HIPEREMESIS GRAVIDICA

Definición
+Es la presencia de nausea y vómito severo. Clínicamente es la forma más severa de nausea y vómito en
el embarazo, acompañada de complicaciones como deshidratación o deficiencias metabólicas (pérdida
de peso, alteraciones electrolíticas o desnutrición) (Table 1). No existe una sola definición aceptada de
hiperémesis gravídica; esta enfermedad es un diagnóstico clínico que se logra cuando se presentan las
manifestaciones clínicas típicas y hay ausencia de otras enfermedades que pudieran explicar los
hallazgos

Epidemiología
+Es la principal causa de hospitalización en el primer trimestre del embarazo y la segunda causa de
hospitalización durante el embarazo (la primera es trabajo de parto pretérmino) . Hasta antes de la
introducción de los líquidos intravenosos, la hiperémesis gravídica tenía un alto riesgo de mortalidad
materna
+La hiperémesis gravídica afecta al 0.3%-3% de las embarazadas

Etiología
+Se desconoce

Patogenia
+La nausea y el vómito es común durante el embarazo, usualmente inicia entre las 6-8 SDG y
usualmente disminuye entre las 16-20 SDG, mostrando un meta-análisis que esto lo padece el 50-90%
de las mujeres embarazadas. Estas náuseas y vómitos normales durante el embarazo usualmente son
referidas engañosamente como “nauseas matutinas”, siendo que realmente solo 1.8% de las mujeres
reportan que la náusea es solo matutina, mientras que el 80% reporta que la náusea es de todo el día.
De hecho, los investigadores han descrito que las náuseas y vómitos normales durante el embarazo
(NVP) tienen un patrón, mostrando que el 95% de las mujeres presentan los síntomas antes y después
de mediodía. Las mujeres menores de 20 años y las primigestas tienen tasas más altas de NVP (de hasta
el 40%). El 60% de los casos se resuelven al final del 1er trimestre y 91% se resuelve a las 20 SDG. Las
náuseas y vómitos están asociados con un menor riesgo de aborto espontaneo. La recurrencia de
nauseas y vómitos en el siguiente embarazo va de 15-81%
+En el caso de la hiperémesis gravídica, las náuseas y vómitos son graves y se acompaña con
complicaciones como deshidratación o alteraciones metabólicas. Las mujeres con hiperémesis gravídica
tienen mayor riesgo de pérdida extrema de peso durante el embarazo (pérdida de más del 15% de su
peso durante el embarazo), contrario a la ganancia de 10-15kg recomendada durante el embarazo

Fisiopatología
+La hipótesis prevalente ha sido que la Gonadotropina Coriónica Humana ha sido el factor principal en
las NVP y para la hiperémesis gravídica; esto basándose principalmente en que hay una relación
temporal entre la producción de GCH y el desarrollo de los síntomas de NVP, teniendo ambos un pico
máximo entre la 9-12 SDG. Una revisión publicada en 2014 encontró 18 estudios que mostraron niveles
elevados de GCH asociados con NVP o hiperémesis gravídica, mientras que 13 estudios mostraron que
no había asociación.
Efectos en la madre
+Además de la perdida extrema en su calidad de vida, la hiperémesis gravídica puede ser asociada con
varios riesgos y resultados maternos sustanciales. Estos resultados pueden estar relacionados a
deficiencias nutricionales prolongadas (ej encefalopatía de Wernicke), desequilibrio hidroelectrolítico (ej
hipokalemia e hiponatremia, los cuales pueden contribuir a alteraciones en los parámetros del EKG) y
estrés prolongado (ej Sx de estrés postraumático). La deficiencia nutricional más documentada
secundaria a hiperémesis gravídica es deficiencia de vitamina B1 (tiamina), la cual lleva a la
encefalopatía de Wernicke y está asociada con ataxia, alteraciones oculares y cambios del estado
mental. La tiamina tiene un rol en el metabolismo de los carbohidratos en el cerebro, la cual es crítica
para el funcionamiento neurológico, y se estima que las demandas de tiamina aumentan más del 45%
durante el embarazo. De acuerdo a esto, la inhabilidad de consumir alimentos ricos en tiamina (como
res, puerco y huevo) o vitaminas prenatales que contienen tiamina puede resultar en daño neurológico
permanente en la madre si no es tratado
+La deshidratación puede llevar a severas alteraciones electrolíticas, siendo la más frecuente la
hipocalemia. El potasio es necesario para la contracción normal del musculo cardiaco y esquelético. La
hipocalemia puede resultar en un intervalo QT prolongado y arritmias como Torsada de pintes, la cual, si
no se trata, puede degenerar en una fibrilación ventricular y paro cardiaco. Además del paro cardiaco
materno, el síndrome de retroalimentación (el cambio repentino en los líquidos y electrolitos después
de un periodo de inanición) y distrés respiratorio también han sido atribuidos a la hipokalemia severa en
embarazos afectados por hiperémesis gravídica
+Aún existe conflicto en si la hiperémesis gravídica puede causar otros efectos a largo plazo, como
mayor riesgo de enfermedad autoinmune, cáncer de mama y de tiroides, pero no se ha encontrado
asociación entre hiperémesis gravídica y subsecuente riesgo cardiovascular
Efectos en el feto
+Aunque algo de evidencia sugiere que las NVP pueden estar asociadas con resultados gestacionales
favorables, como bajas tasas de aborto, malformaciones y parto pretérmino, los embarazos complicados
con hiperémesis gravídica tal vez tengan peores resultados perinatales como bajo peso al nacimiento,
tamaño pequeño para edad gestacional y parto pretérmino. Pobres resultados perinatales ocurren
principalmente en mujeres con poca ganancia de peso durante el embarazo o en aquellas cuyos
síntomas persisten en el segundo trimestre, sugiriendo que una desnutrición severa retrasa el
crecimiento fetal e incrementa el riesgo de problemas prenatales (BOX 3)

