Pie diabético

¿Qué es el pie diabético?

 La Diabetes Mellitus (DM) es una de las patologías que genera mayor

discapacidad y mortalidad, especialmente en el adulto y adulto mayor,
ocupando gran parte de los recursos sanitarios en todos los países.
 Una de sus consecuencias más graves es la ulceración por pie diabético que es
una complicación tardía de la DM, que representa el mayor número de
hospitalizaciones y amputaciones de origen no traumático.
 La entidad clínica conocida como “pie diabético” corresponde a una
complicación tardía de la diabetes, que probablemente es una de las más
fácilmente prevenibles.
 El pie diabético corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de
origen no traumático.

Categorías del pie diabético

1. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas al test de monofilamento.

2. En riesgo, con lesiones pre-ulceración: hiperqueratosis, deformidades y otros.
3. Activo: aquel con lesión ulcerada.

Fisiopatología
Desencadenamiento de una ulcera

Identificación del paciente de alto riesgo

Se define como usuario de alto riesgo aquel que presenta:

 Ulcera activa o amputación previa cicatrizada.

 Neuropatía periférica.
 Enfermedad vascular periférica.
 Retinopatía, amaurosis o nefropatía diabética.
 Rasgos de personalidad incompatibles con el tratamiento.
 Otros: Mayor de 60 años, sexo masculino, nivel socioeconómico bajo,
antigüedad de la diabetes y vivir solo.

Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras en los pies
y las clasificadas como de alto riesgo, especialmente aquellas con historia de
ulceración o amputación previa (Recomendación A).
Signos clínicos de la neuropatía

 Ausencia o disminución de reflejos rotuliano y aquileano,

 Pie de aspecto tibio, posibles deformidades y callosidades.
 Disminución de la sensibilidad evaluada con monofilamento.

Signos clínicos de enfermedad vascular periférica

 Aspecto del pie o pierna: Frío, llene capilar lento o ausente, piel fina y brillante.
Puede existir coloración cianótica o rubicunda (rubor isquémico)
 Examen de pulsos: La ausencia de pulsos en los niveles que se señalan a
continuación corresponde a enfermedad arterial oclusiva.
Clasificación de Wagner-Meggitt

 Wagner y Meggitt desarrollaron un sistema de clasificación en la década de

1970.
 Ha sido el sistema de clasificación más ampliamente aceptado y utilizado en
todo el mundo para las lesiones del pie diabético.
 Los primeros cuatro grados (grados 0, 1, 2 y 3) se basan en la profundidad de la
lesión en las partes blandas del pie. Los dos últimos (grados 4 y 5) son
completamente diferentes, porque se basan en la extensión de la isquemia en el
pie.

Zonas más prevalentes para el desarrollo de úlcera plantar neuropatica

¿Dónde se producen las ulceraciones?

Tratamiento del paciente con pie diabético

Contenidos educativos generales para todas las personas, independientemente

de su riesgo.

1. El mal control metabólico y el tabaquismo son los elementos de mayor

importancia que favorecen el desarrollo de factores de riesgo de ulceración.
2. Autoexamen del Pie Enseñar al usuario a observar e inspeccionar diariamente
sus pies poniendo énfasis en los 7 puntos siguientes:
 Punta del primer ortejo u ortejo mayor.
 Base del primer ortejo u ortejo mayor .
 Base del 3er y 5to ortejo.
 Talón
 Borde externo de los pies .
 Espacios interdigitales

Precauciones con los pies:

 Nunca andar descalzo

 Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente
 No remojarlos.
 Secarlos prolijamente con especial atención entre los ortejos. Puede ayudar el
uso de toalla de papel o papel higiénico por su mayor absorción.
 Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto
cuando existe sudoración excesiva. No lubricar entre los ortejos.
 No usar “removedores de callos” ni lijas metálicas.
 No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros
 Examen diario de los zapatos.

Precauciones con los calcetines

 Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrílico, de hilo, algodón o

lana y, si es posible, sin costura y sin zurcidos.
 Cambio diario.
 Usar calcetines y calcetas con elásticos suaves para mantener una buena
circulación sanguínea
 Revisar sus calcetines antes y después del uso, buscando señales de humedad o
lesiones.
Calcetines

 Los calcetines deben considerarse como parte del sistema de almohadillado.

 Se encontraron reducción del 31,3% de la presión plantar máxima del antepié
cuando los calcetines eran nuevos.
 Un estudio sobre «calcetines protectores para cuidado del pie» multicapa
encontró una reducción del 10% de la presión plantar máxima en un grupo de
pacientes diabéticos de alto riesgo.
 Stacpoole-Shea et al midieron la distribución de la presión durante una
simulación en el laboratorio, de la compresión de material de calcetín con y sin
costura entre dos placas planas. Comunicaron una concentración de 10 veces
de la presión en las costuras y recomendaron el uso de calcetines sin costuras
en los pacientes con neuropatía

Precauciones con las uñas

 Corte recto, evitando cortarlas demasiado.

 Si están engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas.
 No dejarlas crecer tanto que puedan herir el aspecto lateral de los ortejos
 Realizar el corte en lugar bien iluminado
 Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona que lo haga por ella
 Cortar las uñas inmediatamente después del lavado, cuando están más blandas.
 Usar limas de cartón o tijeras rectas, nunca utilizar cortauñas.
 Evitar el uso de antisépticos, astringentes u otras sustancias químicas no
prescritas.
 El tratamiento de hiperqueratosis y de las uñas encarnadas debe ser hecho por
un técnico especialista en atención de personas diabéticas.

