HOSPITAL BÁSICO “SAN VICENTE DE PAÚL”

ÁREA DE CIRUGÍA

PIE DIABÉTICO

INTERNOS:
ANGELO BARZALLO
GABY ORDOÑEZ
HANZEL ECHEVERRÍA

RESIDENTE:
MARCOS DAÚL MD.

TUTOR:
SANTIAGO SALAMEA MD.

2022-2023
PIE DIABETICO

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades más frecuentes en nuestro país.
Una de las complicaciones crónicas más graves de la DM, dado el efecto que tiene en la
calidad de vida de estos pacientes, es la aparición de úlceras en los pies. El pie diabético
es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la infección,
ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociados con
alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica.

Además, actualmente es considerado como un síndrome clínico, de etiología

multifactorial, que incluye la presencia de neuropatía sensitivo-motora, angiopatía,
edema y afectación de la inmunidad, que originan infección, ulceración y gangrena de
las extremidades inferiores necesitando hospitalización prolongada y, en algunas
ocasiones, amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al paciente.

ETIOLOGIA

A nivel mundial, aproximadamente el 15% de los pacientes diabéticos desarrollará a lo

largo de su vida problemas en sus pies, de los cuales, sin los cuidados necesarios, tanto
en el tratamiento de la enfermedad de base, como en el cuidado necesario y diario de la
herida y sus complicaciones, el riesgo de amputaciones es 15 veces mayor que en
pacientes no diabéticos. En Sudamérica, el país con más incidencia de afectados por
diabetes mellitus y por sus complicaciones es Brasil, ya que se estadificaron alrededor
de 15.7 millones de afectados; mientras que, en Ecuador, la prevalencia de diabetes en
el 2000 sería del 4.8% y que para el 2025 sería de 6.5%.

FISIOPATOLOGIA

La patología de los pies en el paciente diabético desencadenada por las úlceras cutáneas,
es producida por traumatismos mínimos. La presencia de neuropatía, insuficiencia
vascular y alteraciones de la respuesta a la infección, así como la reducida movilidad
articular que determina la existencia de presiones anormales, hacen que el paciente
diabético presenta una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies.

Neuropatía diabética:
La neuropatía diabética incluye la pérdida motora, de sensibilidad y la afección
autónoma.

• La neuropatía motora afecta a todos los músculos del pie, lo que da lugar a
deformidades que inducen a un cambio de presión sobre determinada superficie plantar,
concentrándose principalmente sobre las cabezas de metatarsianos y el talón; de ese
modo, se estimula la formación de callosidades, que serán las precursoras de las
ulceraciones.

• La neuropatía sensitiva favorece la formación de ulceraciones, ya que reduce la

percepción del dolor y, por tanto, predispone a que las lesiones en el pie sean detectadas
de forma tardía y en un estado más avanzado.

• La neuropatía del sistema autónomo hace que se produzca un falso calor en el pie,
secundario a una alteración del flujo sanguíneo; además, disminuye la sudoración, lo
que ocasiona la aparición de piel seca con tendencia a fisuras y grietas, que puede
facilitar la entrada a las infecciones.

De forma habitual, el primer síntoma objetivable en el desarrollo de lesiones en el pie de

los pacientes diabéticos es la disminución de la sensibilidad.

Enfermedad Vascular Periférica:

La enfermedad vascular periférica induce a la isquemia y contribuye a la formación de

muchas úlceras en el pie diabético. El sistema circulatorio periférico de estos pacientes
con frecuencia está afectado, sus arterias están calcificadas en mayor o menor grado y,
por tanto, son más rígidas y menos elásticas.

La incidencia es cuatro veces más frecuente en diabéticos que en no diabéticos, aumenta

con la edad y la duración de la diabetes. La hipertensión, la dislipidemia y el
tabaquismo son factores de riesgo clásicos para la enfermedad cardiovascular, y
favorecen aún más el daño.

Por otro lado, también es frecuente que las infecciones del pie no se detecten en un
paciente diabético hasta que el estado sea muy avanzado.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES (WAGNER)

La clasificación de Meggitt-
Wagner es probablemente el
sistema de estadiaje de lesiones
de pie diabético más conocido.
Fue descrita por primera vez en
1976 por Meggitt pero fue
popularizada por Wagner en
1981.

Este sistema consiste en la

utilización de 6 categorías o
grados.

• Grado 0: Representa un pie sin

lesiones, pero con un elevado riesgo de padecerlas.

Grietas y fisuras: Son lesiones de la integridad de la piel que no afectan a todo su

espesor, favorecidas por la sequedad y la deshidratación dérmica. La localización más
frecuente es la interdigital.