Factores de riesgo
+Las mujeres con una placenta incrementada (ej embarazo molar avanzado o gestación múltiple) tienen
mayor riesgo de hiperémesis gravídica. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de cinetosis,
migrañas, antecedentes familiares (genéticos) o antecedentes de hiperémesis gravídica en un embarazo
anterior. Las hijas y hermanas de mujeres que tuvieron hiperémesis gravídica tienen más probabilidades
de tener el mismo problema, al igual que las mujeres embarazadas de fetos femeninos.

Diagnóstico
+A pesar de las dificultades existentes para definir hiperémesis gravídica y las dificultades para delimitar
entre náuseas y vómitos normales del embarazo e hiperémesis gravídica, en la práctica clínica actual la
hiperémesis gravídica se puede diagnosticar en una embarazada con nausea y/o vómito severo después
de que se hayan descartado otras causas. Esas otras causas potenciales incluyen condiciones
gastrointestinales (ej úlcera péptica, apendicitis, obstrucción, colecistitis, pancreatitis y gastroenteritis),
endocrino-metabólicas (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o cetoacidosis diabética), neurológicas
(hidrocefalia, tumor en el SNC o migraña), nausea inducida por fármacos, embarazo molar hidatiforme
completo o ITU. Las definiciones de hiperémesis gravídica se encuentran en las GPC, pero difieren en
términos de sintomatología necesaria y criterios adicionales. (Table 2)

