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Medicina de cuidados intensivos (2022) 48: 1625–1628
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06806-x
LEGADO DURADERO EN MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS
Evolución del manejo de la sedación en la unidad de
cuidados intensivos (UCI)
Joanna L Stollings1,2*, Michelle C. Balas3y Gerald Chanques4
© 2022 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature
Las prácticas de sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) han
cambiado drásticamente en los últimos 20 años.1–4]. Históricamente,
los pacientes a menudo eran profundamente sedados para "dejarlos
descansar" [4]. Fuerte evidencia indica que estas prácticas son
peligrosas y están asociadas con malos resultados [5,6]. La práctica
actual es usar sedación mínima y despertar a los pacientes diariamente
mientras se asegura la comodidad del paciente [2] (Fig. 1
complementaria).
El manejo de la sedación en la UCI ha cambiado a lo largo de los
años (fig.1). El primer conjunto de pautas sobre el manejo de la
sedación se publicó en 1995. Estas pautas recomendaban el uso de
midazolam o propofol para la sedación a corto plazo y lorazepam para
la sedación a largo plazo.4]. Las Guías de Práctica Clínica para el Uso
Sostenido de Sedantes y Analgésicos en el Adulto Críticamente
Enfermo (SAG) [3] se publicaron en 2002. Se recomendaron pautas de
sedación basadas en datos de Brook et al. en 1999, que mostró que la
sedación basada en protocolos resultó en una disminución del tiempo
de ventilación [3]. SAG también sugirió establecer una meta de
sedación diaria o proporcionar una interrupción diaria de la sedación.
Esta recomendación se basó en datos de Kress et al. mostrando que
una prueba de despertar espontáneo (SAT) resultó en una disminución
del tiempo de ventilación [3]. En cuanto a los medicamentos, el SAG
recomendó propofol si los pacientes necesitaban evaluaciones
neurológicas rápidas y midazolam para la sedación a corto plazo. Se
recomendó lorazepam como sedante para la mayoría de los pacientes;
no se mencionó la titulación del lorazepam a niveles ligeros de
sedación. Declaraciones que indican
* Correspondencia: joanna.stollings@vumc.org
2Departamento de Servicios Farmacéuticos, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, 1211 Medical Center Drive, B-131 VUH, Nashville, TN 37232-7610, EE.
UU.
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
Se incluyeron agitación paradójica y trastorno de estrés
postraumático (TEPT) con sedación ligera.
Las Guías de práctica clínica para el tratamiento del dolor, la
agitación y el delirio en pacientes adultos de la UCI (PAD) se
publicaron en 2013 [1]. Los sedantes recomendados por PAD se
ajustan a un nivel ligero de sedación a menos que estén
contraindicados. Esta recomendación se basó en estudios como el
de Girard et al. que demostró que la SAT diaria coordinada con la
prueba de respiración espontánea diaria (SBT) dio como resultado
mejores resultados clínicos [1] y Treggiari et al. que mostró que los
pacientes que recibieron sedación profunda tenían más
probabilidades de tener TEPT.1]. El concepto de "analgosedación"
fue introducido a principios de la década de 2000 por Muellejans
et al. [1] usando sedación basada en remifentanilo, mientras que
Strom et al. implementó una estrategia de "sin sedación" usando
morfina intermitente [1]. Se determinó que la Escala de Sedación
por Agitación de Richmond (RASS) y la Escala de Agitación por
Sedación (SAS) eran el nivel más preciso de herramientas de
evaluación de la excitación.
PAD sugirió que se pueden preferir las no benzodiazepinas para
mejorar los resultados clínicos. Carson et al. encontró que los
pacientes aleatorizados a propofol tenían menos tiempo de
ventilación en comparación con los pacientes que recibieron
lorazepam intermitente.1]. Maximizando la Eficacia de la Sedación
y Reduciendo la Disfunción Neurológica (MENDS) mostró que los
pacientes que recibieron dexmedetomidina tenían menos delirio y
coma y tenían más probabilidades de estar dentro de 1 punto del
objetivo RASS versus lorazepam [1]. El estudio Safety and Efficacy
of Dexmedetomidin versus Midazolam (SEDCOM) mostró que los
pacientes que recibieron dexmedetomidina pasaron menos
tiempo en ventilación y tuvieron menos delirio.1].
El paquete de liberación de la UCI (ABCDEF: “A” Evaluación,
prevención y manejo del dolor; “B” Ambos SAT SBT; “C”
Elección de analgesia y sedación; “D” Evaluación, prevención y
manejo del delirio; “E” Movilidad temprana y Ejercicio; y “F”
Participación y Empoderamiento de la Familia) fue
1626

1995 1999 2000 2002 2004 2008 2009 2006

SAB/SBT
1S tSedación Protocolo de sedación 2Dakota del NorteSedación remifentanilo 1S tA largo plazo No benzodiazepina
SAT introducido Coordinación
Pautas Introducido Pautas Sedación Basada Datos de resultados Sedación con SAT
Introducido

