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Lombarda Prieto J, et al. Emesis e hiperemesis gravdica

formacin continuada
Emesis e hiperemesis gravdica
J. Lombarda Prieto y M.L. Fernndez Prez
Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIN
Las nuseas y los vmitos en las fases precoces del embarazo son un fenmeno extremadamente frecuente, afectan
aproximadamente a algo ms de la mitad (40%-60%) de
las gestantes y son ms comunes entre las semanas 6-14
de gestacin (suelen resolverse antes de las 16-20 semanas), aunque en un 20% persisten en el segundo y tercer
trimestres1,2. En la mayor parte de los casos se mantiene la
hidratacin y la nutricin por medio de un alivio farmacolgico de los sntomas o con ligeros ajustes en la dieta
(comidas frecuentes y poco copiosas). El 0,25%-0,5% sufren una verdadera hiperemesis gravdica (vmitos incoercibles que impiden una correcta alimentacin, ocasionando una prdida de peso del 5% o ms), que no responde
al tratamiento sintomtico y se caracteriza por una progresiva deshidratacin3. Es ms frecuente en primigestas,
adolescentes, solteras, obesas, no fumadoras4 y mujeres de
raza negra. Dado que es un problema muy frecuente y molesto para la embarazada en sus primeros meses de gestacin, es al mdico de Atencin Primaria al que posiblemente va a acudir la paciente, en muchas ocasiones angustiada. Tras un correcto diagnstico, con un tratamiento
diettico y sintomtico se van a aliviar los sntomas en la
mayor parte de los casos. Por ello creemos interesante
apuntar unas notas sobre este tema, de consulta habitual
en el primer trimestre de gestacin.
Definiciones a tener en cuenta:
1. Nusea: sensacin de deseo inminente de vomitar y
que la paciente refiere en el epigastrio o en la garganta.
2. Vmito: expulsin bucal forzada del contenido gstrico.
3. Arcada: actividad rtmica respiratoria que con frecuencia precede a la emesis.

Correspondencia:
J. Lombarda Prieto.
Avda. Montesegovia, 19.
Urbanizacin El Olivar de Mirabal.
28660 Boadilla del Monte. Madrid.
Correo electrnico: lombardia@telefonica.net
Recibido el 23-05-2001; aceptado para su publicacin el 13-02-2003.

4. Emesis: nuseas y vmitos espordicos, generalmente matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y que no alteran el estado
general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin5. Generalmente se acompaan de una falta de aumento de peso en los primeros meses de gestacin y, a veces, de un discreto adelgazamiento; sin embargo, el estado
general es bueno y la exploracin clnica es normal. En
ocasiones puede acompaarse de alteraciones del sueo,
cansancio e irritabilidad5.
5. Hiperemesis: nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impiden la correcta alimentacin de la gestante (conduce a una intolerancia gstrica absoluta frente a alimentos slidos y lquidos3), ocasionando prdida de peso del 5% o ms y
alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico, pudiendo presentar cetonuria y deshidratacin5 (hipovolemia, disminucin del volumen extracelular, hemoconcentracin, prdida de electrlitos, elevacin de la osmolaridad srica y urinaria, disminucin del aclaramiento de
creatinina). Generalmente se acompaa de prdida de peso, taquicardia, hipotensin, oliguria, etc. En situaciones
graves puede producirse lesin heptica (necrosis de la
porcin central de los lbulos y degeneracin grasa extensa) y retinitis hemorrgica6.

ETIOLOGA
La etiologa es desconocida, aunque se han implicado varios factores: hormonales6 (gonadotropina corinica humana [HCG], estrgenos, hormonas tiroideas [pacientes
con hiperemesis gravdica pueden presentar un hipertiroidismo transitorio7 que suele resolverse antes de la semana
20 y no requiere tratamiento], dficit de hormona adrenocorticotrpica [ACTH] hipofisaria, progesterona, andrgenos, hormona del crecimiento, etc.), genticos, metablicos, psicgenos y sociales (ms frecuente en gestacin no
deseada, personalidad inmadura, histerismo, primparas,
mayores de 35 aos, no fumadoras4, etc.), alrgicos (protena placentaria especfica), alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori8, dficit de piridoxina, alteracin de la actividad elctrica gstrica, etc.; parece que la
serotonina puede tener alguna implicacin.