Clínica
+Generalmente la presentación clínica de hiperémesis gravídica incluye vómito intratable severo,
usualmente asociado a la pérdida de más del 5% de su peso, deshidratación, cetonuria, deficiencias
nutricionales y desbalance hidroelectrolítico. En esta enfermedad los síntomas pueden iniciar antes que
las náuseas y vómitos normales del embarazo, durar durante todo el embarazo y tener efectos posparto .
Siempre se debe diferenciar esta enfermedad de otras que pueden causar vomito persistente. El tiempo
del inicio de la náusea y vómito en el embarazo es importante; cuando estos síntomas se presentan
después de las 9 SDG por FUM, se deben descartar otras condiciones
Estudios de laboratorio
+A pesar de que la historia clínica es la piedra angular para el diagnóstico de hiperémesis gravídica, los
estudios de laboratorio son usados para determinar la extensión de las consecuencias metabólicas (ej
anormalidades hidroelectrolíticas, deshidratación, pérdida de peso y deficiencia de vitaminas) y para
excluir otras complicaciones. Deben incluir medición en sangre de BUN, creatinina, ALT, AST,
electrolitos, amilasa y pruebas tiroideas (tirotropina, así como T4 libre si la tirotropina está baja). Debido
a que la GCH tiene reacción cruzada con la tirotropina y estimula a la glándula
tiroides, la tirotropina está usualmente baja en estas pacientes. Este aparente
hipertiroidismo usualmente se resuelve espontáneamente, y un tratamiento con
propiltiouracilo no alivia la náusea y vómito. Las pacientes con hipertiroidismo
primario raramente tienen vómitos. Los niveles de T4 y tirotropina en pacientes con
hiperémesis gravídica pueden ser similares a aquellas pacientes con enfermedad de
Graves, pero las pacientes con hiperémesis no tienen hallazgos clínicos de
enfermedad de Graves o anticuerpos tiroideos. Si los niveles de T4 libre están
elevados en ausencia de otras evidencias de enfermedad de Graves, esta medición
debe repetirse otra vez cerca de las 20 SDG, ya que los niveles usualmente se
normalizan para las que no tienen hipertiroidismo
+La cetonuria es una medida de inanición aguda. Anormalidades comunes en los
estudios de laboratorio en embarazadas con hiperémesis gravídica son elevación de
enzimas hepáticas (usualmente menos de 300 UI/L), bilirrubinas séricas (menos de
4mg/dl) y amilasa o lipasa séricas (hasta 5 veces mayor que los niveles normales).
Cuando una hepatitis primaria es la causa de nauseas y vómitos las enzimas
hepáticas aumentan, usualmente en miles, así como un incremento mayor en las
bilirrubinas. Cuando es una pancreatitis la causante de las náuseas y vómitos se
elevan las concentraciones de amilasa o lipasa, pero usualmente se elevan 5-10
veces más. Cualquier etiología que cause las náuseas y vómitos puede llegar a
generar alcalosis metabólica hipoclorémica
Estudios de gabinete
+Se debe realizar US para detectar gestación múltiple o mola hidatiforme cuando la
náusea y vómito sean severos

Diagnóstico diferencial
+Los síntomas de nausea y vómito por el embarazo se manifiestan antes de las 9
SDG por FUM en virtualmente todas las mujeres afectadas. Cuando la embarazada
experimenta estos síntomas por primera vez después de las 9 SDG por FUM, se deben considerar
cuidadosamente otras condiciones (Box 1). Se debe buscar un historial de una afección crónica asociada
con náuseas y vómitos anterior al embarazo (ej colelitiasis o gastroparesia diabética).
+Una serie de hallazgos físicos apuntan a condiciones distintas a las náuseas y los vómitos del embarazo
como la causa de las náuseas y los vómitos. Por ejemplo, el dolor abdominal o la hipersensibilidad que
no sean molestias epigástricas leves después de las arcadas no son una característica destacada de las
náuseas y los vómitos del embarazo. La fiebre y la cefalea no están presenten un las nauseas y vómitos
del embarazo. Un examen neurológico anormal sugiere un trastorno neurológico primario como la causa
de las náuseas y los vómitos, aunque rara vez se puede encontrar como consecuencia de náuseas y
vómitos intensos del embarazo (p. ej., encefalopatía por deficiencia de tiamina o mielinólisis pontina
central). Aunque el hipertiroidismo bioquímico puede observarse con hiperémesis gravídica, un bocio
palpable no se debe a náuseas y vómitos del embarazo. Si hay bocio, debe sospecharse una enfermedad
tiroidea primaria. Los hallazgos de ausencia de antecedentes de enfermedad tiroidea, ausencia de
evidencia de enfermedad de Graves (como bocio) y un trastorno autolimitado con síntomas de emesis
favorecen el diagnóstico de tirotoxicosis transitoria gestacional y no se necesitan pruebas de tiroides de
rutina. Sin embargo, en pacientes con hiperémesis gravídica en quienes se obtienen pruebas de función
tiroidea, los resultados pueden demostrar hipertiroxinemia o tirotoxicosis gestacional transitoria. Esto
generalmente se limita a la primera mitad del embarazo y puede caracterizarse por T4 libre elevada y
hormona estimulante de la tiroides sérica suprimida. El manejo adecuado de las pruebas tiroideas
maternas anormales atribuibles a tirotoxicosis gestacional transitoria, o hiperémesis gravídica, o ambas,
incluye terapia de apoyo y no se recomiendan medicamentos antitiroideos.

