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Éldiario de nueva inglaterrademedicamento

artículo de revisión

conceptos actuales

Prevención de complicaciones de venosa central

cateterismo
David C. McGee, MD y Michael K. Gould, MD

n los estados unidos, los médicos insertan más de 5 millones de centros catéteres venosos tral De la División de Medicina Pulmonar y de Cuidados
Críticos (DCM, MKG), el Departamento de Investigación
cada año.1Los catéteres venosos centrales permiten la medición de variables hemodinámicas
y Políticas de Salud (MKG) y el Centro de Investigación
que no pueden medirse con precisión por medios no invasivos y permiten la administración de de Resultados y Atención Primaria (MKG), Facultad de
medicamentos y apoyo nutricional que no pueden administrarse de manera segura a través de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford,
California; y el Servicio de Investigación y Desarrollo de
catéteres venosos periféricos. Desafortunadamente, el uso de catéteres venosos centrales está
Servicios de Salud y el Centro para la Evaluación de la
asociado con eventos adversos que son peligrosos para los pacientes y costosos de tratar.2-4Más del Atención Médica, Asuntos de Veteranos del Sistema de
15 por ciento de los pacientes que reciben estos catéteres tienen complicaciones.5-7Se informa que las Atención Médica de Palo Alto, Palo Alto, California
(MKG). Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Gould
complicaciones mecánicas ocurren en 5 a 19 por ciento de los pacientes,5,6,8
en la Sección de cuidados críticos y pulmonares (111P),
complicaciones infecciosas en 5 a 26 por ciento,5,7,9y complicaciones trombóticas en 2 a 26 por Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, 3801
ciento.5En esta revisión, explicamos métodos para reducir la frecuencia de complicaciones en Miranda Ave., Palo Alto, CA 94304.

pacientes adultos.
N Engl J Med 2003;348:1123-33.
tipos de cateteres Copyright © 2003 Sociedad Médica de Massachusetts.

catéteres impregnados de antimicrobianos

Los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata y los catéteres impregnados con
minociclina y rifampicina son los tipos de catéteres impregnados con antimicrobianos más utilizados.
En ensayos clínicos aleatorizados, se ha demostrado que el uso de estos catéteres reduce la tasa de
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter.9,10(Tabla 1). El uso de catéteres
impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata redujo la tasa de infecciones del torrente
sanguíneo relacionadas con el catéter de 7,6 infecciones por 1000 días de catéter (4,6 por ciento de los
catéteres) a 1,6 infecciones por 1000 días de catéter (1,0 por ciento) (riesgo relativo, 0,21; 95 intervalo
de confianza porcentual, 0,03 a 0,95; P = 0,03).10Un análisis de rentabilidad concluyó que el uso de
estos catéteres reduciría los costos médicos directos en $196 por catéter insertado.11

Se debe considerar el uso de catéteres impregnados de antimicrobianos en todas las

circunstancias, especialmente cuando la tasa institucional de infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter es superior al 2 %, que es el umbral en el que los catéteres
impregnados de clorhexidina y plata-sulfadiazina pueden reducir la tasa general. costos10La
evidencia actual sugiere que los catéteres impregnados con minociclina y rifampicina son aún
más efectivos para minimizar el riesgo de infección que aquellos que están impregnados con
clorhexidina y sulfadiazina de plata.29Sin embargo, esta evidencia proviene de un único ensayo
aleatorizado y no se ha evaluado formalmente la rentabilidad de estos catéteres en relación con
los que están impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata. Por lo tanto, se pueden
usar catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata o catéteres impregnados
con minociclina y rifampicina.
La aparición de organismos resistentes como resultado del uso de catéteres impregnados de
antimicrobianos sigue siendo una preocupación potencialmente importante. Será necesaria una vigilancia
continua a medida que aumente el uso de catéteres impregnados de antimicrobianos.

