E.S.E.

HOSPITAL LOCAL DE CHIVOLO

Nit. 819001269-1 Codigo Habilitación: 471700005201
Direccion : Calle 5 No. 19-20 - Telefonos : 4854103 E-Mail : eselocaldechibolo@yahoo.com
Resolución Dian No.: 18764011660607 de fecha 18/03/2021 desde el No. 15001 hasta el No. 99999 con Prefijo 004

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA No. 00415212 Fecha Emisión: 10/03/2021

No. Autorizacion: No. Interno : 1-280331 Fecha Vencim: 9/04/2021
Cliente: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. Nit : 900226715-3
Contrato: SMA2017E1A129 - COOSALUD EVENTO (PYP) Código: EPSS43
Dirección : CRA 12 No. 26 B - 97 - SANTA MARTA Teléfonos : 4234086
CC No. 1079658308 Nombre: ROMERO DE AVILA NEVIS MARIA No. Historia: 1079658308
Fecha nac: 19/06/1975 Edad: 45 Años No carnet: Municipio: CHIVOLO
Direccion: calle5 Telefonos: 3145119980
Afiliación: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALU Ambito: Ambulatorio F. Ingreso: 10/03/2021 F. Salida:
Concepto Nombre de Servicio o Procedimiento Cant. Valor Un. Valor total
Procedimientos de Promoción y Prevención 15.000
892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO 1 15.000 15.000
SON: QUINCE MIL PESOS M/TE. xxxxxx Subtotal de servicios prestados: 15.000
Valor pactado: 0
Descuento: 0
Valor total Factura: 15.000

KENNY ANDRADE CONTRERAS

Facturador Paciente o Responsable

CUFE:

30/03/2021 4:37:54 p. m. Página 1 de 1