Evaluación de la severidad
+La severidad de las náuseas y vómitos normales durante el embarazo puede evaluarse con el
cuestionario PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) de tres niveles, el cual pregunta sobre
la duración de la náusea, número de vómitos, aparición de arcadas y calidad de vida. Los síntomas
durante las últimas 24hr crean una puntuación de 3 a 15; mientras más alto sea el puntaje más severo
son los síntomas de la náusea y vómito normales durante el embarazo. Un PUQE igual o menor a 6 es
NVP leve, 7-12 es NVP moderada y 13 o más es NVP severa. Después del tratamiento antiemético y/o el
tratamiento hospitalario por hiperémesis, se ha demostrado que las puntuaciones PUQE disminuyen a
niveles comparables a los de las mujeres embarazadas sanas. El HyperEmesis Level Prediction (HELP)
score, tiene mayor precisión para detectar los síntomas graves de hiperémesis gravídica que pueden
subestimarse usando el PUQE, por ejemplo, la pérdida de peso y la capacidad de comer y beber

Cribado
+Actualmente, el cribado de cetonuria en la hiperémesis gravídica usualmente es usado como una ayuda
para decidir sobre el diagnóstico, rehidratación y admisión/alta hospitalaria. La hiperémesis gravídica es
el único ejemplo de síndrome de nausea y vómito en la cual el cribado para cetonuria es recomendado.
Las cetonas en la orina son medidas con una tira reactiva; su presencia indica lipolisis, la cual es una
“medida de la inanición”. Sin embargo, las mayores demandas metabólicas por el embarazo, incluso en
la ausencia de vómito y poca ingesta oral, es un factor predisponente para cetonuria, el cual Prentice et
al. lo refiere como “ayuno acelerado”. Una revisión sistemática, incluyendo 81 estudios de 9
biomarcadores como pruebas diagnósticas para hiperémesis gravídica no encontraron evidencia de la
utilidad de la mayoría de los biomarcadores para diagnosticar hiperémesis gravídica. Este estudio
tampoco encontró evidencia del uso de cetonuria para establecer la presencia o severidad de la
hiperémesis gravídica, por lo que no se puede recomendar el uso de la cetonuria para diagnosticar
hiperémesis gravídica
+En el feto, especialmente si la embarazada experimentó perdida severa de peso o síntomas
prolongados, puede indicarse un US obstétrico en el 3er trimestre para hacer cribado de restricción del
crecimiento intrauterino, ya que la hiperémesis gravídica incrementa el riesgo de complicaciones
obstétricas

Prevención
+La evidencia en la que se basan las medidas preventivas para hiperémesis gravídica es limitada. El uso
de complejos de multivitaminas B, iniciándolos al momento de la fertilización, ha mostrado disminuir
síntomas y la cantidad de tratamiento necesario para las náuseas y vómitos normales del embarazo,
pero no para la hiperémesis gravídica, sin conocerse aún su mecanismo. Por eso mismo, se recomienda
que se tomen vitaminas prenatales por 1 mes antes del embarazo ya que podría reducir la incidencia y
severidad de las NVP
+En mujeres que tienen antecedente de embarazos con hiperémesis gravídica o náuseas y vómitos
severos durante el embarazo, un pequeño ensayo aleatorizado controlado mostró que una combinación
preventiva de doxilamina (un antihistamínico) y piridoxina (vitamina B6) tomadas desde el momento de
una prueba de embarazo positiva llevó a menores casos de nauseas o vómitos sustanciales al principio
del embarazo, en comparación con el tratamiento después de la manifestación inicial de los síntomas de
nauseas (15% vs 39%), además de una menor probabilidad de recurrencia de hiperémesis gravídica en
embarazos subsecuentes (32% vs 55%). Debido a la baja calidad, estos estudios deben interpretarse con
cuidado