n ingl j med348;12www.nejm.org marzo20, 2003 1123

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 Éldiario de nueva inglaterrademedicamento
Tabla 1.Intervenciones para prevenir complicaciones.
Tipo de Complicación e Intervención
Infeccioso
Utilice catéteres impregnados de antimicrobianos
Insertar catéteres en la vena subclavia
sitio
Use las máximas precauciones de barrera estéril
durante la inserción del catéter
Evitar el uso de pomadas antibióticas
Desinfectar los conectores del catéter
No programe cambios de catéter de rutina
Retire los catéteres cuando ya no estén
necesario
Mecánico
Reconocer los factores de riesgo para el catéter difícil.
ización
Busque la ayuda de un experto
clínico
Evitar el cateterismo venoso femoral
Utilice la guía de ultrasonido durante la interna
cateterismo yugular
No programe cambios de catéter de rutina
trombótico
Inserte el catéter en el sitio subclavio
Catéteres monolumen y multilumen
El número de luces no afecta directamente la tasa de
complicaciones relacionadas con el catéter.30-32Por lo tanto,
la elección de un catéter de un solo lumen o de un lumen
múltiple debe hacerse de acuerdo con el tipo requerido para
administrar los medicamentos necesarios o el soporte
nutricional.
1124 n ingl j med348;12www.nejm.org marzo20, 2003
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Razón fundamental
El uso de catéteres impregnados de antimicrobianos reduce el riesgo de
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y reduce los costos cuando
la tasa de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter >2%9-11
El riesgo de infección relacionada con el catéter es menor con el catéter subclavio.
ización que con cateterismo yugular interno o femoral5,9,12,13
Uso de mascarilla, gorro, bata estéril, guantes estériles y campo estéril grande
reduce la tasa de infecciones y reduce los costos14
La aplicación de pomadas antibióticas aumenta la tasa de colonización.
ción por hongos,15promueve el desarrollo de bacterias resistentes a los
antibióticos,dieciséisy no se ha demostrado que afecte el riesgo de infecciones del
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter17
Los conectores del catéter son sitios comunes de contaminación del catéter.18
Reemplazo programado y rutinario de catéteres venosos centrales en un nuevo
sitio no reduce el riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
19,20; El intercambio programado y rutinario de catéteres a través de un cable guía se
asocia con una tendencia hacia un aumento de las infecciones relacionadas con el
catéter.19
La probabilidad de colonización e infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
ción aumenta con el tiempo9,10,21
Un historial de intentos fallidos de cateterismo o la necesidad de cateterismo.
ción en sitios de cirugía previa, deformidad esquelética o cicatrización sugiere
que el cateterismo puede ser difícil8
La inserción por un médico que ha realizado ≥50 cateterismos es la mitad
tan probable que resulte en una complicación mecánica como la inserción
de un catéter por un médico que ha realizado <50 cateterismos6
La frecuencia de complicaciones mecánicas con el cateterismo femoral
ción es mayor que con el cateterismo subclavio o yugular interno
5,6,8,22-24; las tasas de complicaciones graves son similares con los
abordajes femoral y subclavio5
El uso de la guía ecográfica durante el cateterismo yugular interno
reduce el tiempo requerido para la inserción y reduce las tasas de
cateterismo fallido, punción de la arteria carótida y formación de
hematomas25,26
El reemplazo rutinario y programado de catéteres en sitios nuevos aumenta la
riesgo de complicaciones mecánicas19,27
El cateterismo subclavio conlleva un menor riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter.
trombosis que el cateterismo femoral o yugular interno5,28
insertar sitios de iones
características de los pacientes
Existen múltiples abordajes para el cateterismo
venoso yugular interno, subclavio y femoral.33
El cateterismo exitoso, ya sea por la vía yugular interna
o por la subclavia, se basa en una revisión minuciosa.
 conceptos actuales

