Casos de Ruptura de la cadena de frío

Experiencias que enseñan

Dr. Fernando Pérez Cárdenas

Equipo Técnico ESNI MINSA
PERU 2008
 OBJETIVOS

 Socializar experiencias de ruptura de cadena de

frío con fines de apredisaje.
CASO 1
Sección B: Descripción del Incidente
Fecha de inicio de la Hora de inicio de la
ruptura de la cadena de 31/10/07 ruptura de la cadena de 7 pm
frío (Miercoles) frío
Fecha de detección de Hora de detección de la
la ruptura de cadena de 05/11/07 ruptura de cadena de 7.30 am
frío (Lunes) frío
Tiempo estimado de la exposición sin fluido eléctrico
 Días _____4 días_________ Horas _13 horas____ = 109 Horas
Razón de la ruptura de la cadena de frío
Investigación del equipo de cadena de frío
Mal funcionamiento de los sensores de alarma (termómetro, sistema de alarma)
Equipo de refrigeración malogrado (compresor, termostato )
Falla en el suministro del sistema de energía: (Electricidad, Gas, batería ).
x
Error Humano ( no cerro la puerta adecuadamente, desconexión del cable de
alimentación eléctrica, etc.)
Otros: Describir
 Inventario de vacunas por equipo de cadena de frío, registro del control de
temperatura, vida fría y calculo del tiempo de exposición real > +8 ºC.

Temperatura de exposición
Descripción de la Vacuna Control de temperatura > +8ºC
Ref Vida Tiempo de
Ultimo día Primer día
Nro Tiempo fría del exposición
Vacunas 31/10/07 05/11/07 en equipo real en
Lote Caducidad Stock
Tarde Horas en Horas
Mañana Tarde Mañana
horas

1 c 451072 29/01/09 2088 +3 ºC +3 ºC +13 ºC 109

AMA 062UFA0132 28/02/08 4
+4 ºC +4 ºC
SR EU988-X 31/07/08 20 +11 ºC 109
2
Hib AHIBB702CA 30/01/10 1400
3 HvB UVA07005 18/03/10 3670 +3 ºC +3 ºC +18 ºC 109
SRP EU1393-X 30/05/09 258
+3 ºC +3 ºC
APO A5588-2 30/04/08 226 +14 ºC 109
4
BCG EU20672 30/03/08 94
DPT EU30611-B 30/03/08 58
+3 ºC +3 ºC
DT adulto EU40506-B 30/09/08 148 +16 ºC 109
5
DT pediatrica C2083-03 30/12/09 8
“Corto circuito”
Refrigerador Ice Line
RESULTADOS: CONTROL DE LA VIDA FRIA DE LOS EQUIPOS DE REFRIGERACION:

 Tiempo de vida fría de los refrigeradores Ice Line (vida útil para conservar vacunas entre 74
+2 ºC a +8 ºC, sin energía eléctrica)
horas

74 HORAS 72
horas

24 48
horas horas
 Conclusión
 Se recomienda utilizar las siguientes vacunas cuya potencia inmunológica esta
asegurada en razón a los resultados y el análisis correspondiente:
 3,670 Frascos de vacuna HvB – Lote UVA07005 – Caduca 18/03/10
 2,088 Frascos de vacuna Pentavalente – Lote 451072 Caduca 29/01/09
 58 Frascos de vacunas DPT – Lote EU30611-B Caduca 30/03/08
 148 Frascos de vacunas dT(adulto) – Lote EU40506-B Caduca 30/09/08
 8 Frascos de vacunas DT(pediatrico) – Lote C2083-03 Caduca 30/12/09
 1,400 Frascos de vacuna Hib – Lote AHIBB702CA Caduca 30/01/10
 94 Frascos de vacuna BCG – Lote EU20672 Caduca 30/03/08

 Se deben descartar y proceder a la eliminación segura

las siguientes vacunas
 4 Frascos vacuna AMA – Lote 062UFA0132 Caduca 28/02/08
 226 Frascos de vacuna APO – Lote A5588-2 Caduca 30/04/08
 258 Frascos de vacuna SRP – Lote EU1393-X Caduca 30/05/09
 20 Frascos de vacuna SR – Lote EU988-X Caduca 31/07/08
CASO 2
CASO 2
 Conclusión
 Utilizar las siguientes vacunas cuya potencia inmunológica esta asegurada:
 237 Frascos de vacuna HvB – Lote wvx07005 – Caduca Feb-10
 57 Frascos de vacunas dT(adulto) – Lote EU40506-B - Caduca Sep-09
 2 Frascos de vacunas DPT – Lote EU30605-B - Caduca Mar-08
 15 Frascos de vacuna Pentavalente – Lote 451083 - Caduca Mar-09
 100 Frascos de vacuna Pentavalente Tritanrix – Lote AT15B43AA - Caduca Sep-
09
 100 Frascos de vacuna Pentavalente Hiberix – Lote ahibb754ca Caduca Abr-10
 100 Frascos de vacuna Hib – Lote AHIBB704AA Caduca Ene-10
 7 Frascos de vacuna BCG – Lote EU20650 Caduca Dic-08