Tratamiento
+El tratamiento consiste en aliviar los síntomas y prevenir morbilidades graves como encefalopatía de
Wernicke, disfunción renal, y perdida extrema de peso.
+El tratamiento de las náuseas y vómitos normales del embarazo y de la hiperémesis gravídica está muy
infraestudiado. Los estudios sobre el cambio del estilo de vida y terapia complementaria usualmente
son pequeños y de poca calidad metodológica. Incluso para los tratamientos médicos (antieméticos),
líquidos y nutricionales, los ensayos controlados aleatorizados son escasos. De hecho, las revisiones
Cochrane concluyen que falta evidencia para determinar adecuadamente un tratamiento como superior
a otro. Las guías emitidas por la ACOG, RCOG, así como de este artículo, se basan principalmente en
pruebas de baja calidad en lugar de evidencia de nivel 1
+Muchas mujeres experimentarán náuseas y vómitos normales durante el embarazo que requieren
alguna forma de intervención, ya sea farmacológica o no farmacológica (FIG 2), pudiéndose ajustar de
acuerdo a la frecuencia y severidad de los síntomas. La NVP leve (PUQE igual o menor a 6) puede ser
automanejado en la comunidad con apoyo de los profesionales de la salud primaria; la NVP moderada
(PUQE 7-12) puede responder a terapia complementaria, pero si no hay mejora, se le debe otorgar
antieméticos; la NVP severa (igual o mayor a 13) necesitará generalmente tanto cuidado ambulatorio u
intrahospitalario para otorgar un tratamiento con líquidos y nutricional. Como se discutió antes, usar
únicamente el puntaje PUQE para guiar el tratamiento no puede recomendarse, ya que la evaluación de
la respuesta al tratamiento dentro de la categoría severa (que incluye Hiperémesis gravídica) no ha sido
evaluada específicamente.
+Los tratamientos también pueden categorizarse en 3 grupos superpuestos. Los tratamientos de
primera línea, incluyendo cambios simples del estilo de vida (como comer pequeñas cantidades más
frecuente, evitar desencadenantes alimenticios y olores fuertes, consumir alimentos altos de
carbohidratos y bajos en grasa) y remedios de venta libre como vitamina B6, jengibre y acupresión,
usualmente son iniciados por la embarazada cuando experimenta los primeros síntomas. La segunda
línea de tratamiento típicamente es prescrita cuando la embarazada se presenta por primera vez al
médico, e incluye antieméticos así como rehidratación con líquidos intravenosos y corrección
electrolítica cuando se encuentran deshidratadas y cetónicas. El tratamiento de tercera línea se reserva
para embarazadas con síntomas severos, persistentes y son iniciados en un entorno hospitalario. Estos
incluyen corticoesteoides y terapia de soporte, como alimentación enteral. Dependiendo de la gravedad
de los síntomas, las mujeres pueden progresar de una categoría a otra o pueden pasar por alto los
tratamientos de primera línea. Cuando falla la segunda o tercera línea de tratamiento, algunas
embarazadas optan por terminación del embarazo
Modificaciones del estilo de vida
+Las náuseas y vómitos normales durante el embarazo clasificadas como leves pueden abordarse con
modificaciones de la dieta y del estilo de vida. Comidas pequeñas y frecuentes (usualmente cada 1-2hr),
mayores proporciones de proteínas y carbohidratos, evitar comidas condimentadas, eliminar los
suplementos de hierro y sustituir vitaminas prenatales que contengan hierro por unas que contengan
ácido fólico han reportado otorgar algo de alivio sintomático. Se ha notado que un estómago vacío
incrementa la náusea, así que líquidos que contienen electrolitos también están recomendados entre las
comidas. Se ha recomendado comer alimentos secos o blandos, de alta proteína y galletas en la mañana
antes de levantarse. Un reposo adecuado junto con cambios en la dieta es recomendado para combatir
la exacerbación de nausea causada por fatiga. Además evitar desencadenantes como olores, calor,
humedad, ruido y luces parpadeantes. Debido a la falta general de ensayos controlados aleatorizados
evaluando el estilo de vida y los cambios en la dieta, y debido que la mayoría de las revisiones involucran
estudios de cohorte de pacientes reportando sus preferencias personales, estas intervenciones solo son
apropiadas para pacientes con NVP leve; en mujeres con NVP severa o hiperémesis gravídica, los
cambios del estilo de vida y de dieta por sí solos son insuficiente
Tratamiento complementario
+Cuando los síntomas leves de nausea y vómito no se alivian con la dieta y los cambios del estilo de vida,
se puede considerar el uso de otras medidas no farmacológicas. El jengibre ha sido el más estudiado y se
encontró ser efectivo para la náusea en el embarazo en algunos estudios. Los gingeroles (principal
compuesto bioactivo del jengibre) tienen efectos de mejora de la motilidad gastrointestinal actuando
como antagonistas de la dopamina y serotonina. La ACOG recomienda el jengibre como el tratamiento
no farmacológico de primera línea para NVP y la RCOG sugiere usar jengibre para mujeres con NVP leve
a moderado que desean evitar la terapia con antieméticos. Se ha reportado que el jengibre es seguro de
usar en el primer trimestre y es superior al placebo y piridoxina; sin embargo, faltan estudios de su
seguridad cuando su dosis supera los 1000mg/día y, debido a la potencial acción inhibitoria de la función
plaquetaria, no se recomienda jengibre a pacientes que reciben tratamiento anticoagulante. Así como
con todas las terapias que usan extractos de hierbas o plantas, la evaluación científica y/o comparación
de sus efectos está obstaculizada por la falta de estandarización de las dosis activas reales
+La acupresión ha sido asociado con mejoría de los síntomas para casos leves de NVP. Para la vitamina
B6, 2 ensayos controlados aleatorizados mostraron asociación de la vitamina B6 con una mayor