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CLNICA
Cursa con nuseas intensas y vmitos de predominio matinal (inicialmente mucobiliosos y luego alimentarios, sin
esfuerzo, que pueden estar desencadenados por olores
fuertes como tabaco, aceite, perfume, etc., visualizacin de
determinadas comidas, ingestin de ciertos alimentos y
drogas), epigastralgias, sialorrea y, en ocasiones, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica. Puede
aparecer erosin de los labios, lengua seca y con grietas,
encas enrojecidas y con llagas, faringe seca, roja y con petequias. El aliento suele ser ftido o con olor a frutas. A
medida que se agrava el cuadro aparece prdida de peso y
signos de deshidratacin (palidez y sequedad de mucosas,
signo del pliegue, disminucin de la tugencia de la piel,
ojos hundidos, falta de sudoracin axilar, hipotensin
ortosttica, taquicardia, cetosis, oliguria [menos de 400
cc/24 h]). En situaciones graves aparecen sntomas neurolgicos, encefalopata, ictericia, hipertermia, insuficiencia
hepatorrenal, confusin, letargo y coma9.

DIAGNSTICO
El diagnstico ofrece un primer planteamiento: constatar
si los vmitos tienen una causa gravdica o no. Por lo tanto el primer paso es establecer el diagnstico de gestacin
y, una vez realizado, diferenciar entre una emesis simple
del embarazo y una hiperemesis gravdica6.
Mediante una buena anamnesis, una exploracin fsica
cuidadosa y una analtica bsica, podremos llegar al diagnstico correcto en la mayora de los casos. As, es tambin
muy importante el diagnstico diferencial con patologas
propias del embarazo que producen vmitos u otras enfermedades que, sin tener nada que ver con la gestacin,
cursan de igual modo con nuseas y vmitos (tabla 1).
Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar
son:

Tabla 1. Diagnstico diferencial de hiperemesis

Patologa secundaria al embarazo
Mola hidatiforme
Hidramnios
Gestacin mltiple
Preeclampsia
Sndrome de Hellp
Hgado graso del embarazo
Patologa no secundaria al embarazo
Digestiva: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, etc.
Infecciones agudas sistmicas
Patologa neurolgica: meningitis, tumores, hipertensin
intracraneal, etc.
Patologa urinaria (pielonefritis)
Psicgenas
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
Diabetes (cetoacidosis diabtica)
Insuficiencia suprarrenal
Torsin quiste de ovario
Efectos colaterales de sustancias qumicas
Drogas
Ingestin de toxinas

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1. Pruebas de laboratorio: hemograma (hemoconcentracin), pruebas de coagulacin, ionograma (hiponatremia,

hipocaliemia, hipocloremia), protenas totales (hipoproteinemia), pruebas de funcin heptica y pancretica3, equilibrio cido-base (alcalosis metablica) y anlisis de orina
(cetonuria, elevacin de la osmolaridad, disminucin del
volumen urinario y del aclaramiento de creatinina).
Es de mal pronstico encontrar un aumento en las cifras
de nitrgeno ureico, creatinina, cido rico, urea, transaminasas y osmolaridad srica; as como la disminucin de
forma importante de la reserva alcalina, el sodio y el potasio. En casos graves se debera solicitar la colaboracin del
nefrlogo5.
2. Otras: en funcin de la gravedad del cuadro y ante la
posibilidad de aparicin de complicaciones (derivadas de
las alteraciones hidroelectrolticas) o ante dudas para efectuar un correcto diagnstico diferencial, se pueden pedir
otras pruebas complementarias como -HCG seriada (en
casos de gestaciones muy incipientes o dudas diagnsticas), ecografa obsttrica (para valoracin de la vitalidad
fetal, nmero de embriones, descartar enfermedad trofoblstica10, etc.), urocultivo (para realizar el diagnstico diferencial con una infeccin urinaria), ecografa hepatobiliar (por la posibilidad de afectacin heptica, en los casos
ms graves, o para hacer diagnstico diferencial con enfermedades hepticas), hormonas tiroideas (para hacer diagnstico diferencial con un posible hipertiroidismo7), fondo de ojo (diagnstico diferencial con una hipertensin
intracraneal) y electrocardiograma (cuando la sintomatologa y las alteraciones hidroelectrolticas lo requieran).