Práctica Efecto de una enfermera- Efecto de diario SCCM SAG Introducción de ABC Sedación Lorazepam
Parámetros para Sedación dirigida Pruebas de despertar Pautas Analgosedación Asociado con Bolos vs
Sedación IV y Protocolo Pobre a largo plazo propofol
Analgesia Resultados

2008 2009 2010 2012 2012 2013 2014 2017

2Dakota del NortePrueba de Alfa-2
1S tPrueba de Alfa-2 Término para Sequalae
Agonistas vs Según sea necesario Morfina Resultados pobres con 3rdSedación Introducción de SAT en Post-
Agonistas vs Enfermedad postcrítica
Benzodiazepinas frente a la infusión de propofol Sedación Temprana Pautas ABCDE Pacientes Operados
Benzodiazepinas Desarrollado
(requerido SAT)

REPARA SEDCOM Papel de piedra angular FOTOS temprano profundo ALMOHADILLA SCCM ABCDE SOS-Ventilación
lorazepam vs Midazolam frente a que popularizó Sedación Pautas SABADO en

Dexmedetomidina Dexmedetomidina Analgosedación Asociado con postoperatorio

Mayor tiempo en pacientes
el ventilador y
Mortalidad

2018 2019 2019 2020 2020 2021 2021

Agonistas alfa-2 vs. Ventilador
mayor multi- Agonistas alfa-2 vs.
4elSedación Benzodiazepina y Sin sedación vs luz Optimización Antes sedación en
evaluación del centro de No benzodiazepina
Pautas No benzodiazepina Sedación Cambios de medicamentos COVID-19
ABCDEF Sedación
Sedación en SDRA

SCCM ESPECIA III Paquete ABCDEF NO SEDA Analgesia y REPARA 2 COVID-D

PADIS Dexmedetomidina sedación en Dexmedetomidina
Pautas Vs atención habitual Pacientes con contra propofol
SDRA

Figura 1Esta es la cronología de ensayos históricos seleccionados que participan en la evolución de la sedación en la UCI. Las referencias para esta figura se enumeran de izquierda a
derecha comenzando en la parte superior en el Material complementario electrónico 2.IV, intravenoso;SENTÉ, ensayo de despertar espontáneo;SCCM, Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos;HUNDIMIENTO, Las Guías de Práctica Clínica para el Uso Sostenido de Sedantes y Analgésicos en el Adulto Críticamente Enfermo;SBT, prueba de respiración
espontánea;REPARA, maximizar la eficacia de la sedación y reducir la disfunción neurológica;SEDCOM, Seguridad y eficacia de dexmedetomidina versus midazolam;FOTOS, Síndrome
Post Cuidados Intensivos;ALMOHADILLA, Guías de práctica clínica para el tratamiento del dolor, la agitación y el delirio en pacientes adultos de la UCI;A B C D E, Coordinación del
despertar y la respiración, Monitoreo/manejo del delirio y Ejercicio temprano/movilidad;llamada de socorro, Interrupción inmediata de la sedación en comparación con la sedación
habitual en pacientes posoperatorios en estado crítico;PADIS, Las Guías de práctica clínica para la prevención y el tratamiento del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad
y la interrupción del sueño en pacientes adultos en la UCI;A B C D E F, “A” para Evaluación, Prevención y Manejo del dolor; “B” para Pruebas de Despertar Espontáneo y Pruebas de
Respiración Espontánea; “C” para Elección de Analgesia y Sedación; “D” para evaluar, prevenir y manejar el delirio; "E" para Movilidad Temprana y Ejercicio; y “F” para Empoderamiento
y participación familiar;ESPECIA 3, Práctica de sedación en evaluación de cuidados intensivos;NO SEDA, Sin sedación o sedación ligera en pacientes críticamente enfermos con
ventilación mecánica;SDRA, El síndrome de dificultad respiratoria aguda;REPARA 2, maximizar la eficacia de la sedación y reducir la disfunción neurológica y la mortalidad en la sepsis