reducción en nausea, comparado con placebo, pero sin cambios en los vómitos, en los casos de NVP
leves
Tratamiento farmacológico
+La nausea y vómito están mediados por distintos mecanismos de activación (BOX 2), pero se desconoce
cuál de estos mecanismos está involucrado en la NVP. Teóricamente, combinar antieméticos con
diferentes mecanismos de acción podría trabajar de manera sinérgica para mejorar el efecto
antiemético, comparado con el abordaje clínico usual de cambiar un antiemético por otro. Aunque la
práctica clínica empírica a menudo usa múltiples antieméticos en pacientes con NVP o HG refractarios,
esta estrategia no se ha probado sistemáticamente en HG y aún no se sabe si esta práctica reduce las
náuseas y/o aumenta los efectos adversos para la mujer y el feto.
+El efecto del tratamiento puede monitorizarse con el PUQE score, o el HELP score para casos más
severos. Sin embargo, no está claro qué tan bien la puntuación PUQE evalúa la respuesta al tratamiento
en mujeres en la categoría grave (probablemente la parte dominante del espectro Hiperémesis
Gravídica), ya que esto no se ha evaluado específicamente. Dado que la puntuación "grave" está
limitada a 13-15 puntos, el PUQE puede tener un uso limitado en estos pacientes, en particular aquellos
con Hiperémesis Gravídica. El puntaje HELP se diseñó, en parte, para abordar esta limitación y otorga
puntajes de 0 a 50, con el grupo "grave" con un puntaje de 31 a 40 y el grupo "extremo" con un puntaje
de 41 a 50. En consecuencia, la puntuación HELP podría proporcionar una herramienta sólida para
evaluar el tratamiento en personas con Hiperémesis Gravídica. Sin embargo, esta herramienta aún está
en evaluación.
+Cuando una embarazada con NVP no puede tolerar medicamentos orales, existen otras vías posibles de
administración, como intravenosa, supositorios, tabletas orales disolventes (ondansetrón) o parches
transdérmicos (grainsetrón)
Antihistamínicos
+Antihistamínicos como doxilamina, dimenhidrinato, meclizina y prometazina han sido usados por
décadas y son los antieméticos de primera línea usados mundialmente para tratar la NVP. Los
antihistamínicos actúan principalmente en las vías de las náuseas vestibulares al bloquear los receptores
de histamina H1 en el centro del vómito para que no se comuniquen con la zona de activación
quimiorreceptora (BOX 2). No se han mostrado daños en el feto. El uso combinado de la doxylamina y
piridoxina ha sido prescrito para tratar la NVP en Canadá por décadas y fue aprobado por la FDA en USA
en el 2013 para tratar NVP. Aproximadamente 70-80% de los mujeres con NVP reportaron mejoría de
los síntomas con esta combinación, aunque su efectividad permanece controversial. La piridoxina por sí
sola ha sido encontrada ser efectiva y recomendada como una de las opciones de primera línea por la
ACOG, pero no por la RCOG. La ACOG recomienda la difenhidramina como un agente de segunda línea.
Con el aumento de la gravedad de la NVP y en la Hiperémesis gravídica, se justifican otros
medicamentos
Bloqueador de neurotransmisores
+La metoclopramida (antagonista del receptor de dopamina), antagonistas de dopamina y antagonistas
de la serotonina han mostrado variables beneficios en ensayos clínicos en las NVP. Los antagonistas de
dopamina bloquean la estimulación por dopamina en el tracto gastrointestinal y la zona de activación de
los quimiorreceptores, reduciendo la estimulación del centro del vómito. Un meta-análisis Cochrane que
revisó 41 ensayos clínicos de tratamiento para NVP (excluyendo hiperémesis gravídica) concluyó que
ninguno de estos antieméticos tiene una eficacia clínica superior cuando se comparan entre ellos.
Alineado con este hallazgo, un análisis Cochrane de 25 estudios del tratamiento de hiperémesis
gravídica mostró que no hay preferencia por algún antiemético en cuanto a su efecto, pero sus perfiles
de efectos adversos fueron distintos. La metoclopramida a pesar de no ser teratogénica, puede causar
reacciones extrapiramidales (como distonía), pero este evento fue principalmente reportado cuando se
usa a largo plazo y principalmente en pacientes ancianos que tenían otras condiciones de nausea o en
aquellos con medicación anticolinérgica. Sin importar la indicación específica para su uso en NVP y/o
hiperémesis gravídica, la European Medicines Agency recomienda que las dosis diarias totales no seas
superiores a 30mg y que no se use por más de 5 días. La metoclopramida ha sido recomendada por la
ACOG como una opción de segunda o tercera línea en pacientes con síntomas persistentes.
+El ondansetron, un antagonista selectivo de los receptores de serotonina 5-HT³, inhibe los receptores
de serotonina en el intestino delgado, nervio vago y la zona activadora de quimiorreceptores. Un
metaanálisis y revisión de estudios amplios y recientes (más de 76000 pacientes) concluyeron que el
ondansetrón no está asociado con un aumento del riesgo en general de malformaciones congénitas
mayores, pero se justifica la vigilancia continua, particularmente para paladar hendido y malformaciones
genitourinarias como hipospadias. Los estudios no pudieron comentar sobre la incapacidad de las
mujeres con hiperémesis gravídica para satisfacer las demandas nutricionales de ácido fólico y, por lo
tanto, no pudieron evaluar si la confusión por indicación pudo haber tenido un papel en sus hallazgos; la
deficiencia de ácido fólico se asocia con una mayor probabilidad de hendidura oral. Tanto la ACOG como
la RCOG recomiendan el uso de ondansetron como fármaco de segunda línea y los riesgos de defectos
congénitos, aunque probablemente sean mínimos o se deban al azar, deben discutirse con los pacientes.
Raros efectos adversos pueden ser prolongación del intervalo QT y síndrome de serotonina (el cual