PAUTA DE ACTUACIN
Las nuseas y los vmitos simples (emesis) no requieren,
en principio, la derivacin de la gestante al especialista,
salvo que no cedan o empeoren. Por ello, diferenciamos
dos situaciones:
Formas leves o moderadas (tratamiento ambulatorio)
Se debe comenzar, tras un correcto diagnstico diferencial,
con unos consejos higinico-dietticos: reposo, fraccionamiento de alimentos con comidas pequeas y frecuentes,
postura corporal, dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor alimentos slidos y fros (evitar en lo
posible los lquidos y los alimentos calientes), evitar condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol, drogas y olores o alimentos desencadenantes (alimentos fritos y grasientos)5. Es muy importante tranquilizar a la paciente, explicndole que es un trastorno benigno y que suele cesar
espontneamente a partir de la semana 12 de gestacin.
Asimismo puede ser necesario un apoyo psicolgico.
Cuando las medidas anteriores no sean suficientes y para evitar la progresin del cuadro, se aconseja tratamiento
farmacolgico con uno de los siguientes medicamentos:
succinato de doxilamina (generalmente dos comprimidos al
acostarse y uno al levantarse) o diciclomina (uno o dos
comprimidos antes de las comidas); es conveniente asociar
suplementos vitamnicos con piridoxina y tiamina. Si persiste el cuadro se puede pautar: metoclopramida, 5-10 mg

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antes de cada comida o sulpiride (accin antiemtica, que

acta directamente sobre el centro del vmito y sedante)
una o dos cpsulas antes de cada comida. En casos ms
graves, se puede optar por administrar otros frmacos que
parecen detener con rapidez los vmitos en la embarazada: omeprazol (categora C de la Food and Drug Administration [FDA], 20 mg/da), ondansetrn (categora B de la FDA,
8-32 mg/da).
Habitualmente una emesis simple suele responder a las
medidas higinico-dietticas, apoyo psicolgico y tratamiento simple farmacolgico; si no cede a pesar del mismo, se debe derivar al especialista.
Formas graves o hiperemesis gravdica (tratamiento
hospitalario)
Se debe realizar el ingreso hospitalario en la Unidad de
Medicina Materno-Fetal con aislamiento de la paciente en
habitacin oscura, prohibicin de visitas, reposo absoluto,
dieta absoluta y evitar todo tipo de estmulos externos. Al
ingreso se debe realizar control de constantes, peso, valoracin del estado nutricional, aspecto del vmito, analtica
de sangre y orina (hemograma, pruebas de funcin heptica y pancretica, ionograma, reserva alcalina, glucemia,
nitrgeno ureico [BUN], iones y cuerpos cetnicos en orina), ecografa y todas las pruebas complementarias que se
consideren necesarias, segn casos. Control posterior de
constantes por turno y valoracin de peso, diuresis o iomograma cada 24 h, mientras exista descompensacin.
El tratamiento de la deshidratacin, alteraciones metablicas y electrolticas se lleva a cabo mediante: dieta absoluta, sueroterapia (2.000-3000 cc/24 h segn estado clnico y peso de la paciente, alternando soluciones electrolticas isotnicas y glucosadas al 10%6; intentar conseguir
diuresis de 1.000 cc/24 h o superiores) y reposicin de
electrlitos en funcin del ionograma (sodio: utilizar suero
salino hipertnico si los niveles de sodio estn por debajo
de 115 mEq/l o mediante la administracin de 60-150
mEq de ClNa/24 h3; evitar la reposicin rpida y excesiva
para no provocar lesin neurolgica; potasio: se puede utilizar ClK y aspartato potsico, la dosis depende de los
valores analticos, pero sin pasar de 100-200 mEq/24 h.;
calcio: iniciar tratamiento cuando el calcio plasmtico sea
inferior a 8,5 mg/dl, con preparados de gluconato clcico
10% [0,2-0,3 mEq/da]3 y cloruro clcico 10%, no mezclar con otras soluciones; magnesio: se administra sulfato
de magnesio al 15% [0,35-0,45 mEq]3 cuando el magnesio srico sea inferior a 1,4 mEq/l; fsforo: con cifras menores de 1 mg/dl, administrar fosfato monosdico intravenoso, 2,5-5 mg/kg diluido en 500 cc de suero glucosado;
cloro: 60-150 mEq de ClNa/24 h).
Se deben corregir las alteraciones del equilibrio cidobase para evitar afecciones neurolgicas; asimismo, se administrarn vitaminas B6 (100 mg/da), B1 (100 mg/da) y
C (1 g/da).
Los requerimientos nutricionales se distribuirn de la siguiente forma: energticos (35-45 cal/kg/da segn estrs
medio o intenso), glucosa (mnimo de 100-150 g para
conseguir balance de nitrgeno positivo; velocidad de in-