Precauciones con los zapatos

 El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni con
punteras duras, sin costuras interiores, cómodo, de tal manera que los ortejos y
el pie descansen en su posición natural. Debe ser de material suave que no
produzca presión, evitando los cierres elasticados. Evitar el uso de plásticos o
gomas en contacto con los pies.
 Comprar calzado preferentemente al final del día, cuando los pies están más
hinchados. Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5
cms), y con tiritas o hebillas que puedan producir heridas en la piel.
 Evitar el uso de zapatos de caña alta que puedan herir los tobillos.
 Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usándolos un par de
horas cada día.
  Usar plantillas de descarga cuando estén indicadas.
 Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la casa.
 Sacudir y revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de
ponérselos, con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos
extraños.

Uso de calzado: Fundamento teórico

Modificaciones de la suela

 Varios investigadores han demostrado clínicamente o a través de la medición

directa de la presión plantar, que las modificaciones de la suela también
pueden tener un efecto importante para prevenir la lesión en un paciente
diabético
 La más frecuente de esas modificaciones es el zapato con suela de balancín
rígido o una variante llamada de rodillo, que fue defendida por el Dr. Paul
Brand durante muchos años.

La ventaja es que con estas suelas no se requiere

extensión de las articulaciones MTF durante la fase de
soporte del peso del antepié y eso parece reducir las
presiones del antepié en un 50% en comparación con
los zapatos flexibles. Sin embargo se desconoce como
se efectúa este reparto de cargas.
Plantillas ortopédicas

Cuando se prescribe una plantilla para el individuo con riesgo de ulceración

neuropática, se deben tener en cuenta el material o la combinación de materiales, el
grosor, los soportes (p. ej., almohadillas metatarsianas) y los alivios (p. ej., tacos).

Preguntas que nos realizamos

1. ¿Cuándo prescribir ejercicio en un paciente con pie diabético?

2. ¿En qué momento de bipedesta al paciente?
3. ¿Va a requerir ayuda técnica u ortésica este paciente?
4. ¿Podemos prevenir la reaparición de un pie diabético?

Conclusiones

1. Para poder prescribir deambulación y ejercicio terapéutico es necesario

valorar el estado de la herida y la condición biomecánica del pie.

2. La presencia de deformidades
interfiere en la distribución de la
carga de peso del pie, generando
un alto riesgo de volver a
desarrollar una ulcera.

3. El paciente con pie diabético

presenta alteración en los
puntos de presión típicos del pie.

4. La restricción de la movilidad de
tobillo y dedos dificulta la
bipedestación y marcha del
paciente alterando la distribución
de la carga de peso.

5. Para poder bipedestar a un

paciente se require un buen
reclutamiento muscular de la
extremidad inferior.
 6. El uso de calzado inadecuado es
un factor de riesgo para la
reaparición de una ulcera.

7. La prescripción de ejercicio
en fase temprana previene
un síndrome de dismovilidad
y facilita la bipedestación
precoz del paciente.

8. Las caídas en un paciente

pueden generar
complicaciones de la
condición actual del paciente.

9. Cuando un paciente
presenta riesgo de caídas
y/o se quiera descargar la
zona de la ulcera es necesario indicar una ayuda técnica acorde al paciente.

10. El trabajo multidisciplinario es

fundamental para prevenir la
reaparición de una ulcera y
reinsertar socialmente al paciente.

Manejo fisiatría y rehabilitación

 El acceso a Unidades de Medicina Física y Rehabilitación y/o kinesiterapia

permitirá la evaluación y manejo de usuarios referidos del nivel primario de
acuerdo al nivel de riesgo obtenido en la Evaluación del Pie en el Paciente
Diabético y de usuarios provenientes de los niveles secundario y terciario, una
vez lograda la cicatrización de las lesiones.
Objetivos

1. Disminuir la progresión de lesiones Wagner I y II.

2. Disminuir la aparición de lesiones hiperqueratósicas y ulceradas en pies en
riesgo.
3. Rehabilitación funcional de casos amputados.

Derivados de APS

 Prescripción de plantillas para redistribuir presiones, idealmente por médico

fisiatra, agregando material en las zonas de baja presión y quitándolo en las
zonas de hiperpresión. Las plantillas deben ser de materiales suaves, blandos,
resilentes, que permitan absorber el shock.
 Prescripción de calzado adecuado a cada usuario: el calzado debe ser amplio,
caja amplia que permita el uso de plantillas, sin costuras, suela de goma,
livianos, de cuero fácilmente amoldable que permita acomodar un pie
deformado. De acuerdo al grado de deformación del pie se indicará ya sea una
zapatilla deportiva de buena calidad, un zapato especial para pie diabético o un
zapato ortopédico hecho de medida.

Derivados de hospital y amputados

 Evitar el riesgo de lesiones por reposo prolongado.

 Rehabilitación precoz (intrahospitalario) de masas musculares braquiales para
facilitar el uso posterior de elementos de soporte. Esto debe realizarse incluso
en el usuario en reposo estricto.
 Uso de bastón, muleta o andador de acuerdo a la condición del usuario.
 Reposo condicionado por la evolución de las lesiones del pie y condición del
usuario.
 Ortesis o calzado especial que permita mantener la zona de la úlcera libre. Para
las úlceras crónicas neuropáticas, sin infección, se recomienda el yeso de
contacto total y en segundo lugar una bota de marcha, siendo una altenativa el
uso de medio zapato en el caso de que la ubicación de la lesión lo permita
 La indicación y diseño del zapato debe ser realizada por el fisiatra (en su
ausencia, kinesiólogo capacitado) una vez completada la cicatrización de las
lesiones del pie para evitar la confección de zapatos no adecuados para la
realidad final de las lesiones cicatrizadas.
 Manejo del muñón de amputación mediante vendajes, una vez completada la
cicatrización del mismo.