SI
NO - -1
Indique si Usted o alguna de las personas a asegurar ha padecido o padece de alguna de las siguientes SI
NO
N
afecciones: (Indique quin segn el N del parentesco del cuadro Grupo Familiar a incluir
1. Infarto al miocardio, angina de pecho, hipertensin arterial, arterioesclerosis, insuficiencia cardaca,
tromboflebitis, afecciones vasculares, soplos, hemorragia cerebral o cualquier otra enfermedad
cardaca o circulatoria?
2. Tos crnica, asma bronquial, bronquitis, tuberculosis, enfisema, insuficiencia respiratoria neumona o
cualquier otra enfermedad respiratoria?
3. lceras, gastritis, trastornos hepticos, litiasis vesicular, hemorroides, o cualquier otra enfermedad
en el aparato digestivo?
4. Algn tumor maligno o benigno, trastornos en la sangre?
5. Accidente cerebro vascular, epilepsia, parlisis, hemiplejia, psicosis, depresin o cualquier otra
enfermedad del sistema nervioso o mental?
6. Molestias en la columna vertebral o en la espalda, en algn hueso o articulacin o cualquier otra
afeccin del sistema musculoesqueltico?
7. Glaucoma, enfermedades de la retina o cualquier otra enfermedad de los ojos?
-

SP-FRMSS02 (08-2007)

Capital Suscrito y Pagado Bs. 40.000.000,00

Rif: J-00106474-5
Nit: 00010122155
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
bajo el No. 80

8. Enfermedades ginecolgicas o del tracto genitourinario?

9. Enfermedades de la tiroides, obesidad, dislipidemias, trastornos hormonales, diabetes, gota
10. Cualquier otra enfermedad?

Ha sufrido Usted de alguna enfermedad o accidente que le resultare una incapacidad?

Alguna vez se le ha practicado o se le recomend que se le practicara una intervencin quirrgica, o se
ha practicado exmenes diagnsticos durante los ltimos tres(3) aos?
Ha sido diagnosticado positivo de HIV (Sida) o se ha sometido a algn anlisis o recibido tratamiento por
alguna enfermedad de transmisin sexual?
Si es mujer: Esta Usted embarazada? N de meses

Detalles sobre las preguntas anteriores cuya respuesta haya sido afirmativa
N Pregunta

(Indique el N de Parentesco)

Detalles ( Causa o diagnstico, Mdico tratante, Fecha de inicio, Fecha de terminacin, tratamiento, Hospital o Clnica)

Yo, el solicitante del seguro declaro:

Que he ledo cuidadosa y totalmente, todas las preguntas consignadas en el presente interrogatorio y que mis respuestas son
verdaderas, amplias, completas y exactas.
Que no he omitido ni disimulado ningn hecho o circunstancias en dichas contestaciones que puedan modificar la opinin de
la Empresa de Seguros sobre el riesgo a asumir por el seguro solicitado.
Conocer el plan de seguro escogido y acepto que la responsabilidad de Seguros Pirmide, C.A., comienza despus de
haberse emitido el respectivo Cuadro recibo de la Pliza y pagado la prima correspondiente en la fecha de su exigibilidad y
autorizo a esta Empresa de Seguros, a solicitar cualquier informacin relacionada con mi estado de salud, a todos los mdicos
e instituciones hospitalarias que me hayan asistido o me asistan en el futuro, y relevo a todos ellos de la obligacin de guardar
el secreto profesional y de toda responsabilidad que pueda derivarse de tales informaciones.

Yo, el Tomador declaro bajo fe de juramento, que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Pliza cuya suscripcin
solicito, proviene de una fuente lcita y por lo tanto, no tiene relacin alguna con valores, ttulos o beneficiarios derivados de
actividades ilcitas o de delito(s) previsto(s) en el Marco Legal vigente o en las que en un futuro fueren aplicables.

Fechado en _______________ el _________ de ______________ del ao ________

Firma del Solicitante

C.I.:

___________________________
Firma del Intermediario
Cdigo:
SP-FRMSS02 (08-2007)

Firma del Tomador

C.I. :