Comprensión de la anatomía del cuello (Fig. 1). La vena
yugular interna se encuentra en el vértice del triángulo
formado por las cabezas del músculo
esternocleidomastoideo y la clavícula. La vena subclavia
cruza por debajo de la clavícula justo medial al punto
medioclavicular. Cuando sea difícil identificar los puntos de
referencia para un tipo de cateterismo, se debe considerar
otra ruta. Todos los pacientes deben ser evaluados en busca
de factores que puedan aumentar la dificultad de la
inserción del catéter, como antecedentes de intentos fallidos
de cateterismo o la necesidad de cateterismo en un sitio de
cirugía previa, deformidad esquelética o cicatrización.8
Cuando se anticipa un cateterismo difícil, la importancia
de la seguridad del paciente dicta que el procedimiento
sea realizado o supervisado por un médico
experimentado.
El cateterismo yugular interno puede ser difícil en
pacientes con obesidad mórbida, en quienes los puntos
de referencia del cuello a menudo están oscurecidos.
Debe evitarse el cateterismo venoso subclavio en
pacientes con hipoxemia grave, porque es más probable
que la complicación del neumotórax ocurra en este sitio
y es menos probable que la toleren dichos pacientes.
Debe evitarse el cateterismo femoral en pacientes que
tienen regiones inguinales gravemente contaminadas
porque la inserción femoral coloca a estos pacientes en
alto riesgo de desarrollar infecciones relacionadas con el selección del sitio subclavio parece minimizar el riesgo de
catéter. Si se necesita un acceso venoso central para la
reanimación del shock, se debe considerar el acceso
venoso femoral debido a la velocidad con la que se
puede realizar, especialmente si se cree que será difícil
el cateterismo venoso yugular interno o subclavio.
Después de la reanimación,
complicaciones mecánicas
La punción arterial, el hematoma y el neumotórax son
las complicaciones mecánicas más frecuentes durante la
inserción de catéteres venosos centrales (tabla 2). En
general, el cateterismo yugular interno y el cateterismo
venoso subclavio conllevan riesgos similares de
complicaciones mecánicas. Es más probable que el
cateterismo subclavio se complique con neumotórax y
hemotórax que el cateterismo yugular interno, mientras
que es más probable que el cateterismo yugular interno
se asocie con punción arterial. El hematoma y la punción
arterial son comunes durante el cateterismo venoso
femoral. Debido a que las complicaciones mecánicas son menor riesgo de trombosis relacionada con el catéter. La
más probables durante el cateterismo en el sitio
femoral, se debe elegir la vía venosa yugular interna o
subclavia.
a menos que esté contraindicado. Sin embargo, la tasa
de complicaciones mecánicas graves (p. ej., neumotórax
que requiere la inserción de un tubo torácico o
hemorragia que requiere transfusión de sangre o
cirugía) asociadas con la inserción subclavia es similar a
la asociada con la inserción femoral.5
complicaciones infecciosas
Se cree que las infecciones relacionadas con el catéter
surgen por varios mecanismos diferentes: infección del sitio
de salida, seguida de migración del patógeno a lo largo de la
superficie externa del catéter; contaminación del conector
del catéter, lo que lleva a la colonización del catéter
intraluminal; y siembra hematógena del catéter. Un ensayo
aleatorizado encontró que el cateterismo venoso subclavio
se asoció con una tasa significativamente más baja de
complicaciones infecciosas totales que el cateterismo
venoso femoral y una tendencia hacia una tasa más baja de
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el
catéter sospechadas o confirmadas (1,2 infecciones por 1000
días de catéter, vs. 4,5 infecciones por 1000 con cateterismo
femoral; P=0,07).5La evidencia disponible sugiere que el
cateterismo subclavio tiene menos probabilidades de
provocar una infección relacionada con el catéter que el
cateterismo yugular interno, aunque los dos enfoques no se
compararon en ensayos aleatorios.9,12,13Por lo tanto, la
complicaciones infecciosas.
complicaciones trombóticas
Los pacientes que requieren cateterismo venoso central
tienen un alto riesgo de trombosis relacionada con el
catéter. Usada de forma rutinaria, la ultrasonografía con
imágenes Doppler a color detecta trombosis venosa en el 33
por ciento de los pacientes en unidades de cuidados
intensivos médicos34y en aproximadamente el 15 por ciento
de estos pacientes la trombosis está relacionada con el
catéter. El riesgo de trombosis relacionada con el catéter
varía según el sitio de inserción. En un ensayo, se produjo
trombosis relacionada con el catéter en el 21,5 % de los
pacientes con catéteres venosos femorales y en el 1,9 % de
los que tenían catéteres venosos subclavios (p<0,001).5En un
estudio observacional, el riesgo de trombosis asociado con
la inserción en la yugular interna fue aproximadamente
cuatro veces el riesgo asociado con la inserción en la
subclavia.28El cateterismo venoso subclavio conlleva el
importancia clínica de la trombosis relacionada con el
catéter sigue sin definirse, aunque todas las trombosis
tienen el potencial de embolizar.

n ingl j med348;12www.nejm.org marzo20, 2003 1125

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A
esternal
muesca
Vena subclavia
Clavícula y arteria

Interno
Carótida común
vena yugular
artería
(debajo del músculo)

esternocleidomastoideo
músculo

Jeringuilla

Figura 1.Técnica de cateterismo en los sitios yugular interno y subclavio.