desarrollado para implementar PAD [7]. ABCDEF ahora se ha la UCI (PADIS) se publicaron en 2018 [2]. PADIS sugirió
estudiado en más de 25,000 pacientes que muestran una mejora sedación ligera. PADIS sugirió usar propofol en pacientes
en los resultados clínicos. En 2012, el Síndrome de Cuidados cardíacos y propofol o dexmedetomidina en pacientes
Intensivos Posterior (PICS) se definió como pacientes que tienen quirúrgicos médicos o no cardíacos.
deterioro físico, cognitivo y/o psicológico posterior a una Desde la publicación de PADIS, Práctica de sedación en
enfermedad crítica.6], que muchas veces es secundario al delirio y evaluación de cuidados intensivos (SPICE 3) [9] y Maximizar la
al aumento del tiempo en la UCI. En 2012, Shehabi et al. encontró eficacia de la sedación y reducir la disfunción neurológica y la
que la sedación profunda temprana resultó en un mayor tiempo mortalidad en la sepsis (MENDS 2) [10] han sido publicados y no
de ventilación y mortalidad.5]. En pacientes postoperatorios sin muestran diferencias en los resultados clínicos entre
síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA), Chanques dexmedetomidina versus atención habitual (SPICE III) o propofol
et al. informaron que la interrupción inmediata de la sedación en (MENDS 2). Sin sedación o sedación ligera en pacientes
comparación con la sedación moderada se asoció con mejores críticamente enfermos, ventilados mecánicamente (NONSEDA)
resultados clínicos [8]. pacientes aleatorizados a ninguna sedación versus sedación ligera
Las Guías de práctica clínica para la prevención y el tratamiento no encontraron diferencias en la mortalidad de 90 días o días sin
del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la ventilador/UCI [11].
interrupción del sueño en pacientes adultos en Se han informado más de 503 millones de casos de enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19) hasta abril de 2022.

Los pacientes con COVID-19 grave pueden desarrollar ARDS, a
veces requieren sedación profunda, lo que los coloca en riesgo de
delirio y coma. El estudio COVID-D encontró que el 64 % y el 71 %
de los pacientes recibieron benzodiazepinas y propofol durante
una mediana de 7 días, respectivamente.12]. En pacientes con
ARDS, se debe priorizar la elección de la mejor configuración del
ventilador sobre el aumento de la sedación analgésica.13]. Sin
embargo, está claro que la sedación ligera no es posible en la
mayoría de los pacientes con SDRA grave o durante el bloqueo
neuromuscular. Esto destaca la importancia de la discusión
interprofesional diaria del paquete ABCDEF para garantizar que se
adopte un enfoque individualizado hacia el manejo de la sedación
y que se vuelva a utilizar la sedación ligera cuando sea posible.
Falta evidencia de alta calidad en la investigación sobre sedación
debido a la heterogeneidad de los datos y la resistencia al cambio de
práctica. Las direcciones futuras incluyen el uso de un enfoque
estandarizado que permita comparaciones significativas entre estudios
[14]. Además, el uso de anestésicos inhalatorios para la sedación de
pacientes en estado crítico es prometedor.15].
Este documento proporcionó una descripción general de cómo han
evolucionado las prácticas de sedación en la UCI durante los últimos 20
años. Las prácticas contemporáneas de sedación en la UCI incluyen
niveles ligeros de sedación, SAT y uso de no benzodiazepinas. La actual
pandemia de COVID-19 ha impuesto demandas sin precedentes a la
fuerza laboral de la UCI y ha desafiado las prácticas de sedación [13]. Es
urgente que los médicos vuelvan a involucrarse en estrategias basadas
en paquetes, como el paquete ABCDEF, para promover la liberación del
ventilador y promover la recuperación y la supervivencia.
Información suplementaria
La versión en línea contiene material complementario disponible enhttps://doi.
org/10.1007/s00134-022-06806-x.
Conflicto de intereses
JLS es el vicepresidente copresidente del más reciente Comité de Directrices de Práctica Clínica
sobre el Dolor, la Agitación, el Delirio, la Inmovilidad y el Sueño de la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos. MCB es el copresidente del más reciente Comité de Directrices de Práctica
Clínica sobre Dolor, Agitación, Delirio, Inmovilidad y Sueño de la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos. GC es el líder de analgesia del más reciente Comité de Directrices de Práctica Clínica sobre
Dolor, Agitación, Delirio, Inmovilidad y Sueño de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Detalles del autor
1Critical Illness Brain Dysfunction Survivorship Center, Nashville, EE. UU.
2Departamento de Servicios Farmacéuticos, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, 1211 Medical Center Drive, B-131 VUH, Nashville, TN 37232-7610, EE. UU.
3Centro Médico de la Universidad de Nebraska, Facultad de Enfermería, Omaha, NE, EE. UU.
4Departamento de Anestesia y Medicina Crítica, Hospital Saint Eloi, Centro
Hospitalario Universitario de Montpellier, y PhyMedExp, Universidad de
Montpellier, INSERM, CNRS, Montpellier, Francia.
Fondos
MCB actualmente recibe apoyo para investigación del Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de Salud con el número de
concesión R01HL14678-01. Ha recibido honorarios anteriores de la Society of Critical
Care Medicine por su trabajo relacionado con ICU Liberation Collaborative. CG
1627
recibió honorarios por orador (Orion Pharma, Aspen Medical) y por panel de expertos
(Orion Pharma).
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 5 abril 2022 Aceptado: 25 junio 2022
Publicado: 29 julio 2022
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