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Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones

Norma Tcnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Fro

en las Inmunizacones

ANEXO 10
ANEXO 10 A. FORMATO DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.
Nombre del establecimiento: PUESTO DE SALUD Fecha de METROPOLITANA notificacin 22 / 06 /2013 Tipo de Establecimiento. Instituto Hospital Hospital Materno Infantil Otro Centro Salud X Puesto de Salud Almacn Central Almacn Regional Almacn RED Almacn Microred DIRESA: IV LIMA ESTE RED: METRPOLITANA Micro Red: SANTA ANITA DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO: SANTA ANITA Telfono: 3625135 Fax E. mail: Radio

Descripcin de la ruptura de la cadena de fro.


Ruptura durante el almacenamiento Ruptura durante el transporte de vacunas de vacuna Ruptura detectada por el EESS Ruptura detectada por el EESS X Ruptura detectada por lectura de X Ruptura detectada por lectura Data Logger de Data Logger Tiene Data Logger en el refrigerador y/o caja transportadora SI X NO
Fecha en que detecto la ruptura De la cadena de frio Fecha del ultimo registro en la Hoja de temperatura Fecha en que se restablece la cadena de fro 07 /05 /13 Hora:12:00 AM Hora: 8:00 AM Hora: Temperatura Encontrada 10.19 C Temperatura Registrada Temperatura de almacenaje

14 /05 /13

5 C

Las vacunas estn inmovilizadas SI NO X Observaciones :La fecha en que ocurri la ruptura de cadena de fro fue el 30 de Abril segn la lectura del registro de temperatura en el DATA LOGGER
Como restableci la cadena de fro:

Traslado vacunas a Termo o Caja caja Transportadora Refrigerador reconectado Refrigerador con cambio de baln de gas Otros (especificar):

Cambio de paquetes fros de termo o Se cerr la puerta del refrigerador Traslado a refrigerador de otro ee.ss

Tipo de Ruptura de cadena de fro


Ruptura en Equipo de refrigeracin Refrigerador Congelador: Marca: ___________________________________ Modelo: _________________________________ Refrigerador Ice Line Refrigerador Solar Refrigerador a Gas Domestico tradicional (con escarcha) Domestico No Frost (sin escarcha) Cmara de refrigeracin Otro:_____________________________________ Causa de la Ruptura: Equipo malogrado, no funciona. Calibracin inadecuada, movieron el Termostato. No cerr adecuadamente la puerta. Falla en el suministro de energa Desconexin del enchufe y/o estabilizador Corto circuito X Ruptura en complemento de cadena de fro. Caja Transportadora X Termo porta vacunas Marca: ___________________________________ Modelo: Gyostile Caja transportadora o termo porta vacunas con: Termmetro de alcohol Si No Termmetro digital Si No Data Logger Si X No Hoja de control de registro de temperatura Si No Evaluacin de los paquetes fros PF Congelados Si No PF Parcialmente congelados Si X No PF totalmente descongelados Si No Nro. de PF de agua utilizados: 6 Nro. de PF eutcticos utilizados: ____ Ruptura durante: X Almacenaje en ee.ss. Brigada Transporte Causa de la Ruptura No Cambio de paquetes fros oportunamente

Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones


Norma Tcnica de Salud para el Manejo de la Cadena de Fro

en las Inmunizacones

Apagn Se acabo el gas Batera agotada Otro _________________________________ Falla del sistema de alarma No controlo temperatura del refrigerador Otra causa:________________________________
especifique

No registro cambio de PF No tiene registro de temperatura actualizado Problemas con el transporte Problemas climticos Uso de paquetes eutcticos X Otra causa: Manipulacin de un menor de edad en el servicio de ESNI Personal no se percata a tiempo
especifique

Inventario de vacunas por equipo de cadena de fro.


Descripcin de las vacunas con Ruptura de cadena de fro
Vacuna (Nombre)
Antipolio Pentavalente Antineumococica Rotavirus DPT Difterio Tetanico Influenza adulto Influenza Pediatrica

Presentacin (Fco N de dosis)


20 dosis (usado) Monodosis Monodosis Monodosis 10 dosis (usado) 10 dosis (usado) Monodosis 20 dosis (usado)

Lote
J5420 1453153 ASPNA167BA AROLA495AB 027P2017B 024L1017C B101031 K7060

Caduca (vencimiento)
May/2013 Nov /2015 Jun/014 Jun/014 Agos/2014 Dic/2014 Ene/2014 Ene/2014

Stock (N de frascos)
1 3 3 3 1 1 1 1

Comentarios: El da 07/05 en el turno tarde se aplico dos dosis de vacuna DT (1ra y 2da dosis)

Responsable de la notificacin:
Nombre de la persona que notifica la ruptura: Lic. Elena Padilla Campos Cargo: Telfono: 996275300 Responsable de ESNI Nombre de la persona que notifica la ruptura: Cargo: elena_padc@hotmail.co m