Protocolo Cetoacidosis en Menores de 15 Años

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PROTOCOLO CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN
Fecha versión: 07.11.2019
MENORES DE 15 AÑOS. Página: 1 de 10
Vigencia: 07.11.2024
HOSPITAL DE SAN FERNANDO

SS O´HIGGINS
PROTOCOLO CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN MENORES 15 AÑOS.
UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN FERNANDO
1
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1. OBJETIVOS:
 Optimizar el tratamiento del paciente cursando Cetoacidosis Diabética; estandarizando el
manejo inicial en Servicio Urgencia y posterior manejo en UTI Pediátrica del Hospital San
Juan de Dios de San Fernando.
 Estandarizar criterios diagnósticos, tratamiento y metas en el manejo de paciente hasta
resolución de patología.
 Disminuir tiempo de estadía de paciente en UTI Pediátrica para continuar su control
metabólico en sala de menor complejidad.
 Se excluyen pacientes cursando Edema Cerebral Agudo. Dichos pacientes deben ser
trasladados a la brevedad a centro de mayor complejidad.
2. ALCANCE: Todo paciente pediátrico del Hospital San Juan de Dios de San Fernando cursando
cuadro de Cetoacidosis Diabética sin evidencia de edema cerebral, que no requiera estadía en
unidad de mayor complejidad (Unidad de Cuidados Intensivos).
3. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA:
 ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and
hiperglycemic hyperosmolar state. Wolfdorf. J, et al.
 Guía GES 2013 Diabetes Mellitus Tipo 1.
 Guía Clínica de Cetoacidosis Diabética en menores de 15 años. Servicio UTIP Hospital San
Fernando. Sanchez. M, et al.
4. RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES:

● Médico Jefe de Servicio: Supervisar el correcto diagnóstico y manejo del paciente
ingresado a UTI Pediátrica con su eventual criterio traslado a sala básica.
● Médico tratante: Realizar diagnóstico y manejo de paciente con Cetoacidosis. Velar por el
correcto seguimiento del protocolo y evaluar necesidad de traslado a centro de mayor
complejidad si paciente lo requiere.
● Enfermera coordinadora: Supervisar el correcto seguimiento del protocolo. Velar por
cumplimiento normativa IAAS y pautas de supervisión atingente. Evaluar mejoras en forma
continua en calidad de atención. Mantener stock de insumos necesarios.
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● Enfermera clínica: Velar por el adecuado manejo del tratamiento parenteral y balance
hidroelectrolítico acorde al protocolo. Programar Plan de Enfermería de acuerdo a patología
de paciente y prevención de complicaciones. Cumplir con aislamiento indicado. Entrega de
normativa de ingreso a paciente y familiar. Educación y/o Reeducación sobre patología y
manejo con entrega de material educativo en relación a manejo Diabetes Mellitus.
● TENS: Asistir a Enfermera en manejo tratamiento parenteral. Monitoreo y registro de signos
vitales en forma continua. Administrar medicamentos según indicación. Prevención Lesiones
Por Presión (LPP).
● Auxiliar de Servicio: Realizar aseo de unidad a diario, durante jornada de mañana y tarde.
Realizar aseo terminal de la unidad cuando paciente sea dado de alta o trasladado a otra
Unidad.
5. DESARROLLO:
A. CONSIDERACIONES GENERALES: La CAD (Cetoacidosis Diabética) es un trastorno
metabólico grave caracterizado por un estado de hiperosmolaridad plasmática y déficit de
volumen circulante efectivo; cuya principal complicación es la generación de Edema
Cerebral Agudo ya sea secundario a enfermedad actual y/o manejo insatisfactorio. Su
diagnóstico se basa en la pesquisa de Glicemia > 200 mg/dL, pH venoso < 7,3 o HCO3 <
15; y Cetonemia (BOHB > 3 mmol/L o Cetonuria (>2 +). La clasificación de acuerdo al grado
de gravedad se realiza mediante los siguientes valores de laboratorio:
 CAD Leve: pH < 7.3 y/o HCO3 < 15 mmol/L.
 CAD Moderada: pH < 7.2 y/o HCO3 < 10 mmol/L.
 CAD Severa: pH < 7.1 y/o HCO3 < 5 mmol/L
B. MANEJO INICIAL SERVICIO URGENCIA:

a) Manejo agudo acorde a las guías PALS con medición inmediata de glicemia y BOHB.
b) Control de peso de paciente con el cual se deberán realizar cálculos de terapia
posteriores. En caso de necesitar superficie corporal se deberá medir talla dentro de lo
posible.
c) Evaluar grado de deshidratación teniendo en cuenta posibilidad de subestimar dado
estado hipertónico. Además se deberá objetivar estado neurológico mediante GCS
(Glasgow Coma Scale) (Anexo N° 1).
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d) Evaluar necesidad de protección vía aérea evitando caer en intubación, contribuyendo