Hiperqueratosis (callos o durezas): Son zonas de piel engrosadas, a veces algo

descamadas en zonas de máxima presión, como las cabezas metatarsianas y el talón.

Deformidades digitales: están producidas por una atrofia de los músculos intrínsecos del
pie y el adelgazamiento de la almohadilla grasa bajo la cabeza de los metatarsianos. Las
más frecuentes son los dedos en martillo, dedos en garra y el hallux valgus.

• Grado I: Úlcera superficial- También llamada mal perforante plantar, es de carácter

neuropático y consiste en la destrucción del espesor total de la piel. Habitualmente se
afecta la superficie plantar del pie o de los dedos en áreas sometidas a presiones
elevadas, como la cabeza de los metatarsianos (más frecuente la del primer
metatarsiano) y el talón. No tiende a la resolución, sino más bien a la sobreinfección, lo
que puede originar abscesos profundos y osteomielitis.

• Grado II: Úlcera profunda- Es una solución de continuidad o excavación de fondo

necrótico que sobrepasa la piel y afecta al tejido subcutáneo, los tendones, los
ligamentos y los músculos, pero sin llegar a formar abscesos ni ocasionar lesiones
óseas.

• Grado III: Absceso- Es una inflamación aguda purulenta, bien delimitada, que
destruye totalmente los tejidos donde se forma. A veces drena al exterior o hacia una
cavidad por medio de trayectos irregulares o fístulas.

Osteomielitis- Consiste en una infección ósea de carácter purulento que puede tener un
curso agudo (en la mayoría de los casos) o crónico, y que suele estar causado por
bacterias (el germen más frecuente es el Staphylococcus aureus) y, más raramente, por
hongos.

• Grados IV y V: Gangrena- En las extremidades inferiores de los pacientes con lesiones

arteriales, especialmente los diabéticos, se desarrolla con relativa frecuencia una
trombosis y la consiguiente necrosis isquémica o gangrenosa.

Se denomina gangrena seca cuando no se produce una sobreinfección del tejido

necrótico, y la isquemia, la deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas
estructurales producen una desecación de la extremidad.

Se denomina gangrena húmeda cuando se sobreañade una infección, y el tejido sufre

una necrosis de tipo colicuativo.

DIAGNOSTICO

La evaluación debe estar centrada en los siguientes aspectos:

Para un correcto diagnóstico de las complicaciones del pie, la mejor herramienta es una
correcta anamnesis y un profundo examen físico

• Anamnesis:
Historia clínica general: debe incluir datos referentes a la duración de la enfermedad,
control glucémico, tabaquismo, HTA, dislipemia, antecedentes de úlceras o
amputaciones, medicación habitual que toma e ingresos hospitalarios previos.

Historia clínica del pie: debe incluir el tipo de calzado que utiliza, las características
del zapato, las deformidades, tipo de punta y si lleva plantilla.

Se Interrogará sobre la presencia de hiperqueratosis, infecciones previas, síntomas

neuropáticos (parestesias, disestesias), así como de síntomas de claudicación
intermitente.

Historia clínica de heridas: debe incluir la localización, evento desencadenante,

duración, antecedente de cirugía y cuidado de las heridas.

• Exploración física:

Se recomienda una revisión sistemática y ordenada con el objetivo de identificar un pie

en riesgo. Durante la exploración del pie es importante observar las características
clínicas de las úlceras presentes ya que nos permitirá diferenciar la etiología isquémica
o neuropática.

Evaluación dermatológica del pie:

Se debe prestar atención al color de la piel, estado de la piel, lesiones interdigitales,

temperatura, presencia de callos, dedos en garra, entre otras características.

Exploración Neurológica:

La presencia de neuropatía periférica se explora mediante los siguientes métodos:

La sensibilidad táctil: se realiza con un monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 (10

grs), que es un filamento de nylon unido a un mango. Al ejercer presión sobre un punto
de exploración se dobla aplicando una presión constante de 10 g, con independencia de
la fuerza con que lo aplique el explorador, y se utiliza para detectar pérdida de
sensibilidad protectora. Evalúa la sensación de presión superficial en 4 puntos de cada
pie: pulpejo ortejo mayor y cabeza de 1er, 3° y 5° metatarsianos.

La sensibilidad vibratoria: se utiliza el diapasón de 128 hz, que también permite

detectar pérdida de sensibilidad protectora. Evalúa la sensación vibratoria. Se apoya el
diapasón en el dorso del 1er ortejo, bajo la uña, o en el maléolo si hay amputación. Se le
pide al paciente que avise cuando ya no tiene percepción de vibración y se correlaciona
con la sensación del propio examinador en su mano.

