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  • Cuestionario Covid 2023

    Cargado por

    Fernando Williams Joel Villanueva Ramirez
    6 vistas1 página
    Este cuestionario sobre el coronavirus solicita información personal del individuo, incluyendo su nombre, documento de identidad y si ha tenido COVID-19. Si la persona ha tenido COVID-19, pide que indique el tipo de sintomatología según su médico (leve o moderada). Al final, la persona debe dar fe de la veracidad de la información proporcionada y es informada que cualquier declaración inexacta anulará el contrato de acuerdo a las condiciones generales de la póliza.

    Descripción original:

    Título original

    CUESTIONARIO COVID 2023

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    © © All Rights Reserved

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    Este cuestionario sobre el coronavirus solicita información personal del individuo, incluyendo su nombre, documento de identidad y si ha tenido COVID-19. Si la persona ha tenido COVID-19, pide que indique el tipo de sintomatología según su médico (leve o moderada). Al final, la persona debe dar fe de la veracidad de la información proporcionada y es informada que cualquier declaración inexacta anulará el contrato de acuerdo a las condiciones generales de la póliza.

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    de 1

    CUESTIONARIO CORONAVIRUS

    Nombre y apellidos: _____________________________________________________________

    Documento de identidad: _________________________________________________________

    Pregunta Si No
    1) ¿Ha tenido usted el COVID-19? O O

    De marcar (SI) informar:


    ¿Según su médico, qué tipo de sintomatología tuvo su infección COVID-19?

    Leve Moderada (Complementar con el cuestionario de infección)

    Doy fe de la veracidad de mis declaraciones detalladas en este documento. Asimismo, he sido informado de que cualquier
    reticencia y/o declaración inexacta dolosa relacionada a la información aquí consignada ocasionará la nulidad del contrato de
    acuerdo a lo indicado en las condiciones generales de la póliza. “ocasionará la nulidad del contrato de acuerdo a lo indicado en
    las condiciones”

    ______________________________________

    Fecha y firma del asegurado

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