incluye una temperatura corporal alta, agitación e hiperreflexia).

Corticoesteroides
+Los corticoesteroides se reservan para pacientes con hiperémesis gravídica severa y/o refractaria para
lograr el anabolismo y para actuar como complemento de los antieméticos tradicionales. Sin embargo,
estudios acerca del efecto antiemético de los corticoesteroides son contradictorios
Terapia nutricional y con líquidos
+La hidratación intravenosa debe usarse solo para los pacientes que no han tolerado líquidos orales por
un tiempo prolongado o se tiene presente signos de deshidratación, considerándose fuertemente una
corrección de la cetosis y deficiencia de vitaminas. Se debe incluir dextrosa y vitaminas en el tratamiento
y la tiamina debe administrarse antes de la infusión de dextrosa para prevenir la encefalopatía de
Wernicke
+Las NVP moderadas prolongadas (más de 14 días) o severas (PUQE ideal o mayor a 13) requieren una
evaluación de las condiciones generales de la paciente, de la pérdida de peso, cetonuria y
deshidratación (o sea, signos de que ha desarrollado hiperémesis gravídica) y, por eso mismo,
considerar un tratamiento intrahospitalario.
+Los volúmenes de liquidos deben darse conforme desaparecen los signos de deshidratación y cualquier
alteración electrolítica debe ser corregida antes de cualquier intervención nutricional parenteral. La
hiponatremia severa (menos de 120 mmol/l) debe ser corregida lentamente para evitar una rara, pero
potencialmente grave mielinólisis pontina central. De igual manera, la hipokalemia debe ser corregida
lentamente para evitar arritmias cardiacas. La tiamina debe darse cuando se instaura la nutrición
parenteral para reducir el riesgo de síndrome de realimentación y encefalopatía de Wernicke. Para las
embarazadas con vomito continuo y/o poco consumo de alimentos por más de 2 semanas, la infusión
parenteral de tiamina (100mg en 100ml de sol fisiológica) es recomendada antes de comenzar el
tratamiento parenteral, incluyendo antes de la infusión de dextrosa al 10% (la solución al 5% no se
considera una suplementación nutricional)
+En resumen, evidencia limitada indicó que la solución intravenosa de dextrosa-salina puede ser
asociada con mejores resultados cuando se compara con solo solución salina en los casos moderado-
severo. Tan et al comparó diferentes composiciones de líquidos intravenosos. El grupo que se intervino
recibió solución salina-dextrosa con antieméticos de acuerdo a la preferencia del médico, mientras que
el grupo con el que se comparó recibió solución salina normal con antieméticos. Repetidas mediciones
de score de nausea encontró mayores mejorías en el grupo de soluciones salina-dextrosa, comparada
con el grupo de solución salina normal
+Si los antieméticos y líquidos no son suficientes para reducir la náusea y/o vómito, persiste la cetonuria
y la paciente no puede mejorar su ingesta nutricional, se debe considerar una terapia nutricional
adicional. La nutrición por sonda de alimentación enteral (nasogástrica o nasoduodenal) debe iniciarse
como primera línea de tratamiento para otorgar apoyo nutricional cuando la mujer con hiperémesis
gravídica no responde a los tratamientos y no puede mantener su peso. La alimentación por sonda se
prefiere cuando se necesita una terapia nutricional prolongada ya que no tiene ninguno de los riesgos
graves de una nutrición parenteral total como trombosis, neumotórax, flebitis y sepsis. La alimentación
por sonda enteral puede darse con sonda gástrica o una sonda yeyunal colocado por gastroscopía; una
sonda yeyunal tiene menos riesgo de regurgitación de las soluciones nutricionales. No existen riesgos
relacionados a la alimentación por sonda en pacientes no comatosos
+La alimentación parenteral (cuyas soluciones estandarizadas dan 1000kcal por litro) pueden ser dadas
por venas periféricas, pero las vitaminas y oligoelementos deben agregarse específicamente antes de
comenzar la infusión para evitar deficiencias vitamínicas graves. Si se necesita una nutrición parenteral
TOTAL, a la paciente debe colocársele un catéter central, además que este régimen necesitará
hospitalización prolongada o cuidado especializado por enfermeras especializadas
Calidad de vida
+El test PUQE es el mejor validado para NVP