En el abordaje central para el cateterismo de la vena yugular interna (Panel A), el vértice del triángulo formado por las dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula sirve como punto de

referencia. La vena yugular interna discurre por debajo del músculo esternocleidomastoideo y luego a través de este triángulo antes de unirse a la vena subclavia para convertirse en la vena braquiocefálica.

Después de identificar los puntos de referencia, preparar barreras estériles y administrar anestesia local, se coloca al paciente en la posición de Trendelenburg con la cabeza girada 45 grados en dirección

opuesta al sitio de canulación. El médico coloca los dedos índice y medio de su mano no dominante sobre la arteria carótida e inserta una aguja de "buscador" de calibre 22 a través de la piel, inmediatamente

lateral al pulso carotídeo y ligeramente superior al vértice del triángulo. La aguja se avanza más allá del vértice del triángulo, en la dirección del pezón ipsilateral, en un ángulo de 20 grados sobre el plano de la

piel. La vena generalmente se encuentra cerca de la superficie de la piel y, a menudo, se encuentra después de que se han insertado menos de 1,3 cm (0,5 pulgadas) de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito,

la aguja debe dirigirse un poco más medialmente en el siguiente intento de inserción. Con la aguja buscadora en su lugar, se inserta una aguja introductora de calibre 18 junto a ella y dentro de la vena. La

vena generalmente se encuentra cerca de la superficie de la piel y, a menudo, se encuentra después de que se han insertado menos de 1,3 cm (0,5 pulgadas) de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito, la

aguja debe dirigirse un poco más medialmente en el siguiente intento de inserción. Con la aguja buscadora en su lugar, se inserta una aguja introductora de calibre 18 junto a ella y dentro de la vena. La vena

generalmente se encuentra cerca de la superficie de la piel y, a menudo, se encuentra después de que se han insertado menos de 1,3 cm (0,5 pulgadas) de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito, la aguja

debe dirigirse un poco más medialmente en el siguiente intento de inserción. Con la aguja buscadora en su lugar, se inserta una aguja introductora de calibre 18 junto a ella y dentro de la vena.

En el abordaje infraclavicular para el cateterismo venoso subclavio (Panel B, página opuesta), la vena subclavia surge de la vena axilar en el punto donde cruza el
borde lateral de la primera costilla. Suele tener de 1 a 2 cm de diámetro y se fija directamente debajo de la clavícula. Está separada de la arteria subclavia por el
músculo escaleno anterior. Para el cateterismo, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y se coloca una pequeña toalla enrollada entre los omoplatos.
Después de la identificación de los puntos de referencia, la preparación estéril y la administración de anestesia local, se perfora la piel de 2 a 3 cm caudal al punto
medio de la clavícula con un calibre 18 y 2,5 pulgadas. (6,3 cm) aguja introductora. La aguja se avanza en la dirección de la escotadura esternal hasta que la punta de la
aguja se apoya en la clavícula en la unión de sus tercios medial y medio. Luego se pasa la aguja por debajo de la clavícula, con la aguja abrazando la superficie inferior
de la clavícula. Si no regresa la sangre al pasar la aguja, se retira la aguja más allá de la clavícula mientras se aplica una succión suave. El retorno de la sangre puede
lograrse durante la extracción de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito, la aguja debe inclinarse en una dirección ligeramente más cefálica en el siguiente intento
de inserción. El retorno de la sangre puede lograrse durante la extracción de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito, la aguja debe inclinarse en una dirección
ligeramente más cefálica en el próximo intento de inserción. El retorno de la sangre puede lograrse durante la extracción de la aguja. Si el primer pase no tiene éxito,
la aguja debe inclinarse en una dirección ligeramente más cefálica en el siguiente intento de inserción.