a riesgo de Edema Cerebral. Considerar realizar vaciado gástrico, incluso en pacientes
conscientes, en caso de gran ingesta reciente de alimentos con gran cantidad de
carbohidratos.
e) Realización de ECG (Electrocardiograma) a la espera de ELP (Electrolitos plasmáticos)
para evaluar signos de alteración de kalemia. En caso de gran demora conectar paciente
a monitor cardiaco.
f) Instalar dos vías venosas periféricas en misma extremidad, una de las cuales será
definida para manejo BIC (Bomba de Infusión Continua) de insulina. Evitar instalación
de CVC (Catéter Venoso Central) salvo condición de paciente lo amerite; dado alto
riesgo de trombosis. Considerar profilaxis con Heparina bajo peso molecular en mayores
de 12 años.
g) Toma de exámenes: Perfil Bioquímico, Gases Venosos, Electrolitos Plasmáticos
incluyendo (Calcio, Fósforo y Magnesio), Hemograma y PCR (Proteina C Reactiva). En
caso de estar disponible solicitar HbA1c.
h) Evaluar Inicio antibioterapia en paciente febril o cuadro sugerente de infección
concomitante, posterior a toma cultivos correspondientes.
i) Inicio Bomba Insulina con infusión de 0,05 a 0,1 UI/Kg/hr luego de, por lo menos, una
hora post inicio reposición hídrica (Leer sección “Reposición Hídrica y Electrolítica”).
j) Realizar traslado UTI Pediátrica con paciente estabilizado, vías periféricas seguras y
descarte compromiso neurológico que indique presencia de Edema Cerebral.
C. REPOSICIÓN HÍDRICA Y ELECTROLÍTICA: Los objetivos de la reposición

hidroelectrolítica corresponden a la recuperación del volumen circulante efectivo,
reposición de Sodio y déficit agua total (intra y extracelular); y mejorar filtración glomerular
optimizando el Clearence de Glucosa o Cetonas. Además de favorecer la acción periférica
de la Insulina.
La reposición del déficit de agua debe plantearse entre 24-48 horas utilizando soluciones
con contenido sodio entre 0,45 - 0,9%, de acuerdo a deficiencia hídrica y a superficie
corporal (Anexo N°2).
a) Resucitación con fluidos:
 Paciente con depleción de volumen sin shock hemodinámico administrar Suero
Fisiológico 10 cc/kg en una hora, considerar repetir.
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 En caso de Shock hemodinámico realizar reanimación con bolos Suero Fisiológico

20 cc/kg.
 Usar cristaloides. Sin evidencia que apoye uso de coloides en resucitación.
b) Reposición del Déficit agua:
 Utilización posterior a reposición inicial, utilizando Solución Salina 0,45 - 0,9%,
considerando para esto el estado de hidratación, natremia y osmolaridad.
 Considerar en aporte total el déficit estimado (reponer en 24 - 48 hrs.) y los
requerimientos de mantención diarios.
 Considerar normal incrementos de Natremia en 0,5 mmol/L por cada descenso de 18
mg/dL en la Glicemia plasmática. Aumentar concentración de Sodio en aportes en
caso de descenso o aumento insuficiente en la Natremia.
 Utilización de soluciones ricas en Cloruro asociado a excreción renal de cetonas por
sobre iones Cloruro generan situación de hipercloremia y consecuentemente
Acidosis Metabólica Hiperclorémica (considerarlo para la interpretación del cálculo
Anión GAP, déficit de HCO3 y resolución Cetoacidosis). Apoyar con fórmula: Déficit
BE inducido por Cloruro = ([Natremia-Cloremia] - 32).
D. TERAPIA INSULÍNICA:
a) Iniciar infusión al menos una hora posterior al inicio reposición fluidos.
b) BIC Insulina 0,05 - 0,1 UI/Kg/hr. (Ej. 50 UI/50 cc S. Fisiológico = 1 UI/1 cc). Dosis debería
mantenerse en dicho rango, en caso de no respuesta evaluar reposición hídrica y déficit
subvalorado, sistema administración BIC Insulina inadecuado o mala preparación;
considerar sepsis.
c) No usar bolos de Insulina dado riesgo de Edema Cerebral, rápida caída osmolaridad
(shock hemodinámico) e hipokalemia.
d) Mantener infusión hasta resolución CAD (pH > 7.3, HCO3 > 15 mmol/L, BOHB < 1
mmol/L).
e) Descenso objetivo Glicemia plasmática luego de inicio BIC Insulina es de 35-90 mg/dL/h.
f) Notificación Enfermería caída Glicemia fuera de rango óptimo.
g) En caso de marcada sensibilidad a Insulina disminuir infusión.
h) Iniciar aportes Glucosa 2,5 - 5% en fluidos luego de alcanzar rango Glicemia plasmática
250-300 mg/dL o caída de Glicemia previa (> 90 mg/dL/h) luego de reposición hídrica
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inicial. Considerar 10-12,5% en caso de requerir mantener BIC Insulina.