Complicaciones
+En raros casos, las alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales secundarias a la hiperémesis gravídica
pueden inducir complicaciones cardiacas, renales y neuromusculares, así como tirotoxicosis que pueden
causar la muerte materna. La desnutrición materna puede causar deficiencia de la vitamina k, la cual
puede inducir coagulopatías; además tienen un riesgo elevado de complicarse con anemia,
encefalopatía de Wernicke (daño cerebral causado por deficiencia de vitamina B1), falla hepática y/o
renal aguda, avulsión esplénica, ruptura esofágica, retinopatía valsalva (hemorragia preretinal causada
por un aumento súbito de la presión intratorácica o intraabdominal), neumotórax, preclamsia y
desprendimiento de la placenta (es lo mismo que ruptura placentaria)
+Una embarazada con hiperémesis gravídica y síntomas neurológicos, incluyendo desorden del
movimiento de los ojos, confusión y/o anormalidades en la marcha, se debe considerar encefalopatía de
Wernicke y una evaluación neurológica junto con su tratamiento deben realizarse urgentemente. La
encefalopatía de Wernicke es un diagnóstico clínico cuyos síntomas que lo definen son deficiencias
nutricionales en la dieta, desordenes del movimiento de los ojos, disfunción cerebelar y alteración del
estado mental (reportado como delirio, confusión y problemas en el estado de alerta o cognitivos) y
puede ser apoyado por una RM cerebral
+Un embarazo afectado con hiperémesis gravídica puede dejar al 18% de estas pacientes con Sx de
estrés postraumático posparto, siendo más común en las que experimentan los síntomas durante todo
el embarazo

Pronóstico
+A pesar de que de manera general los resultados maternos y neonatales son favorables, en algunos
casos esta enfermedad puede dejar secuelas maternas y fetales, e incluso aunque es raro, la muerte.

Cuándo hospitalizar
+Embarazadas que no pueden tolerar líquidos sin vomitarlos y no han respondido al tratamiento
ambulatorio necesitan ser hospitalizadas para evaluación y tratamiento de la deshidratación y
desequilibrio hidroelectrolítico, también las embarazadas que tienen alterados los signos vitales o el
estado mental, o si continúan perdiendo peso o si son refractarias al tratamiento, para observación y
mayor evaluación

Bibliografía
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