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FORMATO Nº 05

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CONSTRUCTORA Y SERVICIOS GENERALES ATACHAGUA EIRL
POR EL PERIODO 2021-2023

Período de inscripción: Del 21 de Abril de 2021 al 22 de Abril de 2021

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA FECHA


1
2
3
4
5
6

____________________ ____________________ ____________________ ____________________


Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

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