E. REPOSICIÓN DE POTASIO
a) Considerar déficit Potasio total entre 3 - 6 meq/Kg, principalmente a nivel intracelular por
lo que la reposición debe iniciarse lo más pronto posible. Considerando además el efecto
del tratamiento insulínico y la corrección del estado acidemia sobre la kalemia.
b) La kalemia no es reflejo del déficit total de Potasio pudiendo el paciente encontrarse en
tres episodios clínicos según control ELP: Hipokalémico, Normokalémico e
Hiperkalémico.
c) Paciente Hipokalémico debe recibir reposición Potasio con expansión inicial de volumen
y continuar al iniciar terapia insulínica. De lo contrario, se puede iniciar reposición luego
de expansión de volumen concomitantemente con el inicio terapia insulínica.
d) Aporte inicial debería ser de 40 meq/L con posterior ajustes según controles GSV
(Gases Sanguíneos Venosos)/ELP. En caso de iniciar aportes en la resucitación con
fluidos éste no debería ser mayor a 20 meq/L.
e) En caso de persistir Hipokalemia (< 2,5 meq/L) luego de haber iniciado BIC Insulina y
con aportes Potasio máximos, considerar descenso BIC Insulina.
f) Retrasar inicio BIC Insulina en caso Hipokalemia severa (< 2,5 mEq/L) inicial.
F. MONITORIZACIÓN:
a) Signos vitales y estado neurológico deben ser controlados y registrados en forma horaria
con búsqueda activa de signos y síntomas Edema Cerebral.
b) Registro horario de ingresos y egresos de paciente con balance hídrico cada 6 hrs.
c) Control laboratorio cada 2 - 4 hrs dependiendo de evolución clínica; considerando en la
muestra Hematocrito, Glicemia, GSV, ELP, Calcio, Fósforo, Magnesio, Fósforo y
Cetonemia (BOHB).
d) Fórmulas Fundamentales:
 Anión GAP = Na - (Cl + HCO3) [Rango Normal 12 + 2 mmol/L], considerar presencia
de Acidosis Láctica (u otra causa de aumento anión GAP no explicable por
Cetoacidosis Diabética) con valores mayores a 35 mmol/L.
 Natremia Corregida = Natremia + 2[Glicemia Plasmática - 100)/100] mg/dL.
 Osmolaridad Efectiva = 2 x Natremia + Glicemia Plasmática [Rango Normal 275 a
295].
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6. FLUJOGRAMAS:
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7. DISTRIBUCIÓN:
● Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

● Servicio UTI Pediátrica, Pediatría y Cirugía Infantil
● UEH Ad-Ped.
8. REGISTRO DE CAMBIOS
Revisión Cambios Fecha Realizado por:
Cristóbal Cortés Pinto, Médico
0 Original 04/11/2019
Pediatría.
9. ANEXOS:
ANEXO N°1:
GLASGOW COMA SCALE: Instrumento para objetivar estado neurológico del paciente.
Mejor Respuesta Ocular Mejor Respuesta Verbal Mejor Respuesta No Verbal Mejor Respuesta Motora
1 Sin apertura ocular Sin respuesta verbal Sin respuesta Sin respuesta motora
Apertura al dolor Sonidos incomprensibles; Irritable, inconsolable, llanto Extensión al dolor (Postura
2 gemidos imparable descerebración)
Apertura a orden verbal Palabras sin coherencia Inconsistente, alterna estado Flexión al dolor (Postura
3 consolable con gemidos decorticación)
Apertura Espontánea Confundido, conversación Interactúa inapropiado pero Retira al dolor

4 desorientada llanto calma al consolar
Orientado, conversación Interactúa, sonríe, se orienta al Localiza dolor

5 normal sonido y sigue objetos
6 Obedece órdenes
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ANEXO N°2:
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS BASALES 1500 ml x mt² de SC al día.
FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE DEFICIENCIA HIDRICA:

Deficiencia Hídrica Leve 50 ml x Kg. de peso.
Deficiencia Hídrica moderada 100 ml x Kg. de peso.
Deficiencia Hídrica Severa 150 ml x Kg. de peso.
FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL (SC):

Superficie Corporal 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 4 + 7
𝑃𝑒𝑠𝑜 + 90
Superficie Corporal √(𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎)/3600

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UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

4. RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES:

B. MANEJO INICIAL SERVICIO URGENCIA:

d) Evaluar necesidad de protección vía aérea evitando caer en intubación, contribuyendo

C. REPOSICIÓN HÍDRICA Y ELECTROLÍTICA: Los objetivos de la reposición

 En caso de Shock hemodinámico realizar reanimación con bolos Suero Fisiológico

inicial. Considerar 10-12,5% en caso de requerir mantener BIC Insulina.

● Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente

Apertura Espontánea Confundido, conversación Interactúa inapropiado pero Retira al dolor

Orientado, conversación Interactúa, sonríe, se orienta al Localiza dolor

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS BASALES 1500 ml x mt² de SC al día.

FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE DEFICIENCIA HIDRICA:

FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE SUPERFICIE CORPORAL (SC):

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