16/3/2021 BONO CONSULTA WEB

FONDO NACIONAL DE SALUD N° 388783971

BONO WEB DE ATENCION DE SALUD

FECHA EMISION : 16/03/2021 RUT AFILIADO : 0010540450-6

RUT BENEFICIARIO : 0010540450-6 NOMBRE BENEFICIARIO : JORGE DANIEL GALLO LEON
DIRECCION : BALADA 3500 GRUPO INGRESO :D
EDAD BENEFICIARIO : 54 SEXO BENEFICIARIO :M
NRO PROGRAMA : NRO PRESTAMO :
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION A PAGAR
0101321 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 15.320 9.190 6.130

FORMA DE PAGO TOTALES 15.320 9.190 6.130

DEBITO : 6.130 PRESTADOR CON BONO ELECTRONICO

PROFESIONAL/INSTITUCION : 0008103850-3 LUIS ALEJANDRO SOTO Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0008103850-3 LUIS ALEJANDRO FECHA ATENCION : __/__/_____

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION
Sucursal : 1311111 Bono Web HORA EMISION : 15:55 N°388783971

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