Fecha de Realización:

01/Ene/2021
DECLARACIÓN Fecha de
Actualización:
JURADA DE 01/Ene/2021
Versión:
COMORBILIDADES 01
Código:

DECLARACIÓN JURADA DE COMORBILIDADES

SI NO
¿Tiene usted más de 65 años?
¿Sufre usted alguna de estas enfermedades:
 Hipertensión Arterial refractaria
 Diabetes Mellitus
 Obesidad con IMC>=40
 Enfermedad Cardiovascular
 Enfermedad Pulmonar Crónica
 Cáncer
 Inmunodeficiencia: Anemia, leucopenia, VIH, tratamiento
inmunosupresor, etc.
Peso (en kg) Talla (en m)

Declaro bajo juramento la veracidad de mis respuestas y asumo la

responsabilidad que pueda derivar de ellas.

Apellidos y Nombres:
DNI: Fecha:

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FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL
TRABAJADOR