1126 n ingl j med348;12www.nejm.org marzo20, 2003

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Carótida común
esternocleidomastoideo artería
músculo (debajo del músculo)

esternal
muesca

primera costilla

Interno
vena yugular

Vena subclavia
y arteria

Clavícula
Jeringuilla

técnica de inserción de iones Tabla 2.Frecuencia de Complicaciones Mecánicas, Según Vía de

Cateterismo.*
preparación
Al insertar un catéter, se deben usar las máximas precauciones Complicación Frecuencia

de barrera estéril, que incluyen una mascarilla, un gorro, una yugular interna Subclavia Femoral
bata estéril, guantes estériles y un paño estéril grande. Se ha por ciento
demostrado que este enfoque reduce la tasa de infecciones del
punción arterial 6.3–9.4 3.1–4.9 9,0–15,0
torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y ahorra
Hematoma <0,1–2,2 1.2–2.1 3.8–4.4
aproximadamente $167 por catéter insertado.14El uso de
hemotórax N/A 0,4–0,6 N/A
soluciones a base de clorhexidina para la preparación de la piel
Neumotórax <0,1–0,2 1.5–3.1 N/A
puede ser preferible al uso de soluciones de povidona yodada, ya
Total 6.3–11.8 6.2–10.7 12,8–19,4
que la clorhexidina reduce el riesgo de colonización del catéter.
35,36Un video que muestra la inserción de catéteres en la yugular
* Los datos son de Merrer et al.,5Sznajder et al.,6Mansfield et al.,8Martín et al.,22
interna y sub- Durbec et al.,23y Timsit et al.24NA denota no aplicable.

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Tabla 3.Tipos de infecciones asociadas al catéter.*

Escribe Descripción

Colonización del catéter Crecimiento de organismos a partir de un segmento de catéter por métodos semicuantitativos o cuantitativos.
cultura†

Sangre relacionada con el catéter Aislamiento del mismo organismo a partir de un hemocultivo y de un estudio semicuantitativo o cuantitativo.
corriente de infección cultivo titivo de un segmento de catéter, acompañado de síntomas clínicos de infección del
torrente sanguíneo sin ninguna otra fuente aparente de infección‡

Infección del sitio de salida Eritema, sensibilidad, induración o purulencia dentro de los 2 cm del sitio de salida del catéter

* La información está adaptada de Pearson.44

† En la técnica de cultivo semicuantitativo,57el segmento del catéter se enrolla en una placa de cultivo, que se observa para el color
cualquier formación; el crecimiento de ≥15 unidades formadoras de colonias define la colonización. En la técnica cuantitativa,58-60el segmento del
catéter se procesa en caldo y se somete a ultrasonidos, y el caldo se sembra en placa sobre una placa de cultivo; el crecimiento de 1000 o más unidades
formadoras de colonias define la colonización.
‡ Para la predicción de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter en pacientes sin quemaduras, el cultivo semicuantitativo
La técnica tiene una sensibilidad del 86 por ciento, una especificidad del 88 por ciento, un valor predictivo positivo del 33 por ciento y un
valor predictivo negativo del 99 por ciento.60La técnica de cultivo cuantitativo tiene una sensibilidad del 89 por ciento, una especificidad del
94 por ciento, un valor predictivo positivo del 73 por ciento y un valor predictivo negativo del 98 por ciento.60

clavian sites está disponible como Apéndice complementario
1 con el texto completo del artículo en http://www.
nejm.org.
experiencia con cateterismo
Como ocurre con la mayoría de los procedimientos
médicos, el nivel de experiencia del médico reduce el
riesgo de complicaciones.6,37La inserción de un catéter
por un médico que ha realizado 50 o más cateterismos
tiene la mitad de probabilidades de resultar en una
complicación mecánica que la inserción por un médico
que ha realizado menos de 50 cateterismos.6Si un
médico no puede insertar un catéter después de tres
La relación anatómica fija entre la vena subclavia y la clavícula
hace que la inserción del catéter guiada por ultrasonido sea más
difícil y menos confiable que la inserción basada en puntos de
referencia. Como ocurre con todas las técnicas nuevas, el
cateterismo guiado por ecografía requiere formación. En
hospitales donde el equipo de ultrasonido
Figura 2 (página opuesta).Manejo de la sospecha de infección del torrente
sanguíneo relacionada con el catéter.
La sepsis se define como una respuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: temperatura
superior a 38,5 °C o inferior a 36,0 °C; frecuencia cardíaca superior a 90
latidos por minuto; frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones

intentos, debe buscar ayuda en lugar de continuar con
el procedimiento. La incidencia de complicaciones
mecánicas después de tres o más intentos de inserción
es seis veces mayor que la tasa después de un intento.8
por minuto o presión parcial de dióxido de carbono arterial inferior a 32
mm Hg; y recuento de glóbulos blancos superior a 12 000 por milímetro
cúbico o inferior a 4000 por milímetro cúbico o con un 10 % de formas
inmaduras (en banda).61El shock séptico se define como hipotensión
inducida por sepsis o un requerimiento de vasopresores o agentes
inotrópicos para mantener la presión arterial a pesar de la reanimación

guía de ultrasonido adecuada con líquidos, junto con la presencia de anomalías de

Se ha promovido el uso de la guía por ultrasonido como un
método para reducir el riesgo de complicaciones durante el
cateterismo venoso central. En esta técnica, se utiliza una
sonda de ultrasonido para localizar la vena y medir su
perfusión que pueden incluir (pero no se limitan a) acidosis láctica,
oliguria o aguda Alteración del estado mental.61Cuando se obtienen
hemocultivos, se prefieren muestras de sitios periféricos. Los cultivos de
la punta del catéter deben realizarse mediante la técnica
semicuantitativa o cuantitativa.27,62,63La terapia antibiótica empírica

profundidad debajo de la piel. Bajo visualización por
ultrasonido, la aguja introductora se guía luego a través de
la piel y hacia el interior del vaso. Durante el cateterismo
venoso yugular interno, la guía ecográfica reduce la
cantidad de complicaciones mecánicas, la cantidad de fallas
para la sospecha de infección del torrente sanguíneo relacionada con el
catéter debe incluir vancomicina. Deben agregarse antibióticos que
sean efectivos contra los organismos gramnegativos, especialmente si
el paciente está inmunocomprometido o tiene neutropenia, está
infectado con organismos gramnegativos o tiene otros factores de
riesgo de infección por organismos gramnegativos. En pacientes con

en la colocación del catéter y el tiempo requerido para la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, el
tratamiento durante más de 14 días está indicado en pacientes con
inserción.25,26Sin embargo, su uso durante el cateterismo
endocarditis (duración del tratamiento, de 4 a 6 semanas) o estafilococo
venoso subclavio ha tenido resultados mixtos en ensayos
aureusbacteriemia (2 a 3 semanas).64
clínicos,26,38,39probablemente por razones anatómicas. Él

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Un catéter venoso central colocado durante ≥3 días y al menos uno de los

siguientes: sospecha de infección sin otra fuente confirmada, signos de
sepsis, sepsis, shock séptico o infección en el sitio de salida

Retire el catéter No
Solicitar dos hemocultivos Continuar con ¿Se necesita catéter?
la evaluación de infección

Sí

Solicitar dos hemocultivos

Infección del sitio de salida

Sí Retire el catéter
¿Sitio del catéter infectado? Insertar un nuevo catéter en el nuevo sitio
Iniciar antibióticos empíricos si hay sepsis
o shock séptico está presente
No

Sí
¿Sepsia o shock séptico? Iniciar antibióticos empíricos

No
No
¿Shock séptico?

Cambie el catéter por el alambre guía Punta Sí

del catéter de cultivo
¿Es probable una fuente de
infección distinta del catéter?
Sí
No

Infección del catéter poco probable

No Retire el catéter
Continuar la evaluación para otros Consejo cultivo positivo? Punta de catéter de cultivo

fuentes de infección Inserte un catéter nuevo en un sitio nuevo

Sí

¿Hemocultivos positivos?