Exploración Vascular:

Se debe valorar presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteos y

femorales, temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis,
palidez e hiperemia.

A continuación, se realiza el índice tobillo-brazo (ITB): es una de las pruebas no

invasivas más confiables para evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica. Se
calcula el cociente entre la presión sistólica máxima de arteria tibial posterior y pedia en
relación a la de arteria braquial. Requiere un transductor doppler.

El índice tobillo-brazo suele ser superior a 0,9; en los casos de claudicación

intermitente, su valor oscila entre 0,5 y 0,8; y en el caso de dolor en reposo es menor a
0,5. Por otro lado, cuando el resultado es mayor a 1,3 sugiere rigidez arterial (arterias
calcificadas).

Es importante conocer que, en las personas mayores, sobre todo en los pacientes
diabéticos, son frecuentes estas calcificaciones.

Valoración de la presencia de infección:

Toda úlcera se considera infectada ante la presencia de secreción purulenta o al menos

la presencia de dos o más de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia,
calor local, edema o tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos) y
ocasionalmente manifestaciones sistémicas. Dependiendo de la profundidad de la
lesión, ésta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis necrotizante o abscesos, pudiendo
extenderse a estructuras osteoarticulares (artritis y osteomielitis).

Luego de la inspección clínica se recomienda realizar estudios radiográficos con la

finalidad de descartar osteomielitis, presencia de gas o cuerpos extraños, entre otras
alteraciones.

Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar signos de alteración radiográfica

por lo que se sugiere la utilización de otros métodos diagnósticos como la resonancia
magnética. Seguidamente se debe tomar un cultivo para identificar los agentes
microbiológicos responsables de la infección.
• La frecuencia recomendada para evaluar los pies del paciente diabético:

Cuando el paciente ya presenta algún factor de riesgo (neuropatía o enfermedad

vascular), debe ser evaluado una vez cada 6-12 meses.

Si presenta neuropatía y enfermedad vascular, o neuropatía y deformidad del pie, o

enfermedad vascular y deformidad del pie, debe ser evaluado una vez cada 3-6 meses.

Si presenta neuropatía o enfermedad vascular y uno o más de los siguientes datos:

historia de úlcera en el pie, amputación de la extremidad inferior (menor o mayor) o
enfermedad renal en fase terminal, debe ser evaluado una vez cada 1-3meses.

TRATAMIENTO

Dependiendo del grado en el que se encuentre el pie del paciente diabético, según la
escala de Wagner, llevaremos a cabo los siguientes cuidados:

–Wagner grado 0-

En esta etapa, en la que existe un “pie de riesgo”, pero sin lesiones considerables
todavía, es muy importante una correcta educación al paciente en el cuidado y la higiene
del pie. Para ello habrá que hacer hincapié en la importancia del uso de cremas de urea,
utilizar piedra pómez para eliminar durezas, la retirada de callos por podólogos, uso de
plantillas para las deformidades óseas, usar zapatos que no comprimen los dedos, evitar
la humedad en el pie, entre otras pautas.

–Wagner grado I-

Se indica reposo absoluto del pie lesionado durante 3-4 semanas. Se ha de realizar
diariamente una limpieza con suero fisiológico (a cierta presión), aplicando después
gasas humedecidas con soluciones isotónicas diluidas. Las úlceras deben ser valoradas
por un profesional sanitario cada 2-3 días. El uso de sustancias tópicas es controvertido;
se han propuesto, entre ellas, las soluciones antisépticas, los factores de crecimiento,
etc., pero no existen estudios con un diseño adecuado que demuestren su eficacia.

Si se usan antisépticos locales, hay que procurar que éstos sean suaves y no coloreen la
piel.

La piel periulceral hay que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos

hiperoxigenados.
Una vez obtenida la cicatrización, estos pacientes han de considerarse de alto riesgo, y
se recomienda realizar un control evolutivo cuidadoso con una modificación del calzado
y el uso de dispositivos ortopédicos.

–Wagner grado II-

Úlcera profunda

Se recomienda también reposo absoluto del pie afectado. Debe sospecharse la posible
existencia de una infección, puesto que ello puede condicionar la evolución de la lesión
e incluso poner en peligro la extremidad. Se realizará un minucioso desbridamiento de
la úlcera, eliminando los tejidos necróticos y la hiperqueratosis que cubre la herida. Se
tomará una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma y se instaurará
tratamiento antibiótico oral 3,6. Se debe realizar una exploración interna de la úlcera
valorando la tunelización con un estilete3. Ante una úlcera de evolución tórpida, con
celulitis extensa u osteomielitis asociada, hay que plantearse seriamente su derivación a
un centro hospitalario.