fusin menor a 5 mg/kg/min), lpidos (1-2,5 g/kg/da) y

protenas (0,8-2 g/kg/da).
El arsenal farmacolgico se basa en administrar un antiemtico, habitualmente metoclopramida (10 mg/8 h, diluidos en la sueroterapia), un ansioltico, generalmente
diazepn11 (2-10 mg intramuscular o intravenoso, si la paciente presenta agitacin psicomotriz) y vitaminas (B1, B6
y C, a las dosis previamente comentadas); en los casos rebeldes al tratamiento expuesto puede ser necesaria la administracin de sulpiride (10-30 mg/da), omeprazol (20
mg/da), ondasetrn (8-32 mg/da), corticoides (cuando han
fracasado otros tratamientos), prometazina (categora C de
la FDA) o difenhidramina (categora C de la FDA).
En situaciones graves puede ser necesaria la nutricin
artifical enteral o parenteral (perifrica o central)12.
Como tratamientos alternativos podemos emplear psicoterapia, acupuntura, terapia conductual, hipnoterapia y
estimulacin elctrica del sistema vestibular12.
Iniciar la dieta oral y retirar la sueroterapia de forma
gradual cuando mejore la clnica (al menos 48 horas sin
vmitos), los controles analticos se normalicen y cese la
prdida de peso. Administrar dieta lquida y luego pastosa
o blanda (se puede iniciar la ingestin con alimentos fros
en pequeas cantidades), suspender la sueroterapia y continuar con metoclopramida oral, a dosis de 10 mg, antes
de las comidas. Si contina asintomtica, se inicia dieta
normal y se contina con el antiemtico oral, metoclopramida en dosis de un comprimido antes de las comidas. Recomendar consejos higinico-dietticos y antiemticos por
va oral al alta as como seguir sus controles peridicos habituales3.
No se debe precipitar el alta hospitalaria; las recidivas
sern ms frecuentes cuando la paciente abandona la clnica en condiciones poco satisfactorias. Es importante observar cmo se encuentra la gestante durante las horas de
visita familiar5.

COMPLICACIONES
Se han descrito: sndrome de Mallory-Weiss (hematemesis
asociada a vmitos), sndrome de Mendelson (neumona
por aspiracin), sndrome de Boherhave (rotura esofgica
por vmitos violentos), deshidratacin y prdida de secreciones gstricas con alcalosis metablica, encefalopata de
Wernicke-Korsakoff (patologa neurolgica grave e irreversible, asociada habitualmente con el alcoholismo crnico;
actualmente es excepcional su relacin con la hiperemesis
gravdica) y complicaciones neurolgicas, infiltracin grasa en hgado y riones, hemorragia retiniana, colestasis intraheptica en posteriores gestaciones, rabdomilisis, vasoespasmo de arterias cerebrales, neumomediastino, neumotrax y muerte materna en casos extremos12,13.

PRONSTICO
1. Materno: es un proceso autolimitado, con baja morbimortalidad, pero puede repetirse en gestaciones posteriores. En casos intratables o si aparecen complicaciones como retinitis hemorrgica podra plantearse la finalizacin
de la gestacin.

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2. Fetal: en ocasiones ligero aumento de crecimiento intrauterino retardado (CIR) y prematuridad, pero sin consecuencias perinatales graves. En algunas series se ha sealado discreto aumento de malformaciones del sistema
nervioso central (SNC), piel y riesgo de cncer testicular
en pacientes de sexo masculino cuyas madres presentaron
hiperemesis en la gestacin.

CONCLUSIN
Por todo lo comentado a lo largo del captulo, deducimos
que la emesis es un problema muy frecuente en el embarazo, desagradable para la paciente y de fcil diagnstico y
tratamiento, tras descartar otras causas que cursan con una
clnica similar. Puesto que el mdico de Atencin Primaria
es el primer contacto en la mayor parte de los casos para
estas pacientes, puede resultarle de gran ayuda estar familiarizado con el diagnstico y tratamiento de dicha patologa, derivando a la gestante a Atencin Especializada cuando no mejoren los sntomas o empeoren a pesar del tratamiento.

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