No Sí

Colonización del catéter Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter

Retire el catéter e inserte un nuevo catéter Retire el catéter e inserte un nuevo catéter
en el sitio nuevo (si no se ha hecho en el sitio nuevo (si no se ha hecho
ya) No se indican antibióticos ya) Se indican antibióticos
Adapte los antibióticos a la sensibilidad
de organismos
Tratar durante 10 a 14 días

n ingl j med348;12www.nejm.org marzo20, 2003 1129

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está disponible y los médicos tienen la capacitación
adecuada, el uso de la guía por ultrasonido debe
considerarse de forma rutinaria para los casos en los que se
intentará el cateterismo venoso yugular interno.
reconocimiento de la punción arterial y
prevención de la embolia gaseosa
En un paciente con presión arterial normal y tensión
de oxígeno arterial normal, la punción arterial suele
ser fácil de identificar por el flujo pulsátil en la
jeringa y el color rojo brillante de la sangre. Sin
embargo, en pacientes con hipotensión profunda o
marcada desaturación arterial, estos hallazgos
pueden no estar presentes. Si existe alguna duda
sobre si la aguja introductora está en la arteria o en
la vena, se debe insertar un catéter de una sola luz
de calibre 18 (incluido en la mayoría de los kits)
sobre el alambre y dentro del vaso. Este paso no
requiere el uso de un dilatador. Luego, este catéter
se puede conectar a un transductor de presión para
confirmar la presencia de formas de onda venosas y
presión venosa. A continuación, se pueden extraer
muestras simultáneas para medir los gases en
sangre, una del catéter y otra de una arteria.
Un paciente que respira espontáneamente genera una
presión intratorácica negativa durante la inspiración. Si un
catéter está abierto al aire ambiente, esta presión
intratorácica negativa puede atraer aire hacia la vena, lo que
provoca una embolia gaseosa. Incluso pequeñas cantidades
de aire pueden ser fatales, especialmente si se transmiten a
la circulación sistémica a través de una comunicación
interauricular o ventricular. Para evitar esta complicación,
los conectores del catéter deben estar ocluidos en todo
momento y el paciente debe colocarse en la posición de
Trendelenburg durante la inserción. Si se produce una
embolia gaseosa, se debe colocar al paciente en posición de
Trendelenburg con una inclinación en decúbito lateral
izquierdo para evitar el movimiento de aire hacia el tracto de
salida del ventrículo derecho. Se debe administrar oxígeno
al cien por cien para acelerar la reabsorción del aire. Si se
coloca un catéter en el corazón,
antibióticos profilácticos
La mayoría de los estudios sobre el uso de antibióticos
profilácticos han demostrado que esta estrategia se asocia
con reducciones en la tasa de infecciones del torrente
sanguíneo relacionadas con el catéter.40-42Sin embargo, se
desaconseja este uso de antibióticos debido a la
preocupación de que fomentará la aparición de organismos
resistentes a los antibióticos.43
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mantenimiento de
el sitio de iones de inserción
ungüentos, manguitos
subcutáneos y apósitos
La aplicación de ungüentos antibióticos (p. ej., bacitracina,
mupirocina, neomicina y polimixina) en los sitios de
inserción del catéter aumenta la tasa de colonización del
catéter por hongos.15promueve la aparición de bacterias
resistentes a los antibióticos,dieciséisy no se ha demostrado
que reduzca la tasa de infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter.17Estos ungüentos no deben
usarse.44Asimismo, no se ha demostrado que el uso de
manguitos subcutáneos impregnados de plata reduzca la
incidencia de infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter y, por lo tanto, no se
recomienda.15,45,46Porque hay datos contradictorios sobre
el tipo de apósito óptimo (gasa vs material transparente)
47,48y la frecuencia óptima de cambios de apósito,49,50No se
pueden hacer recomendaciones basadas en la evidencia.
concentradores y dispositivos de acceso sin aguja
Los conectores de catéter son una fuente común de
contaminación,18especialmente durante el cateterismo
prolongado.51Se ha demostrado que el uso de dos tipos de
conectores que contienen antisépticos disminuye el riesgo de
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter.
52,53En algunos hospitales, la introducción de dispositivos de
acceso sin aguja se ha relacionado con un aumento en la tasa de
estas infecciones.54,55En un caso, este aumento se debió a una
alta tasa de incumplimiento de las recomendaciones del
fabricante de cambiar la tapa del extremo con cada uso y
cambiar el dispositivo cada tres días.54En otro, se requirieron
cambios de centro más frecuentes antes de que la tasa de
infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
volviera a la línea de base.55
mantenimiento del catéter
Cada catéter debe retirarse tan pronto como ya no sea necesario,
ya que la probabilidad de infecciones relacionadas con el catéter
aumenta con el tiempo. Los riesgos de colonización del catéter y
de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
son bajos hasta el quinto o séptimo día del cateterismo,
momento en el que aumentan los riesgos.9,10,21Múltiples
ensayos han probado estrategias para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con el catéter, incluido el reemplazo
programado y rutinario de los catéteres mediante el intercambio
sobre un alambre guía y el reemplazo programado y rutinario en
un sitio nuevo. Sin embargo, ninguna de estas estrategias ha
demostrado disminuir
 conceptos actuales