–Wagner grado III, IV y V-

Ante un pie diabético que presente una amplia zona de celulitis, abscesos, osteomielitis,
signos de sepsis o gangrena (localizada o extensa), la actitud correcta es derivar al
paciente a un hospital para la administración de antibioterapia parenteral y la valoración
de posibles técnicas quirúrgicas.

En principio, está indicado el desbridamiento lo suficientemente amplio para garantizar

la inexistencia de pus o tejido necrótico. Una vez controlada la infección, es necesario
evaluar el estado vascular de la extremidad afectada con el fin de evitar, si es posible, la
realización de una amputación traumática mediante la aplicación de técnicas de
reconstrucción arterial, como la angioplastia o el bypass.

PREVENCIÓN

La educación es la herramienta más importante para la prevención de las lesiones del

pie en el paciente diabético. Todos los sujetos deberían realizar una inspección diaria de
los pies y mantener una higiene y un cuidado meticuloso, implicando a un familiar
cuando el grado de autonomía sea insuficiente. En caso de presentarse cualquier
problema, ya sean uñas incarnatas, cambios en el color y/o temperatura del pie, éste ha
de ser comentado inmediatamente con el médico. Además, el control de los factores de
riesgo cardiovascular es primordial, así como la valoración y el tratamiento adecuado
por podólogos y ortopedas en el caso de existir alteraciones en la estática del pie. Es
muy importante también la actividad física y un buen control metabólico.

A causa de la neuropatía periférica, es posible que el paciente diabético tenga una

pérdida de sensibilidad al calor o el frío.

En los meses de invierno, se tiende a usar radiadores, bolsas de agua caliente o

almohadillas eléctricas, todo ello predispone a la formación de quemaduras y lesiones;
por lo que es muy importante que el personal sanitario haga especial hincapié en este
aspecto.

Durante los meses de verano ha de aconsejarse el uso de cremas fotoprotectoras en el

dorso de los pies para prevenir las quemaduras.

Otra forma de proteger correctamente los pies es mantener una buena circulación distal.
Para ello, es recomendable la elevación de las extremidades inferiores en sedestación,
evitar cruzar las piernas, no usar calcetines o medias que comprimen, mover los tobillos
y dedos de forma circular al menos durante cinco minutos diarios y el abandono del
hábito tabáquico.

Las siguientes instrucciones pueden ser útiles para que el paciente evite las úlceras y las
infecciones del pie:

-Calzado-

Se han de usar zapatos y calcetines en todo momento.

No se ha de caminar descalzo, ni siquiera dentro de casa. Es importante proteger los

pies del frío y del calor, por lo que hay que caminar con calzado sobre la playa o
superficies calientes. Siempre se deben usar calcetines de algodón con los zapatos, ya
que evitan la humedad y las rozaduras.

Es conveniente elegir zapatos de cuero blando, que se ajusten bien y protejan los pies.
La puntera debe permitir el movimiento de los dedos.

Los zapatos nuevos se han de empezar a utilizar de forma lenta y progresiva.

Se debe cambiar de zapatos durante el día para aliviar las zonas de presión, e incluso
probar con calzado de deporte para el uso cotidiano.
Si hay problemas de ajuste o alteraciones en la estática del pie hay que utilizar
dispositivos de ortopedia para resolverlos.

Cada vez que se ponga el calzado es importante revisarlo por dentro para asegurarse de
que el forro interno esté suave y liso y que no haya objetos en su interior.

–Higiene de los pies-

Los pies se deben lavar de forma diaria con un jabón suave, a ser posible neutro, y agua
tibia (no caliente), sin mantenerlos mucho tiempo en remojo puesto que se pueden
agrietar y resecar la piel. Después es necesario un meticuloso secado, teniendo especial
cuidado en las zonas interdigitales. Para ello se puede usar un secador con aire frío (se
puede utilizar polvos de talco con óxido de zinc sobre las zonas donde se acumula la
humedad).

Una o dos veces al día hay que aplicar crema hidratante con urea en las partes
superiores de los pies y las plantas, evitando aplicarla entre los dedos.

Si tiene hiperqueratosis, se debe evitar la autocirugía, por lo que se recomienda acudir al

podólogo.
Las uñas deben cortarse con cuidado usando tijeras de borde romo, aunque es preferible
limarlas utilizando una lima de cartón, nunca más allá del límite de los dedos (1-2 mm)
y quedando sus bordes rectos. Si esto representa una dificultad, es conveniente ir al
podólogo.

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