DIRECCION REGIONAL DE SALUD ANCASH

Estrategia Sanitaria Regional de Inmunizaciones

CADENA DE FRIO

ANEXO 10
FORMATO DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.
Nombre del establecimiento: Fecha de
notificación
Tipo de Establecimiento.
 Hospital  Centro Salud x Puesto de Salud  Essalud
Almacén Regional  Almacén RED  Almacén Micro red
DIRESA: ANCASH RED: MICRO RED:

DEPARTAMENTO: ANCASH PROVINCIA: DISTRITO:

Teléfono: Fax E. mail: Radio

|Descripción de la ruptura de la cadena de frío.

Ruptura durante el almacenamiento de vacunas  Ruptura durante el trasporte de vacunas
 Ruptura detectada por el EESS  Ruptura detectada por el almacén o EESS
 Ruptura detectada por lectura de data Logger X Ruptura detectada por lectura de data Logger
Tiene data Logger en el refrigerador y/o caja transportadora, Sí No 
Fecha en que detectó la ruptura Hora 07:03 AM Temperatura +17
°C
de la cadena de frío 14 / 11/2017 encontrada
Fecha del último registro en Hora 07:00AM Temperatura
°C
la hoja de temperatura 10/11/2017 Registrada +7.0
Fecha en que se restablece Hora 07:15 AM Temperatura
°C
la cadena de frío 14/11/2017 de almacenaje +4.0
Las vacunas están inmovilizadas Sí No 
Como restableció la cadena de frío
XTraslado vacunas a termo o caja transportadora - plan contingencia.
 Traslado vacunas a otro EE.SS con refrigerador
 Otros (especificar)____
Tipo de ruptura de cadena de frío
 Ruptura en el equipo de refrigeración  Ruptura en complemento de cadena de frío.

Refrigerador  Congelador:  Caja transportadora X Termo porta vacunas

Marca: ______KST__________________
Refrigerador
Modelo: _____________________________
 Refrigerador solar
Caja transportadora o termo porta vacunas con:
 Cámara de refrigeración
Termómetro de alcohol Sí X No 
Marca: ____ ______________
Termómetro digital Sí  No 
Modelo: _____ ____________
Data Logger Sí X No 
Causa de la ruptura: Hoja de control de registro de temperatura Sí  No
 Equipo malogrado, no funciona.
Evaluación de los paquetes fríos
 Calibración inadecuada, movieron el termostato. PF Congelados Sí  No 
 No cerró adecuadamente la puerta. PF Parcialmente congelados Sí  No 
Falla en el suministro de energía PF totalmente descongelados Sí X No 
Desconexión del enchufe y/o estabilizador Nro. de PF de agua utilizados: ____4_____
Nro. de PF eutécticos utilizados: _______
 Corto circuito
 Apagón Ruptura durante:
X Almacenaje en EE.SS.  Brigada  Transporte
 Batería agotada
Causa de la ruptura
 Otro_____________________________
X No Cambio de paquetes fríos oportunamente
Falla del sistema de alarma
 No registro cambio de PF
 No controlo temperatura del refrigerador
 No tiene registro de temperatura actualizado
 Otra causa:_____________________________
 Uso de paquetes eutécticos
 Otra causa:________________________________
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CADENA DE FRIO

Inventario de vacunas por equipo de cadena de frío.

Descripción de las vacunas con ruptura de cadena de frío

Presentación Caduca Stock
Vacuna (Fco. N° de Lote (vencimiento) (N° de
dosis) frascos)
PENTAVALENTE 01 270X60 10/18 01

DT 10 BE00083 09/18 01

Comentarios:

Responsable de la notificación.
Nombre del notificador
JARA CASTRO JACKELINE BEATRIZ

Cargo. RESPONSABLE AIS NIÑO-P.S. Teléfono 942869408 E.mail

COLCSD jacki_17_07@hotmail.com

Nombre del notificador

Cargo. Teléfono E. mail