la tasa de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas
con el catéter.19,20,56De hecho, los intercambios rutinarios y
programados de catéteres a través de un alambre guía se
asocian con una tendencia hacia una mayor tasa de
infecciones relacionadas con el catéter.19Además, cuanto
más frecuentemente se reemplaza un catéter con un catéter
nuevo en un sitio nuevo, más probable es que el paciente
tenga una complicación mecánica durante la inserción.19,27
Un metanálisis de 12 ensayos aleatorizados de estrategias
de reemplazo de catéteres concluyó que los datos no
respaldan ni el intercambio rutinario programado de
catéteres sobre un alambre guía ni el reemplazo rutinario
programado en un sitio nuevo.19En consecuencia, los
catéteres venosos centrales no deben reemplazarse de
forma programada.44
sospechoso relacionado con el catéter
infección del torrente sanguíneo
Incluso con esfuerzos óptimos para prevenir las
complicaciones infecciosas del cateterismo venoso central,
se desarrollarán infecciones asociadas al catéter en algunos
pacientes (Tabla 3). En cualquier paciente que tenga un
catéter venoso central, los síntomas y signos de infección sin
otra fuente confirmada deben generar la preocupación de
que el catéter pueda ser la fuente de la infección (Fig. 2).
Una vez que se sospecha una infección asociada al catéter,
se deben extraer dos muestras de sangre para cultivo para
evaluar la posibilidad de bacteriemia. Se deben evaluar dos
cultivos de sangre de sitios periféricos porque es difícil
determinar si un cultivo positivo de sangre de un catéter
venoso central indica contaminación del conector,
colonización del catéter o una infección relacionada con el
infección del torrente sanguíneo.65,66Sin embargo, un cultivo negativo
de un catéter indica que es improbable la presencia de una infección
del torrente sanguíneo relacionada con el catéter.67
El sitio del catéter debe examinarse cuidadosamente.
Si hay purulencia o eritema, es probable que haya una
infección en el sitio de salida y sea necesario retirar el
catéter. Si el paciente tiene signos de sepsis o shock
séptico, se debe iniciar la terapia antibiótica empírica
para tratarStaphylococcus epidermidisoS. aureus
infecciones Se debe agregar terapia con antibióticos
para organismos gramnegativos, especialmente si el
paciente está inmunocomprometido o tiene
neutropenia u otros factores de riesgo de infección por
organismos gramnegativos. El catéter debe cambiarse
sobre un alambre guía.56,62,63Esta técnica reduce el
número de complicaciones relacionadas con la inserción
y es segura, incluso en pacientes con sepsis, siempre
que se haya iniciado la terapia con antibióticos.56,63En
pacientes que tienen choque séptico y ninguna otra
fuente de infección, se debe retirar el catéter y
reemplazarlo por uno nuevo en un sitio nuevo.
Si un cultivo de la punta del catéter es positivo, el
paciente tiene colonización del catéter o una infección del
torrente sanguíneo relacionada con el catéter, y se debe
retirar el catéter que se reemplazó sobre un alambre guía. Si
el cultivo de la punta del catéter es negativo, la colonización
del catéter y la infección del torrente sanguíneo relacionada
con el catéter son poco probables y se deben hacer
esfuerzos para identificar otra fuente de infección.
Financiado en parte por un Premio de Desarrollo de Carrera de Investigación del
Servicio de Investigación y Desarrollo de Servicios de Salud del Departamento de
Asuntos de Veteranos (al Dr. Gould).
Estamos en deuda con los Dres. Deborah Cook y Stephen Ruoss por
revisar una versión anterior del manuscrito.

catéter.

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