 Utilizar las siguientes vacunas dentro del plazo de 3 meses tiempo en cual la
potencia inmunológica esta asegurada. Caso de no poder utilizar dichas cantidades
derivar una parte a otro establecimiento que tenga mayor uso de vacunas.
 21 Frascos de vacuna SRP – Lote EU1410-X Caduca Jun-09
 246 Frascos de vacuna SR – Lote EU988-X Caduca Jun-08
 46 Frascos de vacuna AMA – Lote 060VFA103Z - Caduca Jun-08
CASO 3
Caso 3
Test de agitación
 Conclusión

 Descartar en forma segura los 150 frascos de

HvB.
CASO 4
 Fecha de la evidencia de la ruptura de cadena de
frío 15 mayo 2008 hora 8.20 am Temperatura
encontrada +17ºC.

 Fecha de ultimo registro de temperatura 14 mayo

2008 Hora 8.00 pm Temperatura registrada

 Tiempo de exposición sin cadena de frío: 12

horas, 20 minutos
Nombre de la Vcaunas Nro de Frascos Lote Fecha de Caducidad
Gardasil 112 NHW210 03-2010
APO 10 067808 09-2008
AFA 20 060VFA103Z 10-2008
SR 5 EU988-X 07-2008
DT 120 EU40503-C 01-2008
HvB 30 WVXO7009 03-2010
 Trasladan vacuna Gardasil a sede central (112 frascos)

 Resto de las vacunas la inmovilizan bajo cadena de frío.

 03 Junio 2008, en reunión del personal del CS deciden

eliminar todas las vacunas.

 Investigación determino “equipo de cadena de frío

malogrado, imposible regular la temperatura, da
temperaturas altas, evaporador alcanza -18.8ºC

 Equipo de cadena de frío, tipo Domestico No Frost,

 Temperatura encontrada +9.4ºC a +10.2ºC, con termostato graduado en Nro 2.
 Temperatura encontrada +8.6ºC a +9.1ºC, con termostato graduado en Nro 4.
 Temperatura encontrada +6.1ºC a +7.8ºC, con termostato graduado en Nro 5 (maximo),
la temperatura del evaporador registro -18.8ºC, con el compresor prendido por 1 hora 10
minutos, se suspendió la prueba por el riesgo de forzar el compresor.
CASO 5
 Fecha 2 de mayo 2008 DIRESA envia 1,810 frascos de vacuna
HVB x 10 dosis RED 1 para que sean almacenadas
temporalmente, luego se trasladarian a otra RED2.

 RED 1 Conserva durante 3 dìas.

 Dìa 06 de mayo a las 7pm son entregas a Q.F. de RED 2, quien

indica que al momento del recambio de paquetes por el
responsable de CF de la RED 1 lo hace colocando:
 paquetes de GEL y
 el resto de PF de agua directamente del congelador sin previo
acondicionamiento; a pesar que le hace la observaciòn no se rectifica y
refiere que no cuenta con mas paquetes.

 Asì son transportadas a la RED 2 donde al momento de

aperturar las cajas transportadoras, observan :
 Frascos de vacuna precipitados;
 Test de Agitación da que la vacuna està congelada por que se precipita
rápidamente (en 5 min.).
CASO 6
 EsSalud refiere ruptura en la cadena de frío.
 Causa ?

 Lo elimina todo.
 Que elimino?

 No informa ….
 Porque?
 CONCLUSION
 El riesgo de ruptura de cadena de frío estará
siempre presente.
 Debemos ver cuales son los factores que lo
exponen a riesgo y diseñar estrategias que lo eviten.
 Si se produjo, actuar en forma rápida y
adecuadamente.
 Garantizar el uso de vacunas sin perdida de su
potencia.
 Desarrollar “Guía Técnica de Salud para el Manejo
de la Ruptura de la cadena de frío”. Para el nivel
